pronostic materno-fŒtal des cÉsariennes …
TRANSCRIPT
UNIVERSITE MOHAMMED V –SOUISSI–
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT
ANNEE : 2014 THESE N°: 35
PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL DES
CÉSARIENNES PROGRAMMÉES ET DES
CÉSARIENNES URGENTES
THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………………….………….
PAR
Mme. AKLA SARRA Née le 14/05/1988 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
MOTS CLES: césariennes urgentes – césariennes programmées – Pronostic materno – fœtale – complications – Morbidité.
MEMBRES DE JURY
Pr. A. KHARBACH PRESIDENT ET
Professeur de Gynécologie- Obstétrique RAPPORTEUR Pr. B. RHRAB
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Pr. N.ZRAIDI
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Pr. S.KHABOUZE
Professeur de Gynécologie Obstétrique
JUGES
سبحانك لا علم لنا إلا ما علمتنا
إنك أنت العليم الحكيم
V31>الآية: سورة البقرة <
DEDICACES
A mes très chers parents
Aucune dédicace ne saurait traduire la profondeur des sentiments
d’affection, d’amour et d’estime que je vous porte.
Sans votre présence, vos encouragements, votre patience et vos
énormes sacrifices je n’aurai jamais pu arriver à ce jour mémorable
Que ce travail soit le fruit de l’affection et de la bienveillance que
vous avez consentis pour mon éducation et ma formation.
Puisse Dieu vous prêter santé, bonheur et longue vie pour que vous
demeuriez le flambeau illuminant ma vie.
A mes chères sœurs Nada et Hajar
Veuillez trouver dans ce travail un modeste témoignage de
mon admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus
sincère et de mon attachement le plus profond.
Vous occuperez à jamais une place particulière dans mon cœur, que
notre fraternité dure à jamais.
A Fatima et la petite Hiba
En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection que
je vous porte.
Je vous dédie ce modeste travail avec tous mes vœux de bonheur,
santé et sérénité
A mon mari
Aucun mot ne saurait t'exprimer mon profond attachement et ma
reconnaissance pour la tendresse et la gentillesse dont tu m'as
toujours entouré.
J’espère que tu trouveras dans ce travail l'expression de mes
sentiments de reconnaissance les plus sincères car grâce à ton aide
et à ta patience avec moi que ce travail a pu voir le jour.
A mes beaux parents et ma belle
sœur Maissa
Je vous dédie cette thèse en témoignage de gratitude, d’estime
Et d'attachement. Puisse dieu vous accorder santé, longue vie et
Prospérité.
A mes chers oncles et tantes
Veuillez trouvez dans ce travail un modeste témoignage de mon
admiration et toute ma gratitude, de mon affection la plus sincère
et de mon remerciement le plus profond pour vos encouragements
et votre soutien moral durant toutes mes années d’étude.
A mes adorables cousins et cousines
En souvenir des bons moments passés ensemble
J’espère que vous retrouvez dans la dédicace de ce travail, le
témoignage de mon affection et mes vœux les plus sincères de
bonheur, santé et prospérité.
A mon cousin Youssef
Merci infiniment pour tes précieux conseils, ta générosité et ton
aide à la réalisation de ce travail
Puisse Dieu tout puissant jouir ta vie, te combler d’avantage,
t’apporter bonheur et t’aider à réaliser tous tes vœux
A mes amis
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les
moments que nous avons passé ensemble, je vous dédis ce travail et
vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur
A tous mes enseignants depuis ma première année d’étude
A tout le personnel de la faculté de médecine et de pharmacie de
Rabat
A tout le personnel de la Maternité Souissi de Rabat
A tous ceux qui ont participé de prés ou de loin à la réalisation
de ce travail
A tous ceux qui me sont chers et que j’ai omis involontairement
de citer
REMERCIMENTS
A mon maitre, Président du jury et rapporteur de thèse
Madame le professeur KHARBACH Aicha
Professeur de Gynécologie- Obstétrique
Maternité Souissi de Rabat
Tous les mots ne peuvent exprimer ma profonde gratitude pour les
efforts que vous avez déployés pour que ce travail soit élaboré. Vous
avez toujours suscité mon admiration par vos qualités humaines et
professionnelles.
Veuillez trouvez ici, chère maitre, le témoignage de ma haute
considération et l’expression de mes remerciements les plus
respectueux.
A notre maitre, Juge de thèse
Monsieur RHRAB. Brahim
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Maternité Souissi de Rabat
C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury
de notre thèse.
Veuillez trouvez ici, cher maître, l’expression de mes sincères
remerciements de l’intérêt que vous avez bien voulu accorder à
notre travail en acceptant de le juger
A notre Maitre, Juge de thèse
Madame le Professeur KHABOUZE Samira
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Maternité Souissi de Rabat
Nous tenons à vous remercier de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de siéger dans notre jury.
Nous vous remercions de votre enseignement et vous sommes très
reconnaissants de bien vouloir porter intérêt à ce travail.
Qu’il nous soit permis de vous exprimer notre grand respect
A notre maitre, Juge de thèse
Madame le Professeur ZERAIDI. Najia
Professeur de Gynécologie-Obstétrique
Maternité Souissi de Rabat
Nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de siéger dans notre jury
Nous vous sommes très reconnaissants de l’intérêt que vous avez
bien voulu accorder à notre travail
Veuillez accepter, cher maitre, l’expression de mon profond respect
et grande considération.
Plan
I) INTRODUCTION ................................................................... 1
I-1) Historique de la césarienne ............................................ 2
I-2) Technique chirurgicale ..................................................... 5
I-2-1) Voies d’abord ................................................................ 5
I-2-2) Types d’hystérotomies. ................................................... 6
I-2-3) Techniques de la césarienne. ........................................... 7
I-3) Evolution du taux de césarienne ..................................... 10
II) MATERIELS ET METHODES ............................................ 11
II-1) Objectifs de l’étude ........................................................ 11
II-2) Méthodologie de l’étude ............................................... 12
II-2-1) Type de l’étude ......................................................... 12
II-2-2) Critères d’inclusions .................................................... 12
II-2-3) Critères d’exclusions .................................................... 13
II-2-4) Population étudiée ....................................................... 13
II-2-5) Collecte des données. .................................................... 13
II-3) Matériel d’analyse ......................................................... 13
III) RESULTATS .......................................................................... 15
III-1) Caractéristiques des patientes ...................................... 15
III-1-1) Le nombre de patientes ................................................. 15
III-1-2) L’âge maternel .......................................................... 15
III-1-3) L’indice de masse corporelle ........................................ 15
III-1-4) La parité ................................................................... 16
III-2) Les antécédents ............................................................. 17
III-2-1) Les antécédents médicaux ......................................... 17
III-2-2) Les antécédents chirurgicaux ..................................... 18
III-2-3) Les antécédents gynéco-obstétricaux .......................... 18
III-3) Le déroulement de la grossesse .................................. 21
III-3-1) Le suivi de grossesse ................................................. 21
III-3-2) Le terme de la grossesse ............................................ 21
III-3-3) L’admission en cours de travail .................................. 22
III-3-4) L’état de la poche des eaux ........................................ 22
III-3-5) La durée d’ouverture des membranes ......................... 23
III-3-6) L’activation et indication d’activation ......................... 23
III-3-7) La fièvre pendant le travail ........................................ 24
III-3-8) La chorioamniotite ................................................... 24
III-3-9) La tentative d’extraction par voie basse ...................... 25
III-4) L’intervention chirurgicale ............................................ 25
III-4-1) L’indication de la césarienne ...................................... 25
III-4-2) Le bloc opératoire ..................................................... 30
III-4-3) Le type d’anesthésie ................................................. 30
III-4-4) Le type d’intervention ............................................... 30
III-4-5) Les procédures associées ........................................... 30
III-5) Les caractéristiques néonatales .................................... 30
III-5-1) Le liquide amniotique ................................................ 30
III-5-2) Le score d’Apgar à la naissance ................................... 31
III-5-3) La détresse respiratoire du nouveau-né ........................ 32
III-5-4) Le poids de naissance ................................................. 33
III-6) Les complications maternelles ...................................... 33
III-6-1) Les complications infectieuses ............................................ 34
III-6-2) Les complications hémorragiques ....................................... 35
III-6-3) Les autres complications .................................................... 36
III-6-4) L’analyse univariée : recherche des facteurs de risque associées
à la survenue de complications ............................................ 37
III-6-5) Les décès .......................................................................... 38
III-7) Les complications néonatales ........................................ 39
III-7-1) Les nouveau-nés en pédiatrie ...................................... 39
III-7-2) Les mort nés ............................................................. 39
III-7-3) Les nouveau-nés décédés ........................................... 39
IV) DISCUSSION ........................................................................ 40
IV-1) Les complications maternelles .................................... 41
IV-1-1) Les complications infectieuses .................................. 41
IV-1-2) Les complications hémorragiques............................... 45
IV-1-3) Les complications thrombo-emboliques ...................... 46
IV-1-4) Les complications d’anesthésie .................................. 48
IV-1-5) Les complications digestives et urologiques ................. 50
IV-1-6) L’association entre la morbidité et le degré d’urgence
de la césarienne ....................................................... 50
IV-1-7) L’association entre la morbidité et l’indication de
la césarienne ........................................................... 52
IV-2) Les complications néonatales ....................................... 60
IV-2-1) Le score d’Agpar ...................................................... 60
IV-2-2) La détresse respiratoire du nouveau-né ....................... 60
IV-2-3) Le transfert en service de néonatologie et de réanimation
Néonatale ............................................................... 61
IV-2-4) La mortalité néonatale ................................................ 62
V) CONCLUSION ....................................................................... 63
VI) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ........................... 68
Abréviations
ATCD : Antécédent
AVB : Accouchement par voie basse
CHU : Centre hospitalier universitaire
C P : Césarienne programmée
C U : Césarienne urgente
FCS : Fausse couche spontanée
FIGO : Fédération internationale de gynécologie et obstétrique
HAS : Haute Autorité de Santé
HBMP : Héparine de bas poids moléculaire
HTAG : Hypertension artérielle gravidique
IMC : Indice de masse corporelle
L A : Liquide amniotique
L P P : Liquide purée de pois
LST : Ligature section des trompes
MFIU : Mort fœtale in utéro
O.C.D.E : Organisation de coopération et de développement économique
OMS : Organisation mondiale de la santé
RPM : Rupture prématurée des membranes
S A : Semaine d’aménorrhée
SFA : Souffrance fœtale aigue
S.F.A.R : Société française d’anesthésie et de réanimation
TVP : Thrombose veineuse profonde
U C : Utérus cicatriciel
U DC : Utérus doublement cicatriciel
VME : Version par manœuvres externes
1
I) INTRODUCTION
« La grossesse et l’accouchement ont depuis l’origine des temps fait
courir à la femme un risque mortel » déclarait Rivière en 1959 (1).Cette
assertion de Rivière reste une vérité non seulement de son temps mais aussi de
nos jours. Ce risque qui hante chaque obstétricien explique l’importance des
recherches et travaux réalisés depuis longtemps afin d’assurer les issues les
plus favorables à la grossesse et à l’accouchement.
Dès 1986, avec l’initiative « pour une maternité à moindre risque. »
l’organisation mondiale de la santé (OMS) préconisait que la surveillance de
l’accouchement et la détection précoce des dystocies soient retenues comme
l’une des approches les plus importantes, pour réduire le taux de mortalité
maternelle (2).Ainsi la proposition de pratiquer la césarienne pour améliorer
de façon continue la qualité des soins obstétricaux, répond à ces priorités.
Le taux des naissances par césarienne a augmenté continuellement au
cours de ces dernières décennies à travers le monde.
En France, le taux des césariennes est passé de 15,5% en 1995 à 20.8% en
2010(3) .De la même façon, au Maroc, le taux des césariennes est passé de 2%
en 1992 à 16% en 2011 (4). Cette augmentation est liée à l’évolution de la
société, mais surtout aux soucis de l’accoucheur de faire naitre un nouveau-né
dans les meilleures conditions, et préserver le confort et la bonne santé de la
mère. (5)
2
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à l’extraction
du fœtus hors de l’utérus maternel après incision de celui-ci, habituellement
par voie d’abord abdominal transpéritonéale.
Réputée de réalisation aisée, voire banale, la césarienne reste une
intervention chirurgicale non dépourvue de risque de complications sérieuse
spécialement lors de l’extraction fœtale mais aussi en cas d’hémorragie par
déchirure utérine et/ou inertie
Elle demeure l’intervention la plus exercée en obstétrique pouvant être
programmée, dite aussi prophylactique, chez des patiente préalablement
suivies et avisées ; ou au contraire réalisée en urgence dans des situations plus
délicates allant, parfois, jusqu’à mettre en jeu, le pronostic materno fœtal.
I-1) Historique de la césarienne
L’évolution de la césarienne en tant qu’intervention chirurgicale
correspond parfaitement à l’évolution des différents courants intellectuels
qu’a connus l’humanité. Sa fréquence, sa morbidité et sa technique ont évolué
avec le progrès médical et l’évolution sociétale (6)
Depuis l’antiquité plusieurs mythes et légendes rapportent des naissances
de dieux et déesses (Indra, bouddha, Asclépios..) effectués par des voies autres
que les voies naturelles, un mode de naissance considéré alors comme
privilégié et synonyme de puissance et de divinité.
Les auteurs du moyen âge ont transmis l’idée de la naissance de Jules
césar par césarienne. Nombreuses sont les gravures moyenâgeuses
représentant cette naissance légendaire. En effet, une mauvaise interprétation
3
d’un texte ambigüe de Pline, dans l’histoire naturelle livre VII, semble à l’origine
de cette confusion. En effet dans ce texte, Pline écrit que le premier des césars
est né par césarienne mais il désigne en effet Scipion l’africain (à qui le titre de
césar fut décerné après la victoire sur Carthage à Jama), et non jules césar
comme les auteurs du moyen âge l’ont pensé (7). Et Comme dit Sacombe au
XVIII siècle « césar ne doit pas plus son nom à l’opération césarienne que
l’opération césarienne ne doit son nom à césar »
Le terme césarienne viendrait du mot latin ‘’caederer’’ signifiant couper,
donc la césarienne désigne un accouchement après ouverture du ventre et non
un accouchement à la manière de César.
Au début la pratique de la césarienne était exclusivement post mortem.
Elle fut promulguée par Numa Pompilius, roi des Rome (715-612 avant
JC), et sa pratique se poursuivit sous le régime impérial, puis le catholicisme la
recommanda pour baptiser l’enfant. Elle sera ainsi pratiquée durant tout le
moyen âge.
Selon les récits de la fin du XVI siècle, la toute première césarienne sur
femme vivante serait celle réalisée par Jacob Nufer, éleveur de porcs suisse, en
1500 sur sa propre femme après autorisation des autorités lui permettant
d’intervenir lui-même. L’enfant né vécut et la femme Elisabeth Nufer aussi et
accoucha même par la suite de 5 enfants dont une fois des jumeaux.
Ce n’est qu’en 1581, que François Rousset publie le premier véritable
traité d’obstétrique humaine intitulé « enfantement cesarin » il y rapporte une
technique chirurgicale avec une incision paramédiane droite ou gauche et il ne
suture que le plan musculaire et cutanée (l’utérus se resserrant lui-même)
4
cependant deux complications responsables d’une mortalité maternelle
élevées ont été négligées : l’hémorragie et l’infection.
Ainsi, la pratique de césarienne sur femmes vivantes semble devenir une
pratique courante par la suite, mais parallèlement très meurtrière ,jusqu'à sa
condamnation par Mauriceau en 1721 « cette pernicieuse pratique
empreinte d’inhumanité, de cruauté et de barbarie. » depuis, l’obstétrique fut
dominée ,jusqu'à la fin du XIX siècle par la version et la grande extraction, et la
césarienne devient alors une pratique exceptionnel, notamment les cas de
grand rétrécissement pelvien.
Reconnaissant la péritonite comme principale cause de mortalité, en
1876, Edouardo Porro réalise une hystérectomie en bloc après la césarienne
permettant ainsi de réduire la mortalité de 44% à 25%.(7)
La première suture d’hystérectomie en fil de soie était décrite par Lebas
en 1769 .Et ce n’est qu’en 1882, que kehrer et Sanger, deux auteur allemand,
ont préconisé « une bonne suture utérine » systématique permettant
d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10%.
Ensuite, vient l’avènement de l’une des plus belles acquisitions de
l’obstétrique moderne « la césarienne segmentaire » décrite par Frank en
1907, qui imagina d’inciser l’utérus par son segment inférieur (plus mince et
moins vascularisé) et de péritoniser ensuite la cicatrice d’hystérectomie à l’aide
du péritoine préalablement décollé.
En 1908 Pfannenstiel proposa une incision transversale de l’abdomen, et
c’est Kerr en 1926 qui recommanda la suture du péritoine viscérale et
5
pariétale insistant sur l’importance d’une restitution ad integrum de l’anatomie
et de la barrière péritonéale.
L’amélioration progressive et remarquable du pronostic maternel n’est
pas liée uniquement à l’évolution de la technique chirurgicale mais aussi liée à
d’autres progrès concomitants notamment l’avènement de l’asepsie,
l’évolution des techniques d’anesthésie et de réanimation, la découverte des
antibiotiques, et le développement des techniques de transfusions sanguine.
I-2) Technique chirurgicale
I-2-1) voies d’abord
L’accès à la cavité péritonéale peut se faire classiquement de deux façons :
- Soit par une laparotomie médiane :
Celle-ci peut se faire de deux manières : en sous ombilicale ou en sus et
sous ombilicale.
La laparotomie médiane sous ombilicale est utilisée comme une des voies
d’abord dans la césarienne segmentaire, tandis que la laparotomie sus et sous-
ombilicale est utilisée pour la césarienne corporéale.
- Soit par une laparotomie transversale :
La plus classique est l’incision de Pfannenstiel, elle permet un accès
rapide et facile à l’utérus, et reste préférable à l’incision médiane pour 3
avantages majeurs :
-un résultat esthétique meilleur
6
- une incidence très basse des hernies et des éventrations.
-une meilleure résistance à une éventuelle mise sous tension lors de la
grossesse ultérieure.
Il existe cependant d’autres techniques d’incision transversale, dont les
plus fréquemment utilisées sont les incisions transversales avec ligatures des
vaisseaux épigastriques (incision de Maylard ou Morley), ou sans ligatures de
ces derniers (incision de Mouchel) (8,9) ou incision de Joël Cohen (10,11).
Celles-ci sont particulièrement adaptées aux grandes urgences et aux
difficultés imprévisibles de l’extraction.
I-2-2) types d’hystérotomies
-Hystérotomie segmentaire transversale
L’incision utérine se fait selon un tracé arciforme à concavité sur la face
antérieure du segment inférieur. Son plus grand avantage consiste en une très
bonne cicatrisation permettant ainsi de rendre très faible le risque de rupture
utérine, ce qui en fait de nos jours l’incision la plus pratiquée par les
obstétriciens.
-Hystérotomie corporeale
L’incision se fait longitudinalement sur le corps utérin à sa face
antérieure.
L’incision corporeale, en dehors des situations exceptionnelles, elle doit
être abandonnée en raison d’un risque de rupture utérine important lors d’une
grossesse ou d’un travail ultérieur (12)
7
-Hystérotomie segmento corporeale
Commencée le plus bas possible (segment inférieur), l’incision utérine
remonte longitudinalement sur le corps utérin pour obtenir l’ouverture
nécessaire et suffisante à l’extraction fœtale. Cette technique est souvent
décidée en « per opératoire » en raison de l’impossibilité de réaliser une
hystérotomie segmentaire pure.
I-2-3) techniques de la césarienne
De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites depuis de
début de la pratique de la césarienne jusqu'à nos jours, nous n’avons pas
l’intention d’être exhaustif, c’est pourquoi nous nous contenterons d’un aperçu
général sur la césarienne segmentaire et la césarienne selon Misgav Ladach.
• La césarienne segmentaire classique (13)
- Premier temps : Mise en place des champs ; laparotomie sous-ombilicale
ou transversale dans un souci esthétique surtout.
- Deuxième temps : protection de la grande cavité par les champs
abdominaux, et mise en place des valves
- Troisième temps : incision transversale aux ciseaux du péritoine pré
segmentaire dont le décollement s’effectue facilement.
- Quatrième temps : incision transversale du segment inférieur.
8
- Cinquième temps : extraction de l’enfant. Dans la présentation du siège,
la plupart des auteurs conseillent d’abord de rechercher un pied (grande
extraction)
- Sixième temps : c’est la délivrance par expression du fond utérin, ou
délivrance manuelle par l’orifice de l’hystérotomie.
- Septième temps : suture du segment inférieur qui se fait en un plan avec
des points séparés croisés en x sur les extrémités et les points séparés extra
muqueux sur les berges.
- Huitième temps : suture du péritoine pré segmentaire avec du catgut fin
par simple surjet non serré.
- Neuvième temps : on enlève les champs abdominaux et les écarteurs ou
valves pour ensuite pratiquer la toilette de la cavité abdominale.
-Dixième temps : fermeture plan par plan de la paroi sans drainage.
• La césarienne selon la technique de Misgav Ladach (20)
La technique chirurgicale de la césarienne a connu plusieurs
améliorations au cours de ces dernières décennies.
Tout d’abord, dans les années 1970, Joël Cohen, a présenté une incision
abdominale rectiligne transversale représentant une alternative à la
laparotomie médiane et aux autres incisions transversales (14).
Par la suite, un certain nombre d’études sérieusement menées semblent
démontrer l’inutilité de la fermeture des péritoines viscéral et pariétal
(15,16).le rapprochement sous cutané, qui ne s’est pas révélé pratiquement
utile, a fait l’objet de plusieurs controverses. (17, 18,19).
9
En se basant sur ces constations, Mikael Stark de l’hôpital Misgav Ladach
de Jérusalem a modifié et codifié ces nouvelles stratégie en mettant au point
une procédure ayant pour avantages de simplifier autant que possible
l’intervention, de limiter les attritions tissulaire et d’éliminer les étapes
superflues de l’intervention. Cette technique qu’il appela modestement
méthode de Misgav Ladach implique (20) :
-L’ouverture pariétale par une incision rectiligne transversale superficielle
de la peau à environ 3cm au-dessus de la ligne inter iliaque unissant les 2
épines antéro-supérieures.
- L’ouverture transversale du péritoine pariétal
-L’absence de champs abdominaux
-L’hystérotomie segmentaire transversale
-La suture de l’hystérotomie en un plan par un surjet non passé au fil
résorbable de polyglycapron n°1.
-L’absence de fermeture des péritoines viscéral et pariétal.
-La suture aponévrotique par un surjet non passé au fil résorbable de
polyglactine n°1.
-Le rapprochement cutané par 3 points de Blair-Donati très espacés au fil
de polyester n°00
En plus des avantages précédemment cité, cette technique permet
également une diminution des pertes sanguine et dans la majorité des cas
aucune hémostase pariétale n’est nécessaire (21) ainsi qu’une diminution de la
morbidité postopératoire et des complications à long terme (22).
10
La simplicité de cette technique et les résultats obtenus par différentes
études font penser qu’elle deviendra sous peu la référence en matière
d’extraction fœtale par voie haute (1).
I-3) évolution du taux de la césarienne
Au cours de ces 20 dernières années, le taux de l’accouchement par
césarienne a remarquablement grimpé dans la majorité des pays. Les chiffres
sont passés en 2010 à 20.8% en France, à 24.6% au Royaume Unis en 2008-
2009 (23-24) et à 29.1% aux Etats Unies en 2004.
Le dernier rapport de l’organisation de coopération et de
développement économique (OCDE) incluant des indicateurs de santé pour 30
pays fait ressortir des taux de césariennes variant d’environ 15% aux pays- bas ,
Finlande et Islande, à plus de 40 % au Mexique ,Turquie , Chine et Brésil.(25)
De ce fait, la césarienne semble devenir la technique chirurgicale
incontournable pour contrecarrer toutes les dystocies et difficultés
obstétricales, passant ainsi d’une intervention chirurgicale exceptionnelle à une
intervention totalement banale.
En 1985 l’ OMS avait préconisé que les taux nationaux de césariennes
doivent se situer raisonnablement entre 10 et 15 % des naissances, allant du
principe que la grossesse et l’accouchement sont des phénomènes
physiologiques et que la dystocie reste l’exception et ne saurait dépasser des
taux moyen de 10%.
Mais avec des taux de césariennes en constante augmentation, nous
nous retrouvons aujourd’hui face à une réelle problématique relative à la place
11
normale et raisonnable de cette intervention chirurgicale tout en admettant
que l’exercice de l’obstétrique n’est pas facile et que chaque parturiente est un
cas à part, et qu’il serait très difficile de fixer un taux conventionnel.
II) MATERIELS ET METHODES
II-1) Objectifs de l’étude
De nos jours des parturientes devant normalement bénéficier de
césariennes prophylactiques n’arrivent en maternité qu’une fois le travail
déclenché et sans avoir bénéficier de suivi médical tout au long de leur
grossesse ce qui les exposent ainsi à un risque de morbidité et mortalité
materno fœtales.
Surpris de ce constat amer, nous avons souhaité réaliser cette étude
rétrospective au sein de la Maternité Souissi de Rabat afin d’apprécier de
manière objective l’ampleur de ce problème en terme de pronostic maternel
et fœtal.
Ainsi, nous nous sommes fixés comme objectifs :
*Objectif général :
- Etudier le pronostic materno-fœtal des césariennes programmées
et de celles réalisées en urgence.
12
*Objectifs spécifiques :
- Préciser les indications de césarienne pour les deux catégories de
patientes.
- Ressortir les complications materno-fœtales pour les 2 catégories
de patientes
- Etayer des recommandations visant à améliorer la qualité de prise
en charge de ces parturientes.
* Hypothèses de recherche :
- une partie de nos parturientes devant bénéficier d’une césarienne
prophylactique sont césarisés en urgence.
- Lorsque l’indication existe, la césarienne programmée améliore le
pronostic materno-fœtal.
II-2) Méthodologie
II-2-1) Type de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective menée à la Maternité Souissi à Rabat
sur une période de 2 mois allant du 1er
Octobre au 31 Novembre 2013.
Nous avons colligé 340 cas de césariennes, dont 60 programmées et 280
réalisées en urgences.
II-2-2) Critères d’inclusion
Toutes les césariennes réalisées à terme pendant la période de l’étude
ont été inclues.
13
II-2-3) Critères d’exclusion
- Toutes les césariennes réalisées avant le terme durant la
période de notre étude ont été exclues.
- Les cas de laparotomie pour rupture utérine ont été également exclus.
II-2-4) Population étudié
La population d’étude est composée de :
- Patientes suivies pendant la grossesse à la Maternité Souissi de Rabat
ou par des généralistes et obstétriciens du secteur privé ou suivies dans les
centres de santé et maisons d’accouchement.
- Patientes non suivies tout au long de leur grossesse se présentant aux
urgences de la Maternité pour l’accouchement ou référées des autres
établissements de santé.
II-2-5) Collecte des données
Les données et les informations de l’étude proviennent des dossiers
obstétricaux archivés aux services M1 et M3.
II-3) Matériel d’analyse
Pour notre étude, nous avons colligé 340 dossiers de césariennes dont 60
étaient des césariennes programmées et 280 des césariennes urgentes.
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Epi Info version 3 5 1.
Le seuil de signification a été fixé à 5%.
14
On a effectué une analyse statistique comparative des deux groupes de
césariennes (programmées et urgentes).
Les résultats sont présentés sous forme de nombres et de pourcentages.
15
III) RESULTATS
III-1) Caractéristique des patientes
III-1-1) Le nombre des patientes
L’étude comporte 340 patientes ayant bénéficié de césariennes sur une
période de 2 mois, dont 60 étaient programmées (17.6%) et 280 réalisées en
urgences (82,4 %).
III-1-2) L’âge maternel
L’âge moyen est de 28 ans (âge minium 15 ans et maximum 45 ans) pour
les patientes césarisées en urgence, et de 34 ans pour celles ayant bénéficié de
césariennes programmées (avec un âge minimum de 21 ans et maximum de 44
ans)
III-1-3) Indice de masse corporelle (IMC)
TABLEAU 1 : IMC des patientes en fonction du type de césariennes
IMC CP (%)
CU (%) TOTAL
20-25
2 3,3
36 12,9
38 11,2
25-30
37 61,7
108 38,6
145 42,6
30-40
20 33,3
121 43,2
141 41,5
>40
1 1.7
15 5,4
16 4,7
TOTAL
60 100,0
280 100,0
340 100,0
16
D’après le résultat du tableau, les patientes obèses (IMC entre 30-40)
représentent 43,2% des césariennes urgentes et 33,3% des césariennes
programmées (p=0,09).
Pour l’obésité morbide (IMC>40), seulement 1,7% des patientes ayant
bénéficié d’une césarienne programmée en souffraient, contre 5,4% pour la
catégorie des patientes césarisées en urgence. (p=0,22)
III-1-4) La parité
Dans la catégorie des césariennes urgentes nous retrouvons :
- 55,4 % de primipare
- 37,1 % de paucipare
- 7,5 % de multipares
Et dans la catégorie des césariennes programmées nous retrouvons :
- 23,3 % de primipare
- 65 % de paucipare
- 11,7 % de multipare
17
III- 2) Antécédents
III -2-1) Les antécédents médicaux
13,3 % des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée
présentaient des antécédents médicaux contre 5.7% pour les patientes
césarisées en urgence. Cette différence est statistiquement significative
(p=0,04).
Les antécédents médicaux les plus fréquents sont l’asthme et le diabète,
ils représentent 50% de l’ensemble des antécédents (25% pour l’asthme et 25%
pour le diabète) suivis de l’hypertension artérielle qui représente 12,5% des
antécédents médicaux.
18
III-2-2) Les antécédents chirurgicaux
Les antécédents chirurgicaux n’étaient présents que dans 2.1 % des cas
et sont représentés essentiellement par l’appendicectomie et la
cholécystectomie. Ils étaient retrouvés chez 2.1% des patientes césarisées en
urgence et chez 1.7% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne
programmée.
III-2-3) Les antécédents gynéco – obstétricaux
55,9% des patientes présentaient des antécédents gynéco-obstétricaux.
Les principaux antécédents sont regroupés dans le tableau suivant
TABLEAU 2 : Fréquence des principaux antécédents gynéco-obstétricaux.
Les autres antécédents concernaient essentiellement la grossesse extra
utérine qui représente 40% des antécédents de cette catégorie.
Antécédents Fréquence Pourcentage
AVB 88 25,9%
Césarienne 94 27,6%
FCS 24 7,1%
Avortement 18 5,3%
MFIU 6 1,8%
Autres 5 1,5%
19
- Un antécédent d’accouchement par voie basse est présent dans 18,3%
des cas dans les césariennes programmées et dans 27,5% des cas dans les
césariennes urgentes (P=0,09)
- Un antécédent de césarienne est significativement plus fréquent dans la
catégorie des césariennes programmées (p=0,000000).
- Un antécédent d’utérus cicatriciel est retrouvé dans 41,7% des cas dans
les césariennes programmées contre seulement 14,6% des cas dans les
césariennes urgentes (p=0,00007), il est de même pour l’antécédent d’utérus
doublement cicatriciel qui est également significativement plus fréquent parmi
les césariennes programmées (p=0,00003)
- Dans les césariennes programmées, un antécédent de fausse couche
spontanée est observé dans 11,7% des cas contre 6,1% des cas dans les
césariennes urgentes (p =0,1)
- Un avortement est retrouvé dans les antécédents des patientes ayant
bénéficié de césariennes programmées dans 13,3% des cas alors qu’on le
retrouve seulement dans 3,6 % des cas chez les patientes césarisées en
urgence. Une différence statistiquement significative (p=0,006)
- Une MFIU représente 5% des antécédents dans la catégorie des
césariennes programmées et 1,1% dans la catégorie des césariennes urgentes
(p=0,07).
20
Le tableau ci-dessous résume l’ensemble des antécédents.
ANTECEDANT
CESARIENNE
PROGRAMMEE
CESARIENNE
URGENTE
P
ANTECEDANTS
MEDICAUX
13,3 %
5,7 %
0,04
ANTECEDANT
CHIRURGICAUX
1,7 %
2,1%
0,64
ANTECEDANTS GYNECO-
OBSTETRICAUX
- AVB
- CESARIENNE
- UC
- UDC
- FCS
- AVORTEMENT
- MFIU
- Autres
18,3%
65%
41,7%
23,3%
11,7%
13,3%
5%
3,3%
27,5
19,6%
14,6%
5%
6,1%
3,6%
1,1%
1,1%
0,09
0,00000
0,00007
0,00003
0,10%
0,006
0,07%
0,2
TABLEAU 3 : Répartition des antécédents des patientes selon le caractère
urgent ou programmé de la césarienne
21
III-3) Déroulement de la grossesse
III-3-1) Le suivi de la grossesse
Sur les 340 patientes de notre échantillon, 168 parmi elles n’ont pas été
suivies pendant leur grossesse, soit un taux de 49,4%.
60% des patientes césarisées en urgence n’ont pas bénéficié d’un suivi
médical pendant la grossesse. En revanche, toutes les patientes programmées
étaient suivies (p = 0,00000). Ainsi les césariennes urgentes augmentent
significativement quand la grossesse n’est pas suivie.
III-3-2) Le terme de la grossesse
- 100% des patientes ayant bénéficié d’une césarienne programmée
avaient un terme précis, contrairement aux patientes césarisées en urgence
dont seulement 73,2% avaient un terme précis. Cette différence est
statistiquement significative (p=0,00000005).
- Les termes de grossesse ont été réparties en 3 catégories : grossesse à
terme (entre 37-41 SA), grossesse prolongée (entre 41-42SA) et grossesse à
terme dépassé (>42SA). Le tableau suivant illustre les différences constatées en
fonction du type de césariennes
22
TABLEAU 4 : Taux des césariennes urgentes et césariennes programmées
selon le terme de la grossesse.
Le taux d’accouchement à terme (entre 37-41 SA) est significativement
plus élevé lorsque la césarienne a été programmée, contrairement au taux
d’accouchement sur grossesse prolongée ou à terme dépassé qui sont
significativement plus élevé lorsque l’intervention a été réalisée en urgence.
III-3-3) L’admission au cours du travail
Pour les césariennes programmées aucune patiente n’a été admise en
travail alors que 72,9% des femmes césarisées en urgence étaient déjà en
travail à l’admission (p=0,000) .
III-3-4) L’état de la poche des eaux
Toutes les patientes avaient une poche des eaux intacte lors des
césariennes programmées contre 61,1 % lors des césariennes urgentes.
TERME C P % C U % P
Terme entre 37-41SA
100,0
69,3 0,00000
Grossesse prolongée (41-42 SA) 0,0 17,5 0,00004
Terme dépassé (> 40SA) 0,0 13,2 0,00004
TOTAL 100,0 100,0
23
Les patientes arrivent plus souvent avec une poche des eaux intacte à une
césarienne programmée, alors qu’elles arrivent souvent avec une poche des
eaux rompue lors des césariennes urgentes (p=0,000).
III-3-5) La durée d’ouverture des membranes
75% des patientes avaient une poche des eaux rompue de plus de 12
heures, et ayant nécessité une antibiothérapie per partum.
Nous rappelons que toutes les césariennes programmées avaient une
poche des eaux intacte, et que les cas sus cités appartiennent tous à la
catégorie des césariennes urgentes.
III-3-6) L’activation et l’indication d’activation
Aucune césarienne programmée n’a été activée tandis que 20% des
césariennes urgentes ont bénéficié d’une activation. Il existe donc
statistiquement une différence significative entre les césariennes programmées
et les césariennes urgentes (p=0.018)
Les principales indications d’activation dans notre série sont :
- La rupture prématurée des membranes 70%
- La stagnation de la dilatation 10%
- La diminution des contractions utérines 5%
- Le terme dépassé 5%
24
III -3-7) La fièvre pendant le travail
2.6% des césariennes urgentes ont présenté une fièvre pendant le travail.
En revanche, aucun cas n’a été enregistré parmi les césariennes programmées
(p=0.17).
III-3-8) La chorioamniotite
Huit de nos patientes ont présenté une chorioamniotite, elles étaient
toutes césarisées en urgence. Soit un taux de 1.8 % des césariennes urgentes
(p=0.30).
25
III-3-9) La tentative d’extraction par voie basse
Si aucune tentative d’extraction par voie basse n’a été effectuée parmi les
césariennes programmées, en revanche 20,9% des césariennes urgentes ont eu
une tentative d’accouchement par voie basse.
III-4) L’INTERVENTION CHIRURGICALE
III-4-1) L’indication de la césarienne
Les indications de l’intervention varient d’une césarienne à une autre, et
varient aussi selon le caractère urgent ou programmé de la césarienne.
- Les principales indications pour les césariennes programmées par ordre
décroissant :
• UDC : 26,7 %
• Bassin chirurgical : 23,3 %
• UC + anomalie : 15%
• Espace inter génésique < 6 mois : 8,3%
• Macrosomie : 8,3%
• Présentations dystociques : 5%
• Pathologie maternelle chronique : 3,3 %
• Pathologie maternelle contre indiquant la voie basse : 3,3 %
• Siege + anomalie : 1,7 %
26
- Les principales indications pour les césariennes urgentes par ordre
décroissant :
• SFA : 21,4%
• Terme dépassé : 8.2%
• UC + anomalie : 7.5 %
• Bassin chirurgical : 6,4 %
• UDC : 5%
• Pré éclampsie / HTAG : 5%
• Siege + anomalie : 4.6 %
• Bassin totalement explorable en travail : 4.6 %
• Présentations dystociques : 4.3 %
• Grossesse prolongée + complication : 3.9 %
• Echec d’activation : 3.9%
27
• Défaut d’engagement à dilatation complète : 3.9%
• RPM de 48H +bishop défavorable : 3.6%
• Stagnation de la dilatation : 2.1%
• Procidence du cordon : 1.1%
• Placenta prævia hémorragique : 0.4 %
• Syndrome de pré rupture : 0.4 %
- Analyse univariée : Comparaison des principales indications chirurgicales
entres les césariennes programmées et les césariennes urgentes
Nous avons accédé à la comparaison de chacune des indications les plus
fréquentes en fonction du type de la césarienne, ainsi nous avons
constaté que :
28
- Les césariennes pour SFA sont retrouvées uniquement parmi les
indications des césariennes urgentes, alors qu’elles n’ont pas été constatées
parmi les césariennes programmées. Cette différence est statistiquement
significative (p=0.000002).
- Comme pour la SFA, les césariennes pour terme dépassé n’étaient
retrouvées que parmi les indications des césariennes urgentes et aucun cas n’a
été constaté parmi les césariennes programmées. Une différence
statistiquement significative (p=0.0006).
- Les césariennes pour bassin chirurgical et utérus doublement
cicatriciel sont statistiquement plus fréquentes lors des césariennes
programmées.
- L’indication de macrosomie est significativement plus fréquente
dans les césariennes urgentes que dans les césariennes programmées
(p=0.028).
- Le taux des utérus cicatriciels associé à une anomalie est de 15%
pour les césariennes programmées et de 7.5% pour les césariennes urgentes
(p=0,059).
Dans cette même catégorie, les anomalies associées à l’utérus cicatriciel
varient selon le type de la césarienne.
Dans le groupe des césariennes programmées, ces anomalies sont
essentiellement représentées par la macrosomie, le bassin limite et le diabète
gestationnel avec des taux respectifs de 33.3%, 11.1% et 11.1%.
Dans le groupe des césariennes urgentes, l’utérus cicatriciel est associé
à une rupture prématurée des membranes dans 28.6% des cas, à une
29
macrosomie dans 33.3 % des cas, et à un bassin totalement explorable dans
14.3% des cas.
- Il n’y a pas de différence significative des accouchements de siège
entre les césariennes programmées et les césariennes urgentes (p= 0.55).
Considérée comme une présentation eutocique à la limite de la
dystocie, l’indication de césarienne pour présentation de siège n’est posée que
lorsqu’elle est associée à une anomalie.
Dans notre étude, l’association primipare plus rupture prématurée des
membranes plus présentation de siège constitue la principale indication des
césariennes en urgence avec un taux de 76.9%, tandis que pour les césariennes
programmées, la présentation de siège est associée à un utérus cicatriciel dans
66.7% des cas.
Le tableau suivant résume notre analyse
TABLEAU 5 : comparaison des principales indications chirurgicales en fonction
du type de la césarienne.
Indications C P (%) C U (%) P
SFA 0 21,4 0,000002
Bassin chirurgical 23,3 6,4 0,0002
UDC 53,3 46,7 0,000002
Terme dépassé 0 13,2 0,0006
Macrosomie 26,5 73,5 0,028
UC + anomalie 15 7,5 0,059
Siège + anomalie 5 4,6 0,55
30
III-4-2) Le bloc opératoire
2 blocs opératoires ont été utilisés pour la réalisation des césariennes, le
bloc des urgences pour les césariennes urgentes, et le bloc central pour les
césariennes programmées.
III-4-3) L’anesthésie
Toutes les césariennes étaient réalisées sous rachianesthésie, qu’elles
soient programmées ou urgentes.
III-4-4) Le type d’intervention
L’ensemble des césariennes, urgentes et programmées, ont eu une
incision de type Pfannenstiel.
III-4-5) Les procédures associées
Aussi bien pour les césariennes urgentes que pour les césariennes
programmées, une ligature section des trompes (LST) était réalisée chez les
patientes opérées pour utérus doublement cicatriciel après accord de la
parturiente.
III-5) LES CARACTERISTIQUES NEONATALES
III-5-1) Le liquide amniotique
Dans notre étude, le liquide amniotique était clair dans 79.1 % des cas,
teinté dans 13.8% des cas, purée de pois dans 6.2%, hématique dans 0.6% des
cas et absent dans 0.3% des cas.
31
L’analyse comparative de l’aspect du liquide amniotique dans les 2 types
de césariennes, révèle d’un côté une fréquence significativement plus élevé des
liquides amniotiques clairs parmi les césariennes programmée que parmi les
césariennes urgentes (p=0.00003), et d’un autre côté, une fréquence
significativement plus élevé des liquides amniotique témoignant de souffrance
fœtale (teinté, purée de pois et hématique) dans les césariennes urgentes que
dans les césariennes programmées (p=0.00004).
TABLEAU 6 : comparaison du liquide amniotique entre les césariennes
urgentes et les césariennes programmées.
III-5-2) Le score d’Apgar à la naissance
- 98.3% des nouveau nés après une césarienne programmée avaient
un Apgar >7 contre 94.6% des nouveau nés après une césarienne urgente.
Liquide amniotique CP(%) CU(%) P
LA clair
96.7
75.4
0,00003
LA teinté/LPP/LA hématique
3,3
24,3
0.00004
32
- Un score d’Apgar entre 3-7 a été retrouvé dans 1.7% des cas après
une césarienne programmée et dans 3.2% des cas après une césarienne
urgente.
- 5 nouveau nés avaient un Apgar <3 et pour les cinq, la césarienne
était réalisée en urgence.
- 1 seul cas d’anencéphale était présent dans notre étude, il était
recueilli parmi les césariennes urgentes.
III-5-3) La détresse respiratoire du nouveau-né
Une détresse respiratoire est survenue 1 fois après une césarienne
programmée soit un taux de 1.7% et 8 fois après une césarienne urgente soit
un taux de 2.9%.
33
III-5-4) Le poids de naissance
Pour les césariennes programmées, le poids de naissance moyen est de
3580 g (avec un poids minimum de 2750 g et un poids maximum de 5000 g)
Pour les césariennes urgentes, le poids de naissance moyen est de 3450 g
(avec un poids minimum de 1150g et un poids maximum de 5300g)
Dans notre étude, nous avons admis comme macrosome, tout nouveau-né
avec un poids de naissance supérieur ou égal à 4000 g. Ainsi nous avons
dénombré 30% de macrosomes dans les césariennes programmées et 17.9%
dans les césariennes urgentes. Cette différence est statistiquement significative
(p=0.02).
III-6) LES COMPLICATIONS MATERNELLES
Dans notre étude, 5% de l’ensemble des patientes ont présenté des
complications à la suite de la césarienne. Ces complications étaient dans 94,1%
des cas associées à une césarienne réalisée en urgence.
34
III-6-1 : Les Complications infectieuses
Les complications infectieuses représentent 70.6% de l’ensemble des
complications maternelles recensées dans notre étude.
Nous avons noté 1 seule complication infectieuse parmi les césariennes
programmées soit un taux de 1,7% et 11 complications infectieuses parmi les
césariennes urgentes soit un taux de 3,9% (p=0,3).
Les principales complications infectieuses sont : l’infection de paroi (7
cas), l’endométrite du post partum (4 cas) et l’infection urinaire (1 cas)
Par une analyse univariée, nous avons comparé les groupes
« césariennes en urgences » et « césariennes programmées » afin de mettre en
évidence une différence dans la survenue des complications infectieuses :
-7 de nos patientes ont eu une infection de paroi, dont 1 parmi les
césariennes programmées. Cette différence n’est pas statistiquement
significative.
- Dans le groupe des césariennes urgentes, 4 patientes ont eu une
endométrite du post partum et 1 seule a présenté une infection urinaire alors
qu’aucune patiente dans les césariennes programmées n’a présenté l’une de
ces complications.
35
TABLEAU 7 : taux des complications infectieuses selon le type de césarienne
III-6-2) Les complications hémorragiques
Les complications hémorragiques ont représenté 25% de l’ensemble des
complications maternelles, et elles étaient représentées essentiellement par
l’inertie utérine.
Complications infectieuses C P C U p
Infection de paroi
1/60
1,7%
6/280
2.1 %
0,64
Endométrite du post partum
0/60
0%
4/280
1,4
0,45
Infection urinaire
0/60
0,0
1/280
0,4
0,82
TOTAL
1/60
1,7%
11/280
3,9%
36
TABLEAU 8 : Comparaison du taux d’inertie utérine entre les deux catégories
de patientes (césariennes programmées et césariennes urgentes)
Ce tableau compare le taux d’inertie utérine des césariennes
programmées qui est de 0% (aucun cas d’inertie utérine n’a été enregistré), à
celui des césariennes urgentes qui est de 1.4 % (4 cas d’inertie utérine dans ce
groupe de patientes). (p =0.45).
III-6-3) Les autres complications
Un cas de brèche vésicale était présent parmi les césariennes urgentes.
Aucune autre complication dans les césariennes programmées.
Inertie utérine C P(%) C U(%) TOTAL
NON
60
100,0
276
98,6
336
98,8
OUI
0
0,0
4
1,4
4
1,2
TOTAL
60
100,0
280
100,0
340
100,0
37
III-6-4) L’analyse univariée : Recherche des facteurs associés à la
survenue de complications
Dans un second temps, et par une analyse univariée nous avons tenté de
rechercher les facteurs associés à la survenue d’une complication. Ainsi, nous
avons comparé l’absence et la présence de ces facteurs chez toutes les
patientes ayant présenté des complications.
Dans notre étude les principaux facteurs associés à la survenue de
complications sont :
- Le caractère urgent de la césarienne : 16 complications
maternelles sont survenues à la suite d’une césarienne urgente (soit un
taux de 5,7%), alors qu’une seule complication était secondaire à une
césarienne programmée (soit un taux de 1.7%).
- Les antécédents gynéco-obstétricaux de la patiente : Parmi les 16
patientes ayant présenté une complication, 9 avaient des antécédents
gynéco- obstétricaux et 8 n’en avaient pas (p=0.49)
- L’admission au cours du travail augmente significativement le
risque de survenue d’une complication maternelle (p=0,03)
- La rupture de la poche des eaux : Une complication maternelle est
survenue 8 fois chez des patientes avec une poche des eaux rompue et 9
fois chez des patientes avec une poche des eaux intacte (p=0,05).
- La tentative d’extraction par voie basse augmente
significativement le risque de survenue d’une complication (p =0,04)
38
Facteurs associés Présents Absents p
césarienne en urgence
16/280
1/60
0,16
ATCD gynéco- obstétricaux
9/190
8/140
0,49
Admission au cours du
travail
16/249
1/91
0,03
Rupture de la poche des
eaux
9/109
8/231
0,05
Tentative d'extraction par
voie basse
7/71
10/269
0,04
TABLEAU 9 : Analyse univariée des facteurs associés à la survenue d’une
complication
III-6-5) Les décès
Aussi bien pour les césariennes programmées que pour les césariennes
urgentes, aucun cas de décès maternel n’a été enregistré.
39
III-7) COMPLICATIONS NEONATALE
Les complications néonatales étaient présentes dans 2,9% des cas. Leur
survenue était en rapport avec une césarienne réalisée en urgence dans 3,2 %
des cas et avec une césarienne programmée dans 1,7% des cas.
III-7-1) Les nouveau- nés hospitalisés en pédiatrie
9 nouveau-nés ont été hospitalisés en pédiatrie (service P5 de l’hôpital
d’enfants de Rabat) dont 8 après une césarienne urgente et 1 seulement après
une césarienne programmée.
III-7-2) : Mort-né
Dans notre étude, nous avons retrouvé un seul cas de mort-né, celui-ci
était compté parmi les césariennes urgentes..
III-7-3) : Les nouveau-nés décédés
Dans notre série, nous avons déploré le décès de 2 nouveau-nés à la suite
d’une césarienne urgente alors que dans les césariennes programmées aucun
décès n’a été signalé.
40
IV) DISCUSSION
L’objectif principal de notre travail est de comparer les complications
materno fœtales des césariennes programmées à celles des césariennes
urgentes afin de montrer de manière objective l’intérêt de programmer une
césarienne et le risque éventuel que peut occasionner une césarienne
pratiquée en situation d’urgence
Notre étude comme tout travail présente certaines limites :
- Notre travail porte sur une comparaison entre les césariennes
programmées et les césariennes urgentes et ne comporte pas de
comparaisons avec l’accouchement par voie basse.
- Le caractère rétrospectif de l’étude nous a limités à étudier
uniquement complications à court terme survenant avant la sortie de la
Maternité et mentionnées sur les dossiers médicaux. Ainsi les
complications à long terme telles que les conséquences urologiques,
anales, psychologiques et sexuelles qui peuvent faire suite à cette
intervention chirurgicale n’ont pas été étudiées
- Statistiquement, nous signalons que certaines comparaisons se
sont avérées non significatives, et ce probablement en raison d’un biais
d’échantillonnage (60 césariennes programmées contre 280 césariennes
urgentes)
41
IV-1) Les complications maternelles
IV-1-1) les complications infectieuses
L’infection du post partum, constitue avec la pré éclampsie et
l’hémorragie, des causes fréquentes de décès maternel (26), en effet, elle
représente actuellement, en France, la cinquième cause de mortalité
maternelle d’après le rapport publié par l’institut du veille sanitaire sur les
décès maternel en France entre 2001 et 2006 (entre 9 et 13 décès pour
100 000 naissances vivantes dont 1 pour 100 000 imputable à une infection).
(27).
Dans la littérature, les complications infectieuses se positionnent au
premier rang des complications après une césarienne. Elles entrainent une
morbidité post natale importante, prolongent la durée d’hospitalisation et
majorent significativement le coût financier. (28- 29)
Leurs incidences varient de 7 à 25 % selon les auteurs et peuvent être
très variables selon les critères retenus. (30)
Les principales étiologies infectieuses sont : la fièvre post opératoire
inexpliquée qui serait plutôt la manifestation d’un processus infectieux
d’origine indéterminé, les infections urinaires, l’endométrite du post partum et
les infections de cicatrices. (31)
Ce sont les mêmes infections retrouvées dans notre étude notamment
l’infection de paroi (7 cas), l’endométrite du post partum (4 cas) et l’infection
urinaire. (1 cas)
42
En revenant aux données de la littérature, les principaux facteurs de
risques d’infection seront :
- Le caractère urgent de la césarienne : Dans une méta analyse de la
Cochrane en 2010, l’incidence d’une endométrite du post partum est de 7%
après une césarienne programmée et de 30 % après une césarienne en
urgence. (32)
- La rupture de la poches des eaux > 6h. (33-34)
- La chorioamniotite. (35)
- Le nombre élevé de touchers pelviens pendant le travail. (36)
- L’obésité et le bas niveau socio-économique. (33-34)
Dans notre étude, les facteurs de risque d’infection sont représentés
essentiellement par le caractère urgent de la césarienne et la rupture
prolongée de la poche des eaux.
L’endométrite du post partum représente l’une des principales
complications infectieuses. Elle est définie par une infection bactérienne des
voies génitales après l’accouchement. Le germe en cause n’est souvent pas
identifié en raison de nombreuses contaminations par la flore vaginale ;
néanmoins, le streptocoque B reste l’agent pathogène le plus incriminé et
responsable de 21% des endométrites du post partum(40).
Son incidence est diversement appréciée, elle est évaluée entre 15 et 20%
chez la femme sans facteur de risque en cas de césarienne programmé (37),
elle s’élève jusqu'à 35% chez les femmes césarisées en urgence(38) et peut
atteindre jusqu'à 85% chez les femmes à haut risque ,cumulant plusieurs
facteurs de risque(37-39).
43
Notre étude va dans le même sens que la littérature. En effet les 4 cas
d’endométrite du post partum que nous avons dénombré faisaient suite à des
césariennes réalisées en urgence alors qu’aucun cas n’a été rapporté parmi les
césariennes programmées, ce qui fait du caractère urgent un facteur de risque
majeur de survenue d’endométrite.
L’infection urinaire est également une complication fréquente mais
toute sa gravité réside dans le risque d’une éventuelle endométrite qu’elle
peut faire courir à la patiente. Cette corrélation entre l’infection urinaire et
l’endométrite a été décrite par Desjardins et al en 1996. (41)
Dans notre étude, une seule patiente a présenté une infection urinaire
qui a favorablement évolué.
Les infections de paroi correspondent à une contamination de la
cicatrice par des bactéries d’origine cutanée ou vaginale. Leur incidence varie
de 0.4 à 9.8% avec une fréquence plus importante chez les patientes obèses
(34). Dans notre étude, l’infection de paroi représente 2,1% des complications
ce qui correspond aux données de la littérature. Parmi nos 7 patientes, 3
étaient obèses et dont 2 d’entre elles avaient une obésité morbide.
Il faut souligner que de nombreux travaux ont démontré que moins
de la moitié des infections des sites opératoires sont diagnostiquées avant la
sortie de la patiente de la Maternité, et que 40 à 80 % de ces infections
surviennent après la sortie de la Maternité. L‘incidence globale de ces
complications est donc particulièrement sous-estimée, si elles ne sont pas
recherchées après la sortie de la patiente. (42-34)
44
Dans un souci de réduire au maximum ces complications infectieuses
et réduire de la même façon la morbidité maternelle qui en découle, de
nombreux travaux montrent une évidence claire des bénéfices tirés d’une
antibiothérapie prophylactique. Celle-ci diminue de plus de 50% le risque
infectieux, et elle est prescrite aussi bien pour les césariennes programmées
que pour les césariennes urgentes. (43)
L’injection de l’antibioprophylaxie après le clampage du cordon
ombilical semblait jusqu'à maintenant être la technique de référence. Mais une
méta analyse récente a mis en évidence qu’une injection unique par voie
parentérale au moment de l’incision cutanée, permettrait une diminution du
nombre d’endométrites du post partum et de la morbidité maternelle
infectieuse globale et ce sans effet secondaire sur le nouveau-né par
comparaison avec une injection au moment du clampage du cordon ombilical.
(44)
Concernant la molécule utilisée, malgré de nombreuses études
publiées, aucune conclusion ne permet actuellement de privilégier l’utilisation
d’une molécule définie (30-45) cependant les molécules retenues sont les
céphalosporines de 1ère et 2ème génération.
Nos services de la Maternité Souissi de Rabat, procèdent également à
cette antibioprophylaxie lors de la réalisation des césariennes (programmées et
urgentes) par une injection d’Ampicilline (2g de Totapen).
Malheureusement, malgré cette antibioprophylaxie, les infections du
post partum demeurent encore largement rencontrées, ce qui doit nous
45
amener à accorder une attention particulière aux différents facteurs de
risque, notamment en cas de césariennes d’urgences.
IV-1-2) Les complications hémorragiques
A côté des complications infectieuses, les complications
hémorragiques représentent une cause importante de mortalité et de
morbidité maternelles.
Elles peuvent être d’origine utérine (par rupture ou inertie), d’origine
placentaire (placenta prævia ou placenta accreta), d’origine traumatique ou en
rapport avec des facteurs généraux tels que les troubles de l’hémostase.
Dans notre étude, nous avons dénombré quatre situations de
complications hémorragiques représentant 23,5% des complications. Dans les
quatre cas, il s’agissait d’une inertie utérine survenant lors des césariennes
réalisées en urgence. Aucun cas de complications hémorragiques n’a été
recueilli parmi les césariennes programmées.
Dans la littérature, les complications hémorragiques représentent 2.4%
de l’ensemble des complications responsables de morbidité maternelle
majeure après une césarienne et elles sont significativement moins fréquentes
lorsque l’intervention est programmée que lorsqu’ elle est pratiquée en
urgence. (46-47)
Dans notre série, pour l’ensemble des patientes ayant présenté une
inertie utérine, l’hémostase a été assurée par injection d’ocytocine ou après le
recours à une triple ligature artérielle, par capitonnage ou par B lynch.
46
Le recours à une hystérectomie d’hémostase est de plus en plus réduit
et n’est envisageable qu’après échec des traitements conservateurs.
Aujourd’hui son indication la plus fréquente est le placenta accreta en rapport
avec une augmentation des utérus cicatriciels. Cette pratique est responsable
d’une mortalité et morbidité non négligeables d’où l’intérêt d’une bonne
connaissance des facteurs prédisposant à ces hémorragies et des différentes
mesures préventives.
Pour notre étude, nous avons eu une seule patiente césarisée avec un
placenta prævia en urgence. Soit un taux de 0,002%. Un taux encore inférieur à
celui retrouvé dans la littérature qui varie entre 0.13 et 0.32 % (30-48-49).
Cette patiente n’a pas présenté d’hémorragie de délivrance.
IV-1-3) Complications thrombo-emboliques
La grossesse et la période du post partum exposant la femme en âge
de procréer à un risque d’une thrombose veineuse profonde et d’une embolie
pulmonaire cinq fois plus élevé que chez une femme non enceinte d’âge
identique (50-51). Les deux mécanismes sous-jacents supposés jouer un rôle
pendant la grossesse sont une hypercoagubilité induite par les hormones et
une compression mécanique par l’utérus gravide. (52)
Une étude récente réalisée sur une série contemporaine de patientes
s’est intéressée à évaluer l’incidence des complications thromboemboliques et
la comparer à celle retrouvé dans des études préalables. (50)
L’étude sus indiquée révèle un taux de 0.12% de TVP identique à celui des
études précédentes ( 51-53-54-55-56-57-58-59-60-61-62-63). En revanche ,
47
elle retrouve un taux global d’embolie pulmonaire de 0.11% alors que
historiquement il se situait entre 0.003 et 0.4 % (51-53-54-55-56-57-58-59-60-
61-62-63). L’étude explique cette incidence plus élevée par l’évolution des
moyens de diagnostic, notamment l’utilisation de l’angioscanner multi
détecteur dont la valeur prédictive positive est établie à 96% chaque fois qu’il
existe une symptomatologie clinique concordante. (64)
De nombreuses études se sont intéressées à étudier les différents
facteurs de risque de survenue d’une complications thrombo- emboliques( 51-
53-54-55-56-57-58-59-60-61). Toutes ces études admettent comme facteurs
prédisposant :
- L’âge > à 35 ans.
- L’obésité (IMC > 30kg/m2).
- L’antécédent personnel de TVP, d’embolie pulmonaire ou de
thrombophilie acquise, considéré par certaines études comme le facteur de
risque le plus significatif. (57-58)
- Le tabac.
- L’accouchement par césarienne : ce dernier multiplie par 2 à 5 le risque
de survenue d’une complication thrombo- embolique. Ce risque serait encore
plus important si l’intervention est réalisée en urgence. D’ailleurs, les
recommandations de la pratique clinique faites par la SFAR (Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation) en 2005 ne préconisent pas un traitement
anti coagulant systématique en post partum pour les césariennes
programmées; par contre, elles recommandent un traitement préventif à forte
dose l’HBPM pendant 6 à 8 semaines pour les césariennes urgentes. Cette
48
différence de prise en charge affirme qu’un risque de complications thrombo-
emboliques après une césarienne pratiquée en urgence, est plus probable
qu’après une césarienne programmée.
Dans notre étude aucun cas de complication thrombo- embolique n’a
été retrouvé.
Pour la prophylaxie, les services de la Maternité Souissi ont recours à une
thromboprophylaxie à base d’HBPM (LOVENOX 0,4) pour les deux catégories de
césariennes.
IV-1-4) Les complications d’anesthésie
Les complications d’anesthésie dépendent directement du type de
celle-ci.
Généralement, que la césarienne soit programmée ou urgente,
l’anesthésie loco régionale reste la plus pratiquée, vu son avantage sur le
pronostic materno- fœtal ; tandis que l’anesthésie générale reste de pratique
exceptionnelle, et elle est réservée aux cas d’extrême urgence, ou en cas de
contre-indications à l’anesthésie loco régionale.
En effet, lorsque la césarienne non programmée est précédée d’une
analgésie péridurale pour le travail, la technique d’anesthésie est une
péridurale dans 81% des cas, et elle est une anesthésie générale dans 16% des
cas. En revanche, lorsque le travail n’a pas eu lieu sous péridurale, une
anesthésie loco régionale est réalisée dans 67% des cas (avec 43% de
rachianesthésie et 22% d’anesthésie péridurale), l’anesthésie générale est
réalisée alors dans les 33% restants. (65)
49
Dans le cadre des césariennes programmées, la rachianesthésie
demeure la technique la plus utilisée en raison de sa simplicité et de sa
puissance anesthésique, contrairement à l’anesthésie péridurale qui est de
moins en moins utilisée dans ce type de césariennes. (69)
La mortalité et la morbidité liées à l’anesthésie au cours de la
césarienne ont fait l’objet d’études au Royaume Unis depuis 1973. La mortalité
est passée de 12% au cours du treinnum 1973-1975 à 0.8% au cours du
treinnum 1994-1996. (65-66)
La morbidité liée à l'anesthésie est difficile à apprécier. On peut tenter
de l'approcher par le nombre d’admissions en unité de soins intensifs et
réanimation des femmes enceintes, elle est probablement faible (68). Dans un
travail récent Umo-Etuk et al notent qu'aucune admission en unité de soins
intensifs n'est liée à l'anesthésie sur une période de 5 ans (39 patientes) dans
un établissement londonien (67). Dans une enquête française portant sur
3 régions, on note 6 patientes sur 435 dont l'admission est liée à l'anesthésie.
Ces cas ne sont pas détaillés. (68)
Dans notre études, toute les césariennes, programmées ou en
urgence, ont été réalisées sous rachianesthésie, et aucun cas de complications
liées à l’anesthésie n’a été signalé dans les deux types de césariennes.
50
IV-1-5) Les complications digestives et urologiques
Les plaies digestives ainsi que les plaies vésicales sont comptées parmi
les complications per opératoires les moins fréquentes au cours des
césariennes. A travers la littérature consultée, les plaies vésicales représentent
1,4% des complications per opératoires tandis que les plaies digestives
demeurent exceptionnelles.
Le caractère urgent de l’intervention serait également un facteur
favorisant la survenue de ce type de complications. (70)
Dans notre étude, une seule patiente a présenté une brèche vésicale à la
suite d’une césarienne réalisée en urgence, et aucun cas de plaies digestives
n’a été enregistré; soit un taux de 6,3% des complications liées aux césariennes
urgentes.
IV-1-6) L’association entre la morbidité et le degré d’urgence de la
césarienne
Dans notre série, le taux de césariennes urgentes est de 82,4% contre un
taux de 17,6 % de césariennes programmées.
Nos taux discordent avec les résultats de la littérature. En effet, pour de
nombreux auteurs la césarienne programmée l’emporte en nombre sur la
césarienne urgente, surtout avec la tendance actuelle à réaliser de plus en plus
des césariennes de convenance à la demande de la patiente ou du couple sans
qu’il y ait une indication médicale réelle. (71)
Cette discordance observée, peut être expliquée dans notre contexte
par :
51
- Toutes les césariennes programmées réalisées au sein de la Maternité
Souissi ont une indication médicale, donc rien à voir avec les césariennes de
convenance.
- La disproportion entre le flux des parturientes se présentant à la
Maternité et les capacités techniques du CHU à la programmation des
césariennes; le programme opératoire étant limité, de nombreuses
parturientes entrent en travail et accouchent avant la date prévue de la
césarienne.
- L’absence d’un suivi régulier des patientes pendant la grossesse, ce qui
rend difficile la programmation des césariennes.
Pour la majorité des auteurs, il y’a environ deux fois plus de
complications pour les interventions réalisées en urgence que pour celles
programmées.
Notre étude va dans le même sens que la littérature et confirme que les
césariennes urgentes sont responsables d’une morbidité plus importante que
les césariennes programmées, notamment en ce qui concerne les
complications infectieuses et hémorragiques.
Dans notre série, 94,1% des complications ont été observées chez les
patientes césarisées en urgence. Nous constatons également que ces
complications surviennent dans 94,1% des cas après le début du travail, dans
52,9% après la rupture de la poche des eaux et dans 41,2% des cas après une
tentative d’accouchement par voie basse ; ce qui laisse supposer que ces trois
derniers paramètres pourraient être des facteurs qui augmentent le risque de
survenue de complications.
52
IV-1-7) L’association entre la morbidité et l’indication de la césarienne :
L’indication de la césarienne varie d’une situation obstétricale à une
autre.
Dans notre étude, les principales indications étaient : la SFA (17,6%),
l’utérus cicatriciel et l’utérus doublement cicatriciel (17,6%), le bassin
chirurgical (9,4%), et en 3ème position la présentation de siège et la macrosomie
avec des taux rapprochés respectivement de 4,1% et 4,7%.
Ces indications sont proches de celles rapportées par la littérature, en
effet, dans plusieurs écrits les anomalies du rythme cardiaque, l’utérus
cicatriciel, la présentation de siège et la stagnation de la dilatation, ou le défaut
d’engagement à dilatation complète représentent les indications les plus
fréquentes. (72)
• L’utérus cicatriciel
Dans notre étude, l’utérus cicatriciel représente 8,8% des indications
de césariennes. Dans la catégorie des césariennes programmées, l’utérus
cicatriciel représente 15% des indications contre 7,5 % dans la catégorie des
césariennes urgentes. Nous rappelons que l’indication de césarienne pour
utérus cicatriciel était toujours posée quand ce dernier est associé à une
anomalie ; l’utérus cicatriciel à lui seul n’étant pas une indication. Nous
rappelons également que l’utérus cicatriciel était le plus souvent associé à la
macrosomie dans les césariennes programmées, et à une rupture prématurée
des membranes dans les césariennes urgentes.
53
La césarienne pour utérus doublement cicatriciel représente au même
titre que pour les utérus cicatriciels 8,8% des indications. Pour les césariennes
programmées cette indication se situe au 1er rang avec un taux de 26,7% et au
4ème rang pour les césariennes urgentes avec un taux de 5%.
L’existence d’un utérus cicatriciel constitue un facteur de risque de
morbidité obstétricale pour les grossesses ultérieures. La fréquence de certains
événements morbides, rares voire exceptionnels en présence d’un utérus sain,
est augmentée de façon notable chez les femmes ayant un utérus cicatriciel, du
fait de la modification de la paroi utérine. (73)
La rupture utérine représente la complication aigue la plus redoutable de
l’accouchement en présence d’un utérus cicatriciel. En effet des études menées
dans plusieurs pays développés montrent qu’au moins 90% des ruptures
utérines surviennent sur un utérus cicatriciel (74-75-76).
De nos jours, il n’existe pas encore un examen permettant d’apprécier la
solidité de la cicatrice utérine, cependant certains facteurs de risque de rupture
utérine ont pu être établis :
- Les cicatrices corporéales verticales. (77)
- Les cicatrices multiples. (78)
- Antécédents d’endométrite ou de fièvre du post partum après
césarienne. (79)
- Tentative d’accouchement par voie basse : le risque de rupture utérine
augmente significativement en cas de tentative d’accouchement par voie
basse, comparé au même risque couru en cas de césarienne programmée.
(80)
54
En plus du risque de rupture utérine, un utérus cicatriciel peut être un
facteur de risque d’anomalies d’insertions du placenta lors des grossesses
ultérieures.
Les estimations d’incidence du placenta prævia chez les femmes avec
utérus cicatriciel varient entre 0,8 et 1,5%.(81-82).Une étude israélienne
montre que le risque de placenta prævia en présence d’un utérus sain est
presque doublé en cas de présence d’un utérus cicatriciel(83).
Un placenta accreta est exceptionnel en l’absence d’antécédent de
césarienne. Il est de l’ordre de 1/68000 selon l’étude de Miller. (84) Cependant
cette anomalie d’insertion placentaire devient plus fréquente en cas d’utérus
cicatriciel qui représente le facteur de risque majeur de cette anomalie. (73)
Bien que les associations n’atteignent pas toujours les significations
statistiques compte tenu des effectifs limités, il semble exister un risque
croissant de placenta prævia et de placenta accreta en fonction du nombre de
césariennes antérieures. (73)
Dans la perspective de limiter au maximum ces morbidités, la Haute
Autorité de Santé (HAS) a formulé des recommandations en janvier 2012 sur
les indications de la césarienne programmée à terme ; Concernant l’utérus
cicatriciel, les principales recommandations sont les suivantes (80) :
- L’utérus cicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne
programmée
- En cas d’antécédent de césarienne, en vue des risques maternels et
périnataux, il est raisonnable de proposer une tentative de voie basse sauf en
cas de cicatrice corporeale.
55
- En cas d’antécédents de 3 césariennes ou plus, il est recommandé de
proposer une césarienne programmée.
- Dans les autres situations dont l’utérus bicicatriciel, le choix entre une
tentative de voie basse ou une césarienne programmée se fait au cas par cas.
• La présentation de siège
Dans notre étude, 4,7% des patientes ont été césarisées pour une
présentation de siège. Considérée comme une présentation eutocique à la
limite de la dystocie, la présentation de siège ne devient une indication de
césarienne que lorsqu’elle s’associe à un autre facteur de risque de morbidité
maternelle ou fœtale. Dans notre série, elle était principalement associée à un
utérus cicatriciel (66,5% des cas) pour les césariennes programmées tandis que
pour les césariennes urgentes, on retrouve surtout l’association primipare
+RPM+siège (76,9%).
L'accouchement par le siège est réputé dangereux par les taux de
morbidité et de mortalité maternelles qui y sont rattachés et par les taux de
morbidité et de mortalité périnatales. C'est la raison pour laquelle plusieurs
auteurs recommandent de favoriser les versions par manœuvres externes
lorsqu'un fœtus se présente par le siège, afin de diminuer la fréquence de cette
présentation au moment du travail. (84-85-86-87)
La morbidité périnatale de l'accouchement par le siège est la conséquence
de traumatismes obstétricaux liés à des manœuvres : fracture humérale,
fracture fémorale, élongation du plexus brachial, paralysie faciale, asphyxie par
56
rétention sur tête dernière, hémorragie cérébrale à l'origine de séquelles
neurologiques sévères. (88)
Jusqu'à ce jour, l'étude servant de référence en matière de mortalité
périnatale est celle de Cheng (84-89) qui a réalisé une revue de la littérature de
1966 à 1992 des accouchements par voie basse d'enfants à terme, en siège.
Cette méta-analyse qui a porté sur 24 articles méthodologiquement corrects, a
permis de conclure à une morbidité et une mortalité périnatales par voie basse
3 à 4 fois plus importantes que par césarienne. Depuis cette publication de
1993, et malgré l'avis de la FIGO (fédération internationale de gynécologie et
obstétrique) qui ne contre-indique pas de façon absolue la voie basse sous
couvert d'un certain nombre de conditions réunies, le taux de césariennes ne
cesse de progresser et la polémique continue :
- Accoucher par le siège, est-ce toujours faire prendre un risque au fœtus ?
- Quels sont les critères décisionnels pour décider de la voie
d'accouchement ?
- Doit-on réaliser une césarienne systématique en dépit de ses
conséquences en termes de morbidité et de mortalité maternelles ?
Les dernières recommandations de janvier 2012 élaboré par la HAS
proposent à cet effet (80) :
Les critères d’acceptabilité de la voie basse, sont :
• la confrontation favorable entre la pelvimétrie et l’estimation des
mensurations fœtales ;
• l’absence de déflexion de la tête fœtale ;
• la coopération de la patiente.
57
L’évaluation des critères d’acceptabilité de la voie basse définis ci-dessus
doit être réalisée, avant toute décision de césarienne programmée (grade C).
En cas d’indication de césarienne programmée pour le siège, il est
recommandé de proposer à la patiente une version par manœuvres externes
(VME), en accord avec les recommandations nationales et internationales
traitant de la prise en charge d'une présentation par le siège, et dans le
Respect des modalités de pratique édictées dans celles-ci (grade C).
En conséquence, en cas de présentation par le siège, il est recommandé
de réaliser une césarienne programmée, dans les situations suivantes :
• la confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des
mensurations fœtales ;
• la déflexion persistante de la tête fœtale ;
• la non-coopération de la patiente (grade C).
-Il est nécessaire de contrôler par échographie la persistance de la
présentation juste avant l’accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne
(accord d’experts).
Pour toutes les autres situations, le choix entre la césarienne et la voie
basse est à discuter au cas par cas.
• Macrosomie
La prise en charge de l’accouchement du fœtus macrosome est une
situation à laquelle les obstétriciens doivent faire face de plus en plus ces
dernières années (89-90). L’augmentation du poids fœtal peut en partie
s’expliquer par les modifications alimentaires maternelles avec une tendance à
58
une élévation du poids maternel. (91) On sait en effet que le poids de naissance
fœtal est lié au poids maternel. (89)
Ces dernières années, de nombreuses publications ont insisté sur la
morbidité associée à l’accouchement du fœtus macrosome. Ainsi, on connaît le
risque d’atteinte fœtale avec en particuliers la plus grande fréquence de
dystocie des épaules associée aux fœtus de poids supérieur à 4 000 grammes.
(92)
Dans notre étude, 20 % des nouveaux nés avaient un poids de
naissance supérieur ou égal à 4000g dont 26,5% étaient née d’une césarienne
programmée et 73,5% d’une césarienne urgente.
La macrosomie a été associée à une obésité maternelle dans 55,8% des
cas et à un utérus cicatriciel dans 33% des cas. Ce dernier étant reconnu
comme un facteur de risque d’accouchement par césarienne lorsque le bébé
est macrosome. (93)
La prévalence du diabète gestationnel dans notre série est de 3,8%. Une
prévalence comparable à celle retrouvée dans les études européennes qui
parlent d’un taux variant entre 3 et 6% (94-95), et il était associé à une
macrosomie dans 10,2% des cas. Cependant nous signalons qu’une grande
partie de nos patientes n’étaient pas suivies durant leur grossesse (49,4%) et
donc l’incidence globale du diabète gestationnel pourrait être particulièrement
sous-estimée dans notre étude.
Pour les complications, 4 patientes ont présenté une complication post
opératoire (1 infection de paroi et 3 inerties utérines) .Pour toutes les quatre,
59
la césarienne a eu lieu en urgence, et pour deux d’entre elles un accouchement
par voie basse a été tenté.
Ainsi, une césarienne programmée ne serait-elle pas une alternative
pour pallier à ces complications notamment en cas de présence d’autres
facteurs de risque associés à la macrosomie (diabète, obésité maternelle ou
utérus cicatriciel) ?
Les recommandations de janvier 2012 de la HAS sur la macrosomie
comme indications d’une césarienne programmée proposent (80) :
Hors diabète
En l’absence de diabète, la macrosomie n’est pas en elle-même une
indication systématique de césarienne programmée.
La césarienne programmée est recommandée en cas de poids fœtal
estimé supérieur ou égal à 5 000 g (grade C).
En raison de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, pour une
suspicion de macrosomie comprise entre 4 500 g et 5 000 g, la césarienne
programmée est à discuter au cas par cas (grade C).
En cas de diabète
En présence d’un diabète, la césarienne programmée est recommandée
en cas d’estimation du poids fœtal supérieur ou égal à 4 500 g (grade C).
En raison de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, pour une
suspicion de macrosomie comprise entre 4 250g à 4 500 g, la césarienne
programmée est à discuter au cas par cas, en tenant compte des autres critères
liés à la pathologie et au contexte obstétrical (grade C).
60
En cas d’antécédents de césarienne
La suspicion de macrosomie n’est pas en elle-même une indication
systématique de césarienne programmée en cas d’utérus cicatriciel (grade C).
En cas d’antécédents de dystocie des épaules
Les antécédents de dystocie des épaules sont à rechercher et à renseigner
en détail (grade C).
En cas de suspicion de macrosomie et d’antécédents de dystocie des
épaules compliquée d’élongation du plexus brachial, la césarienne
programmée est recommandée (grade C).
IV-2) complications néonatales
IV-2-1) Le score d’Apgar
Notre étude retrouve un taux du score d’Apgar inférieur ou égal à 7 à une
minute de vie plus augmenté dans le groupe des césariennes urgentes que
dans les césariennes programmées (4% et 1,7% respectivement).
De nombreuses études étaient réalisés sur l’impact du mode
d’accouchement sur le score d’Apgar mais les résultats étaient souvent
discordants et ne permettaient pas de parvenir à une conclusion (96).
IV-2-2) Détresse respiratoire du nouveau-né
Dans notre travail, les césariennes urgentes étaient plus souvent
responsables de détresse respiratoire du nouveau-né que ne l’étaient les
césariennes programmées.
61
Kamath et al ont réalisé une étude sur la morbidité respiratoire selon le
mode d’accouchement qui a révélé que les enfants nés d’une césarienne
urgente nécessitent plus de ventilation au masque et d’intubation , alors que
les enfants nés d’une césarienne programmée nécessitent plus une
oxygénothérapie (96-97)
IV-2-3) Transfert en service de néonatologie et réanimation
néonatale
L’admission en unité de soins intensifs néonataux est un marqueur de
gravité de la morbidité néonatale. Cependant, ces admissions sont
dépendantes du clinicien prenant en charge l’enfant, des protocoles de chaque
établissement et des moyens locaux d’hospitalisation.
Hook et al. (98) dans leur étude ne mettent pas en évidence une
différence d’admission en service de soins intensif néonataux entre les
nouveau nés d’une césarienne programmée et les nouveau nés d’une
césarienne après tentative de voie basse (2% versus 3%).
Egalement, d’autres études ne retrouvent pas une différence des taux
d’admissions en service de soins intensifs de néonatologie selon le caractère
urgent ou programmé de la césarienne. (96)
Dans notre série, 2,5% des nouveau- nés étaient transférés au service
de néonatologie de l’hôpital des enfants de Rabat dont 88,9% issus d’une
césarienne urgente. Le plus souvent, le transfert était en rapport avec une
détresse respiratoire non jugulée à la salle de naissance.
62
IV-2-4) La mortalité néonatale
Dans notre étude, 2 cas de décès ont été enregistrés, soit un taux de
0,6%. Pour les deux cas, la césarienne était indiquée en urgence dans un
contexte de souffrance fœtale aigues au cours du travail.
En effet, une étude réalisée au CHU de Dakar classe la souffrance fœtale
aigue à la seconde place parmi les causes de mortalité néonatale précoce. Elle
reste particulièrement élevée (1/4 des décès), même si elle a baissé depuis
1995. (99-100)
L’étude justifie ce constat par deux facteurs principaux :
• Le nombre élevé de parturientes évacuées tardivement après une
mauvaise gestion de la pathologie associée à la grossesse et/ou du travail
au niveau d’une maternité périphérique ;
• L’insuffisance de moyens fiables permettant un diagnostic précoce
de la souffrance fœtale aiguë, dans nos salles de travail nous nous
contentons le plus souvent de moyens rudimentaires (stéthoscope de
pinard, appréciation macroscopique de la coloration du liquide
amniotique) qui contribuent à retarder le diagnostic à un stade où il est
évident.
63
V) CONCLUSION
Ce travail nous a permis de conclure que des parturientes césarisées en
urgence auraient pu, pour des indications définies, être programmées si elles
avaient bénéficié d’un suivi prénatal de leur grossesse, ce qui améliorerait le
pronostic materno-fœtal.
Ces indications sont représentées entre autres par :
- Le bassin chirurgical
- L’utérus doublement cicatriciel
- L’utérus cicatriciel associé à une anomalie
- La présentation de siège associée à une anomalie
- Le placenta prævia
En programmant ces parturientes , nous allons également soulager
l’activité des services des urgences obstétricales afin de mieux prendre en
charge les parturientes dont le recours à la césarienne ne peut être
préalablement prévu.
Partant de la conclusion sus indiquée, nous proposons les
recommandations suivantes :
*Aux personnels sanitaires :
Promouvoir la consultation prénatale dans le but de :
• Dépister les facteurs de risque associés à la grossesse (utérus cicatriciel,
antécédent de décès néonatal précoce)
• Orienter tous les cas de grossesses à risque vers les établissements
sanitaires adaptés.
64
• Expliquer aux patientes les signes de dangers liés à la grossesse et à
l’accouchement
• Promouvoir l’espacement de naissance (planning familial).
*Aux populations :
- Fréquenter les établissements de santé maternelle et infantile les plus
proches.
- Adhérer aux principes de la consultation pré natale
*Aux autorités sanitaires :
- Assurer la formation continue du personnel sanitaire.
- Former le personnel en technique de communication pour changement
de comportement (CCC).
- Réorganiser le système de référence/évacuation.
65
Résumé
Titre : Pronostic materno-fœtal des césariennes programmées et
des césariennes urgentes Nom et prénom de l’auteur : Akla Sarra Mots clés : césariennes urgentes – césariennes programmées-
Pronostic materno - fœtale - complications – Morbidité
La césarienne est l’intervention chirurgicale la plus exercée en obstétrique sur la femme.
Même programmée, la césarienne reste une intervention chirurgicale pouvant être associée à des complications maternelles et fœtales. Elle est responsable d’une majoration de la morbidité pour les futures grossesses.
Cette étude est une analyse rétrospective d’une série de 340 patientes, ayant bénéficiées d’une césarienne à de la maternité Souissi de Rabat.
L’objectif de cette étude est de comparer les complications maternelles et fœtales des césariennes faites en urgences et des césariennes programmées, en per opératoire et jusqu'à la sortie de la maternité et ainsi d’analyser le pronostic materno-fœtal pour les 2 types de césariennes.
Dans un premier temps, cet étude nous a permis de rappeler l’histoire de la césarienne et les principales techniques chirurgicales et nous a donné un aperçu sur les données épidémiologiques actuelles des césariennes.
Dans un second temps, les résultats de notre analyse nous ont montré que les césariennes urgentes présentent plus de risque que les césariennes programmées avec une plus grande morbidité néonatale (notamment infectieuse et hémorragique) et maternelle.
Après avoir comparé nos résultats à ceux de la littérature, nous avons discuté les principales complications maternelles et néonatales des césariennes en per opératoire et à court terme.
66
Summary
Title: Maternal and fetal outcome of scheduled and emergency caesarean
sections Author’s name and surname: Sarra Akla Keywords: emergency caesarean section - planned caesarean -maternal-
fetal prognosis, complications, morbidity
Cesarean section is the most practiced obstetric surgery on women. Even programmed, cesarean surgery may still be associated with maternal and fetal complications and responsible for an increase in morbidity in future pregnancies.
This study is a retrospective analysis of a series of 340 patients analysis, having benefited of a cesarean section at Souissi maternity of Rabat.
The purpose of this study was to compare maternal and fetal complications of emergency and scheduled cesarean into intraoperatively till leaving the maternity hospital, and then analyze fetal-maternal prognosis for the 2 types caesarean section.
At first, this study allows us to recall the history of caesarean section and its main surgical techniques and gives us an overview of current epidemiological data of caesarean sections.
In a second step, the results of our analysis shows that emergency caesarean sections have a greater risk than planned ones with a greater maternal (specially infectious and hemorrhagic) and neonatal morbidity.
After comparing our results with those of the literature, we discuss the major maternal and neonatal complications of cesarean sections intraoperatively and in the short term.
67
����
���� ا������ ا����� ���م وا���� ��ل: ا��ان���� وا���� ا����� ا�!� ��� ا��
�� '�رة $!��: ا�#�"
����(�����، ا������ ا����� ا�!� ��� : ا�#���ت ا�����، ا����� ا�!� ��� ا���� ا��
.ا.$��ل ،، �-�$,�توا�����+م
� ا������ت ا� �ا��� ا�آ�� ����� �� � �ل ا������، � ���إن ا������ ا�!� ��� �-!' ����� ,�ا��� +� �*دي إ�' �&��%�ت ��ى ا� � م وه12 ا������ و�� آ�/. �-��
��5 .آ�� أ/?� �-!' <--� �� ار�%�ع ���:ت ا:��;ل �� ��:ت ا�8�9 ا���7!-���. وا�
�� �/�A� ��7�7� ����BCD 8��9 ر, �����، ا<�%�ن �� 340ه12 ا��را<� �-�رة � .����� +� ��� �� ا�� ��L ا:<�J�7�� ��K�%J%' ا��:دة ا��7�D���D �7�ط
�5� وا�م �� ا������ ه�ف ه12 ا��را<� ����8 �� �!�ر/� ��D �N-�ا��&��%�ت ا��� �� ,?� أ�Oى، وذ�O P;ل ا������ وإ�' ��� � � ,?�، وا��-��� �� �ا�!� ��� ا���7
'%J�7ا�� �� . ا��Sوج �� ��5� وا�م �A; ا����5 ��D T-�� ا�����S8��9 ا���و�� ه5� .ا������ت ا�!� ���
� ا��2آ�� �D�ر�U ا��:دة ا�!� ��� وا��!�5�ت ��' ا����7ى ا�ول، �5�5A� ا��را<� �5� ���9 �� ا����N�ت ا��K� �V ا�9���� �������ت ا�!� ����N��7، وأ��Kا��� ا��� .ا�
�� ���' ���7ى B�ن، وXK��/ �5� .9Y ه2ا ا�-W9، أن ا������ت ا�!� ��� ا���7� أآ�� �� ا������ت ا�!� ��� ا��-�� �، �Z ار�%�ع /�S�D 9�ط�7-� ا:��;:ت ��5
��� وا�5\�%��(ا��?�ت �5%� .وآ2ا ��5 ا�%�ل ����� ا��:دة) <��� ا��
�5J+�/ ،�?5� إ���^���� �!�ر/��D �5� آ� �� أد�D�ت ه2ا ا����Yع وا�XK��5 ا��� Dوأه_ �&��%�ت ا������ ا�!� ��� ��ى ا��?�ت وا���ا���، وذ�O P;ل ا������ و��' ا���ى
.ا�! ��
68
VI) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Quenum G., Memadji M., Konan B R., Nigue L., Welffens-Ekrac Césarienne de
qualité : analyse des facteurs et des déterminants au CHUYpougon. Revue
internationale de sciences médicales Vol. 3. 02.2001. PP. 109-115. Presses
Universitaires de Côte d’Ivoire (PUCI).
2. O’driscol, Foely. Correlation of decrease in prenatal mortality and increase in
C-section rates, Am. J. obstet. Gynecol 1983, 61, 1.
3. Blondel B., Lelong N., Kermarrec M., Goffinet F. Trends in perinatal health in
France from 1995 to 2010. Results from the French National Perinatal
Surveys J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012; 41: e1-e15
4. Ministère de la santé, état de santé de la population marocaine 2012 p 11.
www.conferenc2013.santé.gov.ma
5. Dioné D: Etude Comparative entre deux techniques de césariennes :
Césarienne Classique et Césarienne Misgav Ladach au centre de santé de
référence de la commune V du District de Bamako. Thèse de Médecine.
Mali 2008.
6. Delotte (2007) « A breif history of ceasarean section » La letter du
gynécologue 321 : 15-18.
7. D.-E. Broche, L. Courtois, R. Maillet, D. Riethmuller : Césariennes, Elsevier
Masson SAS (2008) ; 1-2-3.
8. Lahmy Dedouch.O (2008) « Morbidité maternelles associées au césariennes
programmées et réalisées en urgence : Etude rétrospective entre
Avril2006 et avril 2007 dans le CHR de Versailles ». Thèse pour diplôme
d’état de Docteur en médecine.p15.
69
9. Mathaî, M. and G .J.Hofmeyr (2007). “Abdominal surgical incisions for
ceaserean section”.Cochrane Database Syst Rev (1): CD004453
10. Mouchel, J (1981):”Transverse trans rectus abdominus incision in
gynecological and obstetrical surgery.673 cases”. Nouv Presse Med 10 (6):
413-5.
11. Joel Cohen, S.J (1978).” The place of the abdominal hysterectomy”. Clin
Obst Gynaecol 5 (3): 525-43
12. Golfier, F. (2000):” Operative technique for cesarean section”. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) .29 (2 suppl): 85-96
13. Karounga C. (2010). « Césariennes urgentes versus césariennes
prophylactiques : Pronostic materno-fœtale au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako », thèse pour diplôme
d’état en médecine. p 31.
14. Joel-Cohen S.J. Abdominal and vaginal hysterectomy. New techniques
based on time motion studies London: William Heinenmann Books (1972)
p170
15. Buckman R.F., Buckman P.D., Hufnagel H.V., Gervin A.S. A physiologic basis
for the adhesion-free healing of deperitonealized surfaces J. Surg.
Res. 1976; 21: 67-76
16. Pietrantoni M., Parsons M.T., O'Brien W.F., Collins E., Knuppel R.A.,
Spellacy W.N. Peritoneal closure or non-closure at cesarean Obstet
Gynecol 1991 ; 77 : 293-296
17. Stark M. Clinical evidence that suturing the peritoneum after laparotomy is
unnecessary for healing World J. Surg. 1993; 17: 419
70
18. Del Valle G.O., Combs P., Qualls C., Curet L.B. Does closure of Camper fascia
reduce the incidence of post-cesarean superficial wound
disruption? Obstet. Gynecol. 1992; 80: 1013-1016
19. Stark M., Finkel A.R. Comparison between the Joel-Cohen and Pfannenstiel
incisions in cesarean section Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1994;
53: 121-122
20. Stark M. Technique of cesarean section: the Misgav Ladach method
Women’s Health Today. Perpectives on current research and clinical
practice Cornforth: The Parthenon Publishing Group (1994). 81-85
21. Federici D., Lacelli B., Muggiasca L., Agarossi A., Cipolla L., Conti M.
Cesarean section using the Misgav Ladach method Int. J. Gynaecol. Obstet
1997; 57: 273-279
22. Stark M., Chavkin Y., Kupfersztain C., Guedj P., Finkel A.R. Evaluation of
combinations of procedures in cesarean section Int. J. Gynaecol.
Obstet. 1995; 48: 273-276
23. Paranjothy S., Frost C., Thomas J. How much variation in CS rates can be
explained by case mix differences BJOG 2005; 112: 658-666
24. Bragg F, Cromwell DA, Edozien 1 LC, Gurol-Urganci I, Mahmood TA,
Templeton A, et al. Variation in rates of caesarean section among English
NHS trusts after accounting for maternal and clinical risk: cross sectional
study. BMJ 2010; 341:c5065.
25. Organization for Economic Cooperation and Development. Heath data
2011. Accès le 04/07/2012:http://wwwoecdorg/health/healthdata.
71
26. C. Lamy, S. Zuily, E. Perdriolle, E. Gauchotte, S. Villeroy-de-Galhau, M.-
O. Delaporte, D. Wahl, O. Morel, P. Judlin. «Management of post-
partum infections. » J. Obstet. Gynecol. Biol. Reprod .2012; 41: 886-903.
27. Rapport du Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM)
2001–2006 Saint-Maurice (Fra): Institut de veille sanitaire (2010).
28. Simoes, E., S. Kunz, et al. (2005) “Association between method of delivery
and puerperal infectious complications in the perinatal database Baden-
Wurttemberg 1998-2001”. Gynecol Obstet Invest 60(4):213-7
29. Desjardins, C., H.O.Diallo, et al. (1996) “Retrospective study of post
cesarean endometritis.1992-1993, Notre Dame hospital, Montreal,
Canada”.J Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris).25(4) :419-23
30. Audra, P. (1990).”Infectious and hemorrhagic complications of cesarean
section, about 2200 procedures”. Rev Fr Gynecol Obstet 85(2):111-3
31. Hellan, E.M (1995).”Postoperative morbidity following cesarean delivery”. J
Adv Nurs 22(6): 1035-42
32. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for
preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev
2010; CD007482
33. Siunio , S., S. Saarikoski, et al.(1989) . “Risk factors for fever, endometritis
and wound infection after abdominal delivery.” Int J gynaecol Obstet (29)
2:135-42
34. Owen, J. and W.W. Andrews (1994).” Wound complications after cesarean
sections.” Clin Obstet Gynecol 37 (4): 842-55
72
35. Starr R.V., Zurawski J., Ismail M. Preoperative vaginal preparation with
povidone-iodine and the risk of post cesarean endometritis Obstet
Gynecol 2005; 105 (5 Pt 1) : 1024-1029
36. Jazayeri A., Jazayeri M.K., Sahinler M., Sincich T.” Is meconium passage a
risk factor for maternal infection in term pregnancies? “ Obstet
Gynecol 2002 ; 99 : 548-552
37. Duff P. Prophylactic antibiotics for cesarean delivery: a simple cost-effective
strategy for prevention of postoperative morbidity Am J Obstet
Gynecol 1987 ; 157 : 794-798
38.Hawrylyshyn P.A., Bernstein P., Papsin F.R. Risk factors associated with
infection following cesarean section Am J Obstet Gynecol 1981 ; 139 :
294-298
39. Casey B.M., Cox S.M. Chorioamnionitis and endometritis Infect Dis Clin
North Am 1997 ; 11 : 203-222
40.Yancey M.K., Duff P., Clark P., Kurtzer T., Frentzen B.H., Kubilis P. Peripartum
infection associated with vaginal group B streptococcal
colonization Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 816-819
41. Handa, V.L., T.A.Harris, et al. (1996). « Leaking urine: prevalence and
associatied factors in Australian women. » Neurourol Urodyn 18(6) : 567-
77
42. Graver-Tropper,D.,C. Oxley, et al.(1995). « Underestimation of surgical site
infection rates in obstetrics and gynecology. » Am J Infect Control 23(1):
22-6
73
43. Desjardins,C.,H.O.Diallo,et al.(1996). « Retrospective study of post-cesarean
endometritis.1992-199-3.Notre Dame Hospital, Montreal, Canada”. J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 25 (4): 419-23
44.Costantine M.M., Rahman M., Ghulmiyah L., Byers B.D., Longo M., Wen T. ,
et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a meta
analysis Am J Obstet Gynecol 2008 ; 199 : 301e1-3016e
45. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane
Data base Syst Rev 2010:CD000933.
46. D. Subtil, P. Vaast, P. Dufour, S. Depret- Mosser, X. Codaccioni, F. Puech.
« Conséquences maternelles de la césarienne par rapport à la voie
basse. » J. Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 29(2) :10
47. Van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of
caesarean section. A retrospective study of intra-operative and
postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-
year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74: 1-6.
48. Kwee, A., M. L. Bots et al. (2006). « Emergency peripartum hysterectomy : A
prospective study in the Netherlands.” Euro J Obstet Gyneco Reprod Biol
124 (2): 187-92
49. Lau, W.C, H.Y.Fung et al. (1997).”Ten years experience of cesarean and
postpartum hysterectomy in teaching hospital in Hong Kong. » Euro J
Obstet Gyneco Reprod Biol (74)2:133-7
74
50.David J. O’Connor ,Larry A. Scher, Nicholas J. Gargiulo, Jinsuk Jang, William
D. Suggs, Evan C. Lipsitz.” Incidence et caractéristiques de la maladie
veineuse thromboembolique au cours de la grossesse et de la période
post-natale : Une série contemporaine.» Anale de la chirurgie vasculaire
(2011).25(1) : 10-16
51.Jacobsen A.F., Skjeldstad P.M., Sandset P.M. Incidence and risk patterns of
venous thromboembolism in pregnancy and puerperium—a register-
based case-control study Am J Obstet Gynecol 2008 ; 198 : 233.e1-233.e7
52.James A.H. Venous thromboembolism in pregnancy Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2009 ; 29 : 326-331
53.Heit J.A., Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J.
Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or
postpartum: a 30-year population-based study Ann Intern Med 2005 ; 143
: 697-706
54.Larsen T.B., Sorensen H.T., Gislum M., Johnsen S.P. Maternal smoking,
obesity, and risk of venous thromboembolism during pregnancy and the
puerperium: a population-based nested case-control study Thromb
Res 2007 ; 120 : 505-509
55.Soomro R.M., Bucur I.J., Noorani S. Cumulative incidence of venous
thromboembolism during pregnancy and puerperium: a hospital-based
study Angiology 2002 ; 53 : 429-434
56.Stein P.D., Hull R.D., Kayali F. ,et al. Venous thromboembolism in pregnancy:
21-year trends Am J Med 2004 ; 117 : 121-125
75
57.Ghereman R.B., Goodwin T.M., Leung B., Byrne J.D., Hethumumi R.,
Montoro M. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively
diagnosed venous thromboembolism during pregnancy Obstet
Gynecol 1999 ; 94 : 730-734
58.Witlin A.G., Mattar F.M., Saade G.R., Van Hook J.W., Sibai B.M. Presentation
of venous thromboembolism during pregnancy Am J Obstet
Gynecol 1999;181: 1118-1121
59.Ginsberg J.S., Brill-Edwards P., Burrows R.F. , et al. Venous thrombosis
during pregnancy: leg and trimester of presentation Thromb
Haemost 1992; 67: 519-520
60. Andersen B.S., Steffensen F.H., Sorensen H.T., et al. The cumulative
incidence of venous thromboembolism during pregnancy and
puerperium Acta Obstet Gynecol Scand 1998 ; 77 : 170-175
61.James A.H., Tapson V.F., Goldhaber S.Z. Thrombosis during pregnancy and
the postpartum period Am J Obstet Gynecol 2005 ; 193 : 216-219
62.Simpson E.L., Lawrenson R.A., Nightingale A.L., Farmer R.D.T. Venous
thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and
additional risk factors from a London perinatal database Br J Obstet
Gynaecol 2001 ; 108 : 56-60
63.Ageno W., Squizzato A., Garcia D., Imberti D. Epidemiology and risk factors
of venous thromboembolism Semin Thromb Hemost 2006 ; 32 : 651-658
64.Ageno W., Squizzato A., Garcia D., Imberti D. Epidemiology and risk factors
of venous thromboembolism Semin Thromb Hemost 2006 ; 32 : 651-658
76
65. M. Palot. « Césarienne : techniques d'anesthésie et soins post-
opératoires ». J Obstet Gynecol Biol Reprod (Paris) 2000.29(2) : 96
66. Lewis GL, Drife J et al. Why mothers die. Report on confidential enquiries
into maternal deaths in the United Kingdom 1994-1996 The Stationery
Office, London, 1998.
67. Umo-Etuk J, Lumley J, Holdcroft A. Critically ill parturient women and
admission to intensive care: a 5-year review. Int J Obstet Anesth 1996; 5:
79-84.
68. Bouvier-Colle MH, Ancel PY, Varnoux N, Salanave B, Fernandez H, Papiernik
E, Bréart G. Soins intensifs des femmes en état gravido-puerpéral. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26: 47-56.
69. Auroy Y, Laxenaire MC, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart
A. Anesthésie en obstétrique. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1342-6.
70. Patel.R.R., D.J. Murphy, et al.(2005). « Operative delivery and postnatal
depression : A cohort study : BMJ 330 (7694):879
71. Pierre, F.”Can (or should) the patient’s desire for cesarean section be
accepted if there is no medical indication?” J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2000 nov;29 ( 2 suppl): 74-85
72. Wen, S. W., I. D. Rusen, et al. (2004). “Comparison of maternal mortality
and morbidity between trial of labor and elective cesarean among women
with previous cesarean delivery”. Am J Obstet Gynecol 191(4) : 1263-9
73. C. Deneux-Tharaux. 2012“Women with previous caesarean oror other
uterine scar: Epidemiological features.” J Gynecol Obstet Biol Reprod
.41(8) : 697-707
77
74.Zwart J.J., Richters J.M., Ory F., de Vries J.I., Bloemenkamp K.W., van
Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide
population-based cohort study BJOG 2009 ; 116 : 1069-1078
75.Fitzpatrick K.E., Kurinczuk J.J., Alfirevic Z., Spark P., Brocklehurst P.,
Knight M. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a
national case-control study PLoS Med 2012 ; 9 : e1001184
76. Walsh C.A., Baxi L.V. Rupture of the primigravid uterus: a review of the
literature Obstet Gynecol Surv 2007; 62 : 327-334
77. Halperin , M.E., D. C. Moore , et al. (1988).” Classical versus low-segment
transvers incision from preterm cesarean section: Maternal complications
and outcome of subsequent pregnancies.” Br J Obstet Gynaecol
95(10):990-6
78. Waterstone, M.S,Bewley , et al. (2001)” Incidence and predirectors of
severe obstetric morbidity: case control-study.” Bmj 322 ( 7294):1089-92;
discussion 1093-4
79. D’Ercole, C., F. Bretelle, et al. (2000). “Is the cesarean section indicated in
for the cicatricial uterus?”J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 29 (2
suppl):51-67
80. Haute Autorité de santé (2012) « Recommandation de bonne pratique :
Indications de la césarienne programmée à terme» www.has-sante.fr.
81. Hershkowitz R., Fraser D., Mazor M., Leiberman J.R. One or multiple
previous cesarean sections are associated with similar increased
frequency of placenta previa Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 ; 62 :
78
185-188
82. Taylor V.M., Kramer M.D., Vaughan T.L., Peacock S. Placenta previa and
prior cesarean delivery: how strong is the association? Obstet
Gynecol ;1994 84 : 55-57
83.Rosenberg T., Pariente G., Sergienko R., Wiznitzer A., Sheiner E. Critical
analysis of risk factors and outcome of placenta previa Arch Obstet
Gynecol 2011 ; 284 : 47-51
84. S.Taylor.(2000). «La césarienne a-t-elle une indication en cas
de présentation du siège ? » J Gynecol Obstet Biol Reprod , 29 (
suppl2) :30-39
85. Wilkinson C, McIlwaine G, Boulton-Jones C, Cole S. Is a rising caesarean
section rate inevitable? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 45-52.
86.Erkkola.R.Controversies: Selective vaginal delivery for breech presentation
J Perinat Med 1996; 24: 553-61.
87. Irion O, Hirsbrunner Almagbaly P, Morabia A. Planned vaginal delivery
versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term
breech presentations. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 710-17.
88. Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: 12 years of recorded
experience. Obstet Gynecol 1999; 93: 312-17.
89. C. Mazouni, R. Ledu, H. Heckenroth, B. Guidicelli, M. Gamerre, F. Bretelle.
(2006) « Accouchement du fœtus macrosome : facteurs prédictifs d’échec
de l’épreuve du travail ». J Gynecol Obstet Biol Reprod 35(3) :265-269
79
90. Surkan PJ, Hsieh CC, Johansson AL, Dickman PW, Cnattingius S. Reasons for
increasing trends in large for gestational age births. Obstet
Gynecol 2004; 104: 720-6.
91. LaCoursiere DY, Bloebaum L, Duncan JD, Varner MW. Population-base
trends and correlates of maternal overweight and obesity, Utah 1991
2001. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 832-9
92. Kees S, Margalit V, Schiff E, Mashiach S, Carp HJ. Features of shoulder
dystocia in a busy obstetric unit. J Reprod Med 2001; 46: 583-8.
93. Flamm BL, Goings JR. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal
macrosomia a contraindication? Obstet Gynecol 1989; 74: 694-7.
94. N. Carlotti , P.-Y. Moquet , F. Foucher , M.-C. Laurent , D. Maugendre , J.-Y.
Grall.(2000). «Le diabète gestationnel : étude rennaise » J Gynecol Obstet
Biol Reprod.29(4) :403
95. Groupe Diagest. Étude sur le dépistage du diabète gestationnnel dans la
région Nord Pas de Calais. Journées de Diabétologie de l'Hôtel dieu-Paris
1997 ; Flammarion Médecine Sciences
96. E. Lopez, J. Patkai, M. El Ayoubi, P.-H. Jarreau (2012). “Benefits and harms to
the newborn of maternal attempt at trial of labor after prior caesarean
versus elective repeat caesarean delivery”. J Gynecol Obstet Biol Reprod
41 (8):727-734
97. Kamath B.D. , et al.(2009) “ Neonatal outcomes after elective cesarean
delivery” Obstet Gynecol Biol Reprod ; 113 : 1231-1238
80
98. Hook B. , et al. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section
and trial of labor Pediatrics 1997 ; 100 : 348-353
99. C.T. Cissé, Y. Yacoubou, O. Ndiaye, R. Diop-Mbengue, J.-C. Moreau.
(2006) « Évolution de la mortalité néonatale précoce entre 1994 et 2003
au CHU de Dakar. J Gynecol Obstet Biol Reprod ; 35(1) :46-52
100.Cisse CT, Ngoma SI, Martin SL, Tall-Diaw C, Diadhiou F. Surveillance
épidémiologique de la mortalité néonatale précoce au CHU de Dakar
Sante 1997; 7: 109-12
ECOMMANDATION DE BONNE PRATIQ
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je
m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
∗ Je traiterai mes maitres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont du.
∗ Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes
malades sera mon premier but.
∗ Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
∗ Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir, honneur et les
mobiles traditions de la profession médicale.
∗ Les médecins seront mes frères.
∗ Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune
considération politique et sociale ne s’imposera entre mon devoir et
mon patient.
∗ Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.
∗ Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances, médicales
d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
∗ Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration de Genèvre,
1948
ابقراط قسم
بسم االله الرحمان الرحيم
أقسم باالله العظيم
����� ����� ا��� ��� ���� ����� ���ا �� ا����� ا� ��� أ� :�� ه�� ا� -,ن أآ(س '��� �&�%� ا$�#����؛ •� وأ��(ف ��� -��1��2 ا��ي �#��/��.؛ •� وأن أ'�(م أ�5• ��%(��� وأن أ%�رس %���� -�ازع %; :��(ي و7 ���8 ��)9
ه��� ا@ول؛ وأن E أ��D ا@5(ار ا����دة إ��؛ •• ����� ��1 ��F ا�D(ف وا��/���� ا����G�51 %� ��ي %; وH- I��'وأن أ
ا� J؛ وأن أ���( G�5( ا@M��ء إ�Kة ��؛ •وأن أ��م -�ا8�� ��� %(:�ي -�ون أي ا����ر د��� أو و��M أو �(�� •
أو �5��5 أو ا�����8؛��؛وأن أ'��N' 1H- Iم � •,D� ��% ����#�$ة ا����F ا'�(ام ا� • O��E ���% ق ا$�#�ن�/�- )�� Q�) - ��� � ا��%��وأن E أ�5�1 %
����؛ ;% • ��)D- �#/%ر و���Kآ�%1 ا ;� �� .-1H ه�ا أ
�F %� أ��ل ���9 •� Sوا.
السويسي-الخامس محمد جامعة
بالرباط والصيدلة الطب كلية
35: أ �و� ر�� 2014 : ��ـ�
التخمين المتعلق بالأم والجنين خلال العملية القيصرية المستعجلة والمبرمجة
�أطروحة �
�و�������������م����:�..............................
من طرف
سارة عقلة: سيدةال
بالرباط 1988ي ما 14 :في ةالمزداد
ـ�ـ�را� �ــ� ا����ـ�ـ ـ� �ــدة ا�ـ�آ
��� ا������� ا�������، ا������ :ا���ت ا����������، ا������ ا������� ا������ ا� .ا(%�)ل ،، �&#%$#توا������!م
�א��������� :������א��א������א��
ش:��א������ ������ �� �� �� �� �� �� �و �ر���� �
���������אض�א� ���و�א��������ذ �� �� �� �� ����� �
�א��א������א�:�א���� �� �� �� �� �� �� �� �
������אض�א� ���و�א���������ذ �
������ز�א���:��א���� �� �� �� �� �� �� �
����אض�א� ���و�א��������ذ���� �
��ز�:��א���� ���� �� �� �� �� �� ��
����אض�א� ���و�א������������ذ �
أ�� ء