Ann Urol 2002 ; 36 : 245-9 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0003-4401(02)00111-0/FLA

Rein

Le néphroblastome rhabdomyomateux fœtal.À propos de deux cas et revue de la littérature

M. Mekki 1∗, M. Belghith1, I. Krichène1, A. Zakhama2, A. Landolsi3, S. Chelly1, A. Nouri1

1Service de chirurgie pédiatrique, hôpital Fattouma Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie ; 2 laboratoire d’anatomie et cytologiepathologiques, faculté de médecine de Monastir, 5000 Monastir, Tunisie ; 3 service de carcinologie médicale, hôpital Farhat Hached,

Sousse, Tunisie

RÉSUMÉObjectifs : Le néphroblastome rhabdomyomateux fœtalest une variété histologique particulière et très rare denéphroblastome. Le but de ce travail est d’étudier lesprincipales caractéristiques cliniques, thérapeutiques etévolutives du néphroblastome rhabdomyomateux fœtal àtravers deux cas personnels et une revue de la littérature.Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospectivede deux observations de néphroblastome rhabdomyoma-teux fœtal colligées au service de chirurgie pédiatrique deMonastir (Tunisie) parmi 47 cas de néphroblastome. Lediagnostic a été confirmé dans les deux cas par l’examenhistologique de la pièce opératoire.Résultats : Il s’agit d’un garçon et d’une fille âgés res-pectivement de six et de 16 mois qui ont été hospitaliséspour une volumineuse masse occupant l’hémi-abdomengauche et donnant le contact lombaire. Les explorationsradiologiques et biologiques ont fait retenir, dans les deuxcas, le diagnostic de néphroblastome gauche. Après unechimiothérapie première qui n’a pas entraîné de réductiondu volume tumoral, une néphrectomie gauche élargie aété réalisée pour les deux patients. L’examen anatomo-pathologique de la pièce de néphrectomie a conclu à unnéphroblastome rhabdomyomateux fœtal avec existencedans le deuxième cas d’une extension des lésions au ni-veau du bassinet et de l’uretère sous forme d’une tumeurpseudo-botryoïde. La tumeur a été classée stade I chezle premier patient et stade II N0 chez le second. Le traite-ment a été complété par une chimiothérapie post opéra-toire adaptée selon le protocole SIOP 9. Les deux patientssont actuellement en rémission complète après un reculde six ans et demi.Conclusion: Le néphroblastome rhabdomyomateux fœ-tal est une forme histologique particulière de néphroblas-

∗ Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : Mongi.Mekki@fmm.rnu.tn (M. Mekki).

tome qui se caractérise par la rareté des métastases pul-monaires, l’absence de réponse à la chimiothérapie etla possibilité d’extension tumorale dans les voies excré-trices. Son pronostic est similaire à celui du néphroblas-tome classique. 2002 Éditions scientifiques et médi-cales Elsevier SAS

enfant / néphroblastome / tumeur de Wilms

ABSTRACTFetal rhabdomyomatous nephroblastoma. Report oftwo cases and review of the literature.Objective : Fetal rhabdomyomatous nephroblastoma isa particular and very rare histologic variety of nephro-blastoma. The aim of this work is to study the principalclinic, therapeutic and evolutive characteristics of the fetalrhabdomyomatous nephroblastoma through two personalcases and a review of the literature.Patients and methods : This is a retrospective studyof two observations of fetal rhabdomyomatous nephro-blastoma treated in the pediatric surgery departement ofMonastir (Tunisia) among 47 cases of nephroblastoma.The diagnosis was confirmed in the two cases by thehistologic examination.Results : The two patients were a six and a sixteenmonths old boy and girl. They were admitted for a volu-minous mass occupying the left half-abdomen. The radio-logic and biologic explorations load, in the two cases,to the diagnosis of left nephroblastoma. After a firstchemotherapy that did not induce a reduction of thetumoral volume, a widened left nephrectomy was per-formed for the two patients. The histologic examinationof the two pieces of nephrectomy concluded to a fetal

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rhabdomyomatous nephroblastoma with existence in thesecond case of an extension of the lesions to the renalpelvis and ureter in the form of a pseudo-botryoïde tu-mor. The tumor was classified stage I in the first case andstage II N0 in the second. The treatment was completedby an adapted post operative chemotherapy according tothe SIOP 9 protocol. The two patients are currently in com-plete remission with an overview of six years and half.Conclusion: The fetal rhabdomyomatous nephroblas-toma is a special histologic form of nephroblastoma thatis characterized by the paucity of pulmonary metastasis,the absence of response to chemotherapy and the possi-bility of tumoral extension in the renal pelvis and ureter.His prognosis is similar to the classical nephroblastoma. 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

child / nephroblastoma / Wilms’ tumor

1. INTRODUCTION

Le néphroblastome rhabdomyomateux fœtal (NRF)est une variété histologique bien différenciée et trèsrare du néphroblastome, composée essentiellementde fibres musculaires striées de type fœtal. Sondiagnostic est posé sur les données de l’examenhistologique. Son pronostic s’est amélioré avec lesprogrès de la chirurgie et de la chimiothérapieréalisés au cours des 20 dernières années.

Notre travail a pour but d’étudier les principalescaractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolu-tives du NRF à travers deux cas personnels et unerevue de la littérature.

2. PATIENTS ET MÉTHODES

Notre travail s’est basé sur une étude rétrospectivede deux observations de NRF confirmé histologique-ment et dont la prise en charge a été assurée aux ser-vices de chirurgie pédiatrique de Monastir et de car-cinologie médicale de Sousse. Durant cette période,51 enfants ont été opérés pour une tumeur rénaledont 47 néphroblastomes.

2.1. Observation n◦1

B. Ahmed était un nourrisson de sexe masculin qui aété hospitalisé à l’âge de six mois pour une tumé-faction isolée de l’hypochondre gauche. L’examenclinique à l’admission a noté une masse abdominale

allant de l’hypochondre gauche au flanc gauche, dé-bordant la ligne médiane, de consistance dure, régu-lière, fixe par rapport aux plans profonds et super-ficiels, donnant le contact lombaire. L’échographieabdominale a visualisé une masse tissulaire écho-gène hétérogène de la loge rénale gauche de 9 cmde diamètre. Cette masse prenait naissance au niveaudu rein gauche dont une partie du parenchyme nor-mal était tassée au niveau du pôle inférieur. La veinecave inférieure était perméable. Le foie, la rate et lerein droit étaient normaux et il n’y avait pas d’adé-nopathies échographiquement décelables. L’urogra-phie intraveineuse a révélé un syndrome de massemédio-rénal gauche avec défaut d’opacification dugroupe caliciel moyen et refoulement de l’uretère àdroite. Le rein droit et ses voies excrétrices étaientsans particularités. Le bilan biologique a montré uneanémie à 6,6 g/dl. Le dosage de l’acide vanyl man-délique (VMA) réalisé deux jours de suite, le bilanhépatique et le bilan rénal ont été normaux.

Devant ces données cliniques, radiologiques etbiologiques, le diagnostic de néphroblastome gauchea été retenu. Le bilan d’extension a comporté une ra-diographie du thorax et une échographie abdominalequi n’ont pas montré de métastases pulmonaires, hé-patiques ou ganglionnaires. Le patient a eu deuxcures de chimiothérapie préopératoire à base d’on-covin et d’actinomycine D. L’évaluation du résultatde la chimiothérapie a été faite par l’échographie etle scanner abdominal qui ont montré l’absence de ré-gression, voire même une augmentation du volumede la tumeur qui faisait 12 cm de grand axe.

Le patient a été opéré le 29/9/1994 : la tumeur étaitde siège médio-rénal et s’étendait du diaphragmejusqu’à la hauteur de la crête iliaque. Il n’existaitpas d’adénopathies, ni au niveau du hile rénal, nien para-aortique. L’acte opératoire a consisté en unenéphrectomie gauche élargie. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a montré que latumeur était formée essentiellement de cellules mus-culaires striées de type fœtal (rhabdomyoblastes).Ces cellules, disposées en faisceaux, montraient unnoyau central unique et un cytoplasme éosinophile,abondant et strié. Il n’y avait ni atypie nucléaire nimitose. Ces cellules prédominantes s’associaient àquelques îlots d’adipocytes matures et à des rares tu-bules rénaux immatures. La tumeur était bien limitéeet respectait le tissu rénal de voisinage dont elle étaitséparée par un tissu fibreux dense qui simulait unecapsule.

Le néphroblastome rhabdomyomateux fœtal 247

La tumeur a été classée stade I et le patient a eudeux cures de chimiothérapie postopératoire selonle protocole SIOP 9. Celles-ci se sont compliquéesd’une toxicité hématologique grade IV. L’évolutionultérieure a été favorable. Les contrôles cliniques etradiologiques réguliers n’ont montré ni de récidive nide métastases. Le recul est actuellement de six ans etdemi.

2.2. Observation n◦2

T. Raoudha était un nourrisson de sexe féminin, is-sue de parents consanguins, qui a été hospitalisée àl’âge de 16 mois pour une tuméfaction de l’hypo-chondre et du flanc gauches évoluant depuis troismois, associée à une anorexie et des douleurs ab-dominales avec des épisodes de diarrhée. L’examenclinique a noté une volumineuse masse allant lel’hypochondre gauche à la fosse iliaque gauche, deconsistance ferme, de contours réguliers, donnant lecontact lombaire. L’échographie abdominale a vi-sualisé une masse rétro péritonéale de 19 cm× 9 cm,très hétérogène, bien limitée, siège de zones de né-crose, refoulant l’aorte en arrière et les structures di-gestives à droite, dépassant la ligne médiane. Il n’yavait ni adénopathies périvasculaires ni signes pa-tents d’envahissement vasculaire. Le foie et le reindroit étaient d’aspect normal. L’examen tomoden-sitométrique a montré une volumineuse masse sedéveloppant aux dépens du pôle supérieur du reingauche, à double composante liquidienne et charnue,mesurant 14 cm× 12 cm× 10 cm. Cette masse étaitbien limitée par une paroi propre. Elle refoulait lesstructures digestives et les gros vaisseaux à droite etla rate en haut et en avant. La partie charnue et lacapsule se rehaussaient après injection intraveineusede produit de contraste. Le foie, le rein droit et larate étaient de densité conservée. La veine cave infé-rieure était perméable. Le Bilan biologique a montréune anémie à 8,3 g/dl. Le dosage des VMA sur troisprélèvements ainsi que le bilan hépatique et le bilanrénal étaient normaux.

Le diagnostic de néphroblastome gauche a été re-tenu. Le bilan d’extension qui a comporté une radio-graphie du thorax et une échographie abdominale n’apas montré de métastases pulmonaires, hépatiquesou ganglionnaires. Le nourrisson a subi une chi-miothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 9qui s’est compliquée d’une toxicité hématologique

grade IV. L’évaluation du résultat de la chimiothéra-pie n’a pas montré de réduction franche du volumede la tumeur. En effet, l’échographie abdominale decontrôle a révélé une masse de 15 cm× 8 cm× 9 cmtrès hétérogène avec des plages liquidiennes.

La patiente a été opérée le 25/10/1994 : la tumeurse développait au dépens du pôle supérieur du reingauche et était limitée par une capsule intacte. Elleoccupait l’hémi-abdomen gauche, dépassait la lignemédiane et plongeait dans le pelvis. L’uretère étaitdilaté en amont d’un obstacle endoluminal de consis-tance ferme, mobile. Le rein droit était d’aspect nor-mal et il n’existait ni adénopathie ni métastase hé-patique. La patiente a subi une néphrectomie gaucheélargie emportant la surrénale qui était très adhérenteà la tumeur. Le rein tumoral mesurait environ 22 cmde grand axe et pesait 1250 g.

L’examen macroscopique a montré que la tumeurmesurait 18 cm× 10,5 cm× 7 cm. À la coupe, lamasse avait une couleur blanchâtre et un aspect fas-ciculé et comportait au niveau de sa partie centraleune zone de consistance molle et de couleur gris bru-nâtre. Le bassinet était le siège d’une formation poly-poïde, de consistance cartilagineuse, qui réalisait unaspect en grain de raisin et qui se prolongeait dans lalumière urétérale. À l’histologie, la composante pré-dominante était mésenchymateuse, faite surtout derhabdomyoblastes. Les cellules des différentes com-posantes ne montraient pas d’atypie nucléaire et iln’a pas été observé de mitose. La tumeur, entouréed’une capsule fibreuse bien respectée, montrait deszones de nécrose prédominant dans sa partie cen-trale. L’aspect polypoïde du bassinet était dû à unenvahissement tumoral qui prenait un aspect pseudo-botryoïde et qui faisait issue dans la lumière urétéraleoù il était partiellement nécrosé.

La tumeur a été classée stade II N0 (vue l’exten-sion dans l’uretère) et l’enfant a subi une chimio-thérapie postopératoire qui s’est compliquée d’unesepticémie à bacille gram négatif dont l’évolution aété favorable sous traitement antibiotique. L’enfant aété réhospitalisée à l’âge de cinq ans pour hyperten-sion artérielle et œdème palpébral bilatéral. Le bi-lan biologique a montré une protéinurie à 9 mg/kg/j,une hématurie et un complément sérique C3 abaisséfaisant retenir le diagnostic de glomérulonéphrite ai-guë qui a bien évolué sous traitement médical.

Actuellement l’enfant est en rémission clinique etradiologique complète avec un recul de six ans etdemi.

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3. DISCUSSION

Le néphroblastome rhabdomyomateux fœtal (NRF)est une variété histologique très rare du néphroblas-tome. Sa fréquence varie de 1,5 % à 4,5 % de l’en-semble des néphroblastomes [1, 2] et atteint même25 % chez le nourrisson d’âge inférieur à un an [3].De 1872 jusqu’à 1985, seulement 30 observationsont été recensées dans la littérature [4]. De 1985jusqu’à l’an 2000, environ 35 nouveaux cas ont étérapportés [5 – 13]. Dans notre série, la fréquence duNRF a été de 4,25 % de l’ensemble des néphroblas-tomes traités durant la même période d’étude.

L’âge moyen de découverte du néphroblastomevarie de un à cinq ans. Celui du NRF varie de 8,5 à20 mois avec une fréquence particulièrement élevéeavant l’âge de un an [3, 14]. Une prédominancemasculine est notée dans la majorité des sériesde la littérature [1, 2, 4, 15], mais une atteinteégale des deux sexes est rapportée par Ugarte et al.comme c’est le cas de notre série. La répartitiontopographique du NRF est à peu près égale àdroite et à gauche comme pour l’ensemble desnéphroblastomes. Cependant les formes bilatéralessont beaucoup plus fréquentes. Elles représentent30 à 66 % des cas [2, 3, 5, 10, 15, 16]. La revuede la littérature montre que les formes bilatéralesreprésentent 27,7 % de l’ensemble des cas rapportés.Ce taux est nettement supérieur à celui observédans l’ensemble des néphroblastomes (5 à 10 %).La croissance tumorale peut être à l’origine d’uneextension vers les voies excrétrices pouvant envahirle bassinet et même l’uretère [2, 10, 14, 15, 17].Cette extension se fait sous forme d’une projectionpolypoïde simulant le sarcome botryoïde et constitueune caractéristique du NRF [17]. Dans notre sériela tumeur a été unilatérale et a touché le reingauche dans les deux cas. Une extension tumoralesous forme d’une formation polypoïde réalisantmacroscopiquement un aspect en grappes de raisin ethistologiquement un aspect pseudo-botryoïde a étéretrouvée dans la deuxième observation.

Le NRF s’associe à des malformations congéni-tales dans 7,7 % des cas. Ce taux est comparableà celui retrouvé pour l’ensemble des néphroblas-tomes (7 à 10 %). Les cinq malformations rappor-tées dans la littérature sont : le syndrome WAGR(2 cas) [10], l’aniridie sporadique (1 cas) [5], l’hémi-hypertrophie corporelle (1 cas) [3] et le syndrome deDenys-Drash (1 cas) [1]. Fait essentiel est l’associa-

tion fréquente de ces malformations à un NRF bila-téral (3 cas/5). Dans notre série aucune malformationassociée n’a été retrouvée. La glomérulonéphrite ai-guë survenue quatre ans après le traitement du NRFdans le deuxième cas n’a pas été rapportée dans lalittérature et serait fortuite.

Le diagnostic différentiel du NRF est essentielle-ment histologique et se pose surtout avec les autrestumeurs rénales à prédominance mésenchymateusetels que la tumeur de Bolande, la tumeur rhabdoïdeet le rhabdomyosarcome du sinus urogénital.

Contrairement à ce que pensaient plusieurs au-teurs [15, 18], les métastases ne sont pas rares puis-qu’elles ont concerné dans certaines séries 16,6 à20 % des cas [2, 3, 15]. La revue de l’ensemble descas publiés a permis de retenir un taux de métastasesde 10,8 %, chiffre qui est comparable à celui de l’en-semble des néphroblastomes (8 à 26 %). Les métas-tases ont cependant la particularité d’être fréquem-ment abdominales (5 cas/7) et rarement pulmonaires(2 cas/7) [3, 17] et de pouvoir survenir très tardive-ment, même 13 ans après la chirurgie [12].

Le traitement du NRF est le même que celuidu néphroblastome classique. Il est multidiscipli-naire, basé sur une chimiothérapie préopératoire sui-vie d’une néphrectomie élargie puis d’une chimio-thérapie postopératoire et exceptionnellement d’uneradiothérapie en fonction du stade et du type histo-logique ; le NRF étant classé dans les tumeurs ré-nales type 2 de risque intermédiaire. Contrairementau néphroblastome classique, le NRF semble êtreune tumeur peu chimiosensible [1, 2, 5 – 7, 10, 14,15, 17 – 19]. Dans leur travail, Maes et al. ont étudiél’effet de la chimiothérapie chez 13 enfants traitéspour NRF et les ont comparés à la série de la SIOP 9qui a concerné 382 néphroblastomes. Les résultats decette étude ont montré l’absence de régression tumo-rale après quatre semaines et huit semaines de chi-miothérapie préopératoire dans respectivement 28 et33 % de l’ensemble de néphroblastomes contre 43 et50 % des NRF. Ce caractère peu chimiosensible duNRF s’expliquerait par l’importance du contingentmésenchymateux [2, 10].

Les taux de survie dans le néphroblastome clas-sique sont actuellement autour de 90 % et le décèsest en règle attribuable à une histologie défavorable.Pour le cas particulier du NRF, la plupart des auteursjugent que le pronostic est bon lorsqu’il est traité parla chirurgie associée à la chimiothérapie ou à la ra-diothérapie [1, 2, 17, 18]. Si on exclut les 15 cas his-

Le néphroblastome rhabdomyomateux fœtal 249

toriques colligés par Wigger entre 1872 et 1974 etpour lesquels il y a eu 14 décès et les cas où l’évo-lution n’a pas été précisée (9 cas), nous retrouvonsun taux de survie du NRF de 78,6 %. Dans la sérierécente de Maes, la survie a été de 91,6 %. Les réci-dives locales s’observent surtout en cas de chirurgieseule ou de chirurgie partielle associée à la chimio-thérapie et/ou la radiothérapie. Parmi 42 patients rap-portés dans la littérature et correctement suivis, onnote huit récidives tumorales dont trois après chirur-gie seule [12, 15], trois après chirurgie première [15,18] et deux après chirurgie partielle [5, 15]. Dansnotre série, les deux patients sont actuellement vi-vants et sont en rémission clinique et radiologiquecomplète avec un recul de six ans et demi.

4. CONCLUSION

Le NRF constitue une forme histologique rare du né-phroblastome qui se caractérise par un âge d’atteinteplus précoce ; un volume tumoral très important ; unefréquence élevée des formes bilatérales ; une raretédes métastases pulmonaires ; une absence de réponseà la chimiothérapie et la possibilité d’extension tu-morale au niveau du bassinet et de l’uretère. Son pro-nostic est similaire à celui du néphroblastome clas-sique, bien que plusieurs auteurs pensent qu’il s’agitd’un type histologique moins agressif.

RÉFÉRENCES

1 Maes P, Delemarre J, De Kraker J, Ninane J. Fetal rhabdo-myomatous nephroblastoma: a tumor of good prognosis butresistant to chemotherapy. Eur J Cancer 1999 ; 35 : 1356-60.

2 Saba LMB, De Camargo B, Gabriel-Arana M. Experiencewith six children with fetal rhabdomyomatous nephroblas-toma: review of the clinical, biologic and pathologic fea-tures. Med Pediatr Oncol 1998 ; 30 : 152-5.

3 Ugarte N, Gonzalez-Crussi F, Hsueh W. Wilms’ tumor: itsmorphology in patients under one year of age. Cancer 1981 ;48 : 346-53.

4 Schmidt D, Wiedemann B, Keil W, Sprenger E, Harms D.Flow cytometric analysis of nephroblastomas and relatedneoplasms. Cancer 1986 ; 58 : 2494-500.

5 Ceccamea A, Dominici C, Clerico A, Ferrante E, Vignetti P,Castello MA. Bilateral rhabdomyomatous tumor relapsed astypical triphasic Wilms’ tumor. Tumori 1987 ; 73 : 85-9.

6 Drut R, Pollono D. Fetal rhabdomyomatous nephroblas-toma: diagnosis by fine-needle aspiration cytology – a casereport. Diagn Cytopathol 2000 ; 4 : 235-7.

7 Eble JN. Fetal rhabdomyomatous nephroblastoma. J Urol1983 ; 130 : 541-3.

8 Kaneko Y, Homma C, Maseki N, Sakurai M, Hata J.Correlation of chromosome abnormalities with histologicaland clinical features in Wilms’ and other chilhood renaltumors. Cancer Research 1991 ; 51 : 5937-42.

9 Oesterling JE, Eggleston JC, Jeffs RD, Leventhal BG. Ana-plastic sarcoma arising in a mature metachronous bilateralWilms’ tumor after irradiation and chemotherapy. Sponta-neous versus induced malignant change. Cancer 1987 ; 59 :2000-5.

10 Schneider P, Drouin-Garraud V, Bachy B, Brasseur G,Lahsinat K, Hemet J, et al. Aniridie et tumeur de Wilms :deux cas de néphroblastome foetal rhabdomyomateux. ArchPediatr 1996 ; 3 : 1243-7.

11 Sharma MC, Kashyap S, Kataria R, Gupta A. Spectrum ofcystic variants of Wilms’ tumour: cystic nephroma (multi-locular cyst) and cystic partially differentiated nephroma –A report of four cases. Indian J Pathol Microbiol 1999 ; 42 :107-11.

12 Van Der Kwast TH, Ten Kate FJW, Vuzevski VD, Ma-dern GC, Terpstra OT. Hepatic rhabdomyomatous tumor:late sequel of a fetal rhabdomyomatous nephroblastoma.Pediatr Pathol 1992 ; 12 : 449-56.

13 Vicandi B, Picazo ML, Gonzalez MC, Contreras F. Nefro-blastoma rabdomiomatosa fetal. Estudio de dos casos y re-vision de la literatura. An Esp Pediatr 1985 ; 23 : 205-10.

14 Mahoney JP, Saffos RO. Fetal rhabdomyomatous nephro-blastoma with a renal pelvic mass simulating sarcoma bo-tryoides. Am J Surg Pathol 1981 ; 5 : 297-306.

15 Wigger HJ. Fetal rhabdomyomatous nephroblastoma. Avariant of Wilms’ tumor. Hum Pathol 1976 ; 7 : 613-23.

16 Marsden HB, Lawler W. Primary renal tumours in the firstyear of life. A population based review. Virchows Arch[Pathol Anat] 1983 ; 399 : 1-9.

17 Saba LMB, De Camargo B, Assunçao MC. Fetal rhabdo-myomatous nephroblastoma. Report of a case with unusualclinical behavior. Ann Pathol 1988 ; 8 : 149-51.

18 Pages A, Belabbas MA, Ben Yahia TD. Le néphroblastomerhabdomyomateux foetal. Arch Anat Cytol Pathol 1985 ;33 : 224-7.

19 Harms D, Gutjahr P, Hohenfellner R, Willke E. Fetalrhabdomyomatous nephroblastoma. Pathologic histologyand special clinical and biologic features. Eur J Pediatr1980 ; 133 : 167-72.