KANKER PAYUDARA DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUANKanker payudara, bersama dengan kanker serviks, merupakan salah satu kanker yang paling sering didiagnosis dalam kehamilan. Implikasi diagnostik dan terapeutik dalam pengaturan klinis yang khusus. Para wanita ini biasanya hadir dengan stadium penyakit yang lebih lanjut yang membawa prognosis yang lebih buruk. Dengan demikian dokter ditantang untuk menyeimbangkan perawatan ibu dengan modifikasi sesuai yang akan menjamin perlindungan janin.1Meskipun kanker payudara dikenal di zaman kuno sampai abad ke-19. Laporan kasus pertama pada kanker payudara selama kehamilan terjadi pada tahun 1869.2 kanker payudara yang berhubungan dengan kehamilan didefinisikan sebagai kanker payudara didiagnosis selama kehamilan atau dalam satu tahun setelah melahirkan.Kanker adalah penyebab paling umum kedua kematian pada wanita selama masa reproduksi, 3 dan kanker payudara adalah kanker kedua yang paling sering didiagnosis pada wanita dengan umur diatas 35 tahun di Inggris.4 Kanker payudara adalah salah satu kanker yang paling sering didiagnosis selama kehamilan, masuknya kanker payudara pasca-partum dalam beberapa studi, dan kelangkaan informasi mengenai kanker dalam masa kehamilan masih sedikit sehingga informasi masih beum dapat dipercaya.1,4 Sebagai perempuan dalam masyarakat maju sering menunda kehamilan, sehingga kejadian keganasan meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan situasi di mana kanker payudara dalam kehamilan lebih sering didapatkan.

FISIOLOGI KEHAMILAN

Seiring berkembangnya janin, tubuh sang ibu juga mengalami perubahan-perubahan yang dimaksudkan untuk keperluan tumbuh dan kembang sang bayi. Perubahan tersebut difasilitasi oleh adanya perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron selama kehamilan. Baik dari segi anatomis maupun fisiologis, perubahan yang ditimbulkan terjadi secara menyeluruh pada organ tubuh ibu yang berjalan seiring dengan usia kehamilan dalam trimester. Perubahan-perubahan tersebut meliputi :- Sistem Reproduksi a. Trimester 1 Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan serviks menjadi lebih merah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina mengalami peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina. Tanda Goodell yaitu perubahan konsistensi serviks menjadi lebih lunak dan kenyal.5Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah, hyperplasia & hipertropi otot, dan perkembangan desidua. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama, terjadi hipertrofi pada istmus uteri membuat istmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Sejak trimester satu kehamilan, uterus juga mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak nyeri.5Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama kehamilan. Pematangan folikel baru juga ditunda. Tetapi pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.5

b. Trimester 2 Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan sensivitas ini dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester dua kehamilan. Peningkatan kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises ini biasanya membaik selama periode pasca partum.5Pada akhir minggu ke 12 uterus yang terus mengalami pembesaran tidak lagi cukup tertampung dalam rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga abdomen. Pada trimester kedua ini, kontraksi uterus dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Kontraksi yang tidak teratur dan biasanya tidak nyeri ini dikenal sebagai kontraksi Braxton Hicks, muncul tiba-tiba secara sporadik dengan intensitas antara 5-25 mmHg.1 Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi corpus luteum gravidarum.5

c. Trimester 3 Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk persalinan yang seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa bertambah, jaringan ikat mengendor,dan sel otot polos mengalami hipertrofi. Juga terjadi peningkatan volume sekresi vagina yang berwarna keputihan dan lebih kental.5Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin mempengaruhi penurunan konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan.5Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada trimester akhir. Otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan menjelang persalinan. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis disebut lingkaran retraksi fisiologis.5

- Payudara / mammae a. Trimester 1 Mammae akan membesar dan tegang akibat hormon somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di bawah kulit juga akan lebih terlihat. Areola mammae akan bertambah besar pula dan kehitaman. Kelenjar sebasea dari areola akan membesar dan cenderung menonjol keluar dinamakan tuberkel Montgomery.5b. Trimester 2 Pada kehamilan 12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan kental kekuning-kuningan yang disebut Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus yang mulai bersekresi selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Bila pertambahan ukuran tersebut sangat besar, dapat timbul stria stria seperti pada abdomen. Walaupun perkembangan kelenjar mammae secara fungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir.c. Trimester 3 Pembentukan lobules dan alveoli memproduksi dan mensekresi cairan yang kental kekuningan yang disebut Kolostrum. Pada trimester 3 aliran darah di dalamnya lambat dan payudara menjadi semakin besar.5 Perubahan Hormonal Selama Kehamilan Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi perubahan konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan hormon hCG dari sel-sel trofoblas. Juga terdapat perubahan dari korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum yang memproduksi estrogen dan progesteron.Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga, produksi estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai puncaknya pada akhir trimester tiga. Kadar puncak progesteron dapat mencapai 400 g/hari dan estrogen 20g/hari.5Estrogen dan progesteron memiliki peran penting yang mempengaruhi sistem organ termasuk rongga mulut. Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal.15 Maka dari itu, ketidakseimbangan hormonal juga dapat berperan dalam patogenesis penyakit periodontal. Peningkatan hormon seks steroid dapat mempengaruhi vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal, dan sistem imun lokal selama kehamilan.16 Beberapa perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan periodontal :5 Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman saku periodontal. Peningkatan kerentanan terjadinya infeksi. Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi. Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas gingivalis). Peningkatan sintesis PGE2.

EPIDEMIOLOGIBerdasarkan National Cancer Institute Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir Program Statistik Ulasan Kanker sejak 2001 sampai 2003, 12,67 % wanita akan mengalami kanker payudara selama hidup mereka. Perbandingan resiko wanita menderita kanker payudara satu dari delapan wanita . Selain itu, catatan pada ulasan bahwa usia rata-rata saat diagnosis kanker payudara 2000-2003 adalah 61 tahun, dan hanya sekitar 12,7 % dari perempuan yang berusia antara 20 sampai 44 .1 Perempuan didiagnosa menderita kanker payudara lebih muda dari 40 tahun, hanya sekitar 10 % yang hamil .2,3 Data ini menunjukkan rendahnya insiden kanker payudara selama kehamilan. Bahkan, secara historis, kejadian diperkirakan 1 dari 3000 kehamilan.4,6 Meskipun secara keseluruhan insidennya rendah, namun, kanker payudara pada kehamilan merupakan keganasan selama kehamilan yang paling sering ditemukan, kedua setelah kanker serviks.4,6 Khususnya , banyak yang menduga bahwa kejadian ini hanya akan meningkat karena lebih banyak perempuan menunda melahirkan sampai di kemudian hari.1,7 Kekhawatiran ini didasarkan pada fakta bahwa kanker payudara dalam kehamilan sangat berkaitan dengan usia, dan wanita dengan kehamilan pertama diatas usia 30 tahun memiliki dua sampai tiga kali risiko lebih tinggi terkena kanker payudara dibandingkan wanita yang memiliki kehamilan pertama mereka sebelum usia 20 tahun.6 Saat ini, kebanyakan studi mendukung usia rata-rata saat diagnosis dari 32 sampai 34 tahun.1,4Belum diketahui pasti faktor risiko spesifik untuk kanker payudara pada kehamilan. Faktor risiko genetik atau lingkungan adalah faktor risiko kanker payudara yang disesuaikan menurut umur pada populasi umum. Mengingat usia tentu muda di diagnosis, wanita dengan kanker payudara selama kehamilan harus dirujuk untuk konseling genetik. 2,4

PEMERIKSAAN FISIKKanker payudara pada kehamilan biasanya muncul sebagai benjolan tanpa rasa sakit dan terlambat di sadari oleh wanita tersebut.5 Perubahan fisiologis kanker payudara pada kehamilan, dapat berupa pembengkakan, hipertrofi, dan nipple discharge.Oleh karena itu, keterlambatan diagnosis sering terjadi, sehingga kebanyakan pasien terdiagnosis ke tahap yang lebih lanjut. Akibatnya, kanker payudara pada kehamilan dikaitkan dengan metastasis, dan prognosis yang jelek, daripada kanker payudara pada wanita yang tidak hamil.5Benjolan pada payudara secara klinis mencurigakan selama kehamilan harus diselidiki melalui biopsi. Meskipun sekitar 80% dari lesi payudara selama kehamilan adalah jinak, dokter dapat dengan aman menggunakan USG, mamografi, dan biopsi untuk menyingkirkan kanker payudara.6

PERUBAHAN PATOLOGISTemuan histopatologi dan imunohistokimia kanker payudara pada kehamilan adalah sama dengan pada wanita yang tidak hamil yang lebih muda dari 35 tahun.2,5 Pasien hamil paling sering didiagnosis dengan Karsinoma duktal invasif (71-100%). kanker payudara gestasional berhubungan dengan tumor yang lebih besar dan insiden yang lebih tinggi keterlibatan nodal (53-71%) dibandingkan pada pasien yang tidak hamil. Fitur patologis dari kanker payudara tampaknya tidak diubah oleh kehamilan, tetapi ditentukan oleh usia.1,2,5 DIAGNOSIS Kebanyakan wanita didiagnosa menderita kanker payudara dalam kehamilan akan datang dengan massa tidak nyeri pada payudara. Setiap benjolan payudara yang mencurigakan atau payudara meradang perlu penyelidikan lebih lanjut. Karena kanker payudara yang terjadi pada wanita hamil cukup langka dan jarang terjadi, hanya ada beberapa penelitian yang telah dilakukan untuk meneliti kanker payudara pada wanita hamil. Diagnosis banding dari kehamilan dengan massa pada payudara cukup luas dan mencakup: Karsinoma invasif Adenoma menyusui Fibroadenoma Penyakit Cystic Hiperplasia lobular Kista retensi susu (Galaktokel) Abses Lipoma Hamartoma dan jarang leukemia Limfoma Sarkoma Neuroma Tuberkulosis7

Meskipun 80% dari massa ini jinak, evaluasi lebih lanjut diperlukan jika temuan bertahan lebih dari 2 sampai 4 minggu. Evaluasi dimulai dengan pemeriksaan klinis menyeluruh, dan pemeriksaan payudara direkomendasikan pada kunjungan prenatal pertama.4,7

Gambar 1Inflamasi kanker payudara selama kehamilan dengan pembesaran kelenjar getah bening aksila atas payudara kiri

Pemeriksaan diagnostik payudara selama kehamilan perlu dilakukan oleh dokter yang terampil, karena kehamilan mengubah struktur jaringan pada payudara. Ultrasonografi payudara adalah alat diagnostik yang pertama kali dianjurkan ketika terdapat massa pada payudara dan massa pada daerah aksila perlu dinilai pada wanita hamil, karena non-pengion dan memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas yang tinggi.8 USG menawarkan peran yang sangat baik di awal kerja pada massa payudara tanpa risiko radiasi janin.Selanjutnya, ketika kanker payudara pada kehamilan didiagnosis, penyakit bilateral dan multicentric dapat disingkirkan dengan pemeriksaan mamografi. Mamografi dalam keadaan hamil muda dan wanita menyusui (< 35 tahun) sering menampakkan parenkim payudara yang padat, berperan terhadap rekomendasi mamografi yang tidak boleh digunakan untuk tujuan skrining rutin pada populasi pasien ini . Mengenai risiko radiasi janin, dengan pelindung perut yang tepat, perkiraan dosis radiasi janin dari standar two-view mammogram ( 200 hingga 400 mrad ) kurang dari 0,004 Gy.7 Ini diabaikan dan jauh di bawah ambang batas pemaparan 100 mGy yang dikaitkan dengan risiko 1 % malformasi janin dan tengah masalah sistem saraf yang diterbitkan oleh International Commission of Radiological Protection.9 FNA, biopsi jarum halus, dan biopsi eksisi merupakan pemeriksaan yang sangat di anjurkan. Riwayat hiperplastik disaat kehamilan dengan perubahan atipia diperkirakan akan menghasilkan FNA positif palsu. Namun beberapa peneliti mendapatkan hasil yang akurat dan menurunkan angka pemeriksaan biopsi lewat operasi pada pasien yang sedang hamil dan sedang menyusui. Pemeriksaan core biopsi dan biopsi eksisi dapat juga digunakan. Hanya ada satu laporan kasus yang mendukung adanya komplikasi berupa fistula yang di akibatkan oleh air susu, dan kompliasi ini dapat di cegah dengan memerah air susu pada payudara sebelum dilakukan biopsi kemudian di kompres dengan es batu, dan pemberian obat bromocriptine.7Pemeriksaan metastatik kanker payudara selama kehamilan termasuk rontgen dada, ultrasonografi hati, dan non-kontras MRI tulang. Pada pemeriksaan foto toraks dapat dilakukan, tetapi harus dilakukan hanya ketika hasil akan mengubah manajemen klinis. Ketika risiko diperkirakan penyakit metastasis rendah, penundaan pemeriksaan sampai setelah melahirkan dapat dipertimbangkan. Ahli radiologi dan dokter kedokteran nuklir harus menjadi bagian dari perencanaan strategi diagnostik untuk memperkirakan kumulatif toksisitas janin dan mengurangi paparan radiasi terhadap janin. Modalitas pencitraan lebih dapat diterima untuk staging, sebagai klinis yang ditunjukkan, termasuk rontgen dada dengan pelindung perut (paparan radiasi janin < 0,01 mGy), USG perut atau MRI dan MRI toraks / lumbal. MRI dengan atau tanpa kontras tidak dianjurkan, karena Gandolinium melewati plasenta dan dapat menyebabkan kecacatan pada janin sehingga gandolinium masuk obat kategori C selama kehamilan. Pemeriksaan CT-scan tulang rutin untuk mengetahui metastasis tulang pada kanker payudara selama kehamilan tidak dianjurkan karena dapat memberikan paparan radiasi 4,7-1,8 mGy pada janin, yang bervariasi dengan usia kehamilan, hal ini tidak dianjurkan selama kehamilan.9

PENANGANANPenanganan terapeutik pada kanker payudara saat hamil hampir mirip dengan penanganan kanker payudara saat tidak hamil yaitu untuk mencapai kontrol lokal dan mencegah terjadinya metastasis sistemik, tidak ada lagi penanganan berupa pengguguran bayi atau aborsi. Pedoman pengobatan untuk pasien kanker payudara saat kehamilan yang diikuti adalah perindungan pada janin dan ibu. Pendekatan setiap pasien harus secara individual, memperhitungkan usia kehamilan saat dilakukan penanganan, tahap penyakit pasien, dan keinginan dari pasien itu sendiri.4 Pendekatan multidisplin harus berjalan secara sinergi, memungkinkan terjadi kerjasama yang erat antara onkologi medis, bedah onkologi, dan dokter spesialis kandungan. Konseling genetik sangat dianjurkan oleh semua wanita. Dukungan psikologis sangat di butuhkan pada penderita kanker payudara di saat kehamilan. Gambar 2-4 menunjukkan algoritma untuk pengobatan kanker payudara untuk tiga trimester kehamilan. Algoritma ini mengacu pada prinsip-prinsip umum dan tidak selalu mencakup semua situasi klinis. Tidak ada data yang jelas kelangsungan hidup bagi perempuan yang menerima pengobatan mereka setelah melahirkan.1,2 Oleh karena itu, kelahiran prematur atau keterlambatan dalam mendiagnosis atau perawatan untuk periode pasca-partum harus dihindari. Kelahiran prematur adalah kekhawatiran tetapi dapat dicegah dengan pengobatan kanker selama kehamilan.

1. Trimester pertamaJika usia kehamilan anda telah menginjak 3 bulan atau kurang, daftar panduan membahas kemungkinan untuk mengakhiri kehamilan. Panduan ini tidak menyatakan bahwa anda harus mengakhiri kehamilan anda karena anda telah didiagnosa kanker payudara. Namun ini merupakan salah satu pilihan yang bisa anda ambil. Pada kehamilan bulan ketiga, jika anda memutuskan untuk melanjutkan kehamilan anda, langkah selanjutnya yang bisa anda ambil adalah operasi mastektomi. Mastektomi lebih disarankan daripada terapi radiasi, karena radiasi tidaklah aman selama masa kehamilan.

Gambar 2 Algoritma untuk pengobatan kanker payudara didiagnosis selama trimester pertama kehamilan * Jika hasil perubahan manajemen klinis, sangat penting selama trimester pertama.

2. Trimester keduaJika kanker payudara ditemukan saat kehamilan anda memasuki trimester kedua, daftar panduan menyarankan operasi mastektomi atau lumpektomi. Kemoterapi juga dapat dimulai sebelum melakukanoperasi.

Gambar 3 Algoritma untuk pengobatan kanker payudara didiagnosa antara 12 dan 28 minggu kehamilan * Jika hasilnya akan mengubah manajemen klinis.

3. Trimester ketigaDaftar panduan menyarankan jika anda telah didiagnosa mengidap kanker payudara pada trimester ketiga kehamilan anda, anda dapat menjalani mastektomi maupun lumpektomi. Kemoterapi dapat dilakukan secara aman jika dibutuhkan. Terapi radiasi dan hormon, jika memungkinkan, akan diberikan setelah wanita tersebut melahirkan.

Gambar 4 Algoritma untuk pengobatan kanker payudara didiagnosis dari umur 29 minggu kehamilan dan seterusnya

* Jika didiagnosis 35 minggu, pertimbangkan untuk menjalani pengobatan kemoterapi dan radiasi setelah melahirkan . Jika hasilnya akan mengubah manajemen klinis. Jika hanya satu siklus kemoterapi yang dibutuhkan untuk mencapai kematangan janin, pertimbangkan untuk melahirkan pada usia kehamilan 35 minggu dan semua kemoterapi setelah melahirkan.

Terminasi Kehamilan Dilakukan pada pasien telah memiliki anak, keinginannya untuk tidak melanjutkan kehamilan ini, dan reaksi putus asa ketika pasien terdiagnosis kanker payudara selama kehamilan. Pasien dan pasangannya harus diberitahu tentang pilihan pengobatan yang berbeda dan dokter harus menjelaskan bahwa penghentian kehamilan tampaknya tidak meningkatkan hasil ibu, tetapi keputusan untuk melanjutkan atau mengakhiri kehamilan adalah keputusan pribadi pasien. Dalam studi menunjukkan, kelangsungan hidup lebih rendah pada pasien yang memilih terminasi dibandingkan pada wanita yang melanjutkan kehamilan mereka. Wanita dengan prognosis yang buruk pada saat didiagnosis yang mungkin lebih cenderung memilih untuk mengakhiri kehamilan mereka dibandingkan perempuan dengan prognosis yang baik. 7

PembedahanTerapi pembedahan sangatlah aman pada penderita kanker payudara pada masa kehamilan, akantetapi terapi pembedahan ini sangat aman pada usia kehamilan 12 minggu mengingat risiko aborsi spontan paling banyak terjadi pada masa kehamilan trimester pertama . Pada saat operasi antara dokter bedah payudara, anestesi, dan dokter kandungan harus fokus pada pencegahan hipoksia, hipotensi, hipoglikemia, demam, nyeri, infeksi, atau trombosis karena peristiwa ini dapat memiliki efek samping yang serius pada perkembangan janin. Perawatan ibu selama periode perioperatif sangatlah penting untuk kesehatan janin. Dokter menggunakan pemantauan denyut jantung janin selama operasi untuk mendeteksi gawat janin (gambar 5). Kelahiran yang prematur dapat diakibatkan oleh nyeri, sehingga obat analgetik cukup diperlukan. Tocometry pascaoperasi akan mengidentifikasi aktivitas his uterus yang hilang oleh pengaruh obat analgesia.10 Selain itu, operasi pada kehamilan dapat mengakibatkan trombosis-terlepas akibat dari penyakit keganasan, sehingga thromboprophylaxis heparin dengan berat molekul rendah sangat di perlukan.

Gambar 5Pemantauan kontraksi uterus dan pemantauan denyut jantung janin selama operasi kanker payudaraTerapi konservasi payudara (BCT) semakin disarankan pada penderita wanita muda, meskipn dibatasi oleh paparan radiasi pada janin pasca operasi. Walaupun lumpectomi dianggap aman untuk dilakukan pada semua trimester, namun terapi radiasi yang dilakukan setelah operasi dan untuk memperoleh kontrol lokal yang optimal dianggap masih menjadi kontra indikasi pada semua trimester. Penderita yang sesuai mendapatkan pengobatan BCT adalah wanita yang terdiagnosis menderita kanker payudara disaat usia kehamilan trimester kedua atau trimester ketiga sehingga terapi radiasi dapat ditunda sampai pasien telah melahirkan, dan wanita yang menderita kanker payudara stadium lanjut yang mendapatkan terapi neoadjuvant dapat ditunda terlebih dahulu dan dilakukan reseksi lokal.10

Radiasi Risiko radiasi pada janin yang paling sering terjadi pada trimester pertama (sebelum proses organogenesis selesai), dan pada saat trimester ketiga. Risikonya antaralain teratogenicity, abortus spontan, dan neoplasma pada masa bayi srta gangguan hematologi. Selama minggu ke 2 dan ke 8 terjadi proses organogenesis sehingga dapat terjadi malformasi pada janin dengan dosis paparan radiasi lebih besar dari 100 sampai 200 mGy. Selama minggu ke 8 sampai ke 25 sistem saraf pusat sangat sensitif terhadap radiasi dengan ambang paparan dosis 0,1 sampai 0,2 Gy dapat mengakibatkan penurunan IQ pada janin, sedangkan paparan janin 1 Gy dapat meningkatkan janin menderita ketebelakangan mental yang berat. Selain itu, paparan radiasi pada janin dengan dosis 0,01 Gy dapat meningkatkann kejadian kanker spontan pada anak dan leukemia sebesar 40%. Dosis khusus radiasi pada penderita kanker payudara atau radiasi dinding dada adalah 50 Gy, hasilnya akan menghasilkan paparan pada janin sebesar 0,05-0,15 Gy dan meningkat sampai 2 Gy pada akhir kehamilan dan saat posisi radiasi berdekatan dengan janin .11

Terapi SistemikKemoterapi memegang peranan penting dalam terapi neoadjuvant dan ajuvant pada pasien kanker payudara pada masa kehamilan, dikarenakan kebanyakan pasien datang sudah dalam stadium lanjut. Semua jenis obat kemoterapi yang digunakan dalam pengobatan kanker payudara adalah Kategori D (dapat menimbulkan efek teratogenik), dan sangat berbahaya apabila diberikan pada umur kehamilan trimester pertama. Komplikasi yang tersering di dapatkan kelahiran prematur, berat bayi lahir rendah, leukopeni pada bayi baru lahir, dan terhambatnya pertumbuhan janin intrauterine. Trimester kedua dan ketiga kehamilan terutama ditandai dengan pertumbuhan janin dan pematangan. Pengobatan sitotoksik pada periode ini tidak terkait dengan anomali janin, meskipun para peneliti telah melaporkan pembatasan pertumbuhan, intrauterin dan kematian neonatal, prematuritas, dan penindasan haemopoietik. Doll dan rekan pada tahun 1989 mencatat bahwa kejadian malformasi pada janin dengan terapi kemoterapi pada trimester pertama berkisar antara 14% sampai 19%. Dan 1,3% kejadian malformasi pada janin pada pemberian kemoterapi di trimester kedua dan ketiga.12Kemoterapi sebagai bagian dari pengobatan kanker payudara primer diindikasikan pada sebagian besar pasien kanker payudara muda. Untuk kanker payudara pada kehamilan, keputusan untuk mengelola kemoterapi harus mengikuti pedoman yang sama seperti pada pasien tidak hamil, dengan mempertimbangkan usia kehamilan dan rencana perawatan keseluruhan (misalnya, waktu operasi, perlu untuk radioterapi). Kemoterapi dapat adjuvant atau neoadjuvant dan harus diberikan setelah trimester pertama. 12Kebanyakan pasien kanker payudara pada masa kehamilan diterapi menggunakan kemoterapi sistotoksik pada trimester kedua dan ketiga sebanyak 24 perempuan yang berasal dari pusat kanker universitas MD anderson texas. Pada tahun 1999, berry dan rekan mengevaluasi penderita kanker payudara pada masa kehamilan menggunakan regimen kemoterapi CAF ( 5-fluouracil, doxorubicin, dan cyclophosphamide) dan kelompok ini dilaporkan tidak ada komplikasi antepartum yang diakibatkan oleh pengobatan kemotrapi tersebut dan didukung bahwa skor Apgar, berat lahir, dan segala kesehatan postpartum normal pada semua bayi. 12Data ini diperkuat dan baru-baru ini diumumkan oleh Hahn dan rekan pada bulan September 2006. Lima puluh tujuh wania yang telah menderita kanker payudara pada masa kehamilan dan telah diberikan regimen kemoterapi CAF ( 5-fluouracil, doxorubicin, dan cyclophosphamide) pada tirmster kedua dan ketiga, dan setelah itu orangtua dan bayi di follow up sampai 2 bulan. Para peneliti melaporkan tidak ada kecacatan, keguguran, atau kematian perinatal yang terjadi berhubungan dengan terapi. Hanya tiga pasien yang disampaikan lahir pada usia 34 minggu, salah satunya kurang dari 29 minggu sebagai akibat dari preeklampsia ibu. Hanya 6 anak yang di timbang berat badan kurang dari 2500 gram. Yang paling penting dilaporkan adalah komplikasi neonatal berupa kesulitan bernafas, dan 10% dari bayi baru lahir diperlukan ventilasi mekanik. Satu anak menderita perdarahan subarachnoid postpartum hari ke 2, yang diakibatkan oleh trombositopeni (trobosit umur kehamilan 37 minggu ini penting karena prematuritas mempengaruhi perkembangan kognitif dan emosional anak-anak. Ketika kanker payudara pada kehamilan didiagnosis pada trimester ketiga dan ketika hanya satu siklus kemoterapi diperlukan sebelum taksiran persalinan, persalinan pada umur kehamilan 35 minggu dan mulai postnatal kemoterapi dapat dipertimbangkan. Keputusan ini diambil karena risiko akhir prematur dan informasi mengenai efek pada janin setelah terpapar kemoterapi pada akhir kehamilan masih kurang. Pemberian obat kemoterapi dengan interval 3 minggu harus dibiarkan pada siklus terakhir kemoterapi dan untuk menghindari masalah yang terkait dengan perdarahan, infeksi, anemia pada ibu dan bayi, dan untuk menghindari akumulasi obat pada janin. Kami menyarankan pemeriksaan plasenta pada semua pasien hamil dengan kanker metastasis. Untuk kanker payudara, Pavlidis dan Pentheroudakis telah menjelaskan 14 kasus metastasis plasenta, namun tidak satupun metastasis ke janin. Pengobatan onkologi Post-partum, termasuk kemoterapi dan radioterapi, dapat dimulai kembali segera setelah melahirkan. Pada operasi caesar, selang seminggu pengobatan onkologi dapat dilanjutkan. Setelah kemoterapi selama kehamilan, terjadi penghambatan produksi susu dan disarankan untuk mencegah akumulasi agen lipofilik seperti taxanes karena dapat larut dalam ASI. Menyusui dalam minggu-minggu pertama setelah kemoterapi tidak dianjurkan. 2,3

KESIMPULAN Pengobatan kanker payudara selama kehamilan dapat dilakukan, dan penghentian kehamilan tidak meningkatkan prognosis bagi ibu. Kanker payudara selama kehamilan bukan merupakan keadaan yang darurat dan memerlukan waktu berkonsultasi dengan tim ahli agar tidak memperburuk prognosis. Diskusi multidisiplin pertama harus mempertimbangkan strategi diagnostik yang bertujuan untuk mengurangi beban paparan radiasi janin. Diskusi multidisiplin kedua menentukan strategi terapi, yang harus mematuhi sedekat mungkin dengan protokol standar untuk pasien yang tidak hamil, tetapi juga mempertimbangkan keselamatan janin dan ibu. Penelitian selanjutnya perlu mengetahui pengaruh penurunan konsentrasi serum agen kemoterapi karena perubahan fisiologis saat kehamilan . Prognosis ibu perlu didefinisikan. Meskipun data dokter menunjukkan dapat menggunakan kemoterapi dan radioterapi selama kehamilan, akantetapi perlu diperhatikan hasil jangka panjang janin yang terkena perawatan ini saat di dalam rahim. Prematuritas akan menambah hasil yang negatif dalam waktu jangka panjang dan harus dihindari. Penderita kanker pada saat kehamilan disarankan harus lebih aktif baik dalam pengobatan maupun dalam lingkungaan sosial.

DAFTAR PUSTAKA1. Aronowitz RA. Unnatural history: breast cancer and American society. Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2007.2. Klotz HAWE. Ueber mastitis carcinomatosa gravidarum et lactantium. Diss Halle-Wittenberg 1869.3. Minino AM, Xu J, Kochanek KD, Tejada-Vera B. Death in the United States, 2007. NCHS Data Brief 2009; 18.4. Cancer Statistics registration: Registrations of cancer diagnosed in 2007, England. Series MB1 no.38 ed. London: Offi ce for National5. Woo JC, TaechinY,Hurd T. Breast cancer in pregnancyda literature review. Arch Surg 2003;138:919.6. Gentilini O, Masullo M, Rotmensz N, et al. Breast cancer diagnosed during pregnancy and lactation: biological features and treatment options. Eur J Surg Oncol 2005;31:2326.7. de Wildt SN, Taguchi N, Koren G. Unintended pregnancy during radiotherapy for cancer. Nat Clin Pract Oncol 2009; 6: 17578.8. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Maternal and fetal outcome after breast cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:7817.9. International Commission on Radiological Protection. Biological effects after prenatal irradiation (embryo and fetus). Ann ICRP 2003;33:2056.10. Melnick DM, Wahl WL, Dalton V. Management of general surgical problems in the pregnant patient. Am J Surg 2004;187:17080.11. Kal H, Struikmans H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:32833.12. Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during pregnancy. Lancet Oncol 2004;5: 28391.13. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Chemotherapy for breast carcinoma during pregnancy: a French National Survey. Cancer 1999;86:226672.14. Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Corticosteroids during pregnancy and oral clefts: a case-control study. Teratology 1998; 58: 25.1