INSUFFISANCE RÉNALE AIGUEIMPACTS À LONG TERME ?

Pr Stéphane BurteyCentre de néphrologie et transplantation rénale

Vascular Research center of Marseille

Liens d’intérêts

• Otsuka• Alexion• AMU• AP-HM• Les toxines urémiques et Aryl Hydrocarbon Receptor• John Zorn• Leo Perutz• Je suis néphrologue

Doggy bag

• La survenue d’une insuffisance rénale aigue a un impact sur la survie et la fonction rénale à long terme

• Aucune insuffisance rénale aigue n’est anodine• Plus l’insuffisance rénale aigue est sévère plus le

pronostic est mauvais• Le terrain est important• Le néphrologue est utile pour améliorer le pronostic

du patient ayant présenté une IRA.

Plan

• Une histoire• Que nous apprennent les méta-analyses• Risque d’hypertension artérielle• Impact de la sévérité et du contexte• Un peu de physiopathologie• Prise en charge

Une histoire d’IRA

• Une femme d’une cinquantaine d’années (Aout 2010)• Retour de vacances en Algérie• Hospitalisée pour une altération de l’état général

révélant une créatininémie à 1300 µmol/l• Mise en dialyse sur hyperkaliémie• Cliniquement, rien en dehors d’un purpura, d’une

HTA et d’une anurie.• Biologiquement, rien en dehors des stigmates d’IRA.

Une histoire d’IRA

NECROSE CORTICALE

Une histoire d’IRA

Votre Pronosti

c

Foncti

onnel ?

Une histoire d’IRA

• Un peu de cortisone• Après deux mois, reprise d’une diurèse et sevrage de la

dialyse• En juillet 2015:

• HTA contrôlée par un IEC et un diurétique• Créatinine stable depuis 2011 à 250 µmol/l• Pas de récidive du purpura, ni de nouvelles poussées d’IRA.

• Difficulté à porter un pronostic à long terme au décours d’une IRA.

Mortalité après une IRA

Coca et al, Am J Kidney Dis 2009: 53:961-973

8,9/100p-y 4,3/100p-y

Suivi de 6 mois à 17 ans

Plus l’IRA est « grave » plus le risque augmente le rate ratio passant de 1,47 à 3

Risque cardiovasculaire et IRC après IRA

• Risque IDM un an après: RR: 2,05 (15,4% vs 7%)• Surisque persistant à 5 ans.• Le taux d’IRC après une IRA est de 6,2/100 patient-

année• Le taux d’IRCT après une IRA est de 4,2/100 patient-

année

Coca et al, Am J Kidney Dis 2009 53:961-973

Mortalité après une IRA

Grande hétérogénéité, Suivi de 12 mois à 75 mois

Coca et al, Kidney International (2012) 81, 442–448;

Risque IRC et IRCT après une IRA

Coca et al, Kidney International (2012) 81, 442–448;

Sévérité de l’IRA a un impact

Mortalité après IRAIRC avant ou non Récupération (créat 20% de base) ou non

Suivi de 1 à 7 ans, maximum de mortalité: 83% à 5 ans

Insuffisance rénale chronique après une IRA

L’IRA comme facteur de risque d’HTA

Augmentation de 22 % du risque de présenter une HTA en multivariée

Plus l’IRA est grave plus le risque d’HTA est important

Hsu et al, JASN July 1, 2015

Sévérité de l’IRA et risque IRC

Chawla et al Kidney International (2011) 79, 1361–1369

Etude de registre des vétéransLe fait d’avoir dialysé augmente le risque de MRC4 de 500 fois

Le terrain «rénal» est importantMortalité IRC

920 000 patients suivi médian 35 mois, AlbertaLe fait d’avoir une IRC atténue l’impact d’une IRA

La protéinurie avant l’IRA est un facteur prédictif important

James et al Lancet 2010; 376: 2096–103

IRA hospitalière vs IRA communautaire

En Cox: 1,75 (1,44-2.13)

Wonnacot et al, CJASN, 2014 vol. 9 no. 6 1007-1014

Age moyen: 74 ans

Une forme particulière d’IRA, le retard à la reprise de fonction du transplant

Impact sur la survie

J Am Soc Nephrol. 2010 Jan; 21(1): 153–161

Perte transplant

Créatininémie

Nephrol. Dial. Transplant. (2009) 24 (3): 1039-1047

Un autre contexte particulier, la greffe de cellules souches allogéniques

Shimoi et al. Bone Marrow Transplantation (2013) 48, 80–84

Quelques situations à risque

• Après un pontage aorto-coronarien (Circulation. 2014;130:2005-2011.)

• Chez l’insuffisant cardiaque (Cardiorenal Med 2015;5:40–47)

• Après un AVC ischémique (Stroke. 2014;45:1478-1480. et Clin J Am Soc

Nephrol 4: 616–622, 2009)

• Etre en bonne santé est un facteur de bon pronostic (PLoS ONE 10(3): e0121482)

En pratique, c’est quoi l’impact de l’IRA

Delta de 1,8ml/mn/an

James, M. T. et al. Kidney Int. 78, 803–809 (2010). Wu, V. C. et al. Kidney Int. 80, 1222–1230 (2011).

Sur la fonction rénale Sur la Survie

Un peu de physiopathologie

Maintien de l’intégrité vasculaire Résolution complète de

l’inflammation Pas de blocage G2/M dans les

cellules tubulaires rénale Absence du maintien de

l’expression de KIM1 Pas de fibrose Pas de perte tubulaire Résolution de la senescence Il reste probablement une « trace »

épigénétique des épisodes d’IRA.

Ferenbach, D. A. & Bonventre, J. V. Nat. Rev. Nephrol. 11, 264–276 (2015)

Un peu de physiopathologie

La réponse inadaptée ressemble à un vieillissement prématuré du rein conduisant à la raréfaction capillaire, de la glomérulosclérose, de la fibrose interstitielle et de l’atrophie tubulaire.

Ferenbach, D. A. & Bonventre, J. V. Nat. Rev. Nephrol. 11, 264–276 (2015)

Un peu de physiopathologie

Polichnowski et al, JASN July 2014 vol. 25 no. 7 1496-1507

IRA et maladie rénale chronique, un exemple murin

• Dans des modèles murins de polykystose rénale autosomique dominante, l’induction d’une IRA favorise la kystogenèse (Takakura HMG 2009, Happe HMG 2009)

• L’inflammation favorise aussi la kystogenèse (Li Nature Med 2008)

Est-ce que la déshydratation peut entrainer une MRC ?

• Néphropathie méso-américaine• Modèle murin

• Hyperosmolalité et risque thrombotiqueJohnson RJ et al. Nature Reviews Nephrology 10, 415–420 (2014)

A confirm

er

Comment améliorer la survie des patients après une IRA sévère?

Le Néphrologue

Harel et al, Kidney International (2013) 83, 901–908;

En pratique

• Lutter contre la prise de néphrotoxiques• Prévenir les épisodes d’IRA en particulier chez les

patients avec une maladie rénale chronique• Il faudrait que tous les patients avec une IRA sévère

voit un néphrologue dans les 90 jours après leur sortie.

• Stratégie de collaboration et de transition entre réanimateurs et néphrologues

Pistes de recherche• Etudes prospectives montrant que prévenir les

épisodes d’IRA limitent le risque d’IRA• Analyse des grands essais thérapeutiques dans le domaine

• Distinguer la cause de l’IRA et son impact sur la survie rénale à long terme

• Impact de la déshydratation et de l’hypovolémie sur la fonction rénale à long terme

• Un domaine en pleine effervescence, surtout avec le réchauffement climatique…

Doggy bag

• La survenue d’une insuffisance rénale aigue a un impact sur la survie et la fonction rénale à long terme

• Aucune insuffisance rénale aigue n’est anodine• Plus l’insuffisance rénale aigue est sévère plus le

pronostic est mauvais• Le terrain est important• Le néphrologue est utile pour améliorer le pronostic

du patient ayant présenté une IRA.