Evaluation du pronostic neurologique

Dr N.MOTTARD Service de Réanimation

Centre Hospitalier Lyon Sud

• Définition

• Examens disponibles Ø Clinique Ø Electrophysiologie Ø Potentiels évoqués Ø  Imagerie Ø Biomarqueurs Ø Autres

• Stratégie

CONSCIENCE

Conscience de soi,

environnement

EVEIL COMA

80%

COMA

RECUPERATION

ETAT VEGETATIF

Absence  des  réflexes  du  tronc  cérébral  

MORT CEREBRALE

Mouvements  volontaires  ou  réponse  à  la  commande  

Ouverture  des  yeux  et  mouvements  réflexes  

Récupéra;on  d’une  communica;on  fonc;onnelle  ETAT DE

CONSCIENCE MINIMALE

Arrêt Cardiaque

Stabilisa;on  hémodynamique  

> 80%

20-50%

Cerebral  Performance  Category  

Récupération (+/- atteinte psychique) 1 Atteinte cérébrale modérée 2 Atteinte cérébrale sévère 3 Etat végétatif 4 Mort Cérébrale 5

Horn J et al, Current Op Crit Care 2014

64%

9%

27%

Examen  Clinique  

72H

Réflex pupillaire > Réflex Cornéen

Score de Glasgow

Myoclonies

Electrophysiologie

Guerit, Neurophysiol Clin 2009

 •  Réac%vité  :Absence  à  48h-­‐72H:  mauvais  pronos;c  

•  Epilepsie  :précoce  ou  après  réchauffement,  ≠  Myoclonies  

•  Burst  suppression  >  72H    =  mauvais  pronos;c  

Poten;els  évoqués  somesthésiques  

Poten;els  évoqués  somesthésiques  

•  Intérêt  pronos;c  majeur  

•  N20  

•  Décision  LATA  

Potentiels évoqués Auditifs

Absence de réponse des aires auditives et somesthésiques

= mauvais pronostique

Leur préservation n’’a pas de valeur pronostique

Neuron-­‐specific  enolase  

•  Intérêt  pronos;c,  valeur  à  J1-­‐2-­‐3  ou  évolu;on.  

•  Limites:  Ø Méthode  de  mesure  différentes  Ø Mécanismes  mal  compris  Ø  Difficulté  d’établir  cua-­‐off  Ø  Cua-­‐off  à  établir    

Stammet et al, J AM Coll Cardiol 2015

TDM  •  Œdème  cérébral:  Ø  Effacement  des  sillons  Ø  Dédifféren;ta;on  cor;co-­‐sous  cor;cale  

IRM  •  Evalua;on  lésions  globales  anoxiques-­‐ischémiques  •  Meilleur  défini;on  spa;ale  et  meilleur  sensibilité  que  TDM  •  Etudes  faible  puissance,  rétrospec;ves  

Kim et al, Resuscitation 2013

Laureys et al, Lancet Neurol 2014

PET  

Autres facteurs

•  Durée RCP Kjaergaard et al, Resuscitation 2015

Kjaergaard et al, Resuscitation 2015

Autres facteurs

•  Durée RCP

•  Age indépendamment associé à mauvais pronostic

•  Hyperoxie

•  Hyperthermie

Terman et al, Resuscitation 2015

Kilgannon et al, Circulation 2011

Kjaergaard et al, Resuscitation 2015

Arrêt Cardiaque

Contrôle  Température  

Réchauffement  

Jour

1-2

Jo

ur 3

-5

Exclure  facteurs  confondants  (séda;on,  hypothermie…)  

Inconscient,  M=1-­‐2  à  ≥  72H    

1  ou  2  parmi:  Pas  de  cornéen  et  photomoteur  absence  N20  bilatérale      

Attendre 24H

Oui

Non

Mauvais  Pronos;c    (FP  <  5%,  IC  95%)  

Mauvais  Pronos;c    

Ø  2  parmi:  •  Myoclonies    ≤  48H  •  NSE  élevé  •  Burst-­‐suppression  aréac;f  ou  ac;vité  épilep;que  EEG  

•  Lésion  anoxique  diffuse  (TDM/IRM)    

TDM  

Myoclonies  

IRM  

PES  

EEG-­‐NSE  

Pronos;c  intermédiaire,  Réévaluer,  Mul;modal  

Non

Oui

CONCLUSION •  Examen Clinique – N20

•  Approche multimodale

•  Stratégie diagnostic

Hyperthermie