INFERTILIDAD MASCULINA

POR: KARIME GARCÍATUTOR: DR. MARIO BRAGANZAUROLOGIANIVEL:11° MEDICINA

Introducción • Es necesario conocer bien su etiología,

diagnóstico y tratamiento para una adecuada atención especializada.

La infertilidad frecuente en la

práctica del urólogo.

• Incapacidad de llevar a término un embarazo, mientras que La infertilidad

• ausencia de embarazo en un año en una pareja en edad fértil con adecuada frecuencia coital y sin prácticas anticonceptivas.

La esterilidad

• Infertilidad masculina ≈ Infertilidad femenina ,20% de etiología combinada.

La incidencia de infertilidad está entre 15-20%.

Anatomopatología El eje hipotálamo-hipófiso-gonadal • determinación del género fenotípico

durante la embriogénesis• es el responsable del desarrollo

puberal sexual.

Los testículos funciones endocrinas y exocrinas• testosterona y de espermatozoides,

Etiología

Funcionales Alteraciones de la libido. Alteraciones de la erección. Alteraciones de la eyaculación.

Orgánicas Eje hipotálamo-hipófiso-testicular, Pretesticulares Testiculares y Postesticulares

Carácter congénito o adquirido.

Funcionales: eyaculaciónAneyaculación: la ausencia completa de eyaculación. • Neurógenas: DM, esclerosis múltiple, Parkinson; • Tóxicas: antihipertensivos, antipsicóticos,

antidepresivos, alcohol; • Iatrogénicas: linfadenectomía retroperitoneal, cirugía

oncológica colo-rectal y vésico-prostática.

Eyaculación retardada.

Eyaculación precoz.

Funcionales: eyaculación

Eyaculación retrógrada

total o parcial:

Neurógena: DM I, esclerosis múltiple, cirugía

colorrectal y anal

Uretral: valvas, hiperplasia del verumontanum, estenosis uretral

Iatrogénica medicamentosa:

antihipertensivos, alfa1-antagonistas,

antipsicóticos, antidepresivos

Incompetencia del cuello vesical :

defectos congénitos, resección del cuello,

adenomectomía prostática.

Orgánicas: Pretesticulares

Hipogonadismos prepuberales: infantilismo

sexual.

Lesiones hipotalámicas adquiridas:

tumores, traumatismos,

infecciones.

Lesiones hipofisarias adquiridas:

adenomas, alteraciones vasculares,

traumatismos.

Enfermedades congénitas:

síndrome de Kallman; síndrome de Lawrence-

Moon-Bardet-Biedl; síndrome de Prader-

Willi, síndrome de Rud

Orgánicas: pretesticulares

Hip

ogonadis

mos

post

pubera

les:

est

eri

lidad y

/o d

isfu

nci

ón s

exual Hipogonadismo

hipogonadotropo adquirido, con lesión hipofisaria o

hipotalámica:

tumores, infecciones, enfermedades de depósito,

iatrogenia quirúrgica o radioterápica.

Exceso de estrógenos por:

tumores suprarrenales o testiculares, insuficiencia

hepática, obesidad.

Exceso de andrógenos:

uso de esteroides anabolizantes, hiperplasia

suprarrenal congénita, tumores suprarrenales o

testiculares.

Orgánicas: Pretesticulares

Hiperprolactinemia:

• macro o microadenoma hipofisario, hipotiroidismo, estrés, hepatopatías, fármacos (fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos, hipotensores) o idiopática.

Hipotiroidismo: • hipoandrogenismo e hipoespermatogénesis.

Hipertiroidismo: • aumento de la testosterona y de la LH =detención

de la espermatogénesis en las primeras fases.

Diabetes mellitus:

• disfunción sexual y subfertilidad por causas neurógenas, alteraciones hormonales, obstructivas.

Orgánicas: Testiculares

Congénitas• Anorquia congénita: “Vanishing

testes syndrome”.• Criptorquidia: incidencia 2-5% de

los nacidos. • Distrofia miotónica de Steiner.• Aplasia de células germinales:

Síndrome de Del Castillo.

Orgánicas: Testiculares

Cromosómicas

Síndrome de Klinefelter (47, XXY): es la alteración más frecuente en la población general.

Otros: síndrome de Noonan (45,Y0); síndrome

XY; disgenesia gonadal mixta (45 X0, 46 XY), microdelecciones del

brazo corto del cromosoma Y.

Orgánicas: TesticularesAdquiridas Varicocele: presente 2-22% de los varones

adultos, sintomático en el 2-10% de los casos.

Orquitis: urliana, bacteriana, traumática.

Torsión testicular, tumores testiculares, lesiones traumáticas.

Factores ambientales: radiaciones, quimioterapia, tóxicos, calor, alcohol, tabaco, estrés.

Enfermedades sistémicas: insuficiencia hepática, IRC, obesidad...

Iatrogénicas: fármacos.

Orgánicas: Postesticulares

Congénitas

Agenesias: • relación con fibrosis

quística en agenesia de deferentes.

Obstrucciones: • Intratesticular, entre la

rete-testis y los túbulos eferentes;

• epididimaria; deferencial

• conductos eyaculadores

Alteraciones estructurales de los espermatozoides: • síndromes de discinesia

ciliar

Orgánicas: Postesticulares

ADQUIRIDAS

Obstrucciones: • Intratesticular: tras orquitis o traumatismos; • Epididimaria: infecciosa, iatrogénica quirúrgica, traumática • Deferencial: la vasectomía, cirugía de la hernia inguinal o del

hidrocele, del varicocele o de la criptorquidia o ser secundaria a tuberculosis;

• Conductos eyaculadores: tras uretroprostatitis agudas o crónicas, cáncer de próstata.

Alteraciones de la motilidad espermática: • infecciones de la vía espermática, alteraciones de las glándulas

sexuales accesorias, varicocele, tóxicos.

Otras• Reacciones isoinmunización en la mujer.• Autoanticuerpos antiespermáticos.

Cuadro Clínico

Cuadro clínico: infertilidad

Historia clínica y exploración física

Historia clínica : Historia reproductiva de la pareja: Infertilidad

primaria o secundaria Duración de esterilidad de la pareja Los tratamientos previos Los embarazos anteriores La historia sexual: lubricantes, frecuencia Datos de infancia y adolescencia: anomalías GU Historia de criptorquidia, orquidopexia o

herniorrafia Antecedentes de traumatismo o torsión

testicular.

Historia clínica Antecedentes médico-quirúrgicos La exposición a factores medio ambientales tóxicos. Enfermedades sistémicas: DM, IR, I Hepática, Esclerosis

múltiple, Enfermedades respiratorias e Infecciosas Procesos traumáticos Fármacos(calcio-antagonistas, ácido valproico,

alopurinol, colchicina, espirinolactona, quimioterápicos) Exposición a radiaciones ionizantes Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, marihuana o

narcóticos. Los antecedentes familiares: atrofia testicular,

criptoquidia, fibrosis quística, hipogonadismo y la presencia de familiares cercanos estériles.

Exploración física: Exploración general

Hábito corporal: talla, peso, IMC Distribución vello corporal, ginecomastia,

virilización insuficiente. Exploración neurológica:

Descartar tumores hipotalámicos, hipofisiarios, hipogonadismo

Examen Genital: Anomalías congénitas(hipospadia), cirugías de

hernia, varicocele

Exploración física: Testículos: posición, tamaño y consistencia

Las dimensiones en un adulto normal: 4,6 cm de largo x 2,6 cm de ancho, volumen de 18 a 20 cc. Disminución: azoospermia.

Epidídimo y conductos deferentes: buscando quistes(obstructivos) o regiones

induradas(infecciones pasadas).

PRUEBASCOMPLEMENTA-RIAS

Datos de laboratorio Hemograma Bioquímica sanguínea. Análisis de orina. Seminograma.

2 consecutivos en un período de 2 meses Líquido seminal por masturbación, en recipiente

estéril, tras 3-5 días de abstinencia sexual. Concentración de espermatozoides: 60-80

millones/ml

Datos de laboratorio Oligozoospermia < 20 mill/ml.

O. severa de 1 a 5 mill/ml O. moderada 5- 10 mill/ml O. leve 10 - 20 mill/ml.

Poliespermia > 250 mill/ml

Azoospermia ausencia completa de espermatozoides

Datos de laboratorio Movimiento de espermatozoides:

0= movimiento nulo, 1 =Cuando se mueve pero no avanza, girando sólo

sobre sí 2 =si se desplaza pero no progresa

adecuadamente, realizando recorridos curvilíneos, en ambas direcciones.

3=movimiento progresivo, buena calidad. El valor normal 50% o más con movilidad= 3 o

2. Cuando es inferior hablamos de

astenozoospermia.

Datos de laboratorio Volumen del líquido eyaculado

Varía dependiendo del periodo de abstinencia y grado de excitación.

Hipospermia < 1,0 ml (estudio más pormenorizado).

Hiperespermia > 6 ml Análisis específico del semen.

Leucocitospermia Anticuerpos antiespermatozoides ASA Funcionalidad , morfología

Datos de laboratorio Evaluación endócrina:

Recuento de espermatozoides < 1 millón/ml Deterioro de la función renal Sospecha de endocrinopatía Insuficiencia testicular grave

Se determinan en suero : Gonadotropinas FSH y LH, la testosterona, la prolactina y el estradiol.

Datos de laboratorio Estudio genético

Concentración de espermatozoides < 5 mill/cc Azoospermia sin causa obstructiva. Indicios clínicos de la existencia de esterilidad con

base genética.

Imágenes radiológicas Ecografía testicular:

no obligatoria para búsqueda varicocele sin repercusión clínica.

Sí por dudas en la exploración y si hay sospecha de patología testicular o paratesticular.

Ecografía transrectal : por sospecha agenesia u obstrucción de los

conductos eyaculadores. Vesiculografía seminal y vasografía:

en desuso. RNM hipofisaria:

casos sospechosos de patología hipofisaria.

Biopsia testicular

Sólo azoospermia: clasificarla como obstructiva o secretora.

Oligozoospermia severa.

Biopsia diagnóstica + biopsia terapéutica para obtener espermatozoides para su uso en

técnicas de fertilización in vitro

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Azoospermia : De causa obstructiva o excretora y De causa no obstructiva o secretora(FSH)

FSH Normal: biopsia testicular diagnóstica, BT normal: evaluar vía seminal descartar

obstrucción

Diagnóstico diferencial

FSH > doble de lo normal Sospechar de patología o fallo gonadal primario, Se hará recuperación espermática mediante

biopsia del testículo (TESE:Testicular sperm extraction).

FSH disminuida Hipogonadismo hipogonadotrófico, Estudios del eje hipotalámico hipofisario Diagnóstico: pruebas de imagen Respuesta terapéutica a la sustitución hormonal

es satisfactoria.

Diagnóstico diferencial Oligoastenoterazoospermia :

Recuento < 20 mill/ml Anomalías en la movilidad y en la morfología de los

espermatozoides Otras causas :hormonales, varicocele, piospermia

(infección), anticuerpos antiespermatozoides (ASA). Oligoastenoteratozoospermias idiopáticas

Tratamiento

Tratamiento Tratamiento médico específico La tecnología de reproducción asistida (TRA). La inseminación con esperma de donante (IAD) o La adopción(alternativa)

Tratamiento médico: Déficit Hormonal

Hipogonadismo hipogonadotrófico (HH) déficit selectivo de gonadotropinas con el resto de

la función hipofisaria conservada. Se puede tratar con gonadotropinas exógenas

o con GnRH. (hCG) 2.000 UI SC 3 x semana =

espermatogénesis Añadir (FSH) :gonadotropina humana

menopáusica (hGM) o como FSH humana recombinante.

Tratamiento médico: Déficit Hormonal Los excesos de andrógenos y

estrógenos Podrían dar lugar a HH secundarios,. Su tratamiento es etiológico.

Tto Médico: Infección del tracto genital

Presencia de leucocitos en el semen y/o cultivo positivo del líquido seminal.

Tratar con antibiótico adecuado si el cultivo es positivo:

tetraciclina o doxiciclina (100 mg cada 12 h por vía oral) o

metronidazol (2 g cuatro veces al día) durante 10 días.

TTo médico: Infertilidad inmunológica

Cuando >50% de espermatozoides cubiertos por anticuerpos antiespermatozoide (ASA): Inseminación artificial con semen del cónyuge

(IAC).

Si los ASA están en más del 80% de los espermatozoides: Se recomendará FIV con ICSI

Tratamiento inespecífico

Cuando la infertilidad es de causa idiopática se dá tratamiento empírico:

Gonadotropinas: Se usan las mismas dosis que en el HH.

Antiestrógenos : Son baratos e inocuos por vía oral, pero su eficacia es dudosa.

Muchas gracias!!