surveillance du bien-être fœtal : directive consensus d'antepartum

Journal of Obstetrics and Gynaecology CanadaThe offi cial voice of reproductive health care in Canada

Le porte-parole offi ciel des soins génésiques au CanadaJournal d’obstétrique et gynécologie du Canada

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Volume 29, Number 9 • volume 29, numéro 9 September • septembre 2007 Supplement 4 • supplément 4

Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S3Robert Liston, Diane Sawchuck, David Young

Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S7

1re PartieSurveillance fœtale antepartum . . . . . . . S10

2e Partie Surveillance fœtale intrapartum . . . . . . . S28

3e Partie Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S52

Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S58

Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus

d’antepartum et intrapartum

Editor-in-Chief / Rédacteur en chefTimothy Rowe

CPL Editor / Rédactrice PPPVyta Senikas

Translator / TraducteurMartin Pothier

Assistant Editor / Rédactrice adjointeJane Fairbanks

Editorial Assistant /Adjointe à la rédactionDaphne Sams

Editorial Office /Bureau de la rédactionJournal of Obstetrics andGynaecology CanadaRoom D 405AWomen's Health Centre Building4500 Oak StreetVancouver BC V6H [email protected]: (604) 875-2424 ext. 5668Fax: (604) 875-2590

The Journal of Obstetrics andGynaecology Canada (JOGC) is owned bythe Society of Obstetricians andGynaecologists of Canada (SOGC),published by the Canadian PsychiatricAssociation (CPA), and printed by DollcoPrinting, Ottawa, ON.

Le Journal d’obstétrique et gynécologie duCanada (JOGC), qui relève de la Sociétédes obstétriciens et gynécologues duCanada (SOGC), est publié parl’Association des psychiatres du Canada(APC), et imprimé par Dollco Printing,Ottawa (Ontario).

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ISSN 1701-2163

SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 � S1

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC S3

RECOMMANDATIONS S5

1re partie : Évaluation fœtale antepartum · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S5

2e partie : Évaluation fœtale intrapartum · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S6

3e partie : Amélioration de la qualité et gestion du risque · · · · · · · · · · · · · · · · S6

INTRODUCTION S7

1re

PARTIE : SURVEILLANCE FŒTALE ANTEPARTUM S10

TECHNIQUES D’EXAMEN FŒTAL ANTEPARTUM · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S10

PATIENTES COURANT DES RISQUES · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S10

À QUEL MOMENT DOIT-ON DÉBUTER L’EXAMEN ANTEPARTUM? · · · · · · · · · · · · · S10

FRÉQUENCE DE L’EXAMEN· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S12

MODES DE SURVEILLANCE FŒTALE ANTEPARTUM · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S12

Décompte des mouvements fœtaux · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S12

Examen de réactivité fœtale · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S16

Épreuve à l’oxytocine · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S19

Évaluation échographique du comportement fœtal et/ou du volume de liquideamniotique · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S21

Doppler de l’artère utérine · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S22

Doppler de l’artère ombilicale · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S24

Autres paramètres de Doppler de l’artère fœtale · · · · · · · · · · · · · · · · · · S26

2e PARTIE : SURVEILLANCE FŒTALE INTRAPARTUM S28

ACIDÉMIE HYPOXIQUE, ACIDOSE MÉTABOLIQUE, ENCÉPHALOPATHIE ET INFIRMITÉMOTRICE CÉRÉBRALE · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S28

SURVEILLANCE FŒTALE PENDANT LE TRAVAIL · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S30

Soutien au travail · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S31

Auscultation intermittente · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S32

Cardiotocographie au moment de l’admission · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S37

Monitorage fœtal électronique · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S37

Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S44

Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S44

Gazométrie du sang de cordon ombilical · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S48

NOUVELLES TECHNOLOGIES · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S49

Oxymétrie pulsée fœtale · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S50

Analyse de l’électrocardiogramme (ECG) fœtal · · · · · · · · · · · · · · · · · · S50

Évaluation intrapartum du taux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal · · · · · · S51

3e PARTIE : MAINTIEN DES NORMES DANS LE CADRE DE LA SURVEILLANCE FŒTALEINTRAPARTUM ET PRÉNATALE : AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ ET GESTION DU RISQUE S52

COMMUNICATION · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S53

DOCUMENTATION · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S53

RÔLES INTERPROFESSIONNELS ET FORMATION · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S54

QUESTIONS LIÉES À LA GESTION DU RISQUE · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · S56

RÉFÉRENCES S58

Surveillance du bien-être fœtal : Directive consensus d'antepartum et intrapartum

S2 � SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007

DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

Surveillance du bien-être fœtal : Directiveconsensus d'antepartum et intrapartum

RésuméObjectif : La présente directive clinique offre de nouvelles

recommandations, en ce qui concerne la mise en œuvre et ladocumentation de la surveillance fœtale au cours des périodesantepartum et intrapartum, qui entraîneront une baisse del’incidence de l’asphyxie des nouveau-nés tout en assurantl’obtention du plus faible taux possible d’intervention obstétricale.Tant les grossesses présentant de facteurs de risque en matièred’issues périnatales indésirables que celles qui n’en présententpas sont prises en considération. La présente directive cliniqueoffre, en ce qui a trait à l’examen prénatal de réactivité fœtale et àla surveillance électronique du bien-être fœtal intrapartum, unsystème de classification autre que celui qui était utiliséauparavant. La présente directive clinique s’adresse à tous lesprofessionnels de la santé qui offrent des soins antepartum etintrapartum au Canada.

Options : Tous les modes de surveillance fœtale actuellementdisponibles au Canada ont été pris en considération.

Issues : Les issues à court et à long terme qui pourraient indiquer laprésence d’une asphyxie des nouveau-nés ont été prises enconsidération. Les taux connexes d’intervention opératoire et detoute autre intervention associée au travail ont également été prisen considération.

Résultats : Une analyse exhaustive des essais comparatifsrandomisés publiés entre janvier 1996 et mars 2007 a étéeffectuée, et des recherches ont été menées dans MEDLINE etCochrane Database en vue d’en tirer toutes les nouvelles étudesportant sur la surveillance fœtale, tant antepartum qu’intrapartum.La qualité des résultats a été déterminée au moyen des critères etdes catégories établis par le Groupe d’étude canadien sur lessoins de santé préventifs.

Commanditaire : La présente directive clinique de consensus a étéélaborée par la Société des obstétriciens et gynécologues duCanada, conjointement avec le British Columbia Perinatal HealthProgram (anciennement connu sous le nom de British ColumbiaReproductive Care Program ou BCRCP), et a été soutenue (enpartie) par une subvention à l’éducation sans restrictions de la partdu British Columbia Perinatal Health Program.



Mots clés : Fetal surveillance, intermittent auscultation, electronic fetal monitoring, umbilical Doppler, uterine artery Doppler,contraction stress test, biophysical profile, fetal movement, antepartum, intrapartum, non-stress test

N° 197 (Remplace N° 90 et N° 112), septembre 2007

La présente directive clinique a été évaluée et approuvée par lecomité de médecine fœto-maternelle, le comité d’obstétriqueclinique, le comité exécutif et le Conseil de la Société desobstétriciens et gynécologues du Canada.

AUTEURS PRINCIPAUX

Robert Liston, MD, Vancouver (C.-B.)

Diane Sawchuck, inf. aut., PhD, Vancouver (C.-B.)

David Young, MD, Halifax (N.-É.)

COMITÉ SUR LE CONSENSUS EN MATIÈRE DESURVEILLANCE DU BIEN-ÊTRE FŒTAL

Normand Brassard, MD, Québec (Québec)

Kim Campbell, sage-femme aut., Abbotsford (C.-B.)

Greg Davies, MD, Kingston (Ont.)

William Ehman, MD, Nanaimo (C.-B.)

Dan Farine, MD, Toronto (Ont.)

Duncan Farquharson, New Westminster (C.-B.)

Emily Hamilton, MD, Montréal (Québec)

Michael Helewa, MD, Winnipeg MB

Owen Hughes, MD, Ottawa (Ont.)

Ian Lange, MD, Calgary (Alb.)

Jocelyne Martel, MD, Saskatoon (Sask.)

Vyta Senikas, MD, Ottawa (Ont.)

Ann Sprague, inf. aut., Ottawa (Ont.)

Bernd Wittmann, MD, Penticton (C.-B.)

TRADUCTION

Martin Pothier, SOGC, Ottawa (Ont.)

CHARGÉE DE PROJET

Judy Scrivener, SOGC, Ottawa (Ont.)

Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet demodifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Unétablissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y aitdocumentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite dela SOGC.



Tableau 1 Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceuxdu Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

Niveaux de résultats* Catégories de recommandations†

I : Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essaicomparatif convenablement randomisé.

II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs nonrandomisés bien conçus.

II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes(prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiquescas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dansplus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche.

II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différentsmoments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou nonrecours à une intervention. Des résultats de premièreimportance obtenus dans le cadre d’études noncomparatives (par exemple, les résultats du traitement àla pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outrefigurer dans cette catégorie.

III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine,fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ourapports de comités d’experts.

A. On dispose de données suffisantes pour appuyer lamesure clinique de prévention.

B. On dispose de données acceptables pour appuyer lamesure clinique de prévention.

C. Les données existantes sont contradictoires et nepermettent pas de formuler une recommandation pour oucontre l’usage de la mesure clinique de prévention;cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise dedécision.

D. On dispose de données acceptables pour déconseiller lamesure clinique de prévention.

E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller lamesure clinique de prévention.

I. Les données sont insuffisantes (d’un point de vueqantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler unerecommandation; cependant, d’autres facteurs peuventinfluer sur la prise de décision.

*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d ’évaluation des résultatsprésentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs265.

† Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décritedans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs265.

RECOMMANDATIONS1re PARTIE : ÉVALUATION FŒTALE ANTEPARTUM

Recommandation 1 : Décompte des mouvements fœtaux

1. Les mouvements fœtaux devraient faire l’objet d’un décomptequotidien (débutant entre la 26e et la 32e semaine de gestation)dans tous les cas de grossesse présentant des facteurs de risqueen ce qui concerne des issues périnatales indésirables. (I-A)

2. Les femmes enceintes en santé ne présentant pas de facteurs derisque en ce qui concerne des issues périnatales indésirablesdevraient être avisées de l’importance des mouvements fœtauxau cours du troisième trimestre; de plus, elles devraient êtrepriées de procéder à un décompte des mouvements fœtauxlorsqu’elles perçoivent une baisse du nombre de mouvements. (I-B)

3. Les femmes qui ne perçoivent pas six mouvements dans unintervalle de deux heures nécessitent la tenue d’autres testsantepartum et devraient communiquer avec leurs fournisseurs desoins ou l’hôpital dès que possible. (III-B)

4. Les femmes qui signalent une diminution du nombre demouvements fœtaux (< 6 mouvements distincts dans un délai dedeux heures) devraient faire l’objet d’une évaluation exhaustive del’état maternel et fœtal, y compris un examen de réactivité fœtaleet/ou un profil biophysique. Avant d’envisager la tenue d’uneintervention visant le bien-être fœtal, une évaluation anatomiquepar échographie devrait être effectuée afin d’écarter la présencepossible d’une malformation fœtale, si cela n’a pas déjà été fait.La prise en charge devrait être fondée sur ce qui suit. (III-B)

� Les résultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrentnormaux et absence de facteurs de risque : les femmesdevraient continuer à faire quotidiennement le décompte desmouvements fœtaux. (III-B)

� Les résultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrentnormaux et présence de facteurs de risque ou de soupçonscliniques de retard de croissance intra-utérin /d’oligohydramnios : une échographie visant l’exécution d’unprofil biophysique complet ou l’évaluation du volume de liquideamniotique devrait être effectuée dans les 24 heures. Lesfemmes devraient continuer à faire quotidiennement ledécompte des mouvements fœtaux. (III-B)

� Les résultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrentatypiques / anormaux : d’autres tests (profil biophysique et/ouépreuve à l’oxytocine et évaluation du volume de liquideamniotique) devraient être effectués dès que possible. (III-B)

Recommandation 2 : Examen de réactivité fœtale

1. La tenue d’un examen de réactivité fœtale antepartum peut êtreenvisagée, en présence de facteurs de risque en matière d’issuepérinatale indésirable. (III-B)

2. En présence d’un examen de réactivité fœtale normal et demodèles de mouvements fœtaux habituels, et en l’absence d’unoligohydramnios soupçonné, il n’est pas nécessaire de mener unprofil biophysique ou une épreuve à l’oxytocine. (III-B)

3. Un examen de réactivité fœtale normal devrait être catégoriséet documenté par une personne désignée et disposant d’uneformation appropriée dès que possible (idéalement dans les24 heures). Pour ce qui est des examens de réactivité fœtaleatypiques ou anormaux, l’infirmière devrait en aviser le médecintraitant (ou le MD désigné) dès qu’une telle classification devientapparente. En présence d’un examen de réactivité fœtaleanormal, le médecin traitant (ou le MD désigné) devrait sepencher sur le cas et le documenter immédiatement. (III-B)

Recommandation 3 : Épreuve à l’oxytocine

1. Le recours à l’épreuve à l’oxytocine devrait être envisagé, enprésence d’un examen de réactivité fœtale atypique, à titred’indicateur indirect du caractère adéquat ou non de la fonctionutéroplacentaire intrapartum. L’épreuve à l’oxytocine, dans le

contexte des circonstances cliniques, permettra de guider la prisede décision en matière d’échéancier et de mode d’accouchement. (III-B)

2. L’épreuve à l’oxytocine ne devrait pas être effectuée lorsquel’accouchement vaginal s’avère contre-indiqué. (III-B)

3. L’épreuve à l’oxytocine devrait être effectuée au sein d’unétablissement en mesure de procéder à une césarienned’urgence. (III-B)

Recommandation 4 : Profil biophysique1. Dans le cadre des grossesses exposées à des risque accrus

d’issue périnatale indésirable et là où les installations et l’expertisele permettent, il est recommandé d’effectuer un profil biophysiqueaux fins de l’évaluation du bien-être fœtal. (I-A)

2. Lorsque le profil biophysique s’avère anormal ou équivoque, lemédecin traitant ou son délégué devrait en être avisésur-le-champ. La prise en charge subséquente sera déterminéeen fonction de la situation clinique globale. (III-B)

Recommandation 5 : Doppler de l’artère utérine

1. Là où les installations et l’expertise le permettent, un Doppler del’artère utérine peut être effectué, au moment de la tenuel’échographie anatomique détaillée entre la 17e et la 22e semainede gestation, chez les femmes présentant les facteurs suivants enmatière d’issue périnatale indésirable. (II-A)

2. Les femmes qui obtiennent un résultat positif au Doppler de l’artèreutérine devraient être soumises aux épreuves suivantes :

� Un dépistage à deux marqueurs (alphafoetoprotéines etBêta-hCG) lorsque la grossesse se situe à ou avant la 18e

semaine de gestation. (III-C)

� Un deuxième Doppler de l’artère utérine mené entre la 24e

et la 26e semaine de gestation. Lorsque le Doppler de l’artèreutérine donne à nouveau des résultats positifs, la patientedevrait être orientée vers les services d’un spécialiste enmédecine fœto-maternelle aux fins de la prise en charge. (III-C)

Recommandation 6 : Doppler de l’artère ombilicale

1. Le Doppler de l’artère ombilicale ne devrait pas être utilisé à titred’outil de dépistage en ce qui concerne les grossesses en santé,puisque son utilité n’a pas été démontrée pour ce groupe. (I-A)

2. Le Doppler de l’artère ombilicale devrait être disponible pourl’évaluation de la circulation fœtoplacentaire dans le cas desfemmes enceintes chez lesquelles l’on soupçonne uneinsuffisance placentaire. (I-A) La tenue d’une évaluation au moyen


RECOMMANDATIONS

Antécédentsobstétricaux

Hypertension gestationnelle d’apparitionprécoce dans le cadre d’une grossesseprécédente

Décollement placentaire

Retard de croissance intra-utérin

Mortinaissance

Facteurs de risqueaffectant lagrossesse en cours

Hypertension préexistante

Hypertension gestationnelle

Maladie rénale préexistante

Diabète de type I de longue dates’accompagnant de complicationsvasculaires, d’une néphropathie, d’unerétinopathie

Résultat anormal au dépistage sériquematernel (hCG ou AFP � 2,0 MOM)

PAPP-A faible (consulter un lab.provincial pour connaître les normes)

du Doppler de l’artère ombilicale fœtale devrait être envisagée(1) au moment de l’orientation vers des services spécialisésmotivée par un retard de croissance soupçonné ou (2) au coursdu suivi mis en place en raison d’une pathologie placentairesoupçonnée.

3. En fonction de la présence d’autres facteurs cliniques, ladiminution, l’absence ou l’inversion du débit en fin de diastole del’artère ombilicale constituent une indication pour la mise enœuvre d’une surveillance fœtale accrue ou d’un accouchement.Lorsque l’accouchement est reporté au moyen de l’administrationde glucocorticoïdes à la patiente, en vue de permettre uneamélioration de la maturité pulmonaire fœtale, et que le fœtusprésente un débit inversé en fin de diastole, la mise en œuvred’une surveillance fœtale intensive jusqu’à l’accouchement estsuggérée. (II-1B)

2e PARTIE : ÉVALUATION FŒTALE INTRAPARTUM

Recommandation 7 : Soutien au travail pendant le travail actif1. Les femmes dont le travail se trouve en phase active devraient

bénéficier d’un soutien attentif et continu de la part d’unepersonne disposant d’une formation appropriée. (I-A)

Recommandation 8 : Soins professionnels individualisés etsurveillance fœtale intrapartum1. La mise en œuvre d’une surveillance fœtale intensive par

auscultation intermittente ou monitorage fœtal électroniquenécessite la présence continue d’infirmières ou de sages-femmes.L’offre de soins individualisés à la patiente est recommandée, touten reconnaissant que ces soins visent en réalité deux patients :la femme et son fœtus. (III-C)

Recommandation 9 : Auscultation intermittente pendantle travail1. Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes en santé à terme

en travail spontané, en l’absence de facteurs de risque d’issuepérinatale indésirable.

L’auscultation intermittente, menée conformément à un protocoleétabli de surveillance et de réaction, constitue la méthode desurveillance fœtale recommandée; par comparaison avec le MFÉ,l’AI compte des taux d’intervention moindres, sans que rienn’indique qu’elle puisse compromettre l’issue néonatale. (I-B)

2. Analgésie péridurale et auscultation intermittente.

L’auscultation intermittente peut être utilisée pour surveiller lefœtus lorsque l’on a recours à l’analgésie péridurale pendant letravail, pourvu qu’un protocole prévoyant de fréquentesévaluations par AI (p. ex. toutes les 5 minutes pendant 30 minutesà la suite de la mise en place de la péridurale et à la suite del’administration de bolus d’appoint, tant et aussi longtemps que lessignes vitaux maternels sont normaux) soit mis en œuvre. (III-B)

Recommandation 10 : Cardiotocographie au moment del’admission1. L’obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de

l’admission n’est pas recommandée en ce qui concerne lesfemmes en santé à terme en travail, en l’absence de facteurs derisque d’issue périnatale indésirable, puisque cette pratique neconfère aucun avantage manifeste. (I-A)

2. L’obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment de l’admissionest recommandée en ce qui concerne les femmes qui présententdes facteurs de risque d’issue périnatale indésirable. (III-B)

Recommandation 11 : Surveillance fœtale intrapartum pourles femmes présentant des facteurs de risque d’issuepérinatale indésirable1. L’utilisation du monitorage fœtal électronique est recommandée

dans le cas des grossesses exposées à des risques d’issuepérinatale indésirable. (II-A)

2. Tracés de MFÉ normaux, rassurants au cours du premier stade dutravail. Lorsqu’un tracé normal, rassurant est identifié, il peut

s’avérer approprié d’interrompre le MFÉ pendant une périodepouvant atteindre 30 minutes afin de faciliter l’ambulation, latoilette ou le changement de position, pourvu que (1) l’étatfœto-maternel soit stable et que (2) la vitesse de perfusiond’oxytocine ne soit pas accrue, le cas échéant. (III-B)

Recommandation 12 : Stimulation digitale du cuir chevelu fœtal1. La tenue d’une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal est

recommandée en réponse à des tracés atypiques de monitoragefœtal électronique. (II-B)

2. En l’absence d’une réaction accélératoire positive à la suite d’unestimulation digitale du cuir chevelu fœtal,

� il est recommandé de procéder à un prélèvement de sang ducuir chevelu fœtal, dans la mesure du possible (II-B);

� lorsqu’il est impossible de procéder à un prélèvement de sangdu cuir chevelu fœtal, l’exécution rapide d’un accouchementdevrait être envisagée, en fonction du tableau clinique global. (III-C)

Recommandation 13 : Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal1. Au sein des établissements disposant du matériel et de l’expertise

nécessaires, le prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal auxfins de l’évaluation de l’état acide–base fœtal s’avèrerecommandé chez les femmes présentant des tracés« atypiques / anormaux » de fréquence cardiaque fœtale, dans lecadre d’une grossesse > 34 semaines lorsque l’accouchementn’est pas imminent, ou lorsque la stimulation digitale du cuirchevelu fœtal n’entraîne pas une réaction accélératoire de lafréquence cardiaque fœtale. (III-C)

Recommandation 14 : Gazométrie du sang de cordon ombilical1. Idéalement, il est recommandé de procéder à des prélèvements

de sang de cordon ombilical tant artériels que veineux pourTOUTES les naissances, et ce, pour des raisons d’assurance etd’amélioration de la qualité. Lorsqu’un seul prélèvement s’avèrepossible, il doit préférablement être de nature artérielle. (III-B)

2. En présence de facteurs de risque d’issue périnatale indésirableou lorsqu’une intervention est mise en œuvre en raisond’indications fœtales, la tenue d’une gazométrie du sang decordon artériel et veineux est fortement recommandée.(I—données insuffisantes. Se reporter au Tableau 10).

Recommandation 15 : Oxymétrie pulsée fœtale1. À l’heure actuelle, l’oxymétrie pulsée fœtale, avec ou sans

surveillance fœtale électronique, n’est pas recommandée à titrede norme de diligence. (III-C)

Recommandation 16 : Analyse de la forme d’onde ST1. L’utilisation systématique de l’analyse de la forme d’onde ST aux

fins de l’évaluation intrapartum d’un fœtus exposé à un dangergrave n’est pas recommandée à l’heure actuelle. (I-A)

Recommandation 17 : Évaluation intrapartum du taux delactate à partir du cuir chevelu fœtal1. L’utilisation systématique de l’évaluation intrapartum du taux de

lactate à partir du cuir chevelu fœtal n’est pas recommandée àl’heure actuelle. (III-C)

3e PARTIE : AMÉLIORATION DE LAQUALITÉ ET GESTION DU RISQUE

Recommandation 18 : Formation en surveillance dubien-être fœtal1. Une mise à jour régulière des habiletés en surveillance fœtale

s’avère requise. Bien que nous ne disposions pas de donnéesindiquant clairement la fréquence selon laquelle les praticiensdevraient mettre à jour leurs connaissances et leurs habiletés, ilest conseillé de procéder à une revue périodique. Chaqueétablissement devrait s’assurer que les mises à jour sur lasurveillance fœtale sont de nature interprofessionnelle, et ce, afind’assurer l’utilisation d’une terminologie et de connaissancescommunes, et d’étoffer le concept de responsabilité d’équipe. (III-B)

RECOMMANDATIONS


INTRODUCTION

INTRODUCTION

Le présent document reflète les opinions de consensusnationales et les résultats actuels en matière de surveil-

lance du bien-être fœtal au cours des périodes antepartum etintrapartum. Il se penche sur les données scientifiques et lesrésultats cliniques qui sous-tendent les divers modes de sur-veillance disponibles de nos jours, ainsi que sur l’efficacitéde ceux-ci. Les efforts de recherche ont indiqué que lesaméliorations des issues fœtales que permet la surveillancesont très difficiles à documenter en raison (1) des variationsquant à l’interprétation des tests de surveillance fœtale,particulièrement en ce qui concerne le monitorageélectronique de la fréquence cardiaque fœtale; (2) des varia-tions quant aux interventions mises en œuvre lorsquesurgissent des résultats anormaux; et (3) de l’absence d’unestandardisation des issues importantes1. Bien que la surveil-lance fœtale prénatale au moyen de diverses modalités fassepartie intégrante des soins de santé périnatals partout auCanada, cette pratique n’est soutenue que par des résultatsde niveau I limités. En effet, l’utilisation d’un Doppler del’artère ombilicale à titre de moyen d’assurer la surveillancedes fœtus présentant un retard de croissance constitue laseule modalité d’examen qui est soutenue par des résultatsde niveau I quant aux effets2. Bien que des populationsparticulières de patientes présentant des facteurs de risqueen matière d’issue périnatale indésirable aient été identifiées,force est de constater l’absence d’essais randomisés degrande envergure cherchant à établir les avantages del’examen prénatal en ce qui concerne la baisse des taux demorbidité et de mortalité périnatales. Au Canada, les décèsantepartum et intrapartum sont rares. Entre 1991 et 2000, letaux brut de mortalité fœtale (le nombre de mortinaissancespar 1 000 naissances totales [total des naissances vivantes etdes mortinaissances] à un endroit précis et à un momentdéterminé / au cours d’une période définie) a fluctué entre5,4 par 1 000 naissances totales et 5,9 par 1 000 naissancestotales3. En 2000, ce taux était de 5,8 par 1 000 naissancestotales (Figure 1). Le taux de mortalité fœtale pour les =500 g se situait entre un pic de 4,9 par 1 000 naissancestotales, en 1991, et un creux de 4,1 par 1 000 naissancestotales, en 1998. En 2000, ce taux était de 4,5 par 1 000naissances totales3.

Ces taux figurent parmi les plus faibles du monde et constit-uent le reflet de la santé globale de la population, de l’accèsaux services de santé et de l’offre de soins obstétricaux etpédiatriques de qualité d’un bout à l’autre du pays3,4. Malgréle faible taux de mortalité fœtale au Canada, une partie des


INTRODUCTION

Abbreviations Used in This Guideline

AEDF absent end-diastolic flow

AFI amniotic fluid index

AFP alpha-fetoprotein

AV atrioventricular

AWHONN Association of Women’s Health, Obstetric andNeonatal Nurses

BPP biophysical profile

BPS biophysical status

CHAT context, history, assessment, tentative plan

CP cerebral palsy

CST contraction stress test

DV ductus venosus

ECG electrocardiogram

EDV end-diastolic velocity

EFM electronic fetal monitoring

FBS fetal blood sampling

FHR fetal heart rate

FPO fetal pulse oximetry

HIE hypoxic-ischemic encephalopathy

HRO high reliability organizations

IUGR intrauterine growth restriction

IUPC intrauterine pressure catheter

IUT intrauterine transfusion

MCA middle cerebral artery

NE neonatal encephalopathy

NICHD National Institute of Child Health and HumanDevelopment

NICU neonatal intensive care unit

NST non-stress test

OCT oxytocin challenge test

PCEA patient-controlled epidural analgesia

PI pulsatility index

PNM perinatal mortality

PSV peak systolic velocity

PVL periventricular leukomalacia

QI quality improvement

RCT randomized controlled trial

UV umbilical vein

VBAC vaginal birth after Casearean section

décès demeure néanmoins évitable. Quoi qu’il en soit,même les stratégies d’examen antepartum et intrapartummises en œuvre de façon appropriée pour toutes les femmes(qu’elles présentent ou non des facteurs de risque enmatière d’issue périnatale indésirable) ne permettront pas laprévention de toutes les issues périnatales indésirables. Celapourrait s’expliquer par le fait que l’efficacité d’une modalitéd’examen nécessite une mise en œuvre opportune, uneinterprétation juste, l’identification d’un problème potentielet une intervention clinique efficace, dans la mesure du pos-sible. En raison de la prévalence relativement faible de lamortalité fœtale et périnatale, on estime que des essaiscomparatifs randomisés de grande envergure (comptant aumoins 10 000 participantes) seraient nécessaires pour bienévaluer les avantages potentiellement offerts parl’évaluation fœtale prénatale5. Compte tenu de l’absence dedonnées concluantes et de la présence de donnéesthéoriques, animales et cliniques indicatives, la présentedirective clinique compte deux objectifs : (1) décrire lestechniques appropriées de surveillance fœtale antepartum etintrapartum en ce qui concerne les femmes en santé neprésentant pas de facteurs de risque en matière d’issuepérinatale indésirable; et (2) identifier les populationsparticulières de patientes qui pourraient tirer avantage del’examen antepartum et intrapartum et décrire les tech-niques d’examen disponibles qui pourraient s’avérer

appropriées. Dans le cas des femmes qui présentent desfacteurs de risque, l’examen fœtal antepartum etintrapartum ne devrait être mis en œuvre que lorsque lesrésultats seront utilisés pour guider les décisions au sujet dessoins futurs (qu’il s’agisse de la poursuite de l’observation,d’une intensification de la fréquence de l’examen, d’unehospitalisation ou de la nécessité de procéder àl’accouchement). Nous recommandons que chacun deshôpitaux adapte ses propres protocoles en ce qui a trait auxindications, au type et à la fréquence de l’examenantepartum et intrapartum, ainsi qu’aux réactions attenduesface à l’obtention de résultats anormaux.

La présente directive clinique offre, en ce qui a trait àl’examen prénatal de réactivité fœtale et à la surveillanceélectronique du bien-être fœtal intrapartum, un système declassification autre que celui qui était utilisé auparavant. Desdonnées empiriques ont semblé indiquer la possibilité d’unecertaine confusion en matière de communication et d’unmanque de clarté dans le cadre des schémas de traitementfaisant appel à une terminologie de type « rassurant/nonrassurant » ou « réactif/non réactif ». La présente directiveclinique offre un système de classification de rechangeconçu pour promouvoir (1) une stratégie uniformed’évaluation de la cardiotocographie antepartum etintrapartum, (2) un système uniforme de classification pourla cardiotocographie antepartum et intrapartum, ainsi que

INTRODUCTION


5,95,8 5,6 5,7 5,9

5,45,8

5,45,9 5,8

4,9 4,7 4,7 4,7 4,74,3 4,5

4,14,5 4,5

0

1

2

3

4

5

6

7

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Année

Tous les décès fœtaux

Décès fœtaux = 500 g

Figure 1 Taux de décès fœtal : Canada (sauf l’Ontario)

Tau

xd

ed

écès

fœta

l

Le taux brut de mortalité fœtale est défini comme le nombre de mortinaissances par 1 000 naissances totales [total des naissances vivantes et desmortinaissances] à un endroit précis et à un moment déterminé / au cours d’une période définie. Le taux de mortalité fœtale pour les > 500 g estfondé sur l’exclusion de toutes les mortinaissances et les naissances vivantes dont le poids de naissance est de < 500 g ou, lorsque le poids denaissance est inconnu, de tous les fœtus dont l’âge gestationnel est de < 22 semaines. Les données de l’Ontario sont exclues en raison depréoccupations en matière de qualité des données (Santé Canada, 2003).

�

(3) la clarté et l’uniformité dans le cadre de lacommunication et de la gestion des résultats issus des tracésde monitorage électronique de la fréquence cardiaquefœtale. À cette fin, un système de classification à troisniveaux (lequel compte les catégories suivantes : normale,atypique et anormale) est utilisé pour la cardiotocographieantepartum et intrapartum. Ce système tire en partie sonorigine des principes et de la terminologie présentés dans lecadre des directives cliniques « Intrapartum FetalSurveillance6 » et « The Use of Electronic Fetal Monitoring7 ». Lescritères particuliers qui définissent chacune des catégoriesen matière d’examen de réactivité fœtale et de monitorage

électronique de la fréquence cardiaque fœtale intrapartumsont décrits dans les sections de la présente directiveclinique qui traitent de ces sujets. Permettez-nous desouligner que la compréhension des processusphysiologiques fœto-maternels antepartum et intrapartumqui sous-tendent la surveillance fœtale électronique s’avèred’une importance cruciale pour assurer le caractèreapproprié de la mise en œuvre, de l’interprétation et de laprise en charge des situations cliniques dans le cadredesquelles des tracés normaux, atypiques ou anormaux sontidentifiés.


1re PARTIE

Surveillance fœtale antepartumTECHNIQUES D’EXAMEN FŒTAL ANTEPARTUM

Les techniques d’examen fœtal antepartum décrites auxprésentes sont réparties en six catégories (soit

[1] décompte des mouvements fœtaux, [2] examen deréactivité fœtale, [3] épreuve à l’oxytocine, [4] profilbiophysique et/ou volume de liquide amniotique, [5] Dopplerde l’artère utérine maternelle et [6] Doppler de l’artèreombilicale fœtale) et peuvent être utilisées simultanémentou de façon hiérarchique. La sensibilisation maternelle auxmouvements fœtaux constitue la seule technique de surveil-lance antepartum qui est recommandée pour toutes lesfemmes enceintes (qu’elles présentent ou non des facteursde risque).

Idéalement, la réussite d’un programme d’examen fœtalantepartum est constatée par la diminution du nombred’issues associées à l’asphyxie fœtale et néonatale (tellesqu’elles apparaissent au Tableau 2).

La Figure 2 décrit la

détérioration progressive des variablescardiovasculaires et comportementales fœtales quiaccompagne le déclin de l’état métabolique. Lesanomalies Doppler évoluent du côté artériel au côtéveineux de la circulation. Bien que les adaptationscardiaques et les altérations de la dynamique du débitcoronarien puissent être opérationnelles pendant unepériode variable, les anomalies manifestes de lafonction cardiaque et les signes d’un débit coronariensensiblement accru ne sont habituellement pasconstatés avant les derniers stades de la maladie. Ledéclin des variables biophysiques indique une relationreproductible en ce qui concerne l’état acide-base.Lorsque les mécanismes d’adaptation échouent, lamortinaissance s’ensuit8.

PATIENTES COURANT DES RISQUES

Il a été démontré que la morbidité et/ou la mortalitépérinatales attribuables à l’asphyxie fœtale étaient accrueschez les femmes présentant les facteurs de risqueapparaissant au Tableau 3. Certaines formes d’examen fœtalantepartum peuvent s’avérer bénéfiques dans le cadre dessoins continus offerts aux femmes qui présentent cesfacteurs de risque. Les résultats justifiant l’utilisation de l’un

ou l’autre des paramètres d’examen actuellementdisponibles au Canada sont présentés dans le cadre des sec-tions suivantes. Cependant, l’analyse de forme d’ondeDoppler du débit de l’artère ombilicale fœtale dans le casdes grossesses compliquées par un retard de croissancefœtal constitue la seule modalité d’examen dont le caractèrebénéfique a été clairement démontré par des essaiscomparatifs randomisés. Exception faite de certainsrésultats indiquant que la perception maternelle desmouvements fœtaux pourrait s’avérer bénéfique dans tousles cas de grossesse, rien ne justifie la mise en œuvresystématique des modalités d’examen fœtal antepartumdans le cadre de la prise en charge des grossesses noncompliquées avant la 41e semaine de gestation. Il n’est paspertinent de mettre en œuvre des modalités d’examen fœtalavant l’atteinte d’une viabilité néonatale ni en présenced’anomalies fœtales remettant la survie en jeu; cela devraitfaire l’objet d’une discussion avec la patiente. De plus, lesrisques d’ainsi provoquer une hausse de l’anxiété menant àdes interventions inappropriées et nuisibles devraient êtreclairement expliqués à la patiente.

A QUEL MOMENT DOIT-ONDÉBUTER L’EXAMEN ANTEPARTUM?

L’évaluation prénatale de l’état fœtal comptent deuxobjectifs : (1) exclure la présence d’anomalies fœtales(menée principalement au cours de la première moitié de lagrossesse) et (2) suivre l’évolution de l’état du fœtus


1RE PARTIE

Tableau 2 Issues indésirables fœtales et néonatalesassociées à l’asphyxie antepartum*

Issues fœtales Issues néonatales

Mortinaissance

Acidose métabolique à lanaissance

Mortalité

Acidose métabolique

Lésion rénale hypoxique

Entérocolite nécrosante

Hémorragie intracrânienne

Convulsions

Infirmité motrice cérébrale

Encéphalopathie néonatale

* L’asphyxie est définie comme une hypoxie s’accompagnant d’uneacidose métabolique

présumé normal, en vue de déterminer le moment optimalpour l’accouchement8. La décision d’entamer l’examenfœtal antepartum devrait être personnalisée et refléter le oules facteurs de risque associés à une grossesse donnée. Lesantécédents obstétricaux maternels, la gravité des troublesmaternels et fœtaux que présente la grossesse en cours, etl’âge gestationnel au moment de leur apparition sont tousdes facteurs qui devraient être pris en considération afin dedéterminer le moment approprié pour lancer le processusd’examen fœtal antepartum. Par exemple, la sensibilisationmaternelle aux mouvements fœtaux devrait être favoriséechez toutes les femmes enceintes, qu’elles présentent ounon des facteurs de risque en ce qui a trait à l’obtentiond’issues périnatales indésirables, et débuter entre la 26e et la32e semaine de gestation. L’évaluation Doppler de l’artèreombilicale fœtale devrait être envisagée (1) au moment dudiagnostic d’un retard soupçonné de la croissance fœtale ou(2) à titre de mesure de suivi lorsque l’on soupçonne la

présence d’une pathologie placentaire grave ou, encore, enprésence d’un retard connu de la croissance fœtale. Dans lecas des grossesses prolongées qui sont autrement saines,l’examen de réactivité fœtale et l’évaluation du volume deliquide amniotique devraient être entamés entre le 287e et le 294e

jour (41e et 42e semaine) de gestation23 ou deux semainesavant le moment où s’est manifesté un événementindésirable dans le cadre d’une grossesse précédente.L’examen fœtal antepartum devrait être mené sans délaichez les femmes qui présentent une baisse du nombre demouvements fœtaux. Lorsque la femme enceinte présenteun diabète insulino-dépendant ou nécessite des injectionsd’insuline, que le diabète en question est bien maîtrisé et quela grossesse n’est pas autrement compliquée, la mise enœuvre de l’examen antepartum devrait débuter entre la32e et la 36e semaine de gestation24. La morbidité et lamortalité périnatales sont davantage accrues chez lesfemmes dont le diabète est mal maîtrisé; de plus, l’âge

Surveillance fœtale antepartum


Figure 2 Détérioration progressive des variables cardiovasculaires etcomportementales fœtales

Détérioration progressive des variables cardiovasculaires et comportementales fœtales qui accompagne le déclin del’état métabolique. Chez la plupart des fœtus qui présentent un retard de croissance intra-utérin, les anomalies Dopplerévoluent du côté artériel au côté veineux de la circulation. Bien que les adaptations cardiaques et les altérations de ladynamique du débit coronarien puissent être opérationnelles pendant une période variable, les anomalies manifestesde la fonction cardiaque et les signes d’un débit coronarien sensiblement accru ne sont habituellement pas constatésavant les derniers stades de la maladie. Le déclin des variables biophysiques indique une relation reproductible en cequi concerne l’état acide-base. Lorsque les mécanismes d’adaptation échouent, la mortinaissance s’ensuit. AV :Auriculoventriculaire; VFD : Vitesse en fin de diastole; FCF : Fréquence cardiaque fœtale; VO : Veine ombilicale.Tousdroits réservés © 2006 par Elsevier Inc.

gestationnel au début du processus d’examen fœtalantepartum devrait refléter les soupçons cliniques quant à lahausse du risque, une fois que le fœtus a atteint la viabilité.

FRÉQUENCE DE L’EXAMEN

La fréquence de l’examen fœtal antepartum devrait êtrepersonnalisée de façon à refléter le ou les facteurs de risqueassociés à une grossesse donnée; elle devrait égalementcorrespondre au risque perçu d’asphyxie fœtalequ’expriment les résultats d’examen. Lorsque le risqueperçu persiste, la fréquence de l’examen antepartum devraitrefléter le degré de risque; un examen sera alorshabituellement tenu une ou deux fois par semaine.Néanmoins, il est possible que la tenue d’un examen fœtal

antepartum s’avère requise de façon quotidienne ou encoreplus souvent, de façon à contribuer à la détermination dumoment optimal pour procéder à l’accouchement, et ce, envue de maximiser l’âge gestationnel tout en évitant unemorbidité intra-utérine significative en ce qui concerne lefœtus prématuré25. Peu importe les modes d’examen(uniques ou combinés) utilisés, les soins antepartumcontinus devraient être planifiés en tenant compte del’ensemble du tableau clinique, y compris l’âge gestationnel,l’âge maternel, les antécédents obstétricaux et la présenceou l’absence de pathologies sous-jacentes actuelles et/ou decomplications obstétricales.

MODES DE SURVEILLANCE FŒTALE ANTEPARTUM

1. Décompte des mouvements fœtaux

L’acidémie et l’acidose fœtales et la baisse de la perfusionplacentaire sont associées à une diminution du nombre demouvements fœtaux21. Voilà donc sur quoi repose le con-cept de surveillance maternelle des mouvements fœtaux ou« test du décompte des mouvements fœtaux ». Ce conceptest intéressant puisqu’il ne nécessite aucune technologie etpeut être utilisé par toutes les femmes.

Analyse des résultats

Dans le cadre d’une analyse de la littérature publiée depuis1970 sur le décompte des mouvements fœtaux dans les paysoccidentaux, Froen26 s’est penché sur 24 études et a menéplusieurs méta-analyses sur les données en étant issues.Parmi ses principaux résultats, on trouve les suivants :

• Dans le cas des grossesses associées à des risquesélevés, le risque de connaître des issues indésirablesétait accru chez les femmes présentant desmouvements fœtaux moindres : mortalité, RC, 44 (IC à95 %, 22,3–86,8); RCIU, RC, 6,34 (IC à 95 %,4,19–9,58); Apgar < 7 à 5 minutes, RC, 10,2 (IC à95 %, 5,99–17,3); nécessité de procéder à unaccouchement d’urgence, RC, 9,40 (IC à 95 %,5,04–17,5).

• On a constaté une tendance à la baisse en matière demortalité fœtale chez les femmes ne courant que defaibles risques au sein des groupes « mouvementsfœtaux », par comparaison avec les témoins; cependant,cette différence ne s’est pas avérée significative sur leplan statistique (RC, 0,74; IC à 95 %, 0,51–1,07). Chezles femmes procédant au décompte des mouvementsfœtaux (par comparaison avec les témoins), la mortalitéfœtale présentait un RC de 0,64 (IC à 95 %, 0,41–0,99).Prenez toutefois note que cette analyse est faussée parl’inclusion de l’importante étude menée par Grant etcoll.27 (laquelle fait l’objet d’une discussion ci-dessous).

1re PARTIE


Tableau 3 Antécédents obstétricaux et conditionsactuelles de la grossesse associés à une hausse de lamorbidité / mortalité périnatales en présence desquelsla surveillance fœtale antepartum pourrait s’avérerbénéfique

Antécédents obstétricaux

Maternels Troubles hypertensifs de la grossesse


Fœtaux Retard de croissance intra-utérin

Mortinaissance

Grossesse en cours

Maternels Grossesse prolongée ( � 294 jours,� 42 semaines)9,10

Troubles hypertensifs de la grossesse11

Diabète prégrossesse12

Diabète gestationnel nécessitant de l’insuline13

Rupture prématurée des membranespréterme14

Décollement chronique (stable)15

Allo-immunisation8

Résultats anormaux au dépistage sériquematernel (hCG ou AFP � 2,0 MOM), enl’absence d’une anomalie fœtale confirmée16

Accident de la route au cours de la grossesse17

Saignements vaginaux

Obésité morbide18,19

Âge maternel avancé

Technologies de procréation assistée

Fœtaux Diminution du nombre de mouvementsfœtaux20,21

Retard de croissance intra-utérin22

Présence soupçonnée d’un oligohydramnios /Polyhydramnios

Grossesse multiple

Travail préterme

• Au cours des études sur le décompte des mouvementsfœtaux (tant au sein des groupes d’étude que desgroupes témoins) la mortalité fœtale était moins élevéeque pendant les périodes qui précédaientimmédiatement ces études : RC, 0,56 (IC à 95 %,0,40–0,78). La probabilité de la mortalité fœtaleprésentait une baisse similaire entre les deux périodes :RC, 0,49 (IC à 95 %, 0,28–0,85).

• La fréquence des alarmes supplémentaires attribuablesà la diminution du nombre de mouvements était de3 % dans le cadre des études observationnelles. Dans lecadre des études cas-témoins, la hausse était de 2,1 %(de 6,7 % à 8,8 %). Ainsi, la surveillance desmouvements fœtaux entraîne la hausse du nombre deconsultations antepartum, selon un facteur de 2 à 3 parcent grossesses.

Ces analyses permettent de justifier le recours au décomptedes mouvements fœtaux, dans le cadre de grossessesprésentant ou non des facteurs de risque, en vue d’anticiperles issues périnatales indésirables. La tenue d’un ECR degrande envergure pourrait s’avérer nécessaire pourconfirmer ces constatations. D’autres documents (lesrésultats desquels ne permettant pas de justifier le recoursau décompte des mouvements fœtaux) ont également étépassés en revue, particulièrement l’essai mené par Grant etcoll.27, lequel est le plus important ECR mené à ce jour surl’utilisation du décompte des mouvements fœtaux. Puisquela population d’étude était plus importante (N = 68 000)que celle de toutes les études précédentes combinéeset puisqu’il est peu probable que cette étude soit un jourreproduite, elle mérite qu’on lui porte une attentionparticulière. Cette étude (laquelle a principalement étémenée au R.-U., ainsi qu’au sein de quelques centressuédois, belges et américains) comparait les décès fœtauxantepartum constatés chez les femmes auxquelles l’on avaitdemandé de procéder quotidiennement au décompte desmouvements fœtaux à ceux qui ont été constatés chez lesfemmes auxquelles l’on n’avait pas adressé une telledemande. L’étude en question s’est également penchée surles mortinaissances inexpliquées (le groupe ciblé par ledécompte des mouvements fœtaux). La principale conclu-sion à laquelle en sont venus les auteurs était que la mise enœuvre d’un protocole formel de décompte desmouvements fœtaux ne présentait aucun avantage enmatière de diminution du nombre de mortinaissances, parcomparaison avec l’absence d’un tel protocole. Les auteursont déclaré que 1 250 femmes auraient à procéder audécompte des mouvements fœtaux pour permettre laprévention d’un cas de mortinaissance.

L’analyse de cette étude a permis de mettre au jour plusieursproblèmes méthodologiques qui nous ont menés à remettre

en question la validité de ces résultats et de ces conclusions.Parmi ces problèmes, on trouve les suivants :

Réaction reportée

D’autres études sur le décompte des mouvements fœtauxexigeaient le signalement d’une baisse du nombre demouvements fœtaux dans un délai de 1 à 12 heures. Dans lecadre de l’étude en question, par comparaison,l’hospitalisation en raison d’une baisse du nombre demouvements fœtaux faisait l’objet d’un délai pouvantatteindre 48 heures. De surcroît, 14 % de ces femmesn’étaient prises en charge qu’au moyen d’une consultationtéléphonique. Cela pourrait expliquer le taux élevé demortinaissance au moment de l’hospitalisation (85 %,100/117). Ainsi, il est possible que les issues de l’étudereflètent le caractère inadéquat de son protocole de prise encharge en présence d’une diminution du nombre demouvements fœtaux, plutôt que l’utilité du décompte desmouvements fœtaux en tant que tel.

Protocole de prise en charge inadéquat et incohérent

La prise en charge des femmes qui présentaient une baissedu nombre de mouvements fœtaux n’était pas standardisée.Par exemple, seulement 11 % des femmes dont le fœtusétait vivant au moment de l’hospitalisation ont fait l’objetd’une échographie. Bon nombre des femmes quiprésentaient une baisse du nombre de mouvements fœtauxet un fœtus vivant (30 %, 11/36) ont été rassurées à tort etont obtenu leur congé de l’hôpital pour ensuite connaîtreune mortinaissance. Ces données laissent également enten-dre que, en présence d’une baisse du nombre demouvements fœtaux, le seul recours au monitorageélectronique de le fréquence cardiaque fœtale pourrait nepas être suffisant pour assurer le bien-être fœtal.

Faible signalement des issues

Aucune donnée sur les décès néonatals ou la morbiditépérinatale n’a été recueillie.

Non-respect du principe « à l’insu » de l’étude

Environ 60 % des témoins ont signé un formulaire deconsentement, ce qui a peut-être porté préjudice aux issues,puisque ces patientes étaient au courant de l’existence d’unprotocole formel de décompte des mouvements fœtaux.

Passage des patientes d’un groupe à l’autre

Près de 6,9 % des patientes des groupes témoins ont remplides dossiers de décompte des mouvements fœtaux.

Signalement de la baisse du nombre de mouvements

Les témoins présentaient un taux de signalement moindre(65, par comparaison avec 84; P < 0,05). Cependant, le tauxde signalement chez ces femmes était tout de même assezélevé, ce qui semble indiquer une possible contaminationdes résultats.



Observance

Seulement 60 % des patientes se sont conformées auxexigences de la consignation des données et seulement 50 %d’entre elles ont réagi au seuil établi par l’étude quant à labaisse du nombre de mouvements.

Validité des dossiers de décompte des mouvements fœtaux

Dans la plupart des études précédentes, le délai moyen pourla constatation de 10 mouvements était d’environ 20 min-utes. Dans le cadre de cette étude, il était de 162 minutes.

Les préoccupations soulevées quant à la méthodologie del’étude (et donc, par le fait même, quant aux conclusions quien sont issues) remet profondément en question le rôle quepourrait jouer cet ECR de Grant et coll.27 dans la formula-tion des recommandations de la présente directive cliniqueen matière de décompte des mouvements fœtaux.

Plusieurs facteurs s’avèrent pertinents en matière dedécompte des mouvements fœtaux, comme le décrit le Tableau 4.

À quel mode de décompte des mouvements fœtauxdevrait-on avoir recours?Divers modes ont été décrits, lesquels constituenthabituellement des variantes des méthodologies utiliséesdans le cadre de deux des premières études sur le sujet.

• Le mode Cardiff (signalé pour la première fois parPearson et Weaver45) propose un décompte de10 mouvements dans un délai déterminé. L’étuded’origine nécessitait un décompte pendant 12 heures.Parmi les protocoles modifiés, on trouve ceux deListon (décompte pendant 6 heures)28 et de Moore(décompte pendant 2 heures)46.

• Le mode Sadovsky propose un décompte desmouvements dans un délai particulier (allanthabituellement de 30 minutes à deux heures)47.

Aucune étude n’a comparé l’effet du recours à différentsmodes de décompte des mouvements fœtaux en matièred’issue. Il est probable qu’une femme vigilante et perspicacen’ait pas besoin de procéder à un décompte desmouvements fœtaux en bonne et due forme. De plus,toutes les études, exception faite de celle menée par Grantet coll.27, ont indiqué que le recours à l’un ou l’autre desmodes décrits ci-dessus entraînait une baisse du taux demortinaissance. Idéalement, ce type d’évaluation devraitêtre mené pendant la plus courte période possiblepermettant l’identification des fœtus exposés à des risques.Le recours à une courte période d’observation permet auxfemmes de se concentrer sur le décompte des mouvementsfœtaux tout en ne nuisant pas outre mesure au déroulementdes activités de la vie quotidienne. L’approche suivantequant à l’évaluation est recommandée : Les femmesdevraient compter les mouvements fœtaux caractéristiquesjusqu’à ce qu’elles aient atteint un compte de six mouvements.

1re PARTIE


Tableau 4 Facteurs pertinents en matière de décomptedes mouvements fœtaux28,29

Âge gestationnel Après 24 semaines, les mouvementsfœtaux sont perçus par les femmes defaçon régulière et constante30. La plupartdes études ont entamé le décompte desmouvements fœtaux entre la 28e et la 32e

semaine de gestation26. En présence d’unâge gestationnel extrêmement précoce,l’accouchement iatrogène préterme peutengendrer de graves conséquences. Ainsi,le décompte des mouvements fœtaux nedevrait pas être favorisé avant la viabilité etdevrait peut-être être entamé entre la 26e

et la 32e semaine de gestation, selon lesinstallations disponibles.

Non-perceptiondes mouvementsfœtaux

Les femmes percevaient de 87 % à 90 %des mouvements fœtaux31,32. Un faiblepourcentage de femmes ne perçoivent pasles mouvements fœtaux. Le décompte desmouvements fœtaux ne peut être mis enœuvre chez ces femmes. La perceptionpeut être améliorée par le fait de regarderles mouvements au cours del’échographie33.

Moment optimalpour la tenue dudécompte

On a constaté que les mouvements fœtauxétaient accrus en soirée34,35.

Position Le décubitus permet la meilleure perceptiondes mouvements fœtaux36.

Activité Il n’a pas été démontré que la pratiqued’exercices par la mère altérait l’activitéfœtale37.

Alimentation La plupart des études n’ont pas indiqué dehausse du nombre de mouvements à lasuite de l’ingestion d’aliments ou deglucose35,38–41.

Tabagisme Le tabagisme réduit temporairement lenombre de mouvements fœtaux enaccroissant les taux decarboxyhémoglobine et en réduisant ledébit sanguin fœtal42.

Effet desmédicaments

La plupart des médicaments n’exercentaucun effet sur les mouvements fœtaux.Les dépresseurs et les narcotiques peuventréduire le nombre de mouvementsfœtaux43. Fait à noter, l’administrationantepartum de corticostéroïdes peutexercer le même effet pendant deux jours44.

Anxiété et stress Le décompte des mouvements fœtauxn’entraîne pas la hausse du stress ou del’anxiété chez la mère26,27.

Lorsqu’elles ne parviennent pas à percevoir sixmouvements en deux heures, les femmes devraient sesoumettre à un dépistage antepartum. Idéalement, lesfemmes devraient procéder au décompte tôt dans la soiréeen position de décubitus, déclive ou semi-allongée.

La raison d’être de cette recommandation repose sur lesdonnées générées par la recherche sur l’activité fœtale et lesétudes précédentes ayant porté sur le décompte desmouvements fœtaux (particulièrement celles qui ont étémenées par Sadovsky47, Moore46 et Neldam48 ), ainsi que surles données de recherche tirées des études sur lecomportement fœtal. Dans la plupart des grossesses,10 mouvements fœtaux se sont manifestés dans un délai de20 minutes46,49,50. Patrick et coll.51 ont constaté que la duréenormale du cycle de sommeil fœtal se situaitapproximativement entre 20 et 40 minutes et ne dépassaitpratiquement jamais 90 minutes chez le fœtus normal et ensanté. Sadovsky52 a avancé qu’il s’avérait anormal de nepercevoir que trois mouvements fœtaux à l’heure. Dans lecadre de l’étude de Nedlam48, 4 % des femmes ont perçutrois mouvements fœtaux ou moins à l’heure pendantdeux heures consécutives; dans le cadre de l’étude deRayburn et de McKean53, ce taux était de 5 %.

Ainsi, le fait de chercher à percevoir six mouvements dansune période de deux heures compte les caractéristiquessuivantes : évaluation de courte durée, mode d’évaluationéprouvé et taux relativement faible d’alarme. Les femmesdevraient être avisées que, en ce qui concerne la plupartdes fœtus donnant lieu à un test positif (moins desix mouvements en deux heures), les résultats s’avèrentsouvent être faux positifs et qu’une issue souhaitables’ensuit. Néanmoins, une surveillance fœtale d’appointdevrait alors être mise en œuvre.

Objectif du décompte des mouvements fœtaux

Trois types de fœtus peuvent être déterminés au moyen dudécompte des mouvements fœtaux : (1) le fœtus en santé,(2) le fœtus normal sur le plan structurel, mais exposé à desrisques, qui pourrait tirer avantage d’une surveillanceintense ou d’un accouchement et (3) le fœtus anormal.

A. Le fœtus en santé est identifié par exclusion. Les fœtusprésentant une activité normale (six mouvements ouplus dans un intervalle de deux heures) sont presqueinvariablement en santé. Les femmes qui signalent unediminution générale du nombre de mouvements (bienque le nombre cible de six mouvements ait été atteint)pourraient souhaiter bénéficier ou tirer avantage (parl’intermédiaire d’une diminution de l’anxiété) d’unapprofondissement du dépistage antepartum.

B. Le fœtus normal sur le plan structurel, mais exposé à desrisques d’issue indésirable (que ce soit en raison demaladies maternelles ou de problèmes fœtaux, tels quele RCIU), devrait faire l’objet d’un décompte quotidiendes mouvements fœtaux. Dans le cas de ces grossesses,les modes supplémentaires d’évaluation prescritsprennent souvent la forme d’examen de réactivitéfœtale à intervalles, d’échographie visant à déterminer levolume de liquide amniotique, le profil biophysique et lepoids fœtal approximatif, ou d’études Doppler, selonles besoins et la disponibilité.

C. Le comportement des fœtus présentant des malformationsanatomiques est souvent anormal. Sadovsky et coll.52

ont indiqué qu’un nombre moindre de mouvementsfœtaux avait été constaté chez 16,5 % des nouveau-nésprésentant des anomalies, par comparaison avec 1 % deceux qui présentaient des mouvements normaux.Rayburn et Barr54 ont constaté que 28 % des fœtusanormaux présentaient un nombre moindre demouvements fœtaux, par comparaison avec 4 % desfœtus n’étant pas anormaux. Ainsi, un fœtus quiprésente un nombre moindre de mouvements et qui n’apas fait l’objet d’une évaluation anatomique paréchographie nécessite, avant que l’on envisage deprocéder à une intervention visant le bien-être fœtal, latenue d’une telle évaluation afin d’écarter la présencepossible d’un malformation fœtale.

Prise en charge clinique en présence d’un nombremoindre de mouvements fœtaux

Aucune étude ne compare les différents algorithmes utiliséspour le diagnostic d’un nombre moindre de mouvementsfœtaux et la prise en charge de la situation. La plupart desétudes ont eu recours au monitorage électronique de lafréquence cardiaque fœtale et à l’échographie.L’échographie peut mener à l’identification d’une anomaliefœtale, d’une diminution du volume de liquide amniotique,d’un faible score biophysique et d’un RCIU. Une étude aaffirmé que l’échographie était supérieure au monitorage dela fréquence cardiaque fœtale55.

Les femmes qui signalent la présence d’un nombre moindrede mouvements fœtaux (< 6 mouvements distincts endeux heures) devraient faire l’objet d’une évaluation de



Conseil cliniqueIdéalement, la technique de décompte desmouvements fœtaux est mise en œuvre endemandant à la patiente de se concentrer sur lesmouvements en position inclinée (et non en positioncouchée).

l’état maternel et fœtal. Parmi les tests fœtaux de premièreintention, on trouve l’examen de réactivité fœtale et le profilbiophysique. Aucun délai d’exécution particulier n’estrecommandé en ce qui concerne la tenue de ces tests;cependant, dans la plupart des études ayant obtenu unediminution du taux de mortinaissance, ces tests étaienteffectués dans un délai allant de 1 à 12 heures. Lorsque lesrésultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrent normauxet en l’absence de facteurs de risque, les femmes devraientcontinuer à faire quotidiennement le décompte desmouvements fœtaux. Lorsque les résultats de l’examen deréactivité fœtale s’avèrent normaux et que des facteurs derisque sont identifiés (p. ex. hypertension gestationnelle ouprésence soupçonnée d’une hypotrophie fœtale ou d’unoligohydramnios), il est recommandé de procéder à d’autrestests dans un délai de 24 heures (échographie ou profilbiophysique). Les femmes devraient continuer à fairequotidiennement le décompte des mouvements fœtaux.Lorsque les résultats de l’examen de réactivité fœtales’avèrent atypiques / anormaux, d’autres tests (profilbiophysique ou épreuve à l’oxytocine) devraient êtreeffectués dès que possible. Il est prudent de s’assurer qu’uneévaluation anatomique par échographie (ayant pour but

d’écarter la présence possible d’une malformation fœtale) aété effectuée, avant de procéder à une intervention visant lebien-être fœtal.

Recommandation 1 : Décompte des mouvements fœtaux

1. Les mouvements fœtaux devraient faire l’objet d’undécompte quotidien (débutant entre la 26e et la32e semaine de gestation) dans tous les cas de grossesseprésentant des facteurs de risque en ce qui concerne desissues périnatales indésirables. (I-A)

2. Les femmes enceintes en santé ne présentant pas defacteurs de risque en ce qui concerne des issuespérinatales indésirables devraient être avisées del’importance des mouvements fœtaux au cours dutroisième trimestre; de plus, elles devraient être priées deprocéder à un décompte des mouvements fœtauxlorsqu’elles perçoivent une baisse du nombre demouvements. (I-B)

3. les femmes qui ne perçoivent pas six mouvements dansun intervalle de deux heures nécessitent la tenue d’autrestests antepartum et devraient communiquer avec leursfournisseurs de soins ou l’hôpital dès que possible. (III-B)

1re PARTIE


Mouvements fœtaux < 6 en 2 heuresAviser la patiente :

� de communiquer avec le fournisseur de soins primaires OU� de se rendre à l’hôpital

Non-stress (NST) test within 1-12 hours of decreased fetal movement

ERF normalAUCUN facteurs de

risquePousuivre le décompte

des mouvements fœtaux

ERF normalEN PRÉSENCE DE

facteurs de risque ou desoupçons cliniques deRCIU / oligohydramnios

PBP ou VLA dans les 24 heures

ERF atypique /anormal

PBP ou EOdès que possible

Toutes les femmes NE PRÉSENTANT PAS de facteurs de risque :Perception des mouvements fœtaux

débutant à 26–32 semaines et surveillance / décompte quotidien des mouvements fœtaux,lorsqu’elles perçoivent une baisse du nombre de mouvements fœtaux

OUToutes les femmes PRÉSENTANT des facteurs de risque :

Surveillance / décompte quotidien des mouvements fœtauxdébutant à 26–32 semaines

ERF dès que possible

Déterminer la prise en charge à venir et la nécessité de procéder àl’accouchement en fonction des résultats de l’échographie, des

résultats de l’ERF et du tableau clinique global

Figure 3 Algorithme quant aux mouvements fœtaux

4. Les femmes qui signalent une diminution du nombre demouvements fœtaux (< 6 mouvements distincts dans undélai de deux heures) devraient faire l’objet d’uneévaluation exhaustive de l’état maternel et fœtal, ycompris un examen de réactivité fœtale et/ou un profilbiophysique. Avant d’envisager la tenue d’une interven-tion visant le bien-être fœtal, une évaluation anatomiquepar échographie devrait être effectuée afin d’écarter laprésence possible d’une malformation fœtale, si cela n’apas déjà été fait. La prise en charge devrait être fondéesur ce qui suit.

• Les résultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrentnormaux et absence de facteurs de risque : les femmesdevraient continuer à faire quotidiennement ledécompte des mouvements fœtaux. (III-B)

• Les résultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrentnormaux et présence de facteurs de risque ou desoupçons cliniques de retard de croissance intra-utérin /d’oligohydramnios : une échographie visant l’exécutiond’un profil biophysique complet ou l’évaluation duvolume de liquide amniotique devrait être effectuéedans les 24 heures. Les femmes devraient continuer àfaire quotidiennement le décompte des mouvementsfœtaux. (III-B)

• Les résultats de l’examen de réactivité fœtale s’avèrentatypiques / anormaux : d’autres tests (profilbiophysique et/ou épreuve à l’oxytocine et évaluationdu volume de liquide amniotique) devraient êtreeffectués dès que possible. (III-B)

2. Examen de réactivité fœtale

Bien que l’utilisation de l’examen de réactivité fœtale soittrès répandue, peu de résultats en soutiennent l’efficacité enmatière de réduction de la morbidité ou de la mortalitépérinatale56. En fait, les quatre essais à l’insu randomiséss’étant penchés sur l’examen de réactivité fœtale, bien quede faible envergure, ont démontré une tendance à la haussedu nombre de décès périnatals au sein du groupecardiotocographie (RC, 2,85; IC à 95 %, 0,99–7,12)56. Ils’avère nécessaire d’approfondir les études et l’évaluation del’examen de réactivité fœtale. Malgré les résultats issus deces ECR, l’ERF fait partie intégrante de la pratique clinique;ainsi, la présente directive clinique traite de cette modalitéde dépistage et des recommandations quant à son utilisa-tion. Si l’on doit avoir recours à l’ERF, mieux vaut y avoirrecours chez les femmes qui présentent des facteurs derisque en matière d’issue périnatale indésirable. Nous nedisposons d’aucun résultat fiable nous permettant deformuler une recommandation quant à la fréquence del’examen de réactivité fœtale. Dans la plupart des cas, unERF normal permet de prédire l’obtention d’une bonne

issue périnatale pendant une semaine (pourvu que l’étatmaterno-fœtal demeure stable), sauf chez les femmes quiprésentent un diabète insulino-dépendant ou une grossesseprolongée (dans de tels cas, il est recommandé de procéderà un ERF au moins deux fois par semaine)23,57,58.

Lorsque l’on y a recours, l’examen de réactivité fœtale esteffectué au cours de la période prénatale lorsque l’utérus estrelâché, c’est-à-dire lorsque le fœtus n’est pas exposé au« stress » des contractions utérines. La patiente devraittoujours vider sa vessie et s’étendre sur un lit ou s’asseoirdans un fauteuil inclinable en position anglaise59.L’enregistrement devrait être d’une durée d’au moins20 minutes. La fréquence cardiaque fœtale de base devraitse situer au sein de la plage normale (de 110 à 160 bpm).Bien qu’une variabilité modérée de 6 à 25 bpm soitprévisible, l’évaluation de la variabilité ne constituait pasl’objectif d’origine de l’ERF. Historiquement, un examen deréactivité fœtale normal (réactif) comporte, au cours de lapériode d’évaluation de 20 minutes, au moins deuxaccélérations (par comparaison avec la valeur de base) quiatteignent un pic d’au moins 15 bpm au-dessus de la valeurde base et qui sont d’une durée (du début de l’accélérationau retour à la valeur de base) d’au moins 15 secondes60. Lecoefficient de prévision d’un test négatif de l’ERF en ce quiconcerne la mort fœtale et néonatale est de 99 % pour ce quiest de la semaine suivant la tenue de l’examen61. Ainsi,l’obtention d’un tracé normal répondant aux critères del’accélération est suffisante pour assurer la patiente dubien-être de son fœtus et ne justifie pas le recours à d’autresmodalités d’évaluation62. Lorsque la réaction accélératoirecardiaque fœtale ne répond pas aux critères après 20 min-utes d’évaluation, l’enregistrement devrait se poursuivrependant 20 autres minutes pour rendre compte de lapériode moyenne de sommeil à ondes lentes, au cours delaquelle les mouvements fœtaux et, par conséquent, lavariabilité du rythme cardiaque sont réduits. Prenez noteque ce critère ne s’applique qu’aux fœtus à terme ou presqueà terme. En particulier, il faut faire preuve de prudence aumoment d’appliquer le critère accélératoire (réactif) habituelà l’interprétation de l’examen de réactivité fœtale chez lefœtus prématuré. En ce qui concerne les fœtus de moins de32 semaines d’âge gestationnel, on s’attend à ce que lesaccélérations soient de 10 bpm pendant aumoins 10 secondes63. Ni l’administration de glucose nil’exécution d’une stimulation manuelle ne sontrecommandées à titre de techniques visant à favoriser lesaccélérations de la fréquence cardiaque fœtale. Les étudesayant eu recours à l’ERF à titre de principal outil dedépistage ont démontré que jusqu’à 40 % des fœtus nerépondaient pas aux critères de l’accélération au cours de lapériode d’évaluation de 40 minutes. La plupart de ces fœtusétaient en santé; néanmoins, Brown et Patrick64 ont



démontré qu’il existe une forte corrélation entre la durée dela période pendant laquelle le fœtus ne présente pasd’accélérations et la présence d’un danger grave pour lefœtus. Ils en sont venus à la conclusion que, si le fœtus neprésentait pas d’accélérations pendant une période de plusde 80 minutes, la présence d’un danger grave pour le fœtusétait probable et que cette absence d’accélérationspersisterait. Ces résultats ont été confirmés par Leveno etcoll65. Lorsque le fœtus ne présente pas d’accélérations à lasuite de 40 minutes d’évaluation, le fournisseur de soins desanté primaires devrait en être avisé et le monitorage fœtalélectronique devrait se poursuivre. Une décision devraitalors être prise quant au recours à l’évaluation du liquideamniotique et/ou à l’évaluation de multiples paramètres(tels qu’un profil biophysique ou une épreuve à l’oxytocine).Bien que le recours à une stimulation vibroacoustique aitdémontré une baisse de la durée de la période d’évaluationet du nombre de cardiotocogrammes prénatals non réactifs,son utilisation n’est pas recommandée pour stimuler desaccélérations cardiaques fœtales, et ce, en raison du fait quela fiabilité prévisionnelle et l’innocuité de cette modalitésont toujours inconnues66.

Classification des examens de réactivité fœtaleBien que, à l’origine, les examens de réactivité fœtale aitdéterminé le caractère « réactif » ou « non réactif » du fœtusen fonction du respect ou non des critères d’accélération,les autres paramètres de l’évaluation électronique de lafréquence cardiaque fœtale (dont la fréquence de base, lavariabilité et la présence ou l’absence de décélérations)devraient également faire l’objet d’une évaluation. Enprésence d’une activité utérine, il ne s’agit plus à vrai dired’un examen de réactivité fœtale, mais bien d’une épreuved’évaluation de l’effet des contractions spontanées. Il estpossible que la fréquence de ces contractions spontanées nesoit pas suffisante pour répondre aux critères d’une« épreuve à l’oxytocine » officielle; quoi qu’il en soit, lesdécélérations de la fréquence cardiaque fœtale associées àune telle activité utérine doivent être évaluées.

Aux fins de la classification, les définitions du National Insti-tute of Child Health and Human Development sont utilisées61. Ence qui concerne les accélérations, cela signifie que le pic del’accélération est � 15 battements/minute au-delà de lafréquence de base et que la durée de l’accélération se situeentre � 15 secondes et < 2 minutes, du début del’accélération au retour à la fréquence de base. Avant la32e semaine de gestation, les accélérations sont définiescomme ayant un pic � 10 battements/minute au-delà de lafréquence de base et une durée � 10 secondes, du début del’accélération au retour à la fréquence de base.

À des fins de clarté et d’uniformité en matièred’interprétation, de communication et de prise en charge, la

présente directive clinique classe les examens deréactivité fœtale comme étant (1) normaux, (2)atypiques ou (3) anormaux (Tableau 5). La catégorie« normal » fait référence à ce qui était auparavant décritcomme étant un ERF « réactif »; d’autres évaluations sontalors mises en œuvre en fonction de la présence de facteursde risque et du tableau clinique global.

La catégorie « atypique » peut être attribuable à trois causes :(1) une fréquence cardiaque fœtale de base de 100 à 110 bpm;(2) une fréquence cardiaque fœtale de base >160 bpmpendant une période pouvant aller jusqu’à 30 minutes; ou(3) une fréquence cardiaque fœtale de base en hausse. Untracé atypique comprendrait également une variabilitéabsente ou minimale pendant une période allant de 40 à80 minutes, ou la présence de décélérations variables d’unedurée allant de 30 à 60 secondes. La survenue dedeux accélérations dans une période allant de 40 à 80 min-utes de monitorage est également considérée comme étantatypique. Les tracés atypiques nécessitent la tenue d’uneévaluation approfondie du tableau clinique global et del’état fœtal. Avant de mettre fin à l’examen, la personne quiest responsable de l’exécution de ce dernier devrait en aviserle fournisseur de soins de santé primaires; ce dernier devraitalors prévoir ou mener lui-même d’autres évaluations.

Un tracé de catégorie « anormal » est un tracé qui esttoujours dépourvu d’accélérations après 80 minutes ouencore qui contient une anomalie significative en matière defréquence cardiaque de base ou de variabilité et/ou quirévèle des signes d’une décélération importante. Laprésence d’un examen de réactivité fœtale anormalenécessite la tenue immédiate d’une exploration approfondieet peut-être même d’un accouchement. Toutes les installa-tions au sein desquelles ces examens sont menés devraientdisposer de protocoles clairement rédigés et facilementconsultables en matière de communication inter-disciplinaire, et en ce qui concerne les mesures à prendre enprésence d’un examen de réactivité fœtale anormal. Parmiles mesures concernées, on trouve la mise en œuvre d’uneréanimation intra-utérine, la consultation d’un obstétricienet/ou d’un sous-spécialiste en MFM, ainsi que la prise dedispositions pour la tenue d’une évaluation approfondieet/ou la prise en considération de la tenue d’un accouche-ment et/ou d’un transport.

Administration de glucose à la mère

L’administration de glucose à la mère a été utilisée en pra-tique clinique afin de tenter de stimuler le fœtus pour modi-fier les résultats d’un ERF non réactif. Une analyseCochrane de deux essais portant sur un total de708 participantes a examiné l’efficacité de cette pratique66.Les auteurs en sont venus à la conclusion quel’administration prénatale de glucose à la mère n’entraînait

1re PARTIE


pas la baisse de l’incidence des examenscardiotocographiques prénatals non réactifs et qu’ellen’était pas recommandée.

Manipulation manuelle du fœtus

On a également eu recours à la manipulation manuelle dufœtus en pratique clinique afin de tenter de stimuler le fœtuspour modifier les résultats d’un ERF non réactif. Uneanalyse Cochrane de trois essais portant sur un total de1 100 femmes et sur 2 130 épisodes de participation aexaminé l’efficacité de cette pratique67. Les auteurs en sontvenus à la conclusion que la manipulation manuelle dufœtus n’entraînait pas la baisse de l’incidence des examenscardiotocographiques prénatals non réactifs (RC, 1,28; IC à95 %, 0,94–1,74) et qu’elle n’était pas recommandée.

Recommandation 2 : Examen de réactivité fœtale

1. La tenue d’un examen de réactivité fœtale antepartumpeut être envisagée, en présence de facteurs de risque enmatière d’issue périnatale indésirable. (III-B)

2. En présence d’un examen de réactivité fœtale normal etde modèles de mouvements fœtaux habituels, et enl’absence d’un oligohydramnios soupçonné, il n’est pasnécessaire de mener un profil biophysique ou uneépreuve à l’oxytocine. (III-B)

3. Un examen de réactivité fœtale normal devrait êtrecatégorisé et documenté par une personne désignée etdisposant d’une formation appropriée dès que possible(idéalement dans les 24 heures). Pour ce qui est des exa-mens de réactivité fœtale atypiques ou anormaux,l’infirmière devrait en aviser le médecin traitant (ou leMD désigné) dès qu’une telle classification devientapparente. En présence d’un examen de réactivité fœtaleanormal, le médecin traitant (ou le MD désigné) devraitse pencher sur le cas et le documenter immédiatement. (III-B)

3. Épreuve à l’oxytocine

L’épreuve à l’oxytocine est une évaluation du bien-êtrefœtal qui a été décrite pour la première fois par Ray et coll.en 197268. Elle évalue la réaction de la fréquence cardiaquefœtale à des contractions provoquées et a été conçue pourdéceler les troubles de la fonction placentaire68,69.Maintenant que la fonction utéroplacentaire est souventévaluée au moyen de variables biophysiques (p. ex. profilbiophysique) ou de mesures du débit vasculaire (p. ex. inter-rogation Doppler des vaisseaux utérins ou fœtaux),l’épreuve à l’oxytocine est bien moins fréquemmentutilisée69,70.

L’EO peut encore être utilisée dans les cas où le fœtus estexposé à des risques en raison des conséquences d’unepathologie utéroplacentaire (dont des pathologies



Tableau 5 Classification antepartum : Examen de réactivité fœtale

Paramètre ERF normal(anciennement « réactif »)

ERF atypique(anciennement « non réactif »)

ERF anormal(anciennement « non réactif »)

Fréquence de base 110–160 bpm 100–110 bpm

� 160 bpm � 30 min

Hausse de la fréquence de base

Bradycardie � 100 bpm

Tachycardie �160 pendant � 30 min

Fréquence de base erratique

Variabilité 6–25 bpm (modérée)

� 5 (absente ou minimale)pendant � 40 min

� 5 (absente ou minimale) pendant40–80 min

� 5 pendant � 80 min

� 25 bpm �10 min

Sinusoïdale

Décélérations Aucunes ou occasionnellesvariables � 30 s

Décélérations variables durée 30–60 s Décélérations variables durée � 60 s

Décélération(s) tardive(s)

Accélérations

Fœtus à terme

� 2 accélérations avec pic de� 15 bpm, durée de 15 s � 40 mind’examen

� 2 accélérations avec pic de� 15 bpm, durée de 15 s en 40–80 min

� 2 accélérations avec pic de� 15 bpm, durée de 15 s en� 80 min.

Fœtus préterme(� 32 semaines)

� 2 accélérations avec pic de� 10 bpm, durée de 10 s � 40 mind’examen

� 2 accélérations de � 10 bpm, duréede 10 s en 40–80 min

� 2 accélérations de � 10 bpm,durée de 10 s en > 80 min

MESURE POURSUITE OPTIONNELLE DEL’ÉVALUATION,en fonction du tableau cliniqueglobal

APPROFONDISSEMENT DEL’ÉVALUATION REQUIS

MESURE URGENTE REQUISEUne évaluation globale de lasituation et la poursuite del‘exploration au moyen del’échographie ou du PBPs’avèrent requises. Danscertains cas, l’accouchementsera inévitable.

maternelles telles que le diabète ou l’hypertension et despathologies fœtales telles que le retard de croissance ou lesgrossesses prolongée)69. L’EO ne devrait pas être utiliséedans le cas de toute femme pour laquelle l’accouchementvaginal s’avère contre-indiqué (c.-à-d. les femmes quiprésentent un placenta prævia ou ayant déjà subi unecésarienne classique)69. L’EO ne devrait pas être tenue enprésence d’un âge gestationnel se situant en deçà de celuiqui permet l’exécution d’une intervention au profit d’unfœtus anormal (généralement 24 semaines)69,71. Cetteépreuve devrait être menée au sein d’un hôpital étant enmesure de procéder à une césarienne d’urgence70; de plus, lapatiente devrait être pleinement avisée des risques et desavantages de l’épreuve. L’objectif est de provoquertrois contractions, d’une durée d’une minute chacune, dansun délai de dix minutes70, de façon à ce que la réaction ducœur fœtal aux contractions puisse être évaluée.

L’EO peut être effectuée au moyen d’une stimulation desmamelons de la mère ou d’une perfusion d’oxytocine. Dansle cas de la stimulation des mamelons, on demande à lapatiente de frotter (rapidement, mais doucement) un de sesmamelons (sans se dévêtir) au moyen de la surface palmairede ses doigts pendant deux minutes, puis de cesser de lefaire pendant cinq minutes. L’activité utérine est par la suiteévaluée. Lorsque les contractions s’avèrent inadéquates, unsecond cycle de deux minutes de stimulation estrecommandé72. La stimulation bilatérale des mamelonspeut par la suite être envisagée. La stimulation desmamelons présente un délai d’évaluation moyen plus courtque celui de la perfusion d’oxytocine; de plus, le risqued’hyperstimulation utérine qui est associé à la stimulationdes mamelons n’est pas plus élevé que celui qui est associé àla perfusion d’oxytocine73–75. Lorsque la stimulation desmamelons ne parvient pas à provoquer des contractions quirépondent aux critères de l’épreuve, le recours à une perfu-sion d’oxytocine devrait être envisagé.

Dans le cas des contractions provoquées par oxytocine, lapatiente se trouve en position semi-couchée et disposed’une ligne intraveineuse69,72. Un ERF est effectué avantl’EO. Lorsque cela s’avère approprié, les contractionsutérines sont provoquées au moyen d’oxytocine exogène, laperfusion débutant à un débit qui se situe entre 0,5 et1 mU/min, et qui s’accroît de 1 mU/min toutes les 15 à30 minutes, jusqu’à l’obtention de trois contractions, d’unedurée d’une minute chacune, dans un délai de dix minutes70.Une hyperstimulation peut survenir; Freeman a signalé unehyperstimulation pouvant atteindre jusqu’à 10 % dans lecadre d’épreuves pendant lesquelles la dose d’oxytocineétait accrue toutes les 15 minutes. Ainsi, il serait sage de neprocéder à l’accroissement de la dose qu’en fonctiond’intervalles plus longs, p. ex. toutes les 30 minutes76.

Le tracé est évalué en fonction du taux de base, de lavariabilité de base et des décélérations69,70. Une EO estconsidérée positive lorsque des décélérations tardivessurviennent conjointement avec plus de 50 % des contrac-tions provoquées (même si l’objectif de trois contractionsen dix minutes n’a pas encore été atteint). Une EO négativeprésente un tracé de la fréquence cardiaque fœtale de basenormal, sans décélérations tardives68. Pour être considéréecomme étant équivoque, l’EO doit présenter desdécélérations répétitives, dont l’apparition ou le modèle nesont pas tardifs70. Une EO est considérée comme n’étantpas satisfaisante lorsque la durée et le nombre souhaités decontractions n’est pas atteint ou lorsque la qualité du tracécardiotocographique est faible.

L’EO faisant appel à une perfusion d’oxytocine nécessiteune période d’observation accrue et un accès IV; de plus,son taux de résultats équivoques est élevé77. Ce typed’épreuve a presque entièrement été remplacé par les autrestests visant le bien-être fœtal qui sont décrits dans laprésente directive clinique. L’EO a pour avantage d’êtrel’épreuve qui ressemble le plus à la surveillance intrapartumdu fœtus exposé à des risques69. L’EO a toujours sa place ausein d’une unité obstétricale moderne, dans le cas d’unfœtus présentant d’autres paramètres d’essai anormaux etpour lequel un accouchement vaginal pourrait être envisagési les contractions étaient tolérées. Un fœtus présentant unERF atypique / anormal et une EO positive est moins sus-ceptible de tolérer le travail et nécessitera une observationintrapartum soutenue71,78. L’EO peut également fournir desrenseignements permettant de soutenir la prolongation dela grossesse, en présence de risques pour le fœtus lorsque lagrossesse n’est pas encore rendue à terme.

L’EO compte un coefficient de prévision d’un test négatifélevé (99,8 %)79. Son coefficient de prévision d’un testpositif en matière de morbidité périnatale est cependant fai-ble (8,7–14,9 %)70. L’EO ne devrait jamais être utilisée seulepour guider la marche à suivre sur le plan clinique69. Le tauxde mortalité périnatale corrigé dans la semaine suivant uneépreuve à l’oxytocine négative est de 1,2/1 000 naissances.

Recommandation 3 : Épreuve à l’oxytocine

1. Le recours à l’épreuve à l’oxytocine devrait être envisagé,en présence d’un examen de réactivité fœtale atypique, àtitre d’indicateur indirect du caractère adéquat ou non dela fonction utéroplacentaire intrapartum. L’épreuve àl’oxytocine, dans le contexte des circonstances cliniques,permettra de guider la prise de décision en matièred’échéancier et de mode d’accouchement. (III-B)

2. L’épreuve à l’oxytocine ne devrait pas être effectuée lorsquel’accouchement vaginal s’avère contre-indiqué. (III-B)

1re PARTIE


3. L’épreuve à l’oxytocine devrait être effectuée au sein d’unétablissement en mesure de procéder à une césarienned’urgence. (III-B)

4. Évaluation échographique du comportementfœtal et/ou du volume de liquide amniotique

L’échographie permet l’évaluation simultanée de plusieurscaractéristiques physiologiques et comportementalesfœtales. Le PBP est une évaluation du bien-être fœtal actuel.Il s’effectue sur une période de 30 minutes et évalue lecomportement fœtal en observant le mouvement de respi-ration fœtal, le mouvement corporel, le tonus et le volumede liquide amniotique80. En présence de membranesintactes, de reins fœtaux fonctionnels et de voies urinairesnon obstruées, la baisse du volume de liquide amniotiquereflète une baisse de la filtration rénale attribuable à uneredistribution du débit cardiaque, aux dépens des reinsfœtaux, en réaction à une hypoxie chronique81.

Les composantes échographiques80 du PBP fœtalapparaissent au Tableau 6.

Chacune de ces variables évaluées par échographie reçoit lacote 0 (absente) ou 2 (présente); ces cotes sont par la suiteadditionnées pour donner un score final (score maximum :8). L’inclusion de l’examen de réactivité fœtale (ERF) portele score maximum possible à 10 (lorsque l’ERF s’avère nor-mal). À l’origine, le PBP englobait les cinq composantespour chacune des évaluations de grossesse. Récemment,l’approche adoptée consiste à mener les composanteséchographiques et à réserver la tenue de l’ERF auxgrossesses pour lesquelles une des composanteséchographiques est absente. Un score de 10 ou de 8 (ycompris la cote « 2 » pour la présence de liquide) estconsidéré normal, un score de 6 est considéré équivoque etun score de 4 ou moins est considéré anormal. (Laréévaluation d’une patiente présentant un score équivoque,6 sur 10 [liquide normal], s’avérera rassurante dans 75 % descas80.) La mortalité périnatale représentative et la prise encharge clinique recommandée apparaissent au Tableau 7.

Dans le cadre du PBP, une poche de liquide amniotique demoins de 2 cm sur 2 cm est considérée comme unoligohydramnios80. Deux autres techniques sontfréquemment utilisées pour l’évaluation quasi-quantitativedu volume de liquide amniotique. La première de ces tech-niques est connue sous le nom de profondeur verticalemaximale de la poche82. Selon cette approche, uneprofondeur de poche se situant entre 2 et 8 cm estconsidérée comme étant normale; entre 1 et 2 cm, commeétant marginale; < 1 cm, comme étant réduite; et > 8 cm,comme étant accrue. La deuxième de ces techniques estconnue sous le nom d’indice de liquide amniotique (ILA).L’ILA tente d’évaluer le volume de liquide amniotique de

façon plus globale en faisant la somme des poches verticalesde liquide les plus profondes des quatre quadrants del’utérus83. Selon l’ILA, les 5e et 95e percentiles en fonctionde l’âge gestationnel représentent l’oligohydramnios et lepolyhydramnios, respectivement84. Les techniques de dilu-tion colorante au moment de l’amniocentèse n’ont paspermis d’établir la supériorité d’une méthode de prédictionéchographique du volume de liquide amniotique par rap-port aux autres, quant à la détermination du volume réel deliquide amniotique85. De récents ECR ont indiqué quel’utilisation de l’ILA, plutôt que de la taille de poche,entraînait une hausse de la fréquence d’intervention sansamélioration des issues86–89, et ce, malgré qu’une cohorteprospective à l’insu bien menée90 ait indiqué que l’ILAconstituait un prédicteur d’issue de grossesse indésirableplus sensible, quoique toujours insuffisant.

Une analyse systématique5 de quatre ECR ayant fait appelau profil biophysique, aux fins de l’évaluation fœtale dans lecadre de grossesses exposées à des risques élevés, en estarrivée à la conclusion que les données ne sont pas assezsuffisantes pour explicitement éclairer les décisions desfournisseurs quant aux soins à prodiguer. Des rapportsrétrospectifs et prospectifs issus de cohortes de grandeenvergure indiquent que les faibles scores de PBP sontassociés à une fréquence accrue d’acidose fœtale91,92, demorbidité et de mortalité périnatales93,94, et d’infirmitémotrice cérébrale95. Ce résultat de niveau II constitue lefondement du recours au PBP aux fins de l’évaluation de lasurveillance de la santé prénatale. Nous nous devons desouligner que la définition du critère lié au liquideamniotique présente une certaine variabilité au sein de cesdonnées96.

Certains centres effectuent un PBP « modifié » à titre dedépistage principal dans le cadre de la surveillance prénatale.Ce PBP modifié consiste en un examen de réactivité fœtale



Tableau 6 Composantes du profil biophysique fœtal

Composante Critère

1. Mouvements derespiration

Au moins un épisode se poursuivantpendant plus de 30 secondes.

2. Mouvements Au moins trois mouvements du corps oudes membres.

3. Tonus Un épisode d’extension active(s’accompagnant d’un retour à la flexion)d’un membre ou du tronc ou

l’ouverture et la fermeture de la main.

4. Volume de liquideamniotique

Au moins une poche de liquide exemptede cordon et de membre dont lesdimensions sont de 2 cm sur 2 cm, endeux mesures à angles droits.

et en un ILA (> 5 cm est considéré adéquat). Lorsque l’uneou l’autre de ces mesures d’évaluation s’avère préoccupante,un PBP complet est effectué. Un moins grand nombre derésultats de niveau II soutiennent cette approche25,97.

Recommandation 4 : Profil biophysique

1. Dans le cadre des grossesses exposées à des risque accrusd’issue périnatale indésirable et là où les installations etl’expertise le permettent, il est recommandé d’effectuerun profil biophysique aux fins de l’évaluation dubien-être fœtal. (I-A)

2. Lorsque le profil biophysique s’avère anormal ouéquivoque, le médecin traitant ou son délégué devrait enêtre avisé sur-le-champ. La prise en charge subséquentesera déterminée en fonction de la situation cliniqueglobale. (III-B)

5. Doppler de l’artère utérine

Renseignements générauxDans le cadre d’une grossesse normale, le placenta endéveloppement s’insère dans la caduque maternelle et letrophoblaste envahit les rameaux flexueux maternels,détruisant ainsi la lamina élastique et transformant cesvaisseaux en des shunts à faible résistance afin d’améliorerl’irrigation sanguine de l’unité fœtoplacentaire. Le

dérèglement de l’implantation trophoblastique est associé àune hypertension préexistante et à l’apparition subséquentede troubles hypertensifs de la grossesse, d’un RCIU, d’undécollement placentaire et d’un décès fœtal intra-utérin.L’échographie Doppler des artères utérines est uneméthode non effractive d’évaluation de la résistance desvaisseaux alimentant le placenta. Dans le cadre desgrossesses normales, la vitesse du flux sanguin connaît unehausse et la résistance au débit connaît une baisse, ce quitémoigne de la transformation des rameaux flexueux. Dansle cadre des grossesses compliquées par des troubleshypertensifs, l’échographie Doppler de l’artère utérineindique une hausse de la résistance au débit, une incisurediastolique précoce et une baisse du débit diastolique.

1re PARTIE


Tableau 7 Mortalité périnatale dans la semaine suivant la tenue du profil biophysique, par score PBPModifié de Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment: The fetal biophysical score

76

Score InterprétationMPN dans un délai d’unesemaine sans intervention Prise en charge

10/10

8/10 (liquide normal)

8/8 (ERF non effectué)

Risque d’asphyxie fœtaleextrêmement rare

1/1 000 Intervention en raison de facteurs obstétricauxet maternels

8/10 (liquide anormal) Danger grave etchronique pour le fœtusprobable

89/1 000 Déterminer la présence de membranes intactes etde signes de fonctionnement de l’appareil rénal.Dans l’affirmative, l’accouchement du fœtus àterme est indiqué. Chez le fœtus préterme� 34 semaines, le recours à une surveillanceintensive peut être privilégié, en vue de maximiserla maturité fœtale30.

6/10 (liquide normal) Test équivoque, asphyxiefœtale possible

Variable Reprendre le test dans les 24 h

6/10 (liquide anormal) Asphyxie fœtale probable 89/1 000 Accouchement du fœtus à terme. Chez le fœtuspréterme � 34 semaines, le recours à unesurveillance intensive peut être privilégié, en vuede maximiser la maturité fœtale30.

4/10 Probabilité élevéed’asphyxie fœtale

91/1 000 Accouchement en raison d’indications fœtales

2/10 Asphyxie fœtalepratiquement assurée

125/1 000 Accouchement en raison d’indications fœtales

0/10 Asphyxie fœtale assurée 600/1 000 Accouchement en raison d’indications fœtales

Conseil cliniqueLes évaluations du volume de liquide amniotique aumoyen de l’indice de liquide amniotique entraînent lahausse des taux d’intervention des fournisseurs desoins sans permettre une amélioration des issues, parcomparaison avec l’approche visant la poche la plusimportante (profondeur verticale maximale).

Plusieurs études98–101 ont examiné la valeur potentielle duDoppler de l’artère utérine en matière de prédiction desgrossesses exposées à des risques de complications liées àune altération de la placentation. Les études peuvent êtreréparties en deux groupes : « populations nonsélectionnées » et « populations sélectionnées ». Par « popu-lations sélectionnées », on entend les femmes qui courentun risque accru de connaître des complications (p. ex.hypertension chronique, hypertension gestationnelle ouprésence d’un retard de croissance intra-utérin dans le cadred’une grossesse précédente). Chacune de ces études utilisaitdes indicateurs Doppler différents (tels que l’indice derésistance ou l’indice de pulsatilité supérieur au 95e centile,l’incisure diastolique précoce unilatérale ou bilatérale en cequi concerne la forme d’onde) et divers critères d’évaluationcliniques (tels que l’apparition d’une hypertensiongestationnelle, l’accouchement préterme ou le retard decroissance intra-utérin). Cependant, les résultats peuventêtre résumés comme suit :

• Le Doppler de l’artère utérine indique la présence d’unerésistance et/ou d’une incisure anormales après la26e semaine de gestation dans près de 1 % desgrossesses exposées au risque.

• Dans le cadre de ces grossesses, la probabilitéd’apparition d’une hypertension gestationnelle et/oud’un retard de croissance connaît une hausse se situantentre le quadruple et l’octuple.

• Inversement, la présence d’un indice de résistance oud’un indice de pulsatilité de l’artère utérine normalentraîne une baisse significative de la probabilité devoir apparaître ces complications de la grossesse(coefficient de prévision d’un test négatif se situantentre 80 % et 99 %).

Les données sur l’utilisation du Doppler de l’artère utérine àdes fins de dépistage, auprès de populations en santé ou nonsélectionnées ne présentant pas de facteurs de risque en cequi concerne les issues indésirables, sont moins bienétayées. Quoi qu’il en soit, même au sein de telles popula-tions, l’obtention de résultats anormaux (positifs) auDoppler de l’artère utérine constitue un meilleur prédicteurde l’apparition d’une hypertension gestationnelle que touteautre caractéristique maternelle prise isolément (p. ex. âge,race, taille, poids, tabagisme, consommation d’alcool,antécédents médicaux, hypertension gestationnelle oudécollement dans le cadre d’une grossesse précédente etnouveau partenaire). Une fois de plus, la présence d’unindice de résistance ou d’un indice de pulsatilité de l’artèreutérine normal est en forte corrélation avec la probabilitéd’une issue de grossesse entièrement dépourvue decomplications100.

Au sein des centres qui font appel au Doppler de l’artèreutérine, cette modalité de dépistage a été incorporée audépistage échographique systématique (18–22 semaines).Chez le faible nombre de femmes obtenant un résultatpositif au Doppler de l’artère utérine, une deuxièmeévaluation est menée entre la 24e et la 26e semaine de gesta-tion; lorsque l’anomalie persiste, une surveillancematernelle et fœtale accrue est mise en œuvre pour la duréede la grossesse. Nous nous devons de souligner que leDoppler de l’artère utérine n’est pas encore utilisé de façonsystématique au Canada.

Par « résultat positif au Doppler de l’artère utérine », onentend un indice de résistance moyen de > 0,57, un indicede pulsatilité > 95e centile et/ou la présence d’une incisurede l’artère utérine.

Recommandation 5 : Doppler de l’artère utérine

1. Là où les installations et l’expertise le permettent, unDoppler de l’artère utérine peut être effectué, au momentde la tenue l’échographie anatomique détaillée entre la17e et la 22e semaine de gestation, chez les femmesprésentant les facteurs suivants en matière d’issuepérinatale indésirable. (IIA)

2. Les femmes qui obtiennent un résultat positif au Dopplerde l’artère utérine devraient être soumises aux épreuvessuivantes : (IIIC)

• Un dépistage à deux marqueurs (alphafoetoprotéineset Bêta-hCG) lorsque la grossesse se situe à ou avantla 18e semaine de gestation.



Tableau 8 Indications du recours au Doppler de l’artèreutérine entre la 17e et la 22e semaine de gestation

Antécédentsobstétricaux

Hypertension gestationnelle d’apparitionprécoce dans le cadre d’une grossesseprécédente


Retard de croissance intra-utérin

Mortinaissance

Facteurs de risqueaffectant lagrossesse en cours

Hypertension préexistante

Hypertension gestationnelle

Maladie rénale préexistante

Diabète de type I de longue dates’accompagnant de complicationsvasculaires, d’une néphropathie, d’unerétinopathie

Résultat anormal au dépistage sériquematernel (hCG ou AFP � 2,0 MOM)

PAPP-A faible (consulter un lab.provincial pour connaître les normes)

• Un deuxième Doppler de l’artère utérine mené entrela 24e et la 26e semaine de gestation. Lorsque leDoppler de l’artère utérine donne à nouveau desrésultats positifs, la patiente devrait être orientéevers les services d’un spécialiste en médecinefœto-maternelle aux fins de la prise en charge. (III-C)

6. Doppler de l’artère ombilicale

Ce qui suit sert de mise à jour et de complément à la direc-tive clinique de la SOGC n° 130 : « Utilisation du Dopplerfœtal en obstétrique »102.

Dans le cadre d’une grossesse normale, la circulationombilicale fœtale est caractérisée par un débit continu versl’aval (c.-à-d. à faible résistance) jusqu’au placenta, lequels’améliore au fur et à mesure de la maturation gestationnelleen raison de la poursuite du développement des ramifica-tions primaires, secondaires et tertiaires de l’architecturevasculaire des villosités. Ainsi, dans le cadre d’une grossesse

normale, la résistance au débit vers l’aval continue dedécroître jusqu’au terme103,104. La hausse de la résistance audébit vers l’aval au sein de la circulation ombilicale secaractérise par un rapport systolique/diastolique anormal etpar un indice de pulsatilité (IP) ou un indice de résistance(IR) supérieur au 95e centile, et laisse entendre une baisse dunombre d’unités vasculaires fonctionnelles au sein du pla-centa (reportez-vous au Tableau 8)8. Des expériencesd’embolisation du placenta chez l’agneau semblent indiquerque l’absence de vitesses de débit en fin de diastole n’estatteinte que lorsque plus de 50 % des villositésfonctionnelles ont été oblitérées105–107.

Un certain nombre d’essais randomisés ayant fait appel à lavélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale pour évaluer lesgrossesses exposées à des risques d’insuffisance placentaireont démontré une amélioration des issues périnataleslorsque le bien-être fœtal est évalué au moyen d’un Dopplerombilical. De surcroît, la méta-analyse Cochrane des essais

1re PARTIE


Figure 4 Indice de pulsatilité de l’artère ombilicale : 20–42 semaines

Indice de pulsatilité de l’artère ombilicale (5e, 50e et 95e centiles) tiré d’une étude transversale portant sur 1 556 grossesses sainesse situant entre la 20e et la 42e semaine de gestation. Toutes les grossesses étaient monofœtales et l’âge gestationnel avait étéconfirmé par mesures échographiques précoces de la distance vertex-coccyx. Les enregistrements de l’artère ombilicale ont étéeffectués en l’absence de mouvements de respiration fœtaux. L’indice de pulsatilité a été calculé comme suit : (vitesse systolique -vitesse diastolique /vitesse moyenne). Ce tableau a été publié dans High Risk Pregnancy: Management Options, 3e édition, Jameset coll. Tous droits réservés Elsevier (2006).

randomisés108 portant sur l’utilisation du Doppler de l’artèreombilicale, dans le cadre de grossesses présentant desfacteurs de risque quant à l’obtention d’issues périnatalesindésirables, démontre une baisse manifeste de la mortalitépérinatale chez les fœtus normalement formés. Il s’agit de laseule méthode de surveillance fœtale dont la capacité àatténuer la mortalité périnatale a été démontrée dans lecadre d’essais comparatifs randomisés.

Recommandation 6 : Doppler de l’artère ombilicale

1. Le Doppler de l’artère ombilicale ne devrait pas êtreutilisé à titre d’outil de dépistage en ce qui concerne lesgrossesses en santé, puisque son utilité n’a pas étédémontrée pour ce groupe. (I-A)

2. Le Doppler de l’artère ombilicale devrait être disponiblepour l’évaluation de la circulation fœtoplacentaire dansle cas des femmes enceintes chez lesquelles l’onsoupçonne une insuffisance placentaire. (I-A) La tenue

d’une évaluation au moyen du Doppler de l’artèreombilicale fœtale devrait être envisagée (1) au momentde l’orientation vers des services spécialisés motivée parun retard de croissance soupçonné ou (2) au cours dusuivi mis en place en raison d’une pathologie placentairesoupçonnée.

3. En fonction de la présence d’autres facteurs cliniques, ladiminution, l’absence ou l’inversion du débit en fin dediastole de l’artère ombilicale constituent une indicationpour la mise en œuvre d’une surveillance fœtale accrueou d’un accouchement. Lorsque l’accouchement estreporté au moyen de l’administration de glucocorticoïdesà la patiente, en vue de permettre une amélioration de lamaturité pulmonaire fœtale, et que le fœtus présente undébit inversé en fin de diastole, la mise en œuvre d’unesurveillance fœtale intensive jusqu’à l’accouchement estsuggérée. (II-1B)



Indice de résistance de l’artère ombilicale (5e, 50e et 95e centiles) tiré d’une étude transversale portant sur 1 675 grossesses sesituant entre la 24e et la 42e semaine de gestation. Chaque fœtus n’a contribué qu’une mesure à l’étude. Les signaux ont étéenregistrés à partir d’une anse libre de la partie centrale du cordon ombilical. L’indice de résistance (Pourcelot) a été calculécomme suit : (vitesse systolique diastolique/vitesse systolique). Ce tableau a été publié dans High Risk Pregnancy:

Management Options, 3e édition, James et coll. Tous droits réservés Elsevier (2006).

Figure 5 Indice de résistance de l’artère ombilicale : 24–42 semaines

7. Autres paramètres de Doppler de l’artère fœtale,lorsqu’une expertise en matière de Doppler estdisponible

A. Évolution de l’altération cardiovasculaire chez lefœtus présentant un retard de croissance intra-utérin

L’absence de vitesse de débit en fin de diastole au sein del’artère ombilicale est en corrélation avec l’obstruction pro-gressive du débit se dirigeant vers le placenta et la diminu-tion du nombre de villosités tertiaires fonctionnelles. Cetteconstatation est également fortement associée à la MPN, àl’acidose fœtale et à une hausse de la nécessité del’admission à l’UNSI109. Il est admis, cependant, que cetteconstatation peut survenir des jours, voire des semainesavant la constatation, au moyen d’autres mesures de la santéfœtale (ERF, PBP, EO), d’anomalies constituant une indi-cation pour la tenue d’un accouchement d’urgence. Cela estd’une importance majeure, particulièrement en présence

d’un RCIU <32e semaine de gestation, lorsque les risquesd’un accouchement préterme doivent être mis en balanceavec les risques d’asphyxie intra-utérine au moment dechoisir le moment de l’accouchement105,106,109. D’autresparamètres Doppler, particulièrement l’évaluation dusystème veineux central, permettent de mieux prédirel’imminence d’un danger cardiaque grave et la nécessité deprocéder à l’accouchement110–112.

À l’origine, lorsque apparaît une hypoxémie fœtale, uneredistribution de la circulation sanguine survient de façon àce que les indices de résistance de l’ACM chutent au fur et àmesure de la hausse de la résistance artérielle ombilicale, cequi mène à l’effet dit « de sauvegarde du cerveau ». La baissede l’impédance cérébrale, tout comme l’impédance del’aorte descendante, mène également à l’inversion de la cir-culation sanguine au sein de l’isthme aortique. Cependant,les modifications affectant les paramètres de la circulation

1re PARTIE


Figure 6 Rapport systolique/diastolique (rapport A/B)

Rapport systolique/diastolique (rapport A/B) calculé à partir des formes d’onde de la vitesse du débit de l’artère ombilicale(moyenne ± 2 ó) tirées d’une étude longitudinale portant sur 15 grossesses normales. Les participantes à l’étude ont étéévaluées toutes les deux semaines, de la 24e à la 28e semaine de gestation, jusqu’à l’accouchement. La participation de huitde ces patientes avait été sollicitée à 16 semaines; elles ont également été évaluées toutes les 4 semaines tout au long dudeuxième trimestre. Chez toutes les participantes, l’âge gestationnel avait été confirmé par échographie à la 16e semaine degestation. Un faisceau Doppler pulsé à fenêtre de distance a été guidé à partir de l’image échographique en vued’échographier l’artère ombilicale. Ce tableau a été publié dans High Risk Pregnancy: Management Options, 3e édition,James et coll. Tous droits réservés Elsevier (2006).

cérébrale ne sont pas vraiment en corrélation avec les étapesfinales de l’altération asphyxique; ainsi, elles ne s’avèrent pasutiles pour le choix du moment de l’accouchement. Lahausse de la résistance au sein des artères ombilicales et del’aorte descendante mène, cependant, à une hausse de lapression en fin de diastole au sein du ventricule droit (aprèscharge), ce qui par la suite mène à une baisse de la compli-ance ventriculaire droite et à une hausse de la pressionveineuse au sein de l’oreillette droite et des veines générales.Cela peut être détecté au moyen des rapports E/A(remplissage diastolique précoce et tardif)transtricuspidiens, dont la hausse est inversementproportionnelle à celle de la compliance ventriculaire110–114.

La poursuite de la détérioration de la contractilitéventriculaire droite mène à la dilatation ventriculaire droiteet à la régurgitation (insuffisance) tricuspidienne, ce quiexacerbe encore plus la pression de remplissage auriculairedroite et la résistance au remplissage veineux.

La hausse de la pulsatilité au sein du canal d’Arantius115–118

pendant la contraction auriculaire (constatation qui estfortement en corrélation avec une asphyxie et une acidose

imminentes) est l’indicateur qui reflète le mieux la résistanceau remplissage veineux. La survenue d’autres hausses despressions veineuses générales mène à la dilatation maximaledu canal d’Arantius et à la transmission directe des batte-ments cardiaques à la veine ombilicale, causant ainsi despulsations veineuses ombilicales. Il a été démontré que cetteconstatation était fortement en corrélation avec l’acidosegrave et le décès fœtal imminent.

B. Vitesse systolique maximale de l’artère cérébralemoyenne en tant que prédicteur d’anémie fœtale

Bon nombre d’auteurs en arrivent à la conclusion que laVSM de l’ACM est en forte corrélation avec l’anémie fœtalegrave (sensibilité pouvant atteindre 100 %)119–125. Unehausse du pourcentage de déterminations fausses-positivesde l’ordre de 15 % à 28 % s’accompagne de degrés moyensou plus faibles d’anémie. Chez les fœtus présentant uneanasarque non immune ou lorsque l’on procède de façonprospective au suivi d’un fœtus courant le risque deprésenter une anémie fœtale attribuable au parvovirus B19,la VSM de l’ACM sert de mesure utile de l’anémie fœtaleassez grave pour justifier le recours à une TIU.



2e PARTIE

Surveillance fœtale intrapartumACIDÉMIE HYPOXIQUE, ACIDOSE MÉTABOLIQUE,ENCÉPHALOPATHIE ET INFIRMITÉ MOTRICE CÉRÉBRALE

Les contractions utérines survenant durant le travailentraînent normalement la baisse du débit sanguin

utéroplacentaire, ce qui a pour effet de réduire l’apport enoxygène du fœtus. La plupart des fœtus en santé tolèrentcette baisse du débit et n’en connaissent aucun effetindésirable. La distribution d’oxygène au fœtus dépend de ladistribution de l’oxygène provenant des poumonsmaternels vers l’utérus et le placenta, de sa diffusion dans lesang fœtal à partir du placenta et de la distribution de sangfœtal oxygéné aux divers tissus fœtaux par l’intermédiairedes activités cardiovasculaires fœtales126. La présenced’anomalies dans l’une ou l’autre de ces trois étapesentraînera la baisse de la quantité d’oxygène disponible ence qui concerne le fœtus (reportez-vous au Tableau 9).

L’asphyxie (acidémie hypoxique) est un trouble affectantl’échange gazeux qui, lorsqu’il persiste, mène à unehypoxémie évolutive, à une hypercapnie et à une acidosemétabolique127. Les enfants nés à la suite du travailprésentent des valeurs moyennes légèrement altérées en cequi concerne les gaz du sang artériel ombilical, parcomparaison avec ceux qui sont nés sans travail128. Cesmodifications mineures ne comportent aucune significationpronostique. L’acidose respiratoire, caractérisée par unebaisse du pH et une hausse de la pCO2 s’accompagnantd’un déficit basique normal, reflète une brève altération del’échange gazeux. Lorsque cela se produit, l’apparition decomplications postnatales secondaires est peu courante et lepronostic est excellent. En présence d’une altération plusprolongée de l’échange gazeux, des mécanismesphysiologiques compensatoires sont mis en œuvre afind’améliorer la distribution d’oxygène et de contrer la pro-duction d’acides organiques. L’acidose métabolique(laquelle se définit par une baisse du pH et un déficitbasique au-delà de 12 mmol/l) survient dans 2 % desaccouchements129. La plupart (75 %) de ces nouveau-nésseront asymptomatiques; ainsi, ils ne connaissent aucunehausse de la probabilité de séquelles à long terme129,130. Lesautres en viendront à présenter une certaine forme d’EN;cependant, l’EN peut également être attribuable à d’autrescauses.

Acidémie hypoxique

L’acidémie hypoxique peut survenir en tout temps au coursde la vie antepartum, intrapartum ou postpartum del’enfant. Le type de lésion cérébrale qui en résulte dépend dela nature de l’agression, ainsi que de la maturation ducerveau et de son apport vasculaire au moment del’agression. Chez le fœtus à terme, cette lésion affecteprincipalement la substance blanche sous-corticale et le cor-tex cérébral. Ces régions « charnières » se situant entre lesrameaux terminaux des principaux vaisseaux cérébrauxconstituent les régions du cerveau qui sont exposées auxrisques les plus élevés. Souvent, cette lésion met en jeu lecortex moteur, particulièrement en ce qui concerne lesextrémités proximales et les membres supérieurs. Laquadriplégie spasmodique constitue la conséquence la plusfréquente de cette lésion. La substance cervicale plusprofonde peut être lésée en présence d’une agressionhypoxique / hypotensive grave. Le fœtus préterme est plussensible aux baisses de la perfusion cérébrale affectant lasubstance blanche périventriculaire. Cette région met en jeudes fibres descendantes provenant du cortex moteur. Lalésion est connue sous le nom de leucomalaciepériventriculaire et est visible au moyen d’une échographiecrânienne. Les lésions modérées sont plus susceptiblesd’affecter les membres inférieurs, tandis que les lésionsgraves affectent souvent tant les membres inférieurs quesupérieurs. Parmi les manifestations à long terme, on trouvela diplégie spasmodique, la quadriplégie spasmodique etd’autres déficits visuels et cognitifs.

Encéphalopathie néonatale

L’encéphalopathie néonatale et l’EHI (son sous-ensemble)sont des pathologies définies chez les enfants à terme(> 37 semaines complétées de gestation) et les enfantspresque à terme (> 34 semaines complétées de gestation).Une étude en population générale de grande envergure asignalé une incidence d’EN de 3,8/1 000 enfants à terme etune incidence d’EHI de 1,9/1 000 naissances à terme131.L’EN peut être attribuable à de nombreuses pathologies et70 % des cas surviennent à la suite d’événements s’étantdéroulés avant le début du travail, tels qu’un accidentvasculaire cérébral prénatal, une infection, une malforma-tion cérébrale et des troubles génétiques. Dans le cadred’une série, seulement 19 % des cas d’EN ont répondu auxcritères qui évoquent la présence d’une hypoxie


2E PARTIE

intrapartum; un autre 10 % des cas ont connu unévénement intrapartum significatif ayant pu être associé àl’hypoxie intrapartum127. L’incidence globale de l’ENattribuable à une anomalie intrapartum est d’environ 1,6 par10 000.

Encéphalopathie hypoxique ischémique

Le terme « encéphalopathie hypoxique ischémique » faitréférence au sous-ensemble de l’EN qui s’accompagne degaz du sang artériel ombilical indiquant la présence d’uneacidose métabolique à la naissance, ainsi que l’absenced’autres causes possibles (telles que l’infection, uneanomalie ou une maladie enzymatique). L’EHI est classéeen fonction de la gravité132,133; le décès néonatal etl’invalidité à long terme sont fonction du degré de l’EHI.L’EHI bénigne ne s’accompagne pas d’une hausse de la

probabilité d’invalidité à long terme. Les enfants quiprésentent une EHI modérée courent un risque de décès de10 % et les survivants courent un risque d’invalidité de30 %. Soixante pour cent des enfants qui présentent uneEHI grave décèdent; de plus, un grand nombre desurvivants, sinon tous, comptent des invalidités133–135. Lesissues signalées par ces études sont associées à une prise encharge de l’EN ayant été, en majeure partie, de natureadjuvante. Plus récemment, il a été démontré que letraitement néonatal précoce par l’intermédiaire durefroidissement de la tête ou du corps permettaitl’obtention d’issues améliorées, en ce qui concerne lesformes modérées et graves de l’EHI133,136. De surcroît, lestaux d’EHI modérée et grave sont en baisse au sein decertains territoires de compétence137,138.

Surveillance fœtale intrapartum


Tableau 9 Facteurs pouvant affecter l’oxygénation fœtale pendant le travail

Facteurs maternels Baisse de la tension en oxygène artérielle maternelle

maladie respiratoire

hypoventilation, convulsion, traumatisme

tabagisme

Baisse du pouvoir oxyphorique maternel

anémie significative (p. ex. carence en fer, hémoglobinopathies)

carboxyhémoglobine (fumeuses)

Baisse du débit sanguin utérin

hypotension (p. ex. perte sanguine, sepsie)

anesthésie régionale

positionnement maternel

Pathologies maternelles chroniques

vasculopathies (p. ex. lupus érythémateux disséminé (LED), diabète de type I, hyper-tension chronique)

syndrome des antiphospholipides

Facteurs utéroplacentaires Activité utérine excessive

hyperstimulation attribuable à l’oxytocine, aux prostaglandines (PGE2) ou au travailspontané

décollement placentaire

Dysfonctionnement utéroplacentaire

décollement placentaire

infarctus-dysfonctionnement placentaire caractérisé par un RCIU, un oligohydramniosou des études Doppler anormales

chorioamnionite

Facteurs fœtaux Compression du cordon

oligohydramnios

enchevêtrement ou procidence du cordon

Baisse du pouvoir oxyphorique fœtal

anémie significative (p. ex. alloimmunisation, saignements maternofœtaux, rupture duvasa previa)

carboxyhémoglobine (fumeuses)

Infirmité motrice cérébrale

L’IMC est un trouble moteur chronique d’origine cérébralecaractérisé par l’apparition précoce d’un mouvement oud’une posture anormale qui n’est pas attribuable à unemaladie évolutive reconnue. « La recherche tend àconfirmer que la quadriplégie spasmodique,particulièrement lorsqu’elle s’accompagne d’une dyskinésieconnexe, constitue le seul type d’IMC associé à une inter-ruption aiguë de l’apport en sang. L’IMC purementdyskinétique ou ataxique, particulièrement en présenced’une difficulté d’apprentissage connexe, compte souventune origine génétique et n’est pas causée par une asphyxieintrapartum ou péripartum139. » Bien que les enfants nés àterme et presque à terme courent un risque relativement fai-ble d’IMC, par comparaison avec les enfants nés bien avantterme, ils composent tout de même au moins la moitié detous les cas d’IMC. Les enfants de < 1 500 grammes à lanaissance représentent près de 25 % des cas d’IMC.L’incidence de l’IMC à terme complet est de 2–3/1 000naissances vivantes et est demeurée la même au cours destrois ou quatre dernières décennies. La hausse du taux desurvie chez les nouveau-nés extrêmement prématurés s’esttraduite en une hausse de l’incidence de l’IMC chez lessurvivants de très faible poids de naissance. Cependant, cesenfants constituent une si faible partie de la populationglobale que leur effet sur l’incidence totale de l’IMC n’estpas significative. Un panel de consensus international surl’IMC a laissé entendre que la présence des quatre critèressuivants était essentielle pour que l’on puisse envisager uneassociation entre l’IMC et l’asphyxie intrapartum.

• Présence d’une acidose métabolique dans le sangartériel ombilical prélevé au moment del’accouchement : pH < 7 et déficit basique = 12 mmol/l.

• Apparition précoce d’une encéphalopathie néonatalegrave ou modérée chez les enfants nés à 34 semainesde gestation ou après.

• Infirmité motrice cérébrale de type« quadriplégie spasmodique » ou « dyskinétique »*.

• Exclusion d’autres étiologies identifiables, telles que letraumatisme, la coagulopathie, les pathologiesinfectieuses ou les troubles génétiques140.

* La quadriplégie spasmodique et, moins fréquemment,l’infirmité motrice cérébrale dyskinétique sont les seuls typesd’infirmité motrice cérébrale associés à des événementsintrapartum hypoxiques aigus. La quadriplégie spasmodique n’estpas propre à l’hypoxie intrapartum. Il est peu probable quel’infirmité motrice cérébrale hémiparétique, l’infirmité motricecérébrale hémiplégique, la diplégie spasmodique et l’ataxie soientattribuables à une hypoxie intrapartum aiguë127,140.

En résumé, il existe une chaîne d’événements qui mènent del’acidémie hypoxique à l’acidose métabolique, àl’encéphalopathie néonatale et à des séquelles à long terme.La probabilité qu’un événement hypoxique mène à desséquelles à long terme est fonction de la nature et de la duréede l’agression, et de la vulnérabilité du fœtus. La plupart desenfants nés à terme qui subissent une hypoxie de courtedurée connaîtront une récupération intégrale. Lesantécédents cliniques complets, la nature du travail, l’âgegestationnel, le poids de naissance et l’aspect du nouveau-né, et l’évolution néonatale précoce offrent tous des indicesquant à la séquence des événements et à la probabilitéd’effets à long terme. La gazométrie du sang de cordonombilical peut fournir une mesure de la gravité de l’acidosemétabolique, mais non de la durée de l’agression hypoxique.Le American College of Obstetricians and Gynecologists TaskForce139 suggère des critères qui, lorsque présents,permettent d’établir de façon raisonnable la survenue d’uneagression intrapartum d’un quelconque type, mais qui nesont pas propres à l’asphyxie :

• Un événement sentinelle (signal) hypoxique semanifestant immédiatement avant ou pendant le travail.

• Une bradycardie fœtale soudaine et soutenue oul’absence de variabilité de la fréquence cardiaque fœtaleen présence de décélérations persistantes, tardives ouvariables, habituellement à la suite d’un événementsentinelle hypoxique lorsque le tracé était auparavantnormal.

• Des indices d’Apgar de 0–3 au-delà de 5 minutes.

• De multiples systèmes sont atteints dans les 72 heuressuivant la naissance.

• Des résultats d’imagerie précoces semblant indiquerune anomalie cérébrale non focalisée aiguë.

SURVEILLANCE FŒTALE PENDANT LE TRAVAIL

La surveillance fœtale intrapartum a pour objectif dedétecter une décompensation fœtale potentielle et depermettre une intervention opportune et efficace pourprévenir la morbidité ou la mortalité périnatale / néonatale.Bien que le cerveau fœtal soit le principal organe visé, il estimpossible sur le plan clinique à l’heure actuelle d’en évaluerle fonctionnement pendant le travail. Quoi qu’il en soit, lescaractéristiques du BEF peuvent être évaluées et le fait queles modifications de la fréquence cardiaque fœtaleprécèdent les lésions au cerveau constitue la raison d’êtrede la surveillance du BEF : c’est-à-dire que le fait de réagiren temps opportun à des tracés cardiaques fœtauxanormaux pourrait s’avérer efficace dans la prévention deslésions au cerveau. Au cours des contractions du travail nor-mal, on assiste à une baisse du débit sanguin

2e PARTIE


utéroplacentaire et à une hausse subséquente de la pCO2

fœtale, ainsi qu’à une baisse de la pO2 et du pH. Chez lefœtus en santé, ces valeurs ne dépassent pas les seuils cri-tiques et les caractéristiques de la fréquence cardiaquefœtale ne présentent aucune modification. Cependant, chezle fœtus pour lequel l’échange gazeux est compromis, onpeut assister à une hausse de la pCO2 fœtale et à une baissede la pO2 et du pH dont les valeurs dépassent les seuils cri-tiques; de plus, il est possible que les caractéristiques de lafréquence cardiaque fœtale présentent des modifications.

Au cours des deux dernières décennies, certains résultats derecherche ont mené à une remise en question de la valeurclinique du monitorage électronique du cœur fœtal141–143.Une méta-analyse de ces données a mené à deuxconstatations significatives144,145. Tout d’abord, il n’a pas étédémontré que le MFÉ (par comparaison avec l’AI)entraînait une amélioration des issues fœtales ou néonatalesà long terme, telles que mesurées par une baisse de lamorbidité ou de la mortalité144,145. Bien que le MFÉ continupendant le travail soit associé à une baisse du nombre deconvulsions néonatales, il n’est associé à aucune différencesignificative en matière de séquelles à long terme, y comprisl’infirmité motrice cérébrale, la mortalité infantile et d’autresmesures standard du bien-être néonatal146. Deuxièmement,la MFÉ est associé à une hausse du nombre d’interventions,y compris la césarienne, l’accouchement vaginal opératoireet le recours à l’anesthésie145,147.

La présente section a pour but de fournir des directivescliniques s’adressant aux fournisseurs de soins intrapartumqui mèneront aux meilleures issues fœtales possibles, touten minimisant le plus possible les taux d’intervention.

Peu importe le mode de surveillance fœtale utilisé, lessouhaits, les préoccupations et les questions de la patiente àl’égard des avantages, des limites et des risques de cetteintervention devraient faire l’objet d’une discussion. Elledevrait participer au processus de prise de décision en ce quia trait à la sélection du mode de surveillance du bien-êtrefœtal et à tous les aspects des soins148.

A. Soutien au travail

Le fait de discuter du soutien au travail s’inscritnaturellement dans le cadre de l’élaboration de directivescliniques sur la surveillance fœtale en raison des avantages

potentiels des soins de soutien en matière d’issues, et ce, peuimporte le mode de surveillance fœtale utilisé. Par « soutienau travail », on entend l’accompagnement ou le soutiensocial offert aux parturientes149–151. Il consiste en un soutienaffectif (présence continue, réconfort et encouragement),en la prise de mesures visant le confort (toucher, massage,bains / douches chaudes, favoriser l’apport en liquides et lamiction), en des services de représentation (communiquerles souhaits de la patiente) et en l’offre de renseignements(méthodes pour lutter contre la douleur, mise à jour surl’évolution du travail)151,152. L’analyse systématique de15 essais comparatifs randomisés menée par Hodnett etcoll.151 a indiqué que le soutien continu au travail étaitassocié à une diminution du recours aux analgésiquesintrapartum (RR, 0,87; IC à 95 %, 0,79–0,96), à une diminu-tion du recours à l’analgésie / anesthésie régionale (RR,0,90; IC à 95 %, 0.81–0,99), à une baisse du nombred’accouchements vaginaux opératoires (RR, 0,89; IC à95 %, 0,83–0,96), à une baisse du nombre de césariennes(RR, 0,90; IC à 95 %, 0,82–0,99), à une hausse du nombred’accouchements vaginaux spontanés (RR, 1,08; IC à 95 %,1,04–1,13) et à une baisse de la probabilité de recevoir dessignalements d’expériences négatives (RR, 0,73; IC à 95 %,0,65–0,83)151. En se fondant sur ces résultats, les auteurs ensont venus à la conclusion que toutes les femmes devraientbénéficier d’un soutien tout au long du travail et del’accouchement.

Il demeure, cependant, malaisé de déterminer l’identité deceux qui devraient fournir le soutien au travail, puisque13 des 15 essais sur le soutien au travail se sont penchéssur des aidants n’étant pas des infirmières : sages-femmes / sages-femmes en formation (5 études),époux / membres de la famille (3 études), moniteursLamaze (1 étude), profanes (1 étude) et doulas (3 études).Malgré que de nombreuses organisations en soient arrivéesà la conclusion que les soins infirmiers individualisés et lesoutien au travail constituaient une priorité152–154, l’analysemenée par Hodnett et coll.151 en a conclu que l’offre desoins infirmiers continus pendant le travail n’exercerait pasles mêmes effets bénéfiques. Néanmoins, puisqu’il est bienétabli que l’expérience de l’accouchement peut exercer deseffets durables, parfois même la vie durant, sur le bien-êtrepsychologique des femmes155,156, aucun effort ne devraitêtre ménagé afin d’offrir un soutien continu auxparturientes. Il est également important de reconnaître quela parturiente et son fœtus constituent, essentiellement,deux patients présentant tous deux des besoins cliniques eten matière de soutien. En prenant en considération ce quiprécède et la nécessité d’avoir une personne en présencepour respecter les recommandations quant à la fréquence dela surveillance par AI et par MFÉ, force est de constater quela présence pratiquement continue d’infirmières ou de



Conseil cliniqueAu cours de la grossesse, les femmes devraient sevoir offrir des renseignements quant aux avantages,aux limites, aux indications et aux risques de l’AI etdu MFÉ pendant le travail.

sages-femmes s’avère requise pour l’offre de soinsoptimaux aux parturientes.

Recommandation 7 : Soutien au travail pendantle travail actif

1. Les femmes dont le travail se trouve en phase activedevraient bénéficier d’un soutien attentif et continu de lapart d’une personne disposant d’une formationappropriée. (I-A)

Recommandation 8 : Soins professionnels individualiséset surveillance fœtale intrapartum

1. La mise en œuvre d’une surveillance fœtale intensive parauscultation intermittente ou monitorage fœtalélectronique nécessite la présence continue d’infirmièresou de sages-femmes. L’offre de soins individualisés à lapatiente est recommandée, tout en reconnaissant que cessoins visent en réalité deux patients : la femme et sonfœtus. (III-C)

B. Auscultation intermittente

Au début du 20e siècle, l’auscultation de la fréquencecardiaque fœtale pendant le travail est devenue le moded’évaluation prédominant et a conservé ce statut pendant denombreuses décennies157. Cependant, lorsque le moni-torage fœtal électronique a fait son apparition au cours desannées 1960, l’idée de recevoir des données continues parMFÉ était considérée comme étant supérieure à la collectede données intermittentes par auscultation (c’est-à-dire quel’obtention d’un plus grand nombre de données seraitpréférable). La mise en œuvre d’un MFÉ fait encore partieintégrante des soins intrapartum au sein de bon nombred’unités. Dans les années 1980 aux États-Unis, près de 62 %des femmes bénéficiaient d’un MFÉ158; cependant,Flamm159 a avancé que ce nombre ne tenait probablementpas compte d’un sous-signalement à grande échelle, en rai-son de la façon dont les données ont été recueillies. SelonFlamm, pratiquement toutes les parturientes bénéficientd’un MFÉ. Une enquête canadienne menée en 1989 aconstaté que 72 % des femmes avaient bénéficié d’un MFÉà un moment quelconque au cours de leur travail148. En1992, l’utilisation du MFÉ était signalée dans près de troisgrossesses sur quatre aux États-Unis160. L’utilisation duMFÉ à un moment quelconque au cours du travail estpassée de 83 % des naissances vivantes161,162, à la fin desannées 1990, à 93 % des naissances vivantes, en 2002, auxÉtats-Unis168. Seulement près de 6 % des femmes sondéesont signalé avoir connu l’utilisation exclusive de dispositifsportatifs (y compris un fœtoscope ou un Doppler) aux finsde la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale au coursde leur travail163. L’enquête de suivi portant sur desAméricaines164 et une étude canadienne menée en 2003165

ont confirmé que la plupart des femmes connaissent un

MFÉ continu pendant le travail. Bien que le taux actueld’utilisation du MFÉ au Canada ne soit pas signalé dans leRapport sur la santé périnatale au Canada3, laColombie-Britannique signale que le MFÉ a été utilisé chezplus de 72 % des parturientes au cours de l’exercice finan-cier 2005–2006, ce qui constitue une baisse par rapport aux84 % constatés en 2000–2001166. Ces données laissententendre que malgré le grand nombre de recommandationspubliées préconisant l’utilisation de l’AI à titre de modeprincipal de surveillance fœtale chez les femmes qui necourent que de faibles risques, une proportion relativementfaible de femmes en bénéficient au cours du travail. Desurcroît, bon nombre de fournisseurs de soins de santéestiment que le MFÉ devrait faire partie intégrante des soinscliniques intrapartum.

Pour une analyse détaillée de la technique de l’AI, nousprions les lecteurs de se reporter au document de la Associa-tion of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurse intitulé« Fetal Heart Rate Auscultation »167.

Auscultation intermittente pendant le travailL’auscultation intermittente constitue le mode de surveil-lance fœtale recommandé pendant le travail chez lesfemmes en santé ne présentant pas de facteurs de risque ence qui concerne les issues périnatales indésirables.Goodwin168 définit l’auscultation intermittente comme« une technique auditive ou d’écoute, permettantd’échantillonner et de compter les battements cardiaquesfœtaux à intervalles déterminés, qui ne devrait pas êtreconsidérée comme étant un monitorage fœtal électroniqueau moyen d’un stéthoscope ou comme une façon“d’écouter” un tracé de MFÉ ».

Évaluation par auscultation intermittenteL’auscultation nécessite la capacité de différencier les sonsgénérés par le dispositif utilisé. Le pouls maternel devraitêtre vérifié au cours de l’auscultation afin de pouvoirdifférencier les fréquences cardiaques maternelle et fœtale.On pourrait en venir à de fausses conclusions au sujet del’état fœtal si l’on en venait à prendre les sons maternelspour les sons fœtaux. Lorsque le cœur fœtal esttechniquement inaudible et que la fréquence cardiaquefœtale ne peut donc être établie, un monitorage fœtalélectronique devrait être mis en œuvre. Diverses techniquespeuvent être utilisées pour écouter et compter les batte-ments cardiaques fœtaux; nous ne disposons que de peu dedonnées permettant de guider les fournisseurs de soins ence qui concerne les « pratiques optimales ».

Fréquence cardiaque fœtale de baseUne fréquence cardiaque de base est déterminée enécoutant et en comptant les battements cardiaques fœtauxentre les contractions utérines168. La meilleure précision estobtenue lorsque la FCF est comptée pendant 60 secondes.

2e PARTIE


Une fois la valeur de base établie, des évaluations régulières(conformément au protocole de l’établissement)contribuent à déterminer si la fréquence cardiaque se situeau sein de la même gamme de valeurs (reportez-vous auTableau 10). Il n’y a guère de données qui permettent deguider les fournisseurs de soins pour ce qui est du choix dudélai de décompte à la suite des contractions. En ce quiconcerne les évaluations régulières pendant le travail, despériodes d’échantillonnage de 30 et de 60 secondes à la suitedes contractions ont été utilisées dans le cadre des essaisrandomisés. Pendant le travail actif, l’utilisation de périodesd’échantillonnage de 30 secondes pourrait s’avérer plus fac-ile à mettre en œuvre. Cependant, l’utilisation de périodesd’échantillonnage de 60 secondes permet de rehausser laprécision168. La fréquence cardiaque fœtale normale se situeentre 110 et 160 bpm. La tachycardie (définie comme unefréquence cardiaque fœtale supérieure à 160 bpm pendant> 10 minutes) et la bradycardie (définie comme une

fréquence cardiaque fœtale inférieure à 110 bpm pendant> 10 minutes) peuvent être identifiées.

RythmeLe rythme (régulier ou irrégulier) de la FCF peut égalementêtre évalué par AI. On constate la présence d’unedysrythmie lorsqu’une fréquence cardiaque irrégulière n’estpas associée à l’activité utérine169,170. Les dysrythmies serépartissent en trois catégories : rapide, lente ou irrégulière.Lorsqu’une dysrythmie est identifiée, l’approfondissementde l’évaluation au moyen d’autres méthodes (p. ex.échographie, échocardiographie) peut s’avérer nécessairepour déterminer le type de dysrythmie présent ou pourécarter la présence d’artéfacts.

Modifications de la fréquence cardiaqueLe praticien peut identifier les modifications par rapport à lafréquence cardiaque fœtale de base au moyen del’auscultation171. Il est possible de détecter des augmenta-tions abruptes (accélérations) par rapport à la valeur de base(p. ex. au cours de l’activité fœtale) ou des baissesabruptes / graduelles de la FCF. Cependant, aucune donnéen’indique que le praticien est en mesure de distinguer le typede décélération171. Ainsi, contrairement à ce qui prévautlorsque l’on a recours à des tracés de MFÉ (lesquelspermettent la classification visuelle des décélérations),l’auscultation ne nous permet pas de classer lesdécélérations.

Qu’est-ce qui n’est pas évalué?Les infirmières, les sages-femmes et les médecins se sonthabitués à utiliser certaines dénominations pour décrire lavariabilité de base et les décélérations par rapport auxvaleurs de base de la FCF qui sont évaluées visuellement au



Tableau 10 Fréquence d’auscultation recommandée

Premier stade—phase latente Premier stade—phase active Deuxième stade actif

En ce qui concerne la phase latente du travail, lesdonnées dont nous disposons pour étayer unerecommandation quant à l’AI sont très limitées.Idéalement, la plupart des femmes se trouveront dansleur milieu familial et bénéficieront du soutien desmembres de leur famille au cours de cette période; il estcependant possible qu’elles soient hospitalisées pourdes raisons d’ordre géographique / météorologique.

SOGC* Recommandée au moment de l’évaluation,approximativement q 1h

q 15–30 minutes q 5 minutes

ACOG† q 15 minutes q 5 minutes

AWHONN‡ q 15–30 minutes q 5–15 minutes

RCOG§ q 15 minutes q 5 minutes

*Société des obstétriciens et gynécologues du Canada

†American College of Obstetricians and Gynecologists, 2005

‡Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses; Feinstein, Sprague, Trepanier, 2000166

§Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 20017

Conseil clinique

La FCF devrait être évaluée régulièrement afin des’assurer qu’elle se situe dans la même gamme devaleurs à la suite de la contraction que dans le cadredes évaluations précédentes. Dans la négative,chercher à déterminer les causes possibles de cettemodification.

moyen du MFÉ. Cependant, la variabilité de base et la clas-sification des décélérations ne peuvent être déterminées defaçon fiable au moyen de l’auscultation169,172. Bien quecertains praticiens estiment que le dénombrement desbattements du cœur fœtal selon des intervalles plus courts etplus fréquents peut fournir des renseignements sur lavariabilité, aucune étude ne soutient cette pratique à titre demoyen d’évaluer la variabilité de façon précise et fiable. Lesvariations subtiles par rapport aux valeurs de base, ycompris l’absence de variabilité de la FCF et les tracéssinusoïdaux, ne peuvent être détectées par auscultation169,172.

Décisions cliniques en présence de résultatsnormaux / anormaux

Les praticiens se doivent de disposer des connaissancesnécessaires pour faire la distinction entre les résultatsd’auscultation fœtale normaux et anormaux. De plus, ils sedoivent de disposer des compétences nécessaires quant auxmesures à prendre dans de telles circonstances et d’être enmesure d’agir en temps opportun. La Figure 7 décrit lescaractéristiques normales et anormales d’une fréquencecardiaque fœtale auscultée, ainsi que le processus de prise dedécision clinique associé à ces caractéristiques. La prise enchargede résultats anormaux particuliers estdécrite au Tableau 11.

Avantages et limites de l’auscultation

L’auscultation fœtale compte un certain nombred’avantages et de limites; selon les préférences de la patienteet les perspectives du praticien, certaines de sescaractéristiques peuvent constituer soit un avantage, soitune limite. Du côté des avantages, cette technique est moinscoûteuse et moins contraignante, et permet une liberté demouvement accrue; de plus, elle permet d’évaluer lafréquence cardiaque fœtale lorsque la patiente est immergéedans l’eau. Du côté des limites, il peut s’avérer difficiled’entendre une fréquence cardiaque fœtale chez desfemmes très corpulentes au moyen d’un fœtoscope; de plus,certaines patientes peuvent considérer que cette techniqueest plus importune en raison de la fréquence de l’évaluation.Fait intéressant, les résultats issus d’un ECR comparant lesréactions des femmes à l’auscultation et au MFÉ pendant letravail n’ont révélé aucune différence entre les deuxgroupes, en ce qui concerne l’expérience du travail enfonction du type de surveillance utilisé173.

Ces deux formes de surveillance fœtale intrapartumnécessitent une indication appropriée et doivent êtremenées par des praticiens avertis, conformément auxnormes nationales et locales en matière de documentationde la surveillance et de réaction aux résultats de celle-ci. Ilest faux de prétendre que le fait de ne pas offrir un dossiercontinu des caractéristiques du cœur fœtal s’accompagned’avantages ou de limites sur le plan juridique.

Indications / contre-indications courantes en ce quiconcerne l’auscultation intermittenteIl se dégage, au sein de la littérature professionnelle, un con-sensus général selon lequel l’auscultation constitue unetechnique appropriée de surveillance fœtale lorsqu’unefemme connaît une grossesse et un accouchementsains7,153,174. L’utilisation de l’auscultation dans le cadre degrossesses s’accompagnant de facteurs de risque d’issuesindésirables est plus controversée. La question de savoir s’ilest approprié d’utiliser l’auscultation à titre de méthodeprincipale de surveillance fœtale dans des situationscliniques particulières (telles que lorsque le travail estpréterme; lorsque le travail s’inscrit dans le cadre d’unegrossesse prolongée; au cours de l’analgésie péridurale et dutravail; ou lorsqu’une patiente planifie un accouchementvaginal à la suite d’une césarienne) peut être soulevée.

Travail préterme et auscultation intermittenteBien que des essais laissent entendre que le MFÉ ne confèrepas plus d’avantages que l’AI, l’incidence d’autres patholo-gies est accrue en présence d’un travail préterme etl’incidence des issues indésirables s’en trouve égalementaccrue. Ainsi, à l’heure actuelle, le MFÉ est recommandéchez les fœtus préterme dont l’âge gestationnel se situe endeçà de 36 semaines.

Travail s’inscrivant dans le cadre d’une grossesseprolongée et auscultation intermittenteL’auscultation intermittente constitue la méthodeprivilégiée de surveillance fœtale en présence d’un travailspontané ne s’accompagnant d’aucun facteur de risque, etce, jusqu’à la 41e+3 semaine de gestation. À partir de la41e+3 semaine de gestation, l’auscultation intermittenteconstitue la méthode privilégiée de surveillance fœtale,pourvu que les résultats de l’ERF et de l’évaluation duvolume de liquide amniotique aient été normaux. Lagrossesse prolongée (> 42 semaines de gestation) estassociée à un risque accru d’issue fœtale indésirable; le MFÉconstitue alors la méthode privilégiée de surveillance fœtale.

Analgésie péridurale et auscultation intermittenteL’analgésie péridurale s’accompagne d’une préoccupationthéorique tournant autour du risque de voir apparaître unehypotension maternelle pouvant causer des problèmescirculatoires chez la mère et le fœtus. Selon le RCOG7,l’analgésie péridurale constitue une indication de MFÉcontinu. Grant et Halpern145 recommande l’utilisation duMFÉ pendant une période allant de 30 à 60 minutes à lasuite de l’administration de la péridurale, de façon à faciliterla mise en œuvre rapide d’un traitement si des décélérationsde la FCF en venaient à se manifester. Nous ne disposonsque de peu de données pouvant nous permettre de suggérerla meilleure façon de faire suite à cette période initiale desurveillance par MFÉ; qui plus est, « d’ordre général, en

2e PARTIE


l’absence d’hypotension maternelle ou d’hypertonie utérine,l’anesthésie péridurale ou spinale ne cause que des modifi-cations minimales en matière de FCF175 ». Au sein decertains établissements, l’AI est utilisée à la suite d’unepériode initiale de monitorage électronique. EnColombie-Britannique, depuis 2000, le recours à l’AIconstitue la recommandation provinciale en matière de sur-veillance fœtale à la suite de l’insertion d’une péridurale chez

une femme en santé à terme ne présentant pas de facteursde risque. Les recommandations pratiques comprennent latenue d’évaluations aux 5 minutes pendant 30 minutes à lasuite de la dose péridurale initiale, ainsi qu’à la suite del’administration de tout bolus d’appoint supplémentaired’anesthésique local concentré (supérieur à la bupivacaïne à0,125 % ou l’équivalent). L’analgésie péridurale contrôléepar la patiente (APCP) est considérée comme étant



Figure 7 Outil d’aide à la décision — auscultation intermittente pendant le travai chez les femmesà terme en santé ne présentant pas de facteurs de risque d’issue périnatale indésirable

différente de la technique faisant appel à des bolusintermittents d’anesthésiques locaux concentrés, et ce,parce qu’elle fait appel à une solution diluée d’anesthésiquelocal et d’opioïde (inférieur ou égal à la bupivacaïne à0,125 % ou l’équivalent). Il a été prouvé que l’APCPpermettait l’ambulation en toute sûreté pendant le travail;de plus, rien ne soutient la nécessité de procéder àl’évaluation des signes vitaux maternels à la suite del’auto-administration d’un bolus, et ce, parce qu’unehypotension ne survient pas dans une telle situation176,177.Puisque l’hémodynamique maternelle est stable en présenced’une APCP, il n’est pas nécessaire de surveiller la FCF à lasuite de l’auto-administration d’un bolus d’appointd’APCP, ce qui signifie que l’AI s’avère acceptable et devraitêtre mise en œuvre conformément aux protocolesobstétricaux habituels, et que l’utilisation du MFÉ devraitêtre fondée sur des considérations obstétricales.

Accouchement vaginal à la suite d’une césarienne etauscultation intermittente

En ce qui concerne les femmes tentant un AVAC, il n’y aque peu de controverse. Tous les territoires de compétenceprofessionnels recommandent l’utilisation d’un monitoragefœtal électronique continu7,173,174.

Recommandation 9 : Auscultation intermittente pendantle travail

1. Surveillance fœtale intrapartum pour les femmes en santéà terme en travail spontané, en l’absence de facteurs derisque d’issue périnatale indésirable.

L’auscultation intermittente, menée conformément à unprotocole établi de surveillance et de réaction, constituela méthode de surveillance fœtale recommandée; parcomparaison avec le MFÉ, l’AI compte des tauxd’intervention moindres, sans que rien n’indique qu’ellepuisse compromettre l’issue néonatale. (I-B)

2. Analgésie péridurale et auscultation intermittente.

L’auscultation intermittente peut être utilisée poursurveiller le fœtus lorsque l’on a recours à l’analgésiepéridurale pendant le travail, pourvu qu’un protocoleprévoyant de fréquentes évaluations par AI (p. ex. toutesles 5 minutes pendant 30 minutes à la suite de la mise enplace de la péridurale et à la suite de l’administration debolus d’appoint, tant et aussi longtemps que les signesvitaux maternels sont normaux) soit mis en œuvre. (III-B)

2e PARTIE


Tableau 11 Prise en charge de la fréquence cardiaque fœtale anormale constatée par auscultationintermittente

Tachycardie Repositionner la patiente afin d’accroître la perfusion utéroplacentaire ou d’atténuer lacompression du cordon

Écarter la présence possible d’une fièvre, d’une déshydratation, d’un effet médicamenteux, d’uneprématurité

Corriger l’hypovolémie maternelle, le cas échéant, en augmentant les liquides IV

Vérifier le pouls maternel et la tension artérielle

Bradycardie Repositionner la patiente afin d’accroître la perfusion utéroplacentaire ou d’atténuer lacompression du cordon

Effectuer un examen vaginal afin de chercher à percevoir une procidence du cordon ou d’atténuerla compression du cordon

Administrer de l’oxygène à raison de 8 à 10 l/min

Corriger l’hypovolémie maternelle, le cas échéant, en augmentant les liquides IV

Vérifier le pouls maternel et la tension artérielle

Décélérations Repositionner la patiente

Évaluer l’émission de méconium

Corriger l’hypotension, le cas échéant

Administrer de l’oxygène à raison de 8 à 10 l/min

Mesures additionnelles Poursuivre l’auscultation de la FCF afin de clarifier et de documenter les composantes de la FCF

Envisager la mise en œuvre d’un monitorage fœtal électronique (MFÉ)

Lorsque la présence de résultats anormaux persiste en dépit de la mise en œuvre de mesurescorrectrices et que la tenue de tests auxiliaires s’avère impossible ou n’est pas souhaitable, unaccouchement accéléré devrait être envisagé

Adapté de : Feinstein NF, Sprague A, Trépanier MJ. Fetal heart rate auscultation, Washington : 2000; AWHONN (Association of Women’s

Health, Obstetrical and Neonatal Nurses)167.

C. Cardiotocographie au moment de l’admissionUne analyse systématique180 a été menée pour évaluerl’efficacité de l’obtention de tracés cardiaques fœtaux aumoment de l’admission en matière de prévention des issuesindésirables (par comparaison avec la seule utilisation del’auscultation), ainsi que pour évaluer la valeur pronostiquedu test pour ce qui est de la prévision des issues indésirables.Trois essais comparatifs randomisés portant sur11 259 femmes et 11 études observationnelles portant sur5 831 femmes ont été analysés. Les auteurs en ont conclu cequi suit :

Les méta-analyses des essais comparatifs ont indiquéque les femmes affectées au hasard au groupe « test aumoment de l’admission en travail » étaient plussusceptibles de subir des interventions obstétricalesmineures telles que l’analgésie péridurale [risquerelatif (RR), 1,2; IC à 95 %, 1,1–1,4], le monitoragefœtal électronique continu (RR, 1,3; IC à 95 %,1,2–1,5) et le prélèvement de sang fœtal (RR, 1,3; IC à95 %, 1,1–1,5), par comparaison avec les femmesaffectées au hasard au groupe « auscultation aumoment de l’admission ». Aucune différence signifi-cative n’a été constatée en ce qui concerne les autresissues. L’analyse des études observationnelles nous arévélé que la valeur pronostique de diverses issuesétait généralement faible. Rien ne permet de soutenirque le test au moment de l’admission en tra-vail confère un quelconque avantage aux femmes neprésentant pas de facteurs de risque d’issue périnataleindésirabl

Recommandation 10 : Cardiotocographie au moment del’admission

1. L’obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment del’admission n’est pas recommandée en ce qui concerneles femmes en santé à terme en travail, en l’absence de

facteurs de risque d’issue périnatale indésirable, puisquecette pratique ne confère aucun avantage manifeste. (I-A)

2. L’obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment del’admission est recommandée en ce qui concerne lesfemmes qui présentent des facteurs de risque d’issuepérinatale indésirable. (III-B)

D. Monitorage fœtal électronique

Pourquoi et quand doit-on procéder au monitoragefœtal électronique?Conformément aux critères du Groupe d’étude canadiensur les soins de santé préventifs, il est possible d’en venir à laconclusion que nous disposons de données acceptablespour exclure le MFÉ des soins intrapartum dans le cas desgrossesses n’étant exposées qu’à de faibles risques (femmesen santé, dont la grossesse est arrivée à terme, qui neprésentent pas de facteurs de risque d’issue périnataleindésirable), lorsque la tenue de l’AI est possible181. Desdonnées laissent entendre que, par comparaison avec l’AI,le MFÉ continu pendant le travail est associé à une haussedes taux de césarienne et d’accouchement vaginal instru-mental. Bien que le MFÉ continu pendant le travail soitassocié à une baisse de l’incidence des convulsionsnéonatales, il n’est associé à aucune différence significativeen ce qui concerne l’infirmité motrice cérébrale, la mortalitéinfantile ou d’autres mesures standard du bien-êtrenéonatal146. Bien que ce rapport n’ait mis au jour que peu dedonnées scientifiques permettant de soutenir l’utilisation duMFÉ dans le cadre de grossesses exposées à des risquesélevés, les auteurs soulignent que cela ne signifie pas qu’unetelle pratique ne confère pas d’avantages, mais plutôt quenous ne disposons pas de données suffisantes pour enrecommander ou en proscrire l’utilisation. Nous nedisposons pas de données suffisantes pour identifier lespatientes courant des risques élevés qui nécessitent unMFÉ, plutôt qu’une AI. Thacker et coll.144 ont mené uneméta-analyse des essais cliniques randomisés comparantl’AI au MFÉ continu. Ces essais portaient tant sur despatientes ne courant que de faibles risques que sur despatientes courant des risques élevés. Leurs résultats ontdémontré que le seul avantage clinique conféré par le MFÉcontinu était une baisse de l’incidence des convulsionsnéonatales (dans les essais faisant appel à des prélèvementsde sang du cuir chevelu); ils ont également été à même deconstater une hausse de l’incidence de l’accouchement vagi-nal opératoire et de l’accouchement par césarienne. Dans lecadre de l’essai où un taux de convulsion accru a étéconstaté, les nouveau-nés ont été réévalués à l’âge de quatreans et aucune hausse du taux de complications n’a alors étéconstatée182. Les essais randomisés n’offrent aucunedonnée permettant d’établir que l’utilisation du MFÉentraînera une baisse du taux d’infirmité motrice



Conseil clinique

La palpation manuelle de l’utérus et l’auscultationintermittente du cœur fœtal sont recommandées pourles femmes en santé, dont la grossesse est arrivée àterme, qui ne présentent pas de facteurs de risqued’issue périnatale indésirable, qui ne sont pas entravail actif et qui sont susceptibles de retourner à lamaison ou d’obtenir leur congé (plutôt que d’êtrehospitalisées en travail). Rien ne permet de soutenirl’obtention de tracés cardiaques fœtaux au moment del’admission; ils devraient donc ne pas être utiliséspour déterminer si une patiente connaît un travail réel.

cérébrale144; de surcroît, une étude a constaté une hausse dela fréquence de l’infirmité motrice cérébrale chez lesnouveau-nés ayant fait l’objet d’un monitorage continupendant le travail183.

Une association entre les facteurs compliquant la grossesseet le travail, et l’apparition d’une encéphalopathie néonatale,d’une infirmité motrice cérébrale et d’une mort périnatale aété décrite184–190. Parmi ces facteurs, on trouvel’hypertension, le décollement placentaire, le retard decroissance intra-utérin, les grossesses multiples, laprématurité (moins de 32 semaines), la postmaturité et lachorioamnionite. Il n’est pas surprenant de constater queces facteurs sont également associés à une incidence accruedes anomalies de la fréquence cardiaque fœtale. Bien que,comme nous le mentionnons ci-dessus, nous ne disposionspas de données suffisantes pour déterminer les situationsparticulières dans le cadre desquelles, le cas échéant,l’utilisation du MFÉ permet d’assurer une meilleure issueque celle de l’AI, il semble raisonnable de recommanderl’utilisation du MFÉ en présence des facteurssusmentionnés, comme l’a recommandé le Royal College ofObstetricians and Gynaecologists (Tableau 12)7.

L’utilisation du MFÉ est associée à une baisse de laprobabilité de constater des convulsions néonatales,lorsqu’une accélération au moyen d’oxytocine s’avèrerequise en raison du caractère dysfonctionnel du travail141.Par conséquent, le monitorage fœtal électronique estrecommandé lorsqu’une accélération au moyen d’oxytocines’avère requise. Nous ne disposons cependant pas dedonnées suffisantes pour pouvoir formuler en touteconfiance une recommandation quand au type de surveil-lance fœtale à privilégier lorsque l’on procède audéclenchement du travail. La décision de procéder audéclenchement met en cause une situation qui n’est pasphysiologique; de plus, la stimulation utérine exogèneaccroît la probabilité d’une hypercontractilité et d’unealtération de l’échange gazeux fœtomaternel. En fonctionde ce qui précède (et malgré l’absence de preuvesmanifestes), le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists7

et le Royal Australian and New Zealand College of Obstetriciansand Gynaecologists6 ont recommandé l’utilisation du MFÉlorsqu’un déclenchement est mis en œuvre7. Compte tenude l’absence de données et de la possibilité d’unehyperstimulation utérine lorsque l’on a recours àl’oxytocine, nous partageons l’avis des autres territoires decompétence et recommandons nous aussi l’utilisation duMFÉ dans le cadre du déclenchement à l’oxytocine d’unegrossesse prolongée. Cependant, une fois la vitesse de per-fusion stabilisée et pourvu que le tracé cardiaque fœtal soitnormal, il est raisonnable de permettre des périodes

(pouvant atteindre jusqu’à 30 minutes) sans MFÉ pourl’ambulation, les soins personnels et l’hydrothérapie.

La situation est encore plus trouble en ce qui concerne lesdonnées qui pourraient nous permettre de formuler desrecommandations quant à la surveillance du bien-être fœtallorsque l’on procède à la maturation du col. L’utilisationd’un gel de prostaglandine constitue la forme la pluscourante de maturation du col. L’administration de ce gel enconsultation externe est pratique courante au Canada,particulièrement lorsque le déclenchement est mis en œuvredans le cadre d’une grossesse prolongée (entre 41 et42 semaines de gestation) afin de prévenir la postmaturité.La plupart des protocoles d’utilisation du gel deprostaglandine suggèrent la mise en œuvre d’un MFÉcontinu d’une durée allant d’une à deux heures aprèsl’administration du gel, ainsi que l’octroi d’un congé del’hôpital par la suite, pourvu que la mère et le fœtus setrouvent dans un état satisfaisant et que l’utérus ne soit pasen contraction. Il semblerait raisonnable de conseiller auxfemmes de retourner à l’hôpital pour une évaluation fœtaledès l’apparition de contractions utérines régulières.Lorsqu’une femme se représente à l’hôpital en travail actif àla suite d’une telle intervention de maturation, il sembleraitraisonnable de lui offrir une surveillance fœtale faisant appelà l’auscultation intermittente, pourvu que d’autres facteursde risque d’issue fœtale indésirable ne soient pas enprésence. Cependant, lorsqu’elle se représente en vued’obtenir une stimulation à l’oxytocine, les praticiensdevraient respecter les lignes directrices locales. Enprésence de tout autre facteur de risque (Tableau 12),l’utilisation du MFÉ est recommandée. Lorsqu’un insertcervical libérant de la prostaglandine de façon lente et con-tinue est mis en place, le American College of Obstetrics and

Gynecologists recommande qu’un MFÉ continu soit mis enœuvre tant et aussi longtemps que l’insert demeure en place,et pendant 15 minutes à la suite de son retrait191. Au Canada,un certain nombre de territoires de compétence utilisent detels inserts en consultation externe, octroyant aux patientesleur congé de l’hôpital à la suite d’une période initiale demonitorage allant d’une à deux heures, pourvu qu’uneactivité utérine régulière n’ait pas débuté. Bien quel’utilisation en consultation externe d’inserts cervicaux deprostaglandine soit très répandue en Europe et de plus enplus courante au Canada, nous ne disposons pas à l’heureactuelle de données suffisantes pour formuler unerecommandation quant à la surveillance fœtale dans unetelle situation.

2e PARTIE


Recommandation 11 : Surveillance fœtale intrapartumpour les femmes présentant des facteurs de risqued’issue périnatale indésirable

1. L’utilisation du monitorage fœtal électronique estrecommandée dans le cas des grossesses exposées à desrisques d’issue périnatale indésirable. (II-A)

Modes de monitorage fœtal électronique

Le MFÉ peut être effectué au moyen d’un moniteur externeou interne. Le moniteur externe est un transducteuréchographique qui détecte le décalage Doppler qu’unordinateur peut interpréter sous forme de fréquencecardiaque fœtale. Parmi les avantages du moniteur externe,on trouve le fait qu’il s’agit d’un mode de monitorage noneffractif ne nécessitant pas une dilatation cervicale ni unerupture des membranes. Par contre, il compte lesdésavantages suivants : il doit être remis en place en

fonction des mouvements maternels ou fœtaux; il est possi-ble que le transducteur enregistre le pouls maternel; il peuts’avérer difficile d’obtenir un tracé clair chez les femmesobèses ou chez celles qui présentent un polyhydramnios;des artéfacts peuvent être enregistrés; et il est possible que lafréquence cardiaque fœtale soit doublée ou réduite demoitié lorsqu’elle ne se situe pas dans la plage normale. Letocotransducteur externe est un dispositif sensible à lapression qui détecte les changements de pressionsuperficielle. Bien qu’il s’agisse d’un mode non effractif,l’amplitude affichée sur le tracé ne présente aucune relationavec l’intensité des contractions. Néanmoins, le tracéindiquera de façon approximative le début et la fin de lacontraction; il est donc en mesure de refléter la relationentre les contractions et les décélérations cardiaquesfœtales.



Tableau 12 Conditions antepartum et intrapartum associées à une hausse du risque d’issue fœtaleindésirable* en présence desquelles l’utilisation d’une surveillance fœtale électronique intrapartum pourraits’avérer bénéfique

Antepartum

Maternelles Troubles hypertensifs de la grossesse

Diabète sucré préexistant / diabète gestationnel

Hémorragie antepartum

Maladie maternelle : cardiopathie, anémie, hyperthyroïdie, maladie vasculaire et maladie rénale

Accident de la route / traumatisme maternel

Obésité morbide

Fœtales Retard de croissance intra-utérin

Prématurité

Oligohydramnios

Résultat anormal de vélocimétrie Doppler de l’artère ombilicale

Alloimmunisation

Grossesse multiple

Présentation du siège

Intrapartum

Maternelles Saignement vaginal pendant le travail

Infection intra-utérine / chorioamnionite

Césarienne dans le cadre d’une grossesse précédente

Rupture prolongée des membranes � 24 heures à terme

Déclenchement du travail

Stimulation du travail

Hypertonie utérine

Travail préterme

Grossesse prolongée ( � 42 semaines)

Fœtales Présence de méconium dans le liquide amniotique

Fréquence cardiaque fœtale anormale au moment de l’auscultation

*Issue fœtale indésirable : infirmité motrice cérébrale, encéphalopathie néonatale et décès périnatal.

Adapté de RCOG Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001. The use of electronic fetal monitoring7.

Le monitorage interne de la fréquence cardiaque fœtale esteffectué au moyen d’une électrode spirale insérée par levagin et le col utérin maternels, et fixée au cuir chevelu fœtalou à toute autre partie en présentation. Le monitorageinterne peut s’avérer indiqué lorsque le tracé externe ne peutpermettre une interprétation précise. Parmi les contre-indi-cations du monitorage interne du cuir chevelu fœtal, ontrouve le placenta prævia, la présentation de la face, laprésentation inconnue, la séropositivité pour le VIH etl’herpès génital actif.

Le monitorage interne de l’activité utérine est effectué aumoyen d’un CPIU. Ce dispositif est mis en place dans lacavité utérine par le col et transmet les changements depression en mmHg par l’entremise d’un transducteur àextensiomètre ou d’un embout-capteur plein. Lemonitorage par CPIU enregistre avec précision le tonusutérin au repos et l’intensité, la durée et la fréquence descontractions; d’ordre général, il octroie également à lapatiente une plus grande mobilité que celle que permet lemonitorage externe des contractions. Il peut s’avérer utileen présence d’un travail dysfonctionnel ou d’une obésité,lorsque la palpation utérine s’avère difficile ou mêmeimpossible. Les risques relatifs et les avantages del’utilisation d’un CPIU devraient être mis en balance avecprécaution en présence de saignements vaginaux nondiagnostiqués ou d’une infection intra-utérine.

Interprétation systématique du monitorage fœtalélectronique et définitions des termes

Le National Institute of Child Health and Human Development aformulé des définitions standardisées en ce qui a trait auxtracés de fréquence cardiaque fœtale63. L’applicationjudicieuse de ces définitions nécessite l’adoption d’uneapproche systématique envers l’analyse et l’interprétation dela FCF et de contractions utérines. Par « analyse », on

entend la détermination et la mesure des caractéristiques dutracé, et par « interprétation », on entend la significationclinique attribuée à la collecte de ces mesures63,192. Voici lesétapes d’une interprétation systématique :

1. Évaluer la qualité de l’acquisition du signal.

La qualité du tracé des canaux « FCF » et « activité utérine »doit permettre une interprétation précise. En présenced’une durée insuffisante, de coupures dansl’enregistrement, d’artéfacts ou d’un tracé de piètre qualitégénérale, le monitorage doit être poursuivi jusqu’àl’obtention de données interprétables (reportez-vous auTableau 13).

2. Déterminer la vitesse de déroulement du papier et la portée

du graphique. Rien n’indique qu’il existe une vitesse dedéroulement du papier particulière qui s’avèreuniversellement préférable; cependant, une certaineuniformité à cet égard devrait être assurée au sein chaqueétablissement et, idéalement, au sein de chaque région /zone desservie en matière de périnatalité, et ce, afin defaciliter l’interprétation des résultats et d’en assurer lacohérence à l’interne et d’un établissement à l’autre.

3. Déterminer le mode d’enregistrement (externe ou interne).

4. Évaluer les caractéristiques de l’activité utérine, y compris la

fréquence, la durée et l’intensité des contractions, ainsi que le

tonus utérin au repos. Palper le fond de l’utérus afind’évaluer l’intensité des contractions et le tonus au reposlorsque l’on utilise un tocotransducteur externe.

5. Évaluer la fréquence cardiaque fœtale de base. Par FCF debase, on entend la FCF moyenne approximative arrondiepar incréments de 5 battements par minute au cours d’unsegment de 10 minutes, exception faite des modificationspériodiques ou épisodiques ou des périodes de variabilitémarquée de la FCF (segments de la FCF de base qui

2e PARTIE


Tableau 13 Qualité de l’acquisition du signal dans le cadre du monitorage fœtal électronique

Associations ou causes potentielles Mesures cliniques

Tracé inadéquat aux fins del’interprétation

Maternelles :

IMC élevé (tissu adipeux abdominal)

Polyhydramnios

Oligohydramnios

Détection du pouls maternel

Mouvement maternel

Fœtales :

Fœtus très actif

Position fœtale (p. ex. position postérieure)

Décès intra-utérin

Dysrythmies cardiaques

1. S’assurer du bon fonctionnement du matériel.

2. Lorsque l’on utilise un moniteur externe, lerepositionner afin d’obtenir un signal clair continu.

3. Anticiper la nécessité de recourir au monitorageinterne, lorsque l’utilisation du monitorage externese traduit en une incapacité de maintenir un tracétechniquement adéquat, et ce, malgré la mise enœuvre d’interventions.

4. Lorsque l’on a recours au MFÉ interne, confirmer laprésence de bruits cardiaques fœtaux parauscultation et noter la fréquence cardiaque fœtale.

5. Confirmer le profil d’activité utérine et le tonus utérinau repos par palpation abdominale.

diffèrent de plus de 25 battements par minute)63. Lafréquence de base normale se situe entre 110 et 160 bpm; labradycardie est définie comme étant une fréquenceinférieure à 110 bpm > 10 minutes; et la tachycardie estdéfinie comme étant une fréquence supérieure à 160 bpm> 10 minutes.

6. Évaluer la variabilité de base. Par variabilité, on entend lesfluctuations de la FCF de base. Elle est déterminée enchoisissant, à partir d’une section de 10 minutes du tracé deFCF présentant au moins 2 cycles/minute (normale : de 2 à4 cycles/minute), une minute qui est exempted’accélérations et de décélérations, et en mesurant ladifférence entre la fréquence la plus faible et la fréquence laplus élevée. Cette différence représente la portée / ampli-tude de la variabilité. Tableau 14 indique les termes quidoivent être privilégiés pour décrire la variabilité (plutôt quede décrire celle-ci comme étant une « bonne » ou une« piètre » variabilité).

La variabilité physiologique est une caractéristique normalede la fréquence cardiaque fœtale. La variabilité du cœurfœtal est en grande partie régulée par l’effet du nerf vaguesur le cœur. La présence d’une hypoxie persistante causantune acidose peut mener à une baisse de la variabilité de laFCF. Parmi les autres conditions pouvant mener à unebaisse ou à une absence de la variabilité de la FCF, on trouvele sommeil fœtal, les médicaments (p. ex. narcotiques,sédatifs, �-bloquants, bêtaméthasone), la prématurité, latachycardie fœtale et les anomalies congénitales. Leprésence d’une variabilité moyenne laisse entendre quel’état acide-base fœtal est acceptable. La variabilité de laFCF est de nature épisodique, en raison des cycles desommeil fœtaux. La variabilité sera donc minimale parintermittence, même chez le fœtus en santé. La façonappropriée de prendre en charge de tels cas consiste àprolonger la période d’observation. La présence d’une pertede variabilité persistante nécessite une évaluationapprofondie; le monitorage électronique interne peut alorss’avérer utile.

7. Évaluer les accélérations de la fréquence cardiaque fœtale.

Une accélération est définie comme étant une hausseabrupte visuellement apparente (définie comme l’apparitiond’une accélération jusqu’à son apogée en < 30 secondes) dela FCF au-delà de la FCF de base. L’apogée est de� 15 battements/minute au-delà de la valeur de base etl’accélération dure � 15 secondes et < 2 minutes, de sonapparition jusqu’au retour à la valeur de base. Avant la 32e

semaine de gestation, les accélérations sont définies commeayant une apogée de � 10 battements/minute au-delà de lavaleur de base et une durée de � 10 secondes. La durée del’accélération prolongée est de � 2 minutes et de < 10 minutes.

Une accélération de � 10 minutes constitue une modifica-tion de la valeur de base. La présence d’accélérationsconstitue un résultat normal / rassurant.

8. Évaluer les décélérations périodiques ou épisodiques. Ladécélération variable est définie comme étant une baisseabrupte visuellement apparente de la FCF, le délai entrel’apparition de la décélération et son nadir étant inférieur à30 secondes63. La décélération devrait être d’au moins15 battements en deçà de la FCF de base et être d’une duréese situant entre au moins 15 secondes et moins de 2 min-utes. On estime que les décélérations variables sont uneréaction de la FCF à la compression du cordon; il s’agit desdécélérations les plus couramment constatées dans le cadredu travail.

Les décélérations variables peuvent être réparties en deuxgroupes.

1. Les décélérations variables non compliquéesconsistent en une accélération initiale et en unedécélération rapide de la FCF jusqu’au nadir, le toutétant suivi d’un retour rapide à la FCF de base parl’intermédiaire d’une accélération secondaire193. Il n’apas été démontré que les décélérations variables noncompliquées étaient systématiquement associées à depiètres issues néonatales (faibles indices d’Apgar à5 minutes ou acidose métabolique)7.

2. Il est possible que les décélérations variablescompliquées présentant les caractéristiques suivantesrévèlent la présence d’une hypoxie fœtale6,193 :

• Décélération atteignant moins de 70 bpm et durantplus de 60 secondes

• Perte de variabilité de la FCF de base et dans lecreux de la décélération

• Décélération biphasique

• Accélération secondaire prolongée (dépassementpostdécélération graduel supérieur à 20 bpm et/oud’une durée supérieure à 20 secondes)

• Lent retour à la valeur de base



Tableau 14 Classification de la variabilité

Portée / amplitude Terminologie

Indétectable Absente

� 5 bpm Minimale

De 6 à 25 bpm Modérée

� 25 bpm Marquée

• Poursuite de la valeur de base à un niveau inférieurpar rapport à celui ayant précédé la décélération

• Présence de tachycardie ou de bradycardie fœtale

La décélération tardive est définie comme étant une baissegraduelle de la FCF et un retour à la valeur de basevisuellement apparents, le délai entre l’apparition de ladécélération et son nadir étant supérieur à 30 secondes.L’apparition, le nadir et la récupération de la décélérationsurviennent après le début, l’apogée et la fin de lacontraction, respectivement. Les décélérations tardivessont associées à une insuffisance utéroplacentaire etsous-entendent un certain degré d’hypoxie60.

La décélération précoce est définie comme étant une baissegraduelle de la FCF (le délai entre l’apparition de ladécélération et son nadir étant supérieur ou égal à� 30 secondes) et un retour à la valeur de base visuellementapparents associés à une contraction utérine. L’apparition,le nadir et la récupération des décélérations coïncident avecle début, l’apogée et la fin de la contraction, respectivement.Elles sont associées à une compression de la tête fœtale pen-dant le travail et sont généralement considérées commeétant bénignes et sans conséquence. Ce tracé de FCF n’estpas normalement associé à une acidémie fœtale.

9. Classer le tracé de MFÉ conformément au Tableau 15. Lenouveau système de classification des tracés deMFÉ intrapartum utilise les termes « normal », « atypique »et « anormal » (reportez-vous au Tableau 15).

10. Évaluer le tableau clinique global. Chercher à établir si letracé et la classification du MFÉ correspondent au tableauclinique global, y compris l’âge gestationnel, le déroulementde la grossesse actuelle, la présence de facteurs de risque, lestade du travail, l’état comportemental fœtal et d’autresfacteurs extrinsèques susceptibles d’influencer le tracé deMFÉ. Déterminer si un approfondissement de l’évaluationfœtale et/ou la mise en œuvre d’une mesure d’urgences’avère requise.

Il faut faire preuve de prudence au moment de classer lestracés de FCF anormaux qui suivent l’administration d’unantihypertenseur visant à contrer l’hypertension. Lesdonnées disponibles ne permettent pas d’établir de façondéfinitive si l’administration par voie orale de méthyldopa,de labétalol, de nifédipine ou d’hydralazine exerce un effetindésirable sur le fréquence cardiaque et le tracé chez lefœtus ou le nouveau-né. Jusqu’à ce que des donnéesdécisives soient disponibles, les modifications de la FCF nepeuvent être attribuées de manière fiable à l’effet dumédicament; il est possible qu’elles soient attribuables àl’évolution de la pathologie maternelle ou placentairesous-jacente194.

11. Documenter les caractéristiques du tracé de MFÉ

intrapartum toutes les 15 à 30 minutes.

Profils de fréquence cardiaque fœtale intrapartum avecle temps et prise en charge clinique

Il est important de prendre en considération tous les profilssusmentionnés en relation avec les profils de fréquencecardiaque fœtale précédents. Une fois qu’un profil a étédéfini, les causes potentielles et les autres associationspeuvent être logiquement déduites au moyen d’unecompréhension physiologique du tableau clinique. Ainsi, aufur et à mesure de l’interprétation de chacun des profils, unemesure clinique appropriée peut être mise en œuvre pour enatténuer les effets sur le fœtus ou les éliminerentièrement63,192,195.

Recommandation 11 : Surveillance fœtale intrapartumpour les femmes présentant des facteurs de risqued’issue périnatale indésirable

2. Tracés de MFÉ normaux, rassurants au cours du premierstade du travail. Lorsqu’un tracé normal, rassurant estidentifié, il peut s’avérer approprié d’interrompre le MFÉpendant une période pouvant atteindre 30 minutes afinde faciliter l’ambulation, la toilette ou le changement deposition, pourvu que (1) l’état fœto-maternel soit stableet que (2) la vitesse de perfusion d’oxytocine ne soit pasaccrue, le cas échéant. (III-B)

Tracé de MFÉ intrapartum atypique (significationincertaine)

Un certain nombre de facteurs, seuls ou en combinaison,peuvent contribuer à l’affaiblissement de l’oxygénationfœtale pendant le travail. Parmi ces facteurs, on trouve lepiètre état maternel en matière d’oxygène, une activitéutérine excessive, une dysfonction placentaire, unehypoperfusion utérine, une séparation placentaire et unecompression du cordon ombilical. Avant de prendre demesures en présence d’un tracé atypique de fréquencecardiaque fœtale, il faut prendre en considération la cause del’agression, la durée de l’effet et la réserve (tolérance) dufœtus. Toutes les causes réversibles d’altération devraientêtre identifiées et modifiées (correction de l’hypotensionmaternelle, prise en charge de la contractilité utérine exces-sive). L’approfondissement de l’évaluation fœtale au moyend’une stimulation du cuir chevelu (> 34 semaines) estrecommandé; de plus, l’analyse d’un échantillon de sangprélevé sur le cuir chevelu fœtal peut être envisagée, s’ils’avère possible d’y procéder. D’autres paramètresobstétricaux (par exemple, l’âge gestationnel, le poids fœtalestimé, ainsi que la phase et le stade du travail) affectentégalement la prise de décision. Une évaluation fœtale continues’avère requise et l’on devrait envisager de procéder àl’accouchement si la situation persiste ou si le tracé se détériore.

2e PARTIE


Lorsqu’un tracé atypique est apparent, une réanimationintra-utérine devrait être entamée afin d’améliorer le débitsanguin utérin, la circulation ombilicale et la saturation enoxygène maternelle. Les étapes permettant de parvenir àcette fin comprennent ce qui suit :

• Abandonner ou réduire l’administration d’oxytocine• Faire passer la mère en position latérale droite ou

gauche• Améliorer l’hydratation au moyen d’un bolus liquidien IV196

• Effectuer un examen vaginal afin d’atténuer la pressionque la présentation exerce sur le cordon

• Administrer de l’oxygène au moyen d’un masque• Envisager une amnioperfusion en présence de

décélérations variables• Atténuer l’anxiété maternelle (afin d’atténuer l’effet de

la catécholamine)• Inciter la patiente à modifier ses techniques de

respiration ou de poussée.

Nous nous devons de souligner que certaines donnéesindiquent que l’administration prolongée d’oxygène à lamère, particulièrement au cours du deuxième stade du tra-vail, a été associée à une détérioration des prélèvements



Tableau 15 Classification des tracés de MFÉ intrapartum

Tracé normal(anciennement« rassurant »)

Tracé atypique(anciennement « non rassurant »)

Tracé anormal(anciennement « non rassurant »)

Valeur de base 110–160 bpm Bradycardie 100–110 bpm

Tachycardie �160 pendant de� 30 min à � 80 min

Hausse de la valeur de base

Bradycardie � 100 bpm

Tachycardie � 160 pendant � 80 min.

Valeur de base erratique

Variabilité 6–25 bpm

� 5 bpm pendant � 40 min

� 5 bpm pendant 40–80 min � 5 bpm pendant � 80 min

� 25 bpm pendant �10 min

Sinusoïdale

Décélérations Décélérations variables ou précocesnon compliquées absentes ouoccasionnelles

Décélérations variables noncompliquées répétitives (� 3)

Décélérations tardivesoccasionnelles

Décélération prolongée unique� 2 min, mais � 3 min

Décélérations variables compliquéesrépétitives (� 3) :

décélération jusqu’à � 70 bpm pendant� 60 s

perte de variabilité de la FCF de baseet dans le creux de la décélération

décélérations biphasiques

dépassements

lent retour à la valeur de base

valeur de base à un niveau inférieurpar rapport à celui ayant précédé ladécélération

présence de tachycardie ou debradycardie fœtale

Décélérations tardives � 50 % descontractions

Décélération prolongée unique � 3 min,mais � 10 min

Accélérations Présence d’accélérations spontanées

(la FCF connaît une hausse de� 15 bpm d’une durée de� 15 secondes ( � 32e semaine degestation, hausse de la FCF � 10 bpmd’une durée de � 10 secondes)

Présence d’accélérations au momentde la stimulation du cuir chevelu fœtal

Absence d’accélération aumoment de la stimulation du cuirchevelu fœtal

Habituellement absentes*

MESURE Il peut s’avérer approprié d’interromprele MFÉ pendant une période pouvantatteindre30 minutes, pourvu que l’étatfœto-maternel et/ou que la vitesse deperfusion d’oxytocine soient stables.

La poursuite d’une évaluationvigilante s’avère requise,particulièrement en présence decaractéristiques combinées.

MESURE REQUISE

Analyser la situation clinique globale,obtenir le pH du cuir chevelu, lorsque celas’avère approprié, préparerl’accouchement.

*Habituellement absentes; toutefois, lorsque des accélérations sont présentes, cela n ’affecte pas la classification du tracé.

destinés à la gazométrie du sang de cordon ombilical197. Ilfaut donc faire preuve de prudence lorsque l’on administrede l’oxygène à la mère; de plus, l’administration prolongéedevrait être évitée.

Tracé de monitorage fœtal électronique intrapartumanormalEn présence d’un tracé anormal de fréquence cardiaquefœtale, un accouchement opératoire devrait habituellementêtre effectué sans délai, à moins (1) que l’évaluation du pHdu cuir chevelu n’indique clairement une oxygénationfœtale normale ou (2) qu’un accouchement spontané ne soitimminent. Le prélèvement de sang du cuir chevelu nedevrait pas être envisagé en présence d’une décélérationprolongée d’une durée supérieure à trois minutes. Parmi lesmesures habituellement prises en présence d’un tracéanormal, on trouve la mise en œuvre de préparatifs en vued’un accouchement opératoire (accouchement vaginalopératoire ou césarienne) et le fait d’aviser les services depédiatrie et d’anesthésie de la situation. Pendant ce temps,des tentatives de réanimation intra-utérine devraient êtreeffectuées. Lorsque la patiente se trouve dans unétablissement ne disposant pas d’une salle d’opération, untransfert vers un établissement approprié devrait être mis enœuvre.

Pour en savoir plus au sujet des stratégies de prise en chargeclinique, reportez-vous à l’Algorithme : Prise en chargeclinique du MFÉ normal, atypique et anormal (intrapartum)(Figure 8).

E. Stimulation digitale du cuir chevelu fœtalLa stimulation digitale du cuir chevelu fœtal au cours d’unexamen vaginal permet de procéder à une évaluationindirecte de l’état acide-base. L’objectif ici est de provoquerune réaction nerveuse autonome; une réaction accélératoireaux stimuli peut indiquer la présence d’un fœtusnormoxique198–201. Il a été démontré qu’une accélérationd’une amplitude de 15 bpm et d’une durée de 15 secondesprésentait un coefficient très élevé de prévision d’un testnégatif (c.-à-d. un tracé normal) et une très grandesensibilité en ce qui a trait à l’absence d’acidose fœtale198–200.Il est généralement accepté qu’une réaction accélératoire estassociée à un pH du cuir chevelu supérieur à 7,20198–202.Cependant, il faut bien comprendre que, malgré que laprésence d’une réaction accélératoire concorde avec laprésence d’une probabilité raisonnable de bien-être fœtal,son absence ne laisse pas présager un danger grave pour lefœtus198–201. Une récente méta-analyse soutient que la miseen œuvre d’une stimulation digitale en douceur du cuirchevelu constitue le mode de stimulation approprié. Latechnique utilisée peut s’avérer importante, puisquel’adoption d’une approche agressive et le fait d’exercer unepression substantielle peuvent entraîner une bradycardie

vagale et devraient donc être évités. En l’absenced’accélération, la tenue d’une évaluation approfondie (tellequ’une évaluation directe par prélèvement de sang du cuirchevelu fœtal visant à en déterminer le pH) peut s’avérernécessaire198–201. Il est préférable d’éviter de procéder à unestimulation du cuir chevelu fœtal au cours d’unedécélération, puisque celle-ci reflète une réaction vagale quiinhibe toute réaction nerveuse autonome au cours de lastimulation du cuir chevelu169.

Recommandation 12 : Stimulation digitale du cuirchevelu fœtal

1. La tenue d’une stimulation digitale du cuir chevelu fœtalest recommandée en réponse à des tracés atypiques demonitorage fœtal électronique. (II-B)

2. En l’absence d’une réaction accélératoire positive à lasuite d’une stimulation digitale du cuir chevelu fœtal,

• il est recommandé de procéder à un prélèvement desang du cuir chevelu fœtal, dans la mesure du possible(II-B);

• lorsqu’il est impossible de procéder à un prélèvementde sang du cuir chevelu fœtal, l’exécution rapide d’unaccouchement devrait être envisagée, en fonction dutableau clinique global. (III-C)

F. Prélèvement de sang du cuir chevelu fœtalLe prélèvement de sang du cuir chevelu fœtal (PSCCF),obtenu par ponction cutanée au moyen d’une lancette, peutatténuer la hausse des taux d’intervention opératoireassociée au fait de n’avoir recours qu’au MFÉ7,144 et s’avèreindiqué en présence de tracés atypiques et/ou anormaux. Ils’avère approprié lorsque l’âge gestationnel est supérieur à34 semaines et lorsque l’accouchement n’est pas imminentet que les ressources nécessaire à son exécution sontdisponibles. Il n’est pas recommandé pour les grossesses demoins de 34 semaines, puisque le report excessif del’accouchement d’un fœtus préterme exposé à des risquesélevés peut être associé à des issues néonatalesindésirables7,183,203. Le PSCCF est contre-indiqué enprésence d’antécédents familiaux d’hémophilie, lorsque l’onsoupçonne la présence d’un trouble hémostatique fœtal(thrombocytopénie fœtale soupçonnée), lorsque le fœtus setrouve en présentation de la face ou encore en présenced’une infection maternelle (VIH, virus de l’hépatite, herpès

2e PARTIE


Conseil clinique

Pour procéder à la stimulation digitale du cuir chevelufœtal, frottez légèrement le cuir chevelu fœtal pendant

15 secondes au cours d’un examen vaginal

simplex, sepsie intra-utérine soupçonnée). Parmi les limitestechniques, on trouve les compétences et l’expérience del’opérateur, la dilatation cervicale, l’inconfort maternel et lanécessité de répéter le PSCCF à divers intervalles. Lorsquele pH est de 7,20 ou moins, l’accouchement s’avère indiquéen raison du risque d’acidémie fœtale7,204,205. Bien que lesopinions divergent quant à la définition de ce qui constitue

une acidémie et de ce qui constitue une non-acidémie, il estimportant, en présence d’un tracé anormal persistant,d’évaluer la progression des valeurs obtenues par PSCCFafin de déterminer si elle reflète une amélioration ou unedétérioration. En plus de la valeur du pH fœtal, il estpréférable d’obtenir la valeur du déficit basique. Cependant,cette dernière valeur s’avère souvent impossible à



Figure 8 Algorithme : Prise en charge clinique du MFÉ normal, atypique et anormal (intrapartum)

2e PARTIE


Tableau 16 Causes potentielles des tracés de monitorage fœtal électronique intrapartum atypiques /anormaux et mesures cliniques à envisager conjointement avec des modes de réanimation intra-utérine

Tracés de monitorage fœtal électronique intrapartum atypiques / anormaux, associations et mesures cliniques additionnelles

Définition de tracé Associations ou causes potentielles Mesures cliniques additionnelles

Bradycardie Maternelles :

Hypotension

Réactions médicamenteuses

Position maternelle

Pathologies du tissu conjonctifs’accompagnant d’un bloc cardiaquecongénital (p. ex. lupus érythémateuxdisséminé)

Fœtales :

Occlusion du cordon ombilical

Hypoxie / acidose fœtale

Stimulation vagale, comme cellequ’accompagne la compression chroniquede la tête ou la présentation du sommet,occipito-postérieure ou transverse

Anomalie structurale ou conductioncardiaque fœtale

1. Vérifier le pouls maternel

2. Distinguer la FCF de la fréquence cardiaque maternelle

3. Examen vaginal (élever la présentation en présence d’uneprocidence du cordon)

4. Lorsque la cause n’est pas manifeste ou ne peut être corrigée,envisager une échographie intrapartum pour évaluer ladysrythmie

5. Lorsque �100 bpm, obtenir le pH du cuir chevelu fœtal, si celas’avère approprié, préparer l’accouchement.

Tachycardie Maternelles :

Fièvre

Infection

Déshydratation

Hyperthyroïdie

Adrénaline endogène ou anxiété

Réaction médicamenteuse

Anémie

Fœtales :

Infection

Stimulation ou activité fœtale prolongée

Hypoxémie chronique

Anomalies cardiaques

Anomalies congénitales

Anémie

1. Vérifier la température maternelle

2. Abaisser la température maternelle (lorsqu’elle est élevée)

3. Vérifier la médication

4. Réévaluer la durée de la rupture des membranes (RDM), lerésultat positif à la suite d’une culture vaginale,particulièrement en ce qui concerne les streptocoques dugroupe B (SGB)

5. Lorsque la cause n’est pas manifeste ou ne peut être corrigée,envisager une échographie intrapartum pour évaluer l’arythmie

6. Lorsque � 160 bpm pendant � 80 min, envisager l’accélérationde l’accouchement

Variabilité minimale /absente

Variabilité marquée

Tracé sinusoïdal

Sommeil fœtal

Prématurité

Médicaments (analgésie, sédatifs)

Acidémie hypoxique

Hypoxie bénigne

« Gasping » fœtal

Inconnue

Grave anémie fœtale (Hb � 70)

Hypoxie tissulaire dans le tronc cérébralfœtal

Lorsque � 5 bpm pendant � 80 minutes; � 25 bpm pendant� 10 minutes ou sinusoïdale :

1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela n’est pas déjà

fait

2. Obtenir le pH du cuir chevelu fœtal, si cela s’avère approprié,préparer l’accouchement

1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela s’avèreapproprié


1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela s’avèreapproprié

2. Envisager un test d’APT ou de Kleihauer Betke

3. Préparer l’accouchement

Table 16 à suivre

déterminer à partir de prélèvements de sang du cuir chevelu,puisque sa mesure nécessite des prélèvements plusimportants et du matériel plus sophistiqué. Bien que lePSCCF soit utilisé à titre d’« étalon-or » pour l’évaluation del’état acide-base fœtal lorsque la surveillance fœtale s’avèreatypique ou anormale, les opinions divergent quant à lafaçon de réagir aux résultats limites et à la façon de procéderà l’interprétation clinique des valeurs du pH. Freeman etcoll.206 ont avancé que l’observation au moyen du MFÉcontinu s’avère appropriée lorsque le pH est supérieur à7,25; cependant, lorsque la présence de tracés de MFÉatypiques / anormaux persiste, le PSCCF devrait être répétédans un délai de 30 minutes. Bien que l’exécution à

répétition du PSCCF cause de l’inconfort à la mère etentraîne la hausse des traumatismes et des saignements auniveau du cuir chevelu fœtal, il est possible de procéder àdes PSCCF additionnels et aucune donnée n’indique qu’ilfaudrait imposer une limite quant au nombre de répétitions.

Recommandation 13 : Prélèvement de sang du cuirchevelu fœtal

1. Au sein des établissements disposant du matériel et del’expertise nécessaires, le prélèvement de sang du cuirchevelu fœtal aux fins de l’évaluation de l’état acide–basefœtal s’avère recommandé chez les femmes présentantdes tracés « atypiques / anormaux » de fréquencecardiaque fœtale, dans le cadre d’une grossesse



Tableau 16 suite

Définition de tracé Associations ou causes potentielles Mesures cliniques additionnelles

Accélérations absentes aumoment de la stimulationdu cuir chevelu fœtal ouaccélérations absentes

Acidémie hypoxique

Anomalie fœtale possible

1. Fixer une électrode au cuir chevelu fœtal, si cela n’est pasdéjà fait


Décélérations variables Associées à la stimulation vagaleattribuable à la compression du cordon.

Les décélérations variables compliquéespeuvent être associées à l’acidémiefœtale.

1. Mettre sous observation aux débuts du premier stade et être àl’affût du développement de tracés combinés ou de variablescompliquées.

2. Très courantes au cours des derniers moments du premier stadeet surviennent dans plus de la moitié des deuxièmes stades.Aucune mesure, à titre de réaction normale.

Variables compliquées :

1. L’amnioperfusion peut entraîner une amélioration

2. Confirmer le bien-être fœtal, directement ou indirectement(stimulation du cuir chevelu fœtal, prélèvement de sang du cuirchevelu fœtal)


Décélérations tardives Résultat vagal / chémorécepteur fœtalattribuable à la baisse de la PO2

Altération de la circulation maternelle versle placenta (p. ex. hypotension maternelle)

Baisse de la saturation en oxygèneartérielle maternelle

Modifications placentaires altérantl’échange gazeux materno-fœtal (p. ex.insuffisance placentaire, hypertonie utérineou tachysystole)

Peuvent être associées à l’acidémie fœtale

Lorsqu’elles sont occasionnelles, s’assurer que la mère est enposition latérale gauche, vérifier les signes vitaux maternels etpoursuivre l’observation.

Lorsqu’elles sont répétitives, il est obligatoire de mettre des mesuresen œuvre :


Décélération prolongée Associée aux réactions des barorécepteurset des chémorécepteurs fœtaux auxprofondes modifications du milieu fœtalattribuables à l’hypertonie utérine, à unecompression persistante du cordonombilical, à une hypotension maternelle, àdes convulsions maternelles, à unedescente fœtale rapide.

1. Examen vaginal en vue d’écarter la présence possible d’uneprocidence du cordon

2. Préparer l’accouchement

> 34 semaines lorsque l’accouchement n’est pasimminent, ou lorsque la stimulation digitale du cuirchevelu fœtal n’entraîne pas une réaction accélératoire dela fréquence cardiaque fœtale. (III-C)

G. Gazométrie du sang de cordon ombilical

Les gaz que contient le sang artériel et veineux du cordonombilical nous offrent des données quant à l’oxygénationfœtale et placentaire à la naissance. Conformément à ladéclaration de principe de la SOGC intitulée « Présence dupersonnel médical au moment du travail et del’accouchement », la gazométrie du sang de cordon artérielet veineux est recommandée de façon systématique pourTOUTES les naissances, puisqu’elle peut contribuer àl’offre de soins appropriés au nouveau-né à la naissance,ainsi qu’à la planification de la prise en chargesubséquente207. Elle peut également contribuer aux initia-tives d’assurance / amélioration de la qualité. En présencede facteurs de risque d’issue périnatale indésirable oulorsqu’une intervention est mise en œuvre en raisond’indications fœtales, la tenue d’une gazométrie du sang decordon artériel et veineux est fortement recommandée.Cependant, lorsque la gazométrie ne s’avère pasimmédiatement disponible (p. ex. établissements éloignés),l’obtention d’un segment de cordon clampé(approximativement 20 cm) en vue d’une analyse ultérieureconstitue une solution de rechange acceptable. Lesprélèvements provenant de l’artère ombilicale demeurentstables, en vue d’une gazométrie et d’une évaluation du pH,pour une période allant jusqu’à 60 minutes à températureambiante208. Les prélèvements de sang artériel ombilicalobtenus au moyen de seringues préhéparinéesimmédiatement à la suite de l’accouchement, pour ensuiteêtre mis sur glace puis réfrigérés à une température sesituant entre 2 et 40 °C, demeurent stables pour une périodeallant jusqu’à 72 heures à la suite de l’accouchement209.

Les prélèvements de sang artériel ombilical indiquent lemieux l’état de l’oxygénation fœtale au moment de lanaissance; cependant, certaines données indiquent quejusqu’à 25 % des prélèvements « artériels » sont en fait« veineux »210. Il est donc recommandé de procéder à desprélèvements de sang de cordon tant artériels que veineuxafin de s’assurer que la source du prélèvement est artérielle,particulièrement en présence de facteurs de risqued’asphyxie fœtale. Lorsque l’artère ombilicale n’est pasfacilement repérable, un prélèvement artériel peut êtreobtenu à partir du côté fœtal (chorionique) du placenta. Lesartères peuvent y être identifiées avec une certaine facilitépuisqu’elles passent au-dessus des veines211. L’obtentiondes valeurs acide-base (pH, base, déficit, pCO2, HCO3,pO2, saturation en O2) de deux prélèvements contribueraégalement à l’identification du type (métabolique ou

respiratoire) et de la gravité de l’acidose fœtale. Un certainnombre d’études ont calculé les valeurs normales du pH desgaz du sang de cordon ombilical chez les nouveau-nés àterme (ACOG, 1995). Les résultats présentés ici sont issusde Riley et coll211.

Deux ensembles de résultats sont présentés210 pour illustrerles différences entre les gaz artériels et veineux (Tableau 18).Ces deux cas présentent des valeurs artérielles semblables,mais des valeurs veineuses différentes; Ils aboutissentégalement à des issues différentes. Le cas A correspondbien à une acidose métabolique : le nouveau-né a nécessitéune réanimation à la naissance et une ventilation pendant48 heures; de plus, une infirmité motrice cérébrale s’estmanifestée à l’âge d’un an. Le cas B correspond bien à uneacidose respiratoire : le nouveau-né présentait un indiced’Apgar de 8 et ne présentait aucun problème néonatal.

Le report du clampage du cordon jusqu’à ce que le cordonait cessé de battre (délai de 2 minutes en moyenne) ne nuitpas à la collecte des gaz du sang de cordon. Lorsque le fœtusest déprimé, le nouveau-né doit immédiatement faire l’objetd’une réanimation; les gaz du sang de cordon devraient êtreprélevés. Le prélèvement de sang directement à partir ducordon à la suite de l’accouchement ou le clampage d’unsegment de cordon (à partir duquel des prélèvements desang de cordon pourraient être obtenus aux fins de lagazométrie) immédiatement à la suite de l’accouchementfont figure de pratiques courantes. Plus récemment, leseffets du clampage immédiat ou précoce du cordon sur lenouveau-né (à terme et préterme) et sur la mère ont étéévalués. Il semble y avoir des données suffisantes pour nouspermettre d’affirmer que le report du clampage du cordonpour une période allant d’au moins 30 secondes jusqu’à120 secondes est associé, chez la population préterme, àune baisse de l’incidence de l’hémorragie intraventriculaire,de l’anémie et de la nécessité de procéder à des transfu-sions212,213. Chez les nouveau-nés à terme, le report duclampage a été évalué selon des délais allant jusqu’à180 secondes à la suite de la naissance, sans que celan’entraîne une hausse de l’incidence des issues indésirables;des hausses avantageuses des réserves de fer chez lenouveau-né ont même été constatées jusqu’à six mois par lasuite214,215. De surcroît, aucune donnée ne semble soutenirle clampage précoce du cordon à titre de composante de laprise en charge active du troisième stade du travail visant àprévenir l’hémorragie postpartum216. Reconnaissant cetteabsence de données, la FIGO et la Confédérationinternationale des sages-femmes ont émis une déclarationcommune sur la prévention de l’HPP qui préconise lereport du clampage du cordon dans le cadre de leurprotocole de prise en charge active du troisième stade dutravail, et qui recommande de faire coïncider le clampage du

2e PARTIE


cordon avec la fin des pulsations du cordon (laquellesurvient entre deux et trois minutes après la naissance).Nous n’avons entendu parler d’aucune étude qui comparaitdes prélèvements issus d’un segment de cordon ayant faitl’objet d’un clampage précoce à des prélèvements issus d’unsegment de cordon ayant fait l’objet d’un clampage différé.D’autres études visant à déterminer le moment optimal oùprocéder au clampage du cordon et la plage normale des gazdu sang de cordon en fonction du délai en questions’avèrent requises. Cependant, même en fonction de cettemodification de la pratique quant au moment de procéderau clampage, il est toujours possible d’obtenir desprélèvements de sang de cordon à la suite du clampage de cedernier.

Recommandation 14 : Gazométrie du sang de cordonombilical

1. Idéalement, il est recommandé de procéder à desprélèvements de sang de cordon ombilical tant artérielsque veineux pour TOUTES les naissances, et ce, pourdes raisons d’assurance et d’amélioration de la qualité.Lorsqu’un seul prélèvement s’avère possible, il doitpréférablement être de nature artérielle. (III-B)

2. En présence de facteurs de risque d’issue périnataleindésirable ou lorsqu’une intervention est mise en œuvreen raison d’indications fœtales, la tenue d’une gazométriedu sang de cordon artériel et veineux est fortementrecommandée. (I—données insuffisantes. Ce reporterau Tableau 1)

NOUVELLES TECHNOLOGIES

La surveillance fœtale intrapartum a pour but d’identifier lesfœtus exposés à des risques élevés de lésion hypoxique liéeau travail, de façon à ce que les cliniciens puissent intervenirpour prévenir ou atténuer la lésion en question. Cela met enjeu tant le diagnostic que l’intervention. Cet objectif cliniqueest défini par l’exécution cumulative de quatre étapesdistinctes, comme suit :

1. Acquisition et affichage du signal de façon précise.

2. Définition des résultats « normaux » ou « anormaux »

• pour obtenir une sensibilité et une spécificitésatisfaisantes;

• pour permettre un délai d’intervention adéquat.

3. Intervention efficace.

4. Administration opportune et correcte de l’intervention.

L’effet à la fin de chacune des étapes dépend, en partie, desrésultats de l’étape précédente. Les limites rencontrées àl’une ou l’autre de ces étapes influencent les résultats detoutes les étapes subséquentes. Par exemple, un taux élevéd’échec du capteur quant à l’acquisition d’un signal



Tableau 17 Classification des résultats du prélèvementde sang du cuir chevelu fœtal7

Résultat (pH)* duprélèvement desang fœtal (PSF) Mesure subséquente

� 7,25 Le PSF devrait être répété lorsquel’anomalie de la FCF persiste.

7,21–7,24 Répéter le PSF dans les 30 minutes ouenvisager l’accouchement en présenced’une chute rapide depuis le dernierprélèvement.

� 7,20 Accouchement indiqué.

*Toutes les estimations du pH du cuir chevelu devraient être interprétéesen prenant en considération la mesure initiale du pH, la vitesse del’évolution du travail et les caractéristiques cliniques de la mère et del’enfant.

Tableau 18 Valeurs normales en ce qui concerne lepH et les gaz du sang de cordon ombilical chez lesnouveau-nés à terme 211 (Données issues denouveau-nés provenant de patientes non sélectionnéesqui ont connu un accouchement vaginal)

ValeurMoyenne (+/� 1 SD)

(n = 3 522) Plage

Sang artériel

pH

Pco2 (mmHg)

HCO3-(mEq/l)

Excédent basique (mEq/l)

7,27 (0,069)

50,3 (11,1)

22,0 (3,6)

�2,7 (2,8)

7,2 – 7,34

39,2 – 61,4

18,4 – 25,6

�5,5 – 0,1

Sang veineux

pH

Pco2 (mmHg)

HCO3-(mEq/l)

Excédent basique (mEq/l)

7,34 (0,063)

40,7 (7,9)

21,4 (2,5)

�2,4 (2)

7,28 – 7,40

32,8 – 48,6

18,9 – 23,9

�4,4 – 0,4

Tableau 19 Analyse de cas210

Cas A Cas B

Artère Veine Artère Veine

pH 7,03 7,10 7,04 7,32

PCO2(mmHg) 63 50 67 38

PO2 (mmHg) 6,8 20,1 3,5 34

EB (mmol/l) �12,5 �12,6 �11,2 �5,5

compromet gravement toute utilité potentielle de cettetechnique en situation réelle de pratique clinique. De même,l’incapacité d’intervenir lorsque le test s’avère positif annuletout avantage conféré par la réussite des étapes précédentes.

Il est important de bien comprendre cette hiérarchie dedépendances au moment d’évaluer et de comparer les tech-niques de surveillance fœtale. Cela s’avère particulièrementpertinent dans le cas des techniques de l’oxymétrie pulséefœtale et de l’ECG fœtal, puisqu’elles se superposent aumonitorage fœtal électronique de base et dépendent d’uneinterprétation initiale des tracés de fréquence cardiaquefœtale. Bien que les deux techniques aient fait l’objetd’essais cliniques randomisés prospectifs, nous nedisposons que de peu de mesures de rendement comparatifà chaque étape; de plus, certains résultats s’avèrentcontradictoires.

A. Oxymétrie pulsée fœtaleL’oxymétrie pulsée fœtale (OPF) est une technologie217 quitente de surveiller de façon continue la saturation en O2

fœtale intrapartum. Un capteur est placé, par voietransvaginale et au-delà du col, contre la joue ou la tempefœtale, ce qui nécessite une dilatation cervicale (~ 2 cm ouplus) et la présence de membranes amniotiques rompuess’accompagnant d’une présentation céphalique. L’OPF seveut218 un appoint au monitorage électronique continu de lafréquence cardiaque fœtale (FCF) (en présence de ce quiétait auparavant connu sous le nom de « tracé de FCF nonrassurant »). Il s’agit d’une adaptation d’une technologie etd’un concept utilisés à grande échelle et de façon efficace ausein des unités de soins intensifs et des salles d’opération.

Cinq ECR (issus des É.-U.219–221, d’Allemagne222 etd’Australie223, et mettant en jeu plus de 7 400 participants)ont été publiés depuis 2000. Aucune différence en matièred’issue néonatale n’a été identifiée dans le cadre de l’un oul’autre de ces essais. Seul l’essai allemand portant sur146 participants222, dans le cadre duquel l’OPF a été utiliséeà titre d’appoint à la suite de la détermination du pH parprélèvement de sang du cuir chevelu fœtal, a indiqué unebaisse du taux global de césariennes. Pour cette raison,l’utilisation de l’OPF n’est pas sanctionnée à titre d’appointau monitorage de la FCF en général221, ou plusparticulièrement en présence d’un tracé non rassurant219–223.

L’OPF peut tout de même jouer des rôles limités. À titre decomplément au prélèvement de sang fœtal intrapartumindiqué en raison de préoccupations liées à la FCF, l’OPFpeut réduire en toute sûreté la fréquence des prélèvements,tout en atténuant l’intervention opératoire222,224. De plus, enprésence d’une arythmie fœtale225–228 (p. ex. bloc cardiaquecomplet ou tachycardie supraventriculaire) lorsquel’évaluation intermittente ou continue de la FCF ne peut

être interprétée, l’OPF et le prélèvement de sang fœtalpeuvent permettre une tentative d’accouchement vaginal entoute sûreté.

En résumé, nous ne disposons pas de données suffisantespour étayer une recommandation quant à l’utilisation del’OPF à titre d’appoint à la surveillance fœtale électroniqueou de façon indépendante.

Recommandation 15 : Oxymétrie pulsée fœtale

1. À l’heure actuelle, l’oxymétrie pulsée fœtale, avec ou sanssurveillance fœtale électronique, n’est pas recommandéeà titre de norme de diligence. (III-C)

B. Analyse de l’électrocardiogramme (ECG) fœtal

La surveillance de l’ECG fœtal est une technique utiliséeconjointement avec le MFÉ standard. Un moniteurspécialisé doté d’un logiciel exclusif recueille tant leshabituels signaux indiquant la fréquence cardiaque fœtale etl’activité utérine, que les données liées à l’ECG fœtal229.L’interprétation est fondée sur l’observation selon laquelleles ondes QRS et T fœtales connaissent des modificationsen relation avec l’état métabolique du cœur fœtal229. Enanalysant les modifications et les tendances du segment STet du rapport T/QRS à l’aide de moyens informatiques,conjointement avec une classification visuelle en troisniveaux des tracés de fréquence cardiaque fœtale, il est pos-sible d’obtenir une interprétation plus précise quant à lanécessité d’une intervention229.

Les effets de ce type de monitorage, par comparaison avecceux du MFÉ standard, ont été évalués dans le cadre detrois essais cliniques randomisés prospectifs229–232. Desanalyses systématiques de ces ECR européens, portant surplus de 8 100 participants, ont été menées233. L’ajout del’analyse de la forme d’onde ST au MFÉ conventionnel aentraîné ce qui suit :

• Moins d’enfants (RR, 0,64; IC à 95 %, 0,41–1,00)présentant une acidose métabolique grave à la naissance(pH du cordon < 7,05 et déficit basique supérieur à12 mmol/l).

• Moins d’enfants présentant une encéphalopathienéonatale (RR, 0,33; IC à 95 %, 0,11–0,95).

• Moins de prélèvements de sang du cuir chevelu fœtalobtenus au cours du travail (RR, 0,76; IC à 95 %,0,67–0,86).

• Moins d’accouchements vaginaux opératoires (RR,0,87; IC à 95 %, 0,78–0,96) et d’accouchementsopératoires (toutes catégories confondues) (RR, 0,90;IC à 95 %, 0,84–0,98).

2e PARTIE


Aucune différence n’a été constatée en matière de nombrede césariennes, de décès périnataux ou d’admissions àl’UNSI, ou d’indices d’Apgar < 7 à 5 minutes233.

L’offre aux fournisseurs de soins d’un programme de for-mation continue et explicite sur l’analyse et la prise encharge des résultats de l’ECG fœtal s’est avérée requisepour l’obtention des résultats susmentionnés229. Malgrécela, jusqu’à 10 % des tentatives de monitorage ne sont pasparvenues à obtenir un enregistrement se prêtant de façonsatisfaisante à l’interprétation232,234. Bien que cette pratiquesoit de plus en plus populaire en Europe235, peu d’essais ontété tenus et peu de recherches ont été publiées à ce jour enAmérique du Nord234.

Une étude de cohorte prospective observationnellecanadienne, mettant en jeu une analyse séquentielle à l’insudes tracés de FCF et des événements ST, a constaté un coef-ficient de prévision d’un test positif et une sensibilité faiblesen ce qui concerne l’acidémie métabolique à la naissance,lorsque les décisions cliniques étaient prises sans avoir euaccès à des données sur les formes d’onde ST234. Cesrésultats, ainsi que les attentes hautement irréalistes qui ontété constatées au moment du lancement du MFÉconventionnel, continuent de tempérer l’enthousiasmeenvers cet appoint très prometteur (lequel sera bientôtdisponible en Amérique du Nord) à la surveillance dubien-être fœtal par application directe d’électrodes pendantle travail.

Recommandation 16 : Analyse de la forme d’onde ST

1. L’utilisation systématique de l’analyse de la forme d’ondeST aux fins de l’évaluation intrapartum d’un fœtusexposé à un danger grave n’est pas recommandée àl’heure actuelle. (I-A)

C. Évaluation intrapartum du taux de lactate à partirdu cuir chevelu fœtal

Lorsque les résultats du monitorage fœtal intrapartum nesont pas rassurants, les taux fœtaux de lactate peuvent êtreutilisés pour déterminer l’état du fœtus236. Le taux de lactateétabli à partir du cuir chevelu fœtal correspond bien au tauxde lactate établi à partir du sang artériel du cordonombilical237,238. Par comparaison avec le pH, le taux de lac-tate a l’avantage de permettre l’obtention d’un résultat aumoyen d’une quantité moindre de sang et l’établissement

d’une distinction entre l’acidose respiratoire bénigne etl’acidose métabolique potentiellement délétère235.

Plusieurs auteurs se sont penchés sur l’utilisation des tauxde lactate dans le cadre des efforts visant à guider la prise encharge intrapartum des tracés anormaux de fréquencecardiaque fœtale et à prédire les issues néonatales236,238,239.Dans le cadre de ces études, les taux de lactate établis àpartir du cuir chevelu fœtal, chez des séries de femmesprésentant des tracés anormaux de fréquence cardiaquefœtale pendant le travail, ont été évalués et les issues ont étémesurées. L’essai le plus important, mené par Kruger, aexaminé 326 prélèvements du cuir chevelu fœtal en vue d’endéterminer le taux de lactate et le pH. Des données sur lesfaibles indices d’Apgar, l’admission à l’UNSI et la présenced’une EHI ont été recueillies238. En fonction de l’aire sous lacourbe « récepteur-opérateur », un taux de lactate supérieurà 4,8 mmol/l a été associé à une hausse du risque d’EHIallant de modérée à grave, par comparaison avec un pHinférieur à 7,21 (P < 0,001). La sensibilité était de 100 % et laspécificité était de 73 % pour ce qui est des taux de lactatedu cuir chevelu, par comparaison avec 50 % et 80 %,respectivement, pour ce qui est du pH238.

L’évaluation du taux de lactate nécessite de plus faibles vol-umes de sang que ceux que nécessite l’évaluation du pH ducuir chevelu, ce qui mène à un taux d’échec de l’évaluationmoindre239. Les résultats du test sont vulnérables àl’insuffisance de l’irrigation sanguine du cuir cheveluattribuable à une tête de dimension considérable ou à undeuxième stade prolongé, ce qui peut mener à des taux delactate faussement élevés237. La tenue d’autres études dansce domaine s’avère nécessaire avant que l’on puisserecommander l’utilisation généralisée de l’évaluation dutaux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal.

Recommandation 17 : Évaluation intrapartum du taux delactate à partir du cuir chevelu fœtal

1. L’utilisation systématique de l’évaluation intrapartum dutaux de lactate à partir du cuir chevelu fœtal n’est pasrecommandée à l’heure actuelle. (III-C)

Nous favorisons la tenue d’autres études sur les nouvellestechnologies, y compris sur l’amélioration de l’efficacité descapteurs, sur les seuils critiques, sur la distinction compara-tive et sur le rendement temporel dans une vaste gamme deconditions semblables à celles que l’on rencontre dans lapratique contemporaine de l’obstétrique au Canada.



3e PARTIE

Maintien des normes dans le cadre de lasurveillance fœtale intrapartum et prénatale :amélioration de la qualité et gestion du risque

Des principes de base en matière d’amélioration de laqualité doivent être respectés afin d’assurer une

approche standard quant à la prise en charge des patientes.Ces principes forment les bases d’un programmed’amélioration de la qualité et leur efficacité (ou leurmanque d’efficacité) pourrait déterminer la réussite oul’échec du programme. Il a été démontré que lesprogrammes de contrôle ou d’amélioration de la qualitéfondés sur ces principes exerçaient un certain effet surl’issue des soins périnataux et médicaux240. Ces principescomprennent l’offre de ce qui suit : une approchemultidisciplinaire quant à l’offre des soins, le parrainage duleadership, une culture n’étant pas axée sur la réprobation,une approche systémique quant aux structuresorganisationnelles complexes, le respect de laconfidentialité, un milieu axé sur la cliente dans le cadreduquel la sécurité des patientes constitue la premièrepriorité, des soins factuels, ainsi qu’un système d’évaluationde programme et de monitorage / signalement des issuesdoté de plans de mise en œuvre visant l’amélioration. Lemonitorage des issues devrait comprendre les issues de laqualité du rendement et les mesures de l’efficacité; parexemple, le monitorage du nombre d’événements périnatalsindésirables, l’analyse de cas dans le cadre desquels une sur-veillance fœtale aurait dû être mise en œuvre mais ne l’a pasété, l’analyse de cas dans le cadre desquels une surveillancefœtale a été mise en œuvre mais s’est soldée par un échec,ainsi que l’analyse de cas dans le cadre desquels une surveil-lance fœtale a été mise en œuvre de façon inappropriée et adonné lieu à une intervention inutile. Ces types de casdevraient être évalués et des approches différentes, uneamélioration de la prise en charge ou des solutions devraientêtre proposées. Par la suite, la nouvelle solution oul’approche différente devrait faire l’objet d’une surveillance.

La formation par la dissémination des directives cliniques aégalement été proposée en vue de promouvoir l’uniformitéen matière de prise en charge clinique241 et l’adoption depratiques optimales. Cependant, puisque le seul recours à la

formation n’est pas parvenu à assurer l’amélioration durabledu comportement des médecins à la suite de la période deformation242,243, le recours à des approches multiples en vued’engendrer et de soutenir le changement peut s’avérernécessaire. La recherche dans le domaine de la gestion aidentifié des stratégies efficaces qui influencent les capacitésdes professionnels de la santé et le changement. La direc-tion devrait accorder du temps et des ressources auxmesures suivantes dont l’efficacité est reconnue : contrôlecontinu et perpétuel de l’AQ244, « disposition » du milieu etorganisation efficaces, utilisation d’incitatifs242,245,246,parrainage du leadership et des équipes efficaces247, etutilisation de la technologie par l’intermédiaire derenseignements fondés sur des données248–250. L’efficacitéet les respect des directives cliniques peuvent être évalués auniveau institutionnel ou aux niveaux provincial et nationalpar l’analyse des données périnatales. Parmi les indicateurs,on pourrait trouver, par exemple, l’exécution en bonne etdue forme d’une gazométrie du sang de cordon pour tousles accouchements, les gaz de sang de cordon dont lepH < 7,0, etc.

La présence de politiques d’établissement appropriéesconstitue un autre aspect de l’amélioration de la qualité. Lesétablissements offrant des services intrapartum devraientdisposer des toutes dernières politiques / directivescliniques décrivant les approches en matière de surveillancefœtale, de voies de communication, ainsi que de réactions etde mesures appropriées pour toutes les situations. Lespolitiques devraient également traiter des tracés demonitorage fœtal électronique menant systématiquement àune admission / à un congé, et ce, à la lumière desrecommandations et des résultats actuels. Lesétablissements devraient mettre en place des mécanismesfaisant en sorte que tous les résultats d’ERF sont interprétésde façon régulière (idéalement dans les 24 heures suivant latenue de l’examen) par une personne désignée disposantd’une formation appropriée.

Il est reconnu que l’offre de soins de qualité aux patientesest fonction de l’efficacité des équipes multidisciplinaires.Une communication (documentation) orale et écrite


3E PARTIE

efficace s’avère essentielle, tout comme une connaissancede base des principes de la surveillance de la santé fœtale.

COMMUNICATION

La SOGC reconnaît que les unités depérinatalité / d’obstétrique partagent bon nombre descaractéristiques qui définissent les OHF. Celles-ci sont desorganisations complexes, dynamiques sur le plan interne etcomptant une culture axée sur la sécurité qui effectuent destâches exigeantes en fonction de contraintes de tempsconsidérables, et qui présentent une faible incidenced’échec catastrophique au fil des ans251. La valeur accordéeà la communication et au rôle de celle-ci dans l’efficacité dufonctionnement de l’équipe, ainsi qu’à l’offre de soins sûrsaux patientes, constitue l’une des caractéristiques quidéfinissent les OHF. Dans le cadre d’un rapport rédigé surles erreurs obstétricales et les événements indésirables par laJoint Commission aux É.-U., les problèmes de communicationau sein des équipes interprofessionnelles ont été identifiés àtitre de cause fondamentale dans 72 % des événementspérinatals indésirables signalés jusqu’en 2004252.

Bien que la littérature traitant des éléments d’une communi-cation efficace soit considérable, nous ne pouvons, dans lecadre de la présente directive clinique, qu’en souligner lespoints importants s’avérant pertinents à la communicationdes données issues de la surveillance de la santé fœtale. LaSOGC recommande l’utilisation de l’acronyme CHAT(reportez-vous au Tableau 20) afin d’assurer la clarté et lanon-ambiguïté de la communication orale.

En fonction de ce cadre, l’uniformité de la terminologierecommandée en matière de surveillance du bien-être fœtalet de la classification des tracés de surveillance fœtaleélectronique devrait être assurée. Lorsqu’un tracé estidentifié comme étant atypique ou anormal et que lefournisseur de soins primaires est absent, l’inf. aut. devraitlui communiquer verbalement les valeurs de chacun desparamètres cardiaques fœtaux au moyen de la terminologieutilisée dans la présente directive clinique. De cette façon, lefournisseur de soins primaires devrait être en mesure de « sereprésenter » l’apparence du tracé ou des données et deprendre, par la suite, les décisions cliniques qui s’imposent,malgré son absence.

Une bonne communication claire et efficace devraitconstituer une priorité en tout temps dans le domaineclinique. Elle s’avère nécessaire tant au sein de l’équipe desoins de santé qu’envers les patientes et leur famille, et ce,pendant toutes les phases de la période périnatale.

DOCUMENTATION

Conformément aux recommandations de la SOGC253–256,toutes les évaluations de la santé fœtale, le plan d’action etles mesures cliniques mises en œuvre doivent êtredocumentées avec précision. L’adoption de pratiques stan-dard en matière de documentation par tous les fournisseursde soins se doit d’être favorisée253–256. La documentationpeut prendre la forme de notes narratives ou faire appel àdes organigrammes exhaustifs détaillant les évaluationspériodiques. Les renseignements suivants devraient êtreinclus.

Auscultation intermittente

1. Caractéristiques de l’activité utérine obtenues parpalpation :

• Fréquence

• Durée

• Intensité

• Relaxation entre les contractions

2. Données sur la FCF :

• Fréquence de base numérique (en bpm)

• Rythme (régulier ou irrégulier)

• Nature des modifications (accélération oudécélération graduelle ou abrupte)

3. Interprétation des résultats comme étant normaux ouanormaux et mesures particulières étant prises aumoment des modifications de la FCF

4. Autres observations et évaluations maternelles

5. Réactions maternelles et fœtales aux interventions

6. Communication avec le fournisseur de soins primaireslorsque les résultats sont anormaux

Monitorage fœtal électronique

1. Indication motivant la mise en œuvre d’un MFÉ

Maintien des normes dans le cadre de la surveillance fœtale intrapartum et prénatale : amélioration de la qualité et gestion du risque


Tableau 20 Modèle de communication CHAT

C Conditionactuelle

Quelle est la situation actuelle de lapatiente?

H Histoire Quels sont les faits essentiels desantécédents médicaux?

A Appréciation Que pensez-vous de la situation?

T Traitement Quelles sont, d’après vous, les mesures àprendre immédiatement?

2. Caractéristiques de l’activité utérine obtenues partocotransducteur externe / interne et/ou palpation :

• Fréquence

• Durée

• Intensité

• Relaxation entre les contractions

3. Fréquence de base, variabilité, présence / absenced’accélérations, ainsi que présence et type dedécélérations

4. Classification du tracé comme étant normal, atypiqueou anormal et mesures particulières étant prises lorsquele tracé est atypique ou anormal, y compris la docu-mentation de la communication avec le fournisseur de

soins primaires

5. Autres observations et évaluations maternelles

6. Réactions maternelles et fœtales aux interventions

Les données et l’interprétation de la fréquence cardiaquefœtale devraient être transcrites et documentées dans ledossier de la patiente au moins à toutes les heures enprésence d’un travail latent (à toutes les 15 minutes lorsquel’on administre de l’oxytocine), à toutes les 15 à 30 minutesen présence d’un travail actif et à toutes les 5 minutes enprésence d’un deuxième stade actif du travail.

Tous les tracés de monitorage fœtal électronique doiventcompter des données permettant d’identifier la patiente etdoivent pouvoir être identifiables de façon séquentielle.Lorsque les données maternelles sont inscrites sur le tracé, ilest important que la chronologie des entrées au dossiercorresponde à celle des tracés. Tous les tracés sontconservés à titre de composantes juridiques du dossiermédical de la patiente et doivent être remisés de façon à cequ’ils puissent être consultés sans difficultés.

RÔLES INTERPROFESSIONNELS ET FORMATION

Pour assurer la sûreté de l’offre des soins, il est essentiel queles médecins, les sages-femmes et les infirmières autoriséesoffrant des soins intrapartum disposent, au minimum, de cequi suit :

• Compréhension du fonctionnement du matériel d’AI etde MFÉ

• Connaissance et compréhension de la physiologiefœtale sous-jacente, et connaissance de l’acidémiehypoxique

• Capacité d’interpréter et de classer les résultats d’AI

• Capacité d’interpréter et de classer les tracés de MFÉ

• Compréhension des avantages et des limites tant del’AI et que du MFÉ

• Connaissance de la prise en charge(médecin / sage-femme / infirmière) des tracés defréquence cardiaque fœtale normaux, atypiques etanormaux

• Capacité de communiquer l’information efficacementet de la documenter au moyen d’une terminologie claireet adéquate

Bien que le rôle du fournisseur de soins primaires à cetégard soit clair, il peut subsister une certaine confusion ouincohérence en ce qui concerne la responsabilité desinfirmières autorisées procédant à la surveillance fœtale parAI ou MFÉ. En guise de clarification, permettez-nous deréitérer que l’infirmière autorisée est responsable de ce quisuit :

• Évaluation du profil de l’activité utérine et du tonusutérin au repos par palpation et/ou au moyen d’untocotransducteur

• Obtention d’une fréquence cardiaque interprétable parAI ou tracé de MFÉ tant au moyen de canauxéchographiques que de canaux de tocotransducteur

• Évaluation du cœur fœtal par AI ou tracé de MFÉlorsque indiquée et au moins à toutes les 15 à30 minutes pendant le travail actif

• Interprétation et classification des résultats d’AI et/oude MFÉ

• Communication appropriée et opportune avec lemédecin ou la sage-femme au sujet des résultats de lasurveillance

• Documentation des résultats quant à la fréquencecardiaque fœtale dans le dossier de la mère

• Interventions infirmières d’urgence appropriées enprésence de tracés atypiques ou anormaux

L’obtention et le maintien de la compétence requise en cequi concerne les techniques de surveillance fœtale sont desopérations complexes. La compétence en matière de sur-veillance fœtale nécessite des connaissances didactiques,ainsi que des aptitudes en matière de pensée critique et deprise de décision, et des habiletés psychomotrices257.Lorsque le monitorage fœtal électronique a fait son appari-tion en pratique clinique, peu de programmes enenseignaient l’utilisation de façon formelle. Lesprogrammes existants étaient en grande partie desprogrammes maison ou des programmes élaborés par lesfabricants de moniteurs; très peu d’entre eux faisaient alorsl’objet d’une évaluation de l’efficacité. En 1986, Murray169 asignalé qu’il n’y avait aucune nomenclature standardisée,

3e PARTIE


aucun test de certification standardisé ni aucun curriculumd’enseignement uniforme; de plus, il n’existait aucunenorme d’interprétation ni aucune norme quant àl’application, à l’interprétation ou à la vitesse dedéroulement du papier.

Puisque l’évaluation de l’état fœtal fait partie intégrante de laprise en charge du travail et que de nombreusescontestations judiciaires sont fondées sur l’interprétationdes données de la surveillance fœtale et les mesures prisesen conséquence, les établissements s’attendent à ce que lesinfirmières, les médecins et les sages-femmes qui leur sontaffiliés soient compétents quant à l’utilisation de cettetechnologie. Des connaissances ou de l’expérience quantaux techniques d’auscultation intermittente et demonitorage fœtal électronique s’avèrent requises, puisqueles fournisseurs de soins obstétricaux offrent leurs servicestant à des femmes en santé sans facteurs de risque qu’à desfemmes présentant des facteurs de risques attribuables àleurs antécédents médicaux, à des complications pendant lagrossesse en cours ou se manifestant pendant le travail. Lesorganisations de spécialité, telles que la Société desobstétriciens et gynécologues du Canada, le American Collegeof Obstetricians and Gynecologists, le Accreditation Council forGraduate Medical Education, le American Board of Obstetrics andGynecology et le College royal des médecins et chirurgienss’attendent à ce que tous les résidents enobstétrique-gynécologie et les associés en médecinefœto-maternelle en viennent à obtenir une grandecompétence en MFÉ258. Les programmes canadiens deformation de sages-femmes et les organismesprovinciaux / territoriaux de réglementation de la pratiquedes sages-femmes s’attendent à ce que les sages-femmesacquièrent une certaine compétence tant en ce qui concernel’AI qu’en ce qui concerne l’interprétation du MFÉ. LaAssociation of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses ofCanada offrent, aux infirmières des soins intrapartum, desnormes quant à l’interprétation des données de surveillancefœtale259. Cependant, compte tenu du très faible nombre dedonnées issues de la recherche, il s’avère difficile dedéterminer la meilleure façon d’obtenir les compétencesnécessaires et d’en assurer le maintien; de plus, il n’existeaucune façon standardisée d’évaluer la compétence dans cedomaine.

Au Canada, plusieurs programmes de gestion du risque,dont AMPROob et GESTA, offrent un certain contenuportant sur la surveillance fœtale pendant le travail à ceuxpour qui les concepts de base sont déjà familiers.Cependant, aucun programme portant sur la surveillancefœtale n’est officiellement accepté à titre de norme pour lesfournisseurs de soins périnatals. Dans le cadre desprogrammes de résidence, certains hôpitaux intègrent une

formation structurée en surveillance fœtale; certains autrescomptent sur la capacité formatrice de l’expérience pra-tique. La surveillance fœtale fait partie du curriculum depremier cycle destiné aux sages-femmes. Pour ce qui est desinfirmières, il n’existe aucune pratique standard. Certainesinfirmières participent à des programmes élaborés en milieuhospitalier, tandis que d’autres participent à des cours plusstructurés.

Le programme en deux parties connu sous le nom de « Sur-veillance du bien-être fœtal au Canada », produit par laCanadian Perinatal Regionalization Coalition et sanctionné par laSOGC, constitue un programme standardisé offert auxnovices et pouvant être adapté aux besoins desprofessionnels plus expérimentés260. Ce programmeconsiste en un plan exhaustif d’auto-apprentissage et en uncours d’une journée; il est offert par l’intermédiaire d’ungrand nombre de programmes périnataux au Canada. LaAWHONN compte un programme intitulé « Fetal HeartMonitoring »261 auquel un grand nombre d’infirmièrescanadiennes ont participé. Ce groupe compte également desprogrammes visant les fournisseurs de soins de niveauxintermédiaire et avancé. Un certain nombre d’instructeursoffrent ces programmes au Canada. La difficulté que posel’existence d’un si grand nombre de cours et de coursfondés sur un contenu américain (p. ex. le programmeAWHONN) se résume au fait qu’il en résulte un manque decohérence en matière d’utilisation de la terminologie etd’application des directives cliniques canadiennes. Peuimporte la façon dont les connaissances sont acquises, tantles praticiens que les établissements offrant des servicesintrapartum ont la responsabilité de s’assurer del’acquisition des connaissances minimales décrites dans laprésente directive clinique.

Nous ne disposons que de peu de données en ce quiconcerne le temps requis pour obtenir et maintenir lacompétence en surveillance de la santé fœtale. Il en va demême pour ce qui est de la détermination du moment opti-mal pour procéder aux mises à jour ou à la reformation,ainsi que pour ce qui est de la façon d’assurer le maintien depratiques optimales en matière d’intégration clinique desconnaissances didactiques. En ce qui concerne le MFÉ,Trepanier et coll.261 ont démontré que les connaissances etles habiletés en MFÉ se détériorent dans un délai desix mois, ce qui indique que la mise à jour ou la mise en pra-tique de façon régulière s’avère essentielle. La tenue d’autresrecherches sur ces concepts s’avère requise. Bien que nousne disposions que de peu de données de recherche surl’efficacité de la formation interdisciplinaire, l’adoptiond’une approche interprofessionnelle à cet égard estrecommandée. Chaque établissement devrait tenir desmises à jour interdisciplinaires annuelles sur la SBEF.



Compte tenu du fait que les connaissances et les habiletés sedétériorent avec le temps et que les soins offerts pendant letravail et l’accouchement nécessitent un fonctionnementd’équipe efficace, il est recommandé que tous lesfournisseurs de soins participent à un cours de mise à joursur la surveillance du bien-être fœtal à toutes les quelquesannées. Le RANZCOG6 indique que les établissementsoffrant des soins intrapartum ont la responsabilité des’assurer que les cliniciens disposent d’une compréhensionde la pathophysiologie en cause et qu’ils sont en mesure defaire preuve d’une certaine compétence en ce qui concernel’interprétation des options de surveillance fœtale. Celasemble être une recommandation prudente tant du point devue de la sécurité des patientes que de celui de la gestion durisque.

Recommandation 18 : Formation en surveillance dubien-être fœtal

1. Une mise à jour régulière des habiletés en surveillancefœtale s’avère requise. Bien que nous ne disposions pasde données indiquant clairement la fréquence selonlaquelle les praticiens devraient mettre à jour leursconnaissances et leurs habiletés, il est conseillé deprocéder à une revue périodique. Chaque établissementdevrait s’assurer que les mises à jour sur la surveillancefœtale sont de nature interprofessionnelle, et ce, afind’assurer l’utilisation d’une terminologie et deconnaissances communes, et d’étoffer le concept deresponsabilité d’équipe. (III-B)

QUESTIONS LIÉES À LA GESTION DU RISQUE

Bien que les directives cliniques aient pour but de fournir lesmeilleures recommandations factuelles courantes en ce quiconcerne une question périnatale particulière, il est reconnuque les directives cliniques peuvent présenter des limites.Les recommandations formulées par consensusprofessionnel en l’absence de données de recherchepeuvent s’avérer de moins grande qualité. Pour diverses rai-sons, les recommandations peuvent ne pas être appropriéespour toutes les populations de patientes ou pour tous lesétablissements de santé. Il peut y avoir des raisons légitimesde s’écarter de ce qu’affirme une directive clinique publiée;cependant, ces raisons se doivent de reposer sur une justifi-cation explicite. Chaque établissement devrait utiliser desdirectives cliniques appropriées à leur milieu et, dans lamesure du possible, s’inspirer de recommandationsnationales et provinciales reconnues pour établir leurspolitiques et leurs pratiques.

La surveillance fœtale compte plusieurs questionsimportantes de gestion du risque qui lui sont propres.Premièrement, très peu d’essais adéquatement randomisésont comparé les différentes modalités de monitorage fœtal,

exception faite de ceux qui comparent le monitorage fœtalélectronique et l’auscultation. Par conséquent, lesrecommandations de la présente directive clinique sontformulées en fonction des meilleures données et desmeilleurs renseignements disponibles à ce jour.Deuxièmement, l’interprétation de la fréquence cardiaquefœtale est nécessairement de nature subjective. De nombreuxarticles démontrent que l’interprétation de la fréquencecardiaque fœtale peut s’avérer fort différente selon lespécialiste consulté. Barrett1 a démontré que l’entente entre lesobservateurs quant à l’interprétation de la FCF était faible etqu’il existait, de plus, une variabilité intraobservateur. Il asoumis le même tracé de fréquence cardiaque fœtale à ungroupe de consultants expérimentés et près de 25 % d’entreeux ont contredit leur propre première opinion quant au tracéen question. Zaine et coll.262 ont mené une étude dans lecadre de laquelle ils se sont penchés sur des cas présentantun tracé de fréquence cardiaque fœtale anormal et une piètreissue. Ils ont créé des scénarios factices pour ces mêmes cas,à la seule différence près que leurs issues devenaient alorsfavorables. Trente-six obstétriciens ont analysé deux caschacun, pour un total de 72 cas. Lorsque la prétendue issuenéonatale était faible, une tendance considérable à répondreque des signes d’hypoxie étaient présents (P = 0,007) ou quel’obstétricien avait pris une mauvaise décision (P < 0,001)s’est manifestée. Les chercheurs en sont venus à la conclu-sion que le fait de savoir que l’issue néonatale avait étédéfavorable entachait le jugement des obstétricienslorsqu’on leur demandait d’interpréter, de façonrétrospective, des tracés de fréquence cardiaque fœtale etd’évaluer le caractère approprié des soins obstétricauxofferts.

Troisièmement, l’incidence des résultats faux positifs poseégalement des problèmes de gestion du risque. Par exemple,les décélérations variables et même les décélérations tardivessont très courantes pendant le travail, particulièrement dans lecas d’un travail tardif. Sheiner et coll.258 ont démontré que75 % des patientes présentent des tracés de fréquencecardiaque fœtale anormaux au cours du deuxième stade du tra-vail. Umstad et coll.264 ont indiqué que la fréquence desanomalies (de quelque type que ce soit) de la fréquencecardiaque fœtale tout au long du travail était élevée, soit de80 %. Puisque le taux d’occurrence du décès intrapartumattribuable à l’asphyxie est bien plus faible (1–2/1 000) etque la probabilité d’un résultat faux positif est beaucoupplus élevée que la probabilité d’un résultat réellementpositif, il faut donc faire preuve d’une extrême prudence defaçon à ne pas réagir à un résultat faussement positif.

Malgré leurs limites et les problèmes de gestion du risquequi leur sont liés, les techniques de surveillance fœtale sontbien intégrées à la pratique clinique. Des méthodes visant à

3e PARTIE


atténuer le risque ont été décrites tout au long de la présentedirective clinique. En résumé, les directives cliniquesnationales devraient être respectées dans la mesure du pos-sible et les établissements devraient incorporer les directivescliniques pertinentes aux politiques et aux pratiques de leurunité. Les cliniciens offrant des soins intrapartum devraientconnaître tant les techniques d’AI que les techniques deMFÉ; de plus, les établissements devraient offrir des occa-sions de formation et s’assurer de la compétence desprofessionnels offrant des soins intrapartum. Lesétablissements qui offrent des soins intrapartum ont laresponsabilité de s’assurer que les cliniciens disposent d’unecompréhension de la pathophysiologie en cause et qu’ilssont en mesure de faire preuve d’une certaine compétenceen ce qui concerne l’interprétation des options de surveil-lance fœtale. Tous les membres de l’équipe périnatale

devraient utiliser une langue commune en ce qui a trait à lasurveillance fœtale.

Les stratégies et les habiletés en matière de communicationet de documentation se doivent d’être exemplaires.L’utilisation cohérente de la terminologie et de la classifica-tion propre au monitorage fœtal électronique s’avèrecruciale. Les patientes devraient être bien avisées desrecommandations et des options en matière de surveillancefœtale au cours de la grossesse et pendant le travail. Leurschoix quant au mode de surveillance fœtale pendant le tra-vail devraient être respectés. Enfin, un programmed’assurance de la qualité dynamique et efficace devrait êtremis en œuvre en vue d’assurer le respect des normes, decontrôler les issues et d’apporter des changementssystémiques, au besoin.



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