PLAQUETAS Y PÚRPURAS TROMBOCITOPENICASCOAGULOPATIAS HEREDITARIAS Y TERAPIA TRANSFUSIONAL

PLAQUETAS

Provienen de los megacariocitos de la MO.

Forma discoide de1 a 3 micras.

Sobreviven 7-10 días.

FUNCIÓN: contribuir a mantener la integridad de la hemostasia, al evitar la aparición de la hemorragia o trombosis.

Se estima que se producen 160,000 a 280, 000 plaquetas/ml.

TROMBOCITOPENIA (<150,000 plaquetas/ml)Causas:-producción insuficiente –aumento en la destrucción –distribución y almacenamiento inadecuados

PRODUCCIÓN INSUFICIENTE

Trombocitopenia congénita

amegacaríocitica

• Severa al nacimiento; anormalidades neurológicas u ortopédicas; mutación en el receptor de TPO(c-mlp).

• Tx: -trasfusión de plaquetas -trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)

Anemia de fanconi

• Anemia aplasica hereditaria, falla MO después de los 5 a,

• Anemia, hemorragias, leucopenia, alteraciones de la piel, defectos en el esqueleto, falta de crecimiento.

• Tx: -TCPH –andrógenos -terapia genética

Trombocitopenia con ausencia de radio

• Patrón hereditario, trombocitopenia grave, mejora con la edad, ausencia o disminución de megacariocitos en la MO.

• Tx: -Transfusión de plaquetas

Síndrome de Bernard Soulier

• Trombocitopenia por trombopoyesis disminuida, plaquetas gigantes

• Tx: -Anticonceptivos orales –desmopresina -transfusión sanguínea -factor VII -agente fibronolítico -trombina -TCPH

Origen congénitoSospechar trombocitopenias hereditarias si: historia familiar, falta de respuesta al tx, tamaño anormal de

las plaquetas, anormalidades estructurales y sangrado.

Trombocitopenia congénita amegacaríocitica

• Localizado en el cromosoma 22q12-13, afecta al citoesqueleto de los megacariocitos, plaquetas gigantes e inclusiones en los leucocitos.

• Se recomienda soporte transfusional (cirugías o hemorragia incontrolable)

Síndrome de Wiskott-Aldrich

• La mutación del gen WASP en el brazo corto del cromosoma X, trombocitopenia o sobrevida plaquetaria acortada.

• Tx: -TCPH (trasplante de celulas productoras hematopoyeticas)

Síndrome de Di George

• Trombocitopenia con defectos en el corazón derecho, deficiencia inmune, plaquetas gigantes, hipoglucemia, paladar hendido y cambios neuro-psicológicos.

Aplasia pura de serie megacariocítica adquirida

Trombocitopenia por supresión autoinmune; presencia de Ac contra

TPO y su receptor.Se puede asociar a enf. Autoinmunes

(lupus o hepatitis C)Puede desarrollar anemia aplásica.

Tx: ciclosporina o globulina anti-timocito.

-Quimioterapia y radioterapia Trombocitopenia de acuerdo a la

intensidad de la dosis.La mayoría de los casos reversible.Algunos presentan trombocitopenia

crónica (lesión MO)Tx: apoyo transfunsional con

plaquetas, uso de citosinas (TPO recombinante, el factor estimulante

de colonias de granulocitos o algunas IL.)

Infecciones viralesRubeola, varicela, dengue, v. Epstein Barr, citomegalovirus y parvovirus.En algunos casos esta acompañado

de hiperesplenismo o esplenomegalia.

Tx: dirigido a la enfermedad, apoyo transfunsional con plaquetas,

gamaglobulina IV o esteroides y TPO recombinante

Fármacos no antineoplásicos Aplasia de megacariocíticos de forma selectiva trombocitopenia. (tiazidas)Descenso en producción de plaquetas (dietilestilbestrol) y por factor estimulante de colonias de granulocito-macrófago.Tx: retiro de fármacos.

Consumo de alcoholSupresión directa de la producción plaquetaria de la MO, con disminución de megacariocíticos y su supervivencia.Tx: suspender la ingesta de alcohol.

Cirrosis esplenomegalia congestiva, deficiencia de acido fólico y TPO.

Origen adquirido

Anemia megaloblásticaDefecto en producción de MO.Los megacariocitos normales o aumentados con alteración morfológicas y funcionales.Tx: sustituitivo de vitamina

B12 y ácido fólico.

Deficiencia grave de hierroTrombocitosis (frecuente)

Empeora con administración acido fólico y vitamina B12.

Tx: sustituir el Fe.

Infiltración de la MOSe produce por leucemias o linfomas, cáncer de pulmón,

mama o próstata, tuberculosis, micosis o

desordenes metabólicos (enfermedad de Gaucher).

Anemia o pancitopenia.Tx: enfocado a enfermedad

de base

Tombocitopenia asociada al SIDA Debido a inadecuada producción, ya que el virus infecta a megacaiocitos y células del estroma de MO.La trombocitopenia puede darse por unión complemento-complejos inmunes con Ac IgG que lleva a destrucción de plaquetas.Tx: ARV y en px con trombocitopenia severa y hemorragiaesteroides, gammaglobulina IV y esplenectomía.

Síndromes de falla medular

-Anemia aplásica-Hemoglobinuria paroxística nocturna-Sx mielodisplásicos

Tx: TCPH, globulina anti-timocito, ciclosporina y soporte transfunsional.

AUMENTO EN LA DESTRUCCIÓN

Origen inmune

Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Trombocitopenia, MO normal y ausencia de enfermedad capaz de producir trombocitopenia.

Mecanismo presencia de Ac IgG contra glicoproteínas IIb, IIIa, Ib/IX de plaquetas.

PTI durante el embarazo

Trombocitopenia moderada o severa en los 2 primeros trimestres.

Tx:

-plaquetas >30.000/ml observación

-glucocorticoides 50.000/ml para un parto por vía vaginal

-Se necesitan 80.000/ml para una cesárea o anestesia epidural. Administrar IgG- Iv, dosis altas de esteroides.

-Esplenectomía se recomienda en el segundo trimestre si no hay respuesta a tx previos.

Trombocitopenia en lupus y síndrome antifosfolipido (LES y SAF)

*LES origen mutifactorial por hiperesplenismo, supresión de MO, PTI, purpura trombocitopenica trombotica (PTT), síndrome urémico hemolítico (SUH),sepsis.

- trombocitopenia severa es rara, fatal sangrado tubo digestivo, SNC o pulmonar (indicador de mal pronostico)

Tx: corticosteroides, inmunosupresores, IgG IV, esplenectomía, danazol o cloroquina.

*SAF tx:terapia profiláctica antitrombotica, corticosteroides, IgG Iv, ciclofosfamida,esplenectomía,

Trombocitopenia por medicamentos

La quinidina y sulfonamidas son las mas frecuentes que causan trombocitopenia.

Mecanismos:

a) Union de medicamentos con la membrana de plaquetas

b) Medicamento se une a anticuerpo preformado formando un complejo

c) Algunos fármacos forman Autoanticuerpos

Reaccion alérgica o choque anafiláctico.

Tx: suspensión del fármaco, sustituir por otro, glucocorticoides, transfusión de plaquetas.

Trombocitopenia inducida por heparina

1-5% en pacientes quirúrgicos, mujeres y HNF.

Dx: <150.000 plaquetas o disminución de 30-40 %.

La aparición de trombocitopenia es debida aformacion de complejo heparina-fx plaquetario 4- IgG

Tx:inhibidores de la trombina (danaparoide, lepidurina, argataban)

Trombocitopenia postrasfunsional

7-10 días después, mujeres sensibles en embarazos previos,

Aloantiuerpo común= Antigeno PIA1

Comun en trasfusión eritrocitaria, presentan petequias,equimosis, fiebre, sangrados

Tx: intercambio plasmático, corticosteroides, IgG-Iv

Trombocitopenia aloinmune neonatal

Se da por paso placentario de Ac de la madre contra el producto. Frecuente en mujeres PI AI negativas

Lesiones purpuricas en piel y mucosa del bebe, anemia, plaquetas <30.000 /ml con megacariocitos ausentes en MO.

Tx: prenatalIgG in utero, con glucocorticoides, transfusión plaquetaria y parto después de semana 32

Postnatal IgG iv, glucocorticoides, eritrocitos ABO Rh, exanguineotransfusion.

Purpura trombocitopenica trombotica

Anemia hemolítica microangiopatica,

trombocitopenia y trombosis microvascular

Ac que inhiben ADAMTS13 TX: intercambio plasmático,

glucocorticoides, esplenectomía, vincristina,

quimioterapia, etc.

síndrome urémico hemolíticoFrecuente en <10 años,

presentan falla renal, después de ingesta de toxina E.coli

0157 Tx: trasfusión,

antihipertensivos, antibioticos

Trombocitopenia en la preeclamsia

HELL= hemolisis microangiopatica, elevación ez

hepáticas, trombocitopenia Hipertension, proteinuria.

Plaqueta <100.000Tx: nacimiento con soporte, reposo, sulfato de Mg (evita

convulsiones) , plasmaferesis (si feto no puede ser extraido o si no hay mejoría después

del parto)

Trombocitopenia asociada a infecciones

Se da por motivos como manifestación CID, supresión

de MO, mecanismos inmunológicos.

Tx: se dirige a la infección responsable

Sx kassarbach- merritAtrapamiento plaquetario en

tumor vascularTx: esteroides, quimio y radioterapia, interferón,

resercion qx.

Trombocitopenia gestacionalFrecuente en mujeres sanas o

en periodo peri-parto. Leve, asintomática, en los

últimos trimestres. Plaquetas >70-000

Tx: no requiere

DISTRIBUCIÓN Y ALMACENAMIENTO INADECUADOS

Esplenomegalia e hiperesplenismo

Esplenomegalia secuestra plaquetas, es frecuente en

cirrosis hepática con hipertensión portal, donde

hay disminuion de producción de

trombopoyetina, tx: no es especifico.

El hiperesplenismo se caracteriaza por la triada

( esplenomegalia, citopenia en sangre, hiperplasia compensatoria en MO) plaquetas de 40.000

tx:esplenectomía

Coagulopatías hereditarias

Grupo heterogéneo de enfermedades

hemorrágicas que afectan a los diferentes mecanismos

de la coagulación.

Se agrupan dentro de las enfermedades de

tendencia hemorrágica.

Pueden ser de origen primario o secundario.

• hemorragias mucocutáneas de intensidad variable, petequias, equimosis, telangiectasia (purpura seca), gingivorragias, hemorragia transvaginal (purpura húmeda)

Las purpuras o defectos en la hemostasias

primaria

• hemartrosis recurrentes, hematomas diseminados, hemorragias gastrointestinales, retroperitoneales, intraabdominales, SNC, hemotórax

Las coagulopatias o defectos de la

hemostasias secundaria

Hemofilias A y B

Hemofilias A deficiencia funcional o cuantitativa

del factor VII

hemofilia B factor IX Defecto localizado en el brazo largo del cromosoma X

Manifestaciones clínicas

Hemorragias en músculos y articulaciones de intensidad variable

de acuerdo con el nivel circulante

Las mujeres portan y trasmiten

Los hombres son los afeectados

Historia•Hebreos sustento de los relato de la enfermedad•Europa: reina Victoria Inglaterra•Rusia: príncipe Alexis•Otto 1939 describió la enfermedad•Wright 1983 (alargamiento Tiempo de coagulación)•Addis 1910 (defecto proteína coagulación)•Pavlovsky 1947: indentificada la hemofilia B

Incidencia

Mundial 1:10mil hab. Hemofilia A

1:40mil hab. Hemofilia B

400 mil hemofilicos en todo el mundo

México: H.A 4000-5000

La hemofilia A se presenta en el 80% de los casos vs 20-

25% hemofilia B

Naturaleza de la alteración genéticaHemofilia A: alteraciones que afectan al factor VIII. (hemofilia clásica)• Gen: brazo largo

cromosoma x (q28)• Síntesis: hepatocitos, bazo,

nodos linfáticos, riñón.• Mutaciones (más de 600:

deleciones inserciones, mutaciones puntuales)

Hemofilia B: deficiencia de factor IX (enf. De Christmas)• Gen factor IX localizado en

región distal del brazo largo del cromosoma X

• Identificación de 10 polimorfismos

• 4% mutaciones deleciones, inserciones o reagrupamientos

• México 30 mutaciones en 31 familias estudiadas

Herencia

Enfermedad ligada al cromosoma X, es decir las

mujeres la portan y los hombres la manifiestan

Los hijos de una mujer portadora tienen 50% de Pb

de tener el gen anormal

70-75% de los hemofílicos tienen antecedentes

familiares de la enfermedad

25 y 30 % de los casos presentan una mutación de novoEnfermedad ligada al cromosoma X, es decir las

mujeres la portan y los hombres la manifiestan

Los hijos de una mujer portadora tienen 50% de Pb

de tener el gen anormal

70-75% de los hemofílicos tienen antecedentes

familiares de la enfermedad

25 y 30 % de los casos presentan una mutación de

novo

HerenciaTodas las hijas de un hemofílico son portadoras obligadas

Todos los hijos de un hemofílico son normales

Cerca de la mitad de las hermanas de un hemofílico son portadoras

Casi la mitad de una portadora serán hemofílicos

Aproximadamente la mitad de las hijas de una portadora serán portadoras

HerenciaLa presencia de hemofilia en las mujeres solo se presenta en los

siguientes casos

• a)Iyonización extrema al azar• b)Hija de padre hemofílico y madre portadora• c)Asociación de la enf. De Turner

Es común observar en portadoras de hemofilia concentraciones plasmáticas del FVIII o IV <

50UI/dl.

Gravedad de la enfermedad

• Los defectos de la molécula del FVIII o IX pueden ser por un defecto en la síntesis que ocasiona una disminución en la concentración plasmática de la molécula.

• También existen defectos cualitativos: factores disfuncionantes. (material de reacción cruzada).

Clasificación de la gravedad de las Hemofilias

Tipo Actividad del factor deficienteGrave <1UI/dlModerado 1-5 UI/dlSevero > 5UI/dlSubhemofílicos/portadoras

5-50U/dl

Valores normales 50-150

Fisiopatología

FVIII y XI Forman un complejo de activación del FX denominado complejo Xasa, participan de

manera conjunta en una fase de sostén o mantenimiento de la

coagulación.

La deficiencia se traduce en un retardo en la formación del

coagulo:. La formación de fibrina es tardía y clínicamente predispone al enfermo a

hemorragias

Presentación clínica

• Los datos clínicos de los 2 tipos de hemofilia son idénticos, varían solo en relación con el grado de deficiencia

• Hemorragia intensidad dependiente del nivel circulante del factor deficiente, presencia de

inhibidores, traumatismos, tipo de actividad física cotidiana, deportiva

• Síntomas asociados a secuelas y complicaciones de sx hemorrágico

Presentación clínica

• Hemartrosis: art. Más afectadas tobillos, codos, rodillas

• Hematomas musculares: Posterior a trauma, manifiesta por tumefacción dolorosa, puede existir compromiso circulatorio, contracturas y trastornos neurotróficos.

• Hematuria

• Hemorragias GI

Presentación clínica

• Hemorragia a SNC: manifestación grave, mortal en ocasiones, puede provocar lesiones focales o de mayor extensión

• Hemorragia posoperatoria: complicación de falta de preparación con terapia sustitutiva

• Hemorragias bucales: prevención c/higiene. Prevención de hemorragias en caso de extracción: terapia sustitutiva

Diagnóstico

• Historia familiar• Estudios de laboratorio• Pruebas de escrutinio

♪cuenta de plaquetas♪tiempo de hemorragia♪TP, TT♪TTPa alargado (nivel de FVIII o XI menor a 50%), corregir TTPa

• Cuantificación de factores• Estudio de portadoras. Consejo genético

Diagnóstico diferencial

• Resto de deficiencias hereditarias de los factores de coagulación como FVII, FX, FII o bien como deficiencias hereditarias combinadas FV, FVIII

• La hemofilia A debe diferenciarse de Enf. Von Willebrand

Tratamiento

• Incrementar el nivel plasmático del factor deficiente, mediante la administración de concentrados crudos o purificados

• Toda hemorragia en un paciente con hemofilia es una urgencia

Tratamiento• Medidas locales Taponamiento, inmovilización,

aplicación de compresas frías.• Medidas generales AINES,antifibrinolíticos • concentrados purificados del

factor deficiente• Medidas para cohibir la

hemorrágia: desmopresina, fibrinas adhesivas, trombina tópica

tratamiento

• Infusión de 1UIde FVIII/kg incrementa la concentración de FVIII del plasma a 2UI/dl, VM 8-12 h

• Infusión de 1 UI de FIX/ vm 18-24h

• Dosis variable, dependiente de sitio de hemorragia así como duración el Tx

complicaciones

• Inhibidores• Artropatía hemofílica• Pseudotumor hemofílico• Contaminación viral

TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL.

• La terapéutica transfusional moderna debe orientarse a proporcionar los elementos sanguíneos celulares o plasmáticos, o ambos, que en enfermo requiera.

• Se trata de una tratamiento transitorio o no definitivo y debe considerarse como un trasplante de tejido de vida corta y auto limitada.

Sangre total:

– Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas.

– La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes– El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la

IgG, la albúmina, factor VIII, etc

Sangre total: es aquella que se colecta de un solo

donador, una bolsa de 500 ml. Diluida en proporción

de uno u ocho con anticoagulantes y

conservadores.(citrato de sodio, fosfato, dextrosa y

adenina).

Paquete globular: tiene un volumen

aproximadamente de 250 a 300 ml y contiene todos

los glóbulos rojos de 1U de sangre pero solo una pequeña fracción de

plasma , así como plaquetas y glóbulos blancos en pequeña

cantidad y no funcionales.

Debe mantenerse en refrigeración a 4ºC y no debe permanecer fuera

del refrigerador mas de 6 horas.

Esta indicada para incrementar la masa

eritrocitica a un paciente que requiera aumentar su capacidad de transporte de oxigeno por síndrome

anémico (anemia compensada).

Plasma: volumen aproximado 200- 250 ml. conserva la actividad de

todos los factores de coagulación.

Si el plasma no se congela y se conserva en

refrigeración , los factores lábiles de la coagulación (V y VIII) pierden su actividad procoagulante y por lo que

no será útil para el tratamiento de enfermos con deficiencia, (factor IX)

o hemofilia b.

Plasma fresco congelado: su uso esta indicado en el tratamiento de sangrado secundario a deficiencia de los factores

de coagulación.

Concentrado del factor IX: contiene todo el complejo protrombinico ,

factores II, VII, IX, X. el uso esta indicado solo para pacientes con deficiencia del

factor IX (hemofilia B)

Crioprecipitacion y concentración del factor VII:

El crioprecipitante contiene 80 a 100 U de factor VIII , aproximadamente 250 mg de fibrinógeno30% de actividad plasmática del factor XIII, 40 a 70% factor von willebrand y fibronectina.

Transfusión de plaquetas

Indicaciones para la transfusión de plaquetas TrombocitopeniaDefectos funcionarios plaquetarios Trombocitopenia inmunológica

• TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS • Es dada en pacientes con neutropenia intensa y un proceso

infeccioso, donde a pesar el uso de antimicrobianos la mortalidad o morbilidad por neutropenia es alta. La indicación general es en neutropenia menor de 0.5 x 109 /L (500 neutrófilos por micro litros). Con sospecha de infección o infección confirmada.

• TRANSFUCION DE ALBUMINA • La albumina es una proteína abundante en el plasma. Sus

principales indicaciones esta dada en pacientes hipovolémicos sin perdida de sangre, traumatismo, infecciones, intervenciones quirúrgicas o quemaduras. Ayuda a mantener el volumen plasmático y contenido proteico.

Generalidades de aféresis• Se refiere al proceso de retirar

selectivamente uno de los componentes de la sangre total y retornar el resto al donador o pacientes, la sangre se recolecta por un acceso venoso, se mezcla con un anticoagulante y se procesa por medio de una maquina en la cual por centrifugación, de acuerdo a su peso molecular, se separa el eritrocito, plasma y componentes de leucocitos y plaquetas.

• AFÉRESIS TERAPÉUTICA• los objetivos son retirar células o algún componente plasmático.• Citoferesis: plaquetoferesis se utiliza en pacientes con síntomas a riesgo de

desarrollar alguna complicación hemorrágica o trombotica.leucoferesis: padecimiento proliferativo mieloide agudo o crónico con cifras de leucocitos superiores a 100, 000 ul, puede tener leucostasis en sistema nervioso etc.• Eritrocitoferesis o recambio eritrocitarioProcedimiento consiste en retirar eritrocitos del paciente y remplazar los glóbulos rojos de donadores normales manteniendo la hemostasia y el balance del liquido.Recambio plasmáticoEs la forma mas común de aféresis terapéutica y puede ser utilizada para remover anticuerpos IgG o IgM, complejos inmunes, sustancias toxicas o mediadores de la inflamación.

Efectos secundariosLas reacciones adversas son de etiología diversa y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente después, o posteriormente.

Todo es mediado a través de ciertos antígenos y receptores intramembranosos que interactúan con ligandos que activan un ataque

Leucorreducción

Alternativas de la transfusión de sangre homóloga

Autodonación preoperatoria

Hemodilucion normovolémica preoperatoria

Recuperación intra o posoperatoria de eritrocitos