Escuela profesional de Medicina Humana

Nombre : Ortiz Tito Steffi.Ballesteros Patiño, Leyla.

Profesor : Dr. Jorge Aliaga.

Tema : Historia Clinica

Ciclo : VIII

Fecha : 05 – 11- 14

ANAMNESIS

Fecha / Hora : 04– 11-14 9.45 AM

Tipo de anamnesis :

Directa

1. DATOS DE FILIACION

Apellidos y nombres: Ayala Albines Mercedes. Ocupación : Ama de casa. Edad : 34 años Fecha y lugar de nacimiento : 16/09/1980 Paita. Sexo : Femenino. DNI / Teléfono : 41913282/ 944443297. Procedencia : Sullana Raza : Mestizoa Domicilio: Sullana Estado Civil : Casada. Persona responsable : Esposo. Religión: Catolica. Grado de instrucción : Superior (Obestreticia). Fecha de ingreso :03/11/14 N° de cama : 48

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores y su tratamiento :

Propias de la infancia: niega E. infectocontagiosas : niega E. Crónicas : niega

- Hospitalizaciones previas: 1.- En el 2010 por el diagnóstico de Linfoma no Hodgkin.2.- En el 2012 por aborto.3.- En el 2014 para realización de quimioterapias.

- Intervenciones quirúrgicas: 1. Cesáreas en sus dos partos.

- Eliminación de parásitos : niega- Accidentes y secuelas :

1. A los 19 años tuvo un accidente automovilístico, diagnosticándole un Traumatismo encefalocraneano, sin secuelas en la actualidad.

- Vacunaciones: Refiere a ver tenido todas sus vacunas.- Ultimo control oftalmológico : Hace 2 años.- Alergias : niega- Medicina de consumo frecuente: Niega.

a) FAMILIARES:Refiere que ambos padres, hermanos e hijos son aparentemente sanos.

3. MOLESTIAS PRINCIPALES Edema de miembro superior izquierdo y miembro inferior derecho.

4. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 4 años Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Relato cronológico:

Paciente mujer de 34 años de edad, refiere que en el 2010 tras su segundo parto en el periodo de lactancia evidencia una masa palpable menor a 1 cm la cual en el transcurso de los días aumentaba de tamaño, localizada en zona anterior de la axila, de consistencia blanda, móvil y dolorosa a la palpación profunda. Concomitantemente astenia y edema de miembros inferiores. Por lo cuál acude a consulta externa en Hospital de Apoyo III- Sullana. Tras de una serie de exámenes bioquímicos y de imagenología. Diagnosticándole en enero del 2011 Linfoma de no Hodgkin.

En junio del 2011 inició tratamiento con 6 sesiones de quimioterapias hasta diciembre del mismo año.

En agosto del 2012 inicia 20 sesiones de radioterapia. Luego de 2 semanas finalizada la radioterapia evidencia hemorragias intrauterinas a repetición, motivo por el cuál acude a emergencia del Hospital Cayetano Heredia, detectándole un embarazo de 8 semanas, por recomendación médica le realizaron un aborto terapeútico con Misoprostol, pese a esto la hemorragia no se detuvo, y debido a e llo se le realizó un aborto quirúrgico.

En Febrero del presente año, presencio edemas en miembro inferior derecho y miembro superior izquierdo , además ganglios palpable en la región anterior de la axila , retroauricular derecha, menor a 3 cm aproximadamente , de consistencia blanda , móviles , y dolorosa a la palpación profunda , por lo cual acude por consulta externa a oncología .

En Agosto del presente año , le realizaron una biopsia ganglionar de zona inguinal derecha , diagnosticándolo una recidiva , de Linfoma de No Hodgking , con tratamiento de quimiterapia.

Actualmente recibe tratamiento quimioterapico , cuya primera sesión fue el primero de septiembre , y su segunda sesión realiazada el dia 3 de octubre , debido a ello se encuentra en hospitalización Oncologica.

Funciones Biológicas

Apetito: conservado

Sed: Aumentado

Orina: Color :

Amarillo transparente

Frecuencia:

3-4 veces al día normal

Refiere que presenta Disuria.

Heces : Estreñimiento

Sueño: insomio

EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales: Temperatura : 37 C Pulso: 72 x min Respiración: 18 x min presión arterial (colocar brazo y posición), :140/90 mmhg peso : no realizado talla. : no realizado SO2: 98% FIO2 : 21%

Aspecto general:

Paciente varon con edad aparente de 65 años , tez morena ,aparentemente en regular general , buen estado de nutrición , hidratación , se encuentra lucida orientada tiempo , espacio y persona, palidez (+/+++) , en decúbito dorsal activo , ventilando espontáneamente,.

Piel: elástica , textura áspera,, elasticidad conservada , humedad conservada, color morena, temperatura conservada, no hay presencia de erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas, cicatrices, telangiectasia, nevus, ictericia, úlceras, atrofia, esclerodermia. Uñas: Color rosado, forma ovalada, consistencia firme, no hay presencia estrías. Sistema Piloso: Color negro , hay presencia sequedad, fragilidad, distribución simétrica , no hay presencia tumoraciones, edemas, enfisemas, celulitis. Linfáticos: tamaño y consistencia normal , no dolorosas.

2.- EXAMEN REGIONAL:

Sistema Linfático:

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