tratamiento médico de la infertilidad masculina · 2013-02-21 · tratamiento médico de la...

Tratamiento Médico de la Infertilidad Masculina

Dr. José Antonio García

Instituto Venezolano de fertilidad

Centro Policlínico Valencia

Conflictos de Interés

• BAYER: Investigador, Conferencista

• MERCK/ALLERGAN: Investigador, Conferencista

• ASTRAZENECA: Conferencista

• NOLVER/TECNOFARMA: Conferencista

• MSD/MERCK SCHERING‐PLOUGH: Conferencista

Historia médica completa (reproductiva, sexual, genitourinaria y familiar)Exploración FísicaAnálisis de semen

Evaluación endocrinaEstudio bacteriológicoAnálisis de orina postorgasmoEstudios genéticos Estudios de imagen

EVALUACIÓN PRIMARIA

EVALUACIÓN SECUNDARIA

DIAGNOSTICO

MANEJOMÉDICO

TRATAMIENTOQUIRURGICO

RECUPERACIÓNBIOPSIA

TFA

MANEJOMÉDICO

Historia médica completa (reproductiva, sexual, genitourinaria y familiar)Exploración FísicaAnálisis de semen

Evaluación endocrinaEstudio bacteriológicoAnálisis de orina postorgasmoEstudios genéticos Estudios de imagen

EVALUACIÓN PRIMARIA

EVALUACIÓN SECUNDARIA

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTOQUIRURGICO

RECUPERACIÓNBIOPSIA

TFA

Manejo Médico

• Pocos estudios prospectivos, randomizados: resultados conflictivos o no concluyentes

• Idiopática: 30‐70%

• Ningún modelo experimental para infertilidad masculina

MANEJO MEDICO

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

ETIOLÓGICO EMPIRICO

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

Endocrinopatías

Inmunológicas

Disfunción eyaculatoria

Infecciosas/Inflamatorias

ENDOCRINOPATIAS

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO

HIPERPROLACTINEMIA

DISFUNCION TIROIDES

OTROS:

Hiperplasia Adrenal CongénitaAbuso Esteroides Anabólicos

ENDOCRINOPATIAS


HIPERPROLACTINEMIA

DISFUNCION TIROIDES

OTROS:


Sustituto FSH:HMG o hFSH: 75‐150UI, IM o SC, interdiario

Sustituto LH:HCG: 1000‐1200 UI, IM, interdiario

ENDOCRINOPATIAS


HIPERPROLACTINEMIA

DISFUNCION TIROIDES

OTROS:


Bromocriptina:1.25‐10 mg, VO, día.

Cabergolina:0.5 mg, VO, 2‐3v/semana.

ENDOCRINOPATIAS


HIPERPROLACTINEMIA

DISFUNCION TIROIDES

OTROS:


Hipotiroidismo:Levotiroxina 25‐150 mcg, VO, día.

Hipertiroidismo:Metimazol 15‐60 mg, VO, día.

ENDOCRINOPATIAS


HIPERPROLACTINEMIA

DISFUNCION TIROIDES

OTROS:


Gonadotrofinas

• Cuatro estudios randomizados

• 278 participantes

FSH: 142 (Tasa embarazo: 13.4%)

Placebo: 136 (Tasa embarazo: 4.4%)

OR: 4.17, 95% CI 1.30‐7.09

• Desventajas: costos, repetidas inyecciones

Abdelhamid M Attia, Hesham G Al‐Inany . Gonadotrophins for idiopathic male factor subfertility. 2009

Antiestrógenos

• Metaanálisis• 738 participantes con OATGrupo antiestrógeno: tasa embarazo: 15.4%Grupo placebo: tasa embarazo: 12.5%OR: 1.56, 95% CI 0.99‐2.19

• Desventaja: evidencia no suficiente• Ventajas: fácil administración, bajos costos, efectos adversos leves

Patrick Vandekerckhove, Richard Lilford, Andy Vail, Edward Hughes, Mohamed Hafez Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermiaJuly 2005

Los antiestrógenos son potencialmente efectivos y su uso debe ser sopesado con sus respectivos efectos adversos

• Tres centros internacionales, 42 pacientes.

• 64.3% aumento del recuento espermático suficiente para ICSI

Hussein y cols. An evidence‐Based Perspective to the Medical Treatment of Male Infertility: A short review. Urol Int. 2009; 82: 125‐129


Endocrinopatías

Inmunológicas



Anticuerpos Antiespermáticos

• Obstrucción• Inflamación• Térmica• Trauma• Genética

• Astenospermia• Disminuye penetración moco cervical

• Disminuye penetración zona pelúcida

http://humrep.oxfordjournals.org/content/current


Endocrinopatías

Inmunológicas



Esteroides:Prednisona/Metilprednisolona10‐90 mg.

Lavado Espermático:SedimentaciónGel de FiltraciónGradiente de densidad

TFA: IIU, FIV, ICSI


Endocrinopatías

Inmunológicas



Disfunción Eyaculatoria

• Anemisión

• Eyaculación retrógrada

• Eyaculación rápida/precoz

• Aneyaculación

• Eyaculación retardada

• Funcionales

• Anatómicas

• Neurológicas

• Farmacológicas

MANIFESTACIONES CAUSAS


• Anemisión



• Aneyaculación


MANIFESTACIONES


• Anemisión



• Aneyaculación


• Agonistas α adrenérgicos

• Neuroestimulación

• IRS

• Recuperación espermática

MANIFESTACIONES TRATAMIENTO


Endocrinopatías

Inmunológicas




Endocrinopatías

Inmunológicas



Antibióticos

Antiinflamatorios

Antioxidantes

Antihistamínicos

LEUCOCITOS

INFLAMACIÓN INFECCIÓN

1. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, van der Veen F. Value of detecting leukocytospermia in the diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):315‐9.2. Tomlinson MJ, Barratt CLR, Cooke ID. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not a cause of male infertility. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1069‐75.3. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Androl 1996 Dec;17(3):310‐8.4. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis.Arch Androl 1991 May‐Jun;26(3):173‐83.

CELULAS INFLAMATORIAS

RADICALES LIBRES DE OXIGENO

PEROXIDACIÓN LIPÍDICAFRAGMENTACIÓN DEL ADN

ANTIBIOTICOS

1. ERRADIDACIÓN DE LOS AGENTES PATOGENOS

2. NORMALIZACION DE LOS MARCADORES DE INFLAMACIÓN

3. RECUPERACIÓN DE LOS PARÁMETROS ESPERMATICOS Y MEJORA DE LA FERTLIDAD

RESULTADOS CONTRADICTORIOS

1. Trum JW, Mol BW, Pannekoek Y, Spanjaard L, Wertheim P, Bleker OP, van der Veen F. Value of detecting leukocytospermia in the diagnosis of genital tract infection in subfertile men. Fertil Steril 1998 Aug;70(2):315‐9.2. Tomlinson MJ, Barratt CLR, Cooke ID. Prospective study of leukocytes and leukocyte subpopulations in semen suggests they are not a cause of male infertility. Fertil Steril 1993 Dec;60(6):1069‐75.3. Krieger JN, Berger RE, Ross SO, Rothman I, Muller CH. Seminal fluid findings in men with nonbacterial prostatitis and prostatodynia. J Androl 1996 Dec;17(3):310‐8.4. Weidner W, Jantos C, Schiefer HG, Haidl G, Friedrich HJ. Semen parameters in men with and without proven chronic prostatitis. Arch Androl 1991 May‐Jun;26(3):173‐83.

Krause W. Male accessory gland infection. Andrologia. 2008 Apr;40(2):113‐6.

La eficacia de los antibióticos para tratamiento de leucocitospermia es continua siendo CUESTIONABLE. Los datos disponibles sugieren que contribuyen a mejorar los

niveles de leucocitos espermáticos pero con pocos beneficios en otros parámetros seminales y en las tasa de

embarazo

Cefalosporina 3ra. o Fluoroquinolona, única dosis.+

Azitromicina, única dosis o Doxiciclina x 10‐14 días.

Aguda:PNC Amplio espectro, Cefalosporina 3ra, Fluoroquinolonas +/‐ AminoglucósidosSeguido deTto. Vía oral por 2‐4 semanas.Crónica:1ra. Opción: fluoroquinolonas.2da. Opción: TMP‐SMX, tetraciclinas, macrólidos.

1ra. Opción: Ffuoroquinolona o doxiciclina x 10‐14 d. Alternativa: macrólidos x 10‐14 días.

URETRITIS

PROSTATITIS

ORQUIEPIDIDIMITIS:

Cefalosporina 3ra. o Fluoroquinolona, única dosis.+

Azitromicina, única dosis o Doxiciclina x 10‐14 días.

Aguda:PNC Amplio espectro, Cefalosporina 3ra, Fluoroquinolonas +/‐ AminoglucósidosSeguido deTto. Vía oral por 2‐4 semanas.Crónica:1ra. Opción: fluoroquinolonas.2da. Opción: TMP‐SMX, tetraciclinas, macrólidos.

1ra. Opción: fluuoroquinolona o doxiciclina x 10‐14 d. Alternativa: macrólidos x 10‐14 días.

URETRITIS

PROSTATITIS

ORQUIEPIDIDIMITIS

Tremellen y cols. Oxidative stress and male infertility: a clinical perspective. Human Reproduction Update. 2008; 14 (3): 243‐258

http://nl.sitestat.com/elsevier/elsevier-com/s?ScienceDirect&ns_type=clickout&ns_url=http://www.sciencedirect.com/science/journal/00904295

Agarwal y cols. Clinical evidence of oxidative stress in male factor infertility. An Update. American Journal of Reproductive Inmunology. 2008; 59: 2‐11


Endocrinopatías

Inmunológicas



Antibióticos

Antiinflamatorios

Antioxidantes

Antihistamínicos

Antioxidantes

• Glutatione

• Vitaminas C y E

• L‐Carnitina

• Acido fólico y zinc

• Coenzima Q‐10

• Extractos de plantas

Agarwal y col. Role of Antioxidants in the treatment of male infertility. Int J Urol. 2009; 16 (5): 449‐457

Antioxidantes

• Glutatione

• Vitaminas C y E

• L‐Carnitina


• Coenzima Q‐10


Poca evidencia clínica que soporte el uso de glutatione en el tratamiento médico de infertilidad masculina

http://www.fasebj.org/current.shtml

Antioxidantes

• Glutatione

• Vitaminas C y E

• L‐Carnitina


• Coenzima Q‐10


http://humupd.oxfordjournals.org/content/current

Antioxidantes

• Glutatione

• Vitaminas C y E

• L‐Carnitina


• Coenzima Q‐10


Coenzima Q‐10

• Concentraciones seminales en directa relación con la concentración espermática y motilidad

• Reciclaje de vitamina E

• Beneficios en astenospermia idiopática

• Mejora las tasas de fertilización asociadas a ICSI

Balercia y cols. Coenzyme Q‐10 and male infertility. J Endocrinol Invest. 2009; 32 (7): 626‐632.

Antioxidantes

• Glutatione

• Vitaminas C y E

• L‐Carnitina


• Coenzima Q‐10


Plants for male infertility regulation. Phytotherapy research.2003; 17 (6): 579‐590

Extractos de Plantas

• Pygeum africanum

• Lepidium meyenii

• Ginkgo biloba

• Pinus maritimia

• Incremento de la concentración, motilidad y morfología

• Ningún estudio control‐placebo

• Errores metodológicos

• No verificado por otros estudios

Efecto de Terapia con Antioxidantes en pacientes con AT

• Estudio prospectivo, controlado, randomizado

• 54 pacientes:Grupo control: 26 pacientes

Grupo tratamiento: 28 pacientes


• Vitamina E y C

• Acido fólico

• Zinc, Selenio

• Arginina y Carnitina

• Pygeum africanum

• Fructosa

GRUPO TRATAMIENTO:


• Edad: rango 29‐61 (m: 37 años)

• Criterios inclusión:Ausencia de defecto anatómico y hormonalNo leucocitospermia, Análisis microbiológico de semen negativoAnálisis microbiológico de orina negativoCariotipo y microdelección Y sin alteración

RESULTADOS

PARAMETROSTRATAMIENTO CONTROL

Basal 6 meses Basal 6 meses

Concentración 39.4+/‐7.3 42.1+/‐8.7(p<0.01)

42.3+/‐6.1 41.2+/‐5.8

Movilidad 18.9+/‐9.5 36.7+/‐8.9(p<0.01)

19.8+/‐7.2 20.3+/‐5.4

Morfología 8.6+/‐3.2 13.5+/‐4.5(p<0.01)

10.2+/‐3.1 9.1+/‐2.3

RESULTADOS

TASA EMBARAZO:

Grupo control: 4/26 (15.3%)

Grupo Tratamiento: 14/28 (46.42%)

Hussein y cols. An evidence‐Based Perspective to the Medical Treatment of Male Infertility: A short review. Urol Int. 2009; 82: 125‐129

Ross y cols. A systematic review of the effect of oral antioxidants on male infertility. Reprod Biomed Online. 2010 Jun;20(6):711‐23

Metaanálisis: 17 estudios randomizados, 1665 hombres

Terapia antioxidante: vitaminas C y E, zinc, selenio, acido fólico, carnitina and carotenoides.

14/17 (82%) demostraron una mejoría significativa de la calidad espermática y la tasa de embarazo

http://www.rbmojournal.com/current

CONCLUSIONES

• 30‐70% etiopatogenia no evidente (idiopática)

• Medicina basada en la evidencia

• Fácil administración, bajo costo y efectos adversos leves.

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