INFECCIONES DEL SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

Nieves Alonso Alarcón

R1 Análisis Clínicos

H de La Princesa

SNC puede ser invadido por todos los patógenos conocidos

(bacterias, virus, hongos y parásitos)

Diferentes patógenos pueden causar

cuadros clínicos similares.

Patógenos del mismo grupo pueden tener

manifestaciones diferentes.

Enfermedades no infecciosas pueden producir

cuadros parecidos a las infecciones.

Importante el diagnostico precoz y el tratamiento rápido.

Manifestaciones clínicas de las infecciones SNC

Dependen de:

Agente causal

Localización de la infección

Duración de la enfermedad

Edad

Estado previo de salud

Síndrome meníngeo

Cefaleas

Nauseas y vómitos

Signos meníngeos

Alteración de la conciencia y funciones mentales

Otros síntomas

Estupor o coma

Crisis comiciales

Disfunción cerebelosa

Estudio del LCR

Decisión basada en:

- Cuadro clínico

- Riesgo del procedimiento

Contraindicada en:

- Trastornos severos de la coagulación

- Infecciones cutáneas lumbares

- Hipertensión intracraneal con riesgo de hernia encefálica

Punción lumbar

- Entre L3-L4 o L4-L5

- Asepsia rigurosa

- Al menos dos tubos estériles y sin heparina

Bioquímica

Microbiología (el mas turbio)

- Volumen ideal 10 ml o 2 ml para cada estudio

- Entrega inmediata y en mano

Clasificación

1- Meningitis

1 a- Meningitis bacterianas agudas

1 b- Meningitis tuberculosa

1 c- Meningitis víricas

2- Encefalitis

3- Abscesos cerebrales

4- Infecciones micóticas del SNC

5- Infecciones parasitarias-

5 a- Toxoplasmosis

5 b- Meningoencefalitis amebianas

5 c- Cisticercosis

1- Meningitis

1 a- Meningitis Bacterianas Agudas

Agentes causales:

Mas del 80% producidas por S pneumoniae y N. meningitidis

H influenzae tipo B disminución tras la vacunación sistemática

L monocytogenes: en adultos y ancianos

Mortalidad alrededor de 10%

Problema de salud pública

Importancia de la vigilancia epidemiológica

Patogenia

Depende de- Factores del MO

Mecanismos de respuesta del huesped

Colonización de la faringe portador asintomático (hasta 50% de la población)

Cepas virulentas atraviesan la pared de la faringe enfermedad invasiva

Listeria monocytogenes vía digestiva

En algunos casos se alcanza el SNC por vía directa

Sinusitis

Otitis

Traumatismos

Malformaciones

Síntomas

A veces precedidos de una infección respiratoria

Típicos

Cefalea

Fiebre

Rigidez de nuca

Vómitos

Fotofobia

Confusión mental

Datos orientativos de algunos MO

N meningitidis petequias

Neumococo antecedente de otitis o sinusitis

Diagnóstico

Estudio macroscópico del LCR

Color

Turbidez

Depósitos o coágulos

En meningitis bacterianas suele ser turbio y com presíón a la salida

Examen microscópicoAumento de leucocitos

Predominio de PMN

Bioquímica- Proteinas elevadas y disminución de glucosa

Pruebas sanguineas- Leucocitosis con desviación izquierda

Alteraciones de la coagulación

Tecnicas de imagen: en circunstancias especiales (edema de papila, coma...)

1 a - Meningitis bacterianas agudas

Diagnostico microbiológico

Tinción de Gram

Cultivo- Método de referencia

Permite hacer pruebas complementarias

Poca rentabilidad si se han usado antibióticos

Hemocultivos

Detección ADN bacteriano por Reacción en

Cadena de la Polimerasa (especialmente en meningococo)

En LCR y sangre o en lesiones petequiales

PCR en tiempo real usando marcadores fluorescentes

Mayor sensibilidad que el cultivo

Mayor rapidez

Casi no se afecta por los antibióticos

Kits comerciales para varias bacterias

Permite detectar directamente el grupo capsular en

meningococo (para profilaxis)

Inconvenientes Necesidad personal entrenado

Contaminaciones (PCR tradicional)

Detección de antígenos específicos

Rápida y simple

Baja sensibilidad

1 a- Meningitis bacterianas agudas

1% de las formas de tuberculosis

Mas frecuente en países subdesarrollados, niños y HIV+

Colonización

Vía hematógena durante la primoinfección

Ruptura de foco parameningeo

Se produce inflamación granulomatosa de las meninges y

pequeños focos tuberculosos en meninges, cerebro y médula

(focos de Rich)

Clínica

Fiebre y cefalea subaguda o crónica

Disminución del nivel de conciencia

Alteración de la conducta

Síntomas de hipertensión intracraneal

Afectación de los pares craneales

Hidrocefalia

Afectaciones neurológicas focales

1 b- Meningitis tuberculosa

Diagnóstico microbiológico convencional

Baja sensibilidad por la pequeña cantidad de MO en las muestras

Usar gran cantidad de muestra

Varias muestras en diferentes momentos

Técnicas de concentración

Tinciones: Auramina-rodamina

Ziehl-Nielsen

Sensibilidad 10%

Cultivo: sensibilidad 25-79%

Diagnóstico genómico

PCR convencional- Secuencias de inserción IS6110 y hsp65

Regiones de la subunidad ribosómica 16S y 23S

Los productos se identifican por electroforesis en agarosa o poliacrilamida

Métodos comerciales

Detección del producto amplificado por hibridación en fase sólida

PCR a tiempo real

1 b- Meningitis tuberculosa

1 c- Meningitis Víricas

Agentes etiológicos mas frecuentes

Enterovirus - Echovirus 30,13,6,11 y 9

Coxsackie B5

Coxsackie A9

Herpes simple

Varicela Zoster

Parotiditis- escaso desde la vacuna

Autolimitadas y sin secuelas

Diagnóstico

Valoración de signos y síntomas

Estudio del LCR

Cultivo- EV Sensibilidad adecuada (Fibroblastos y Células Vero)

Herpes Casi nula

Confirmación- Shell vial

Detección directa por amplificación genómica

Métodos comerciales- PCR a tiempo real

Amplificación isotérmica de RNA

También en exudado fairngeo y heces (para EV)De elección para herpes

Serología IgM y IgG

Tomar muestras simultaneas de sangre y LCR para compobar la integridad

de la barrera hematoencefálica

2- Encefalitis

2- Encefalitis

Proceso no supurativo normalmente asociado a inflamación de las meninges

Pueden ser

Primarias afección inicialmente cerebral

Secundarias a enfermedades sistémicas

Agentes etiológicos

HSV-1

VVZ

EBV

CMV

VIH

Enterovirus

Sarampión

Arbovirus

Clínica - Síntomas de vías respiratorias altas

Signos neurológicos focales

Alteración de la conciencia

Encefalitis por arbovirus

Transmitidas por artropodos

Familias- Reovirus

Togavirus

Flavivirus

Buynavirus

Rhabdovirus

En España - Virus Toscana

Virus del Nilo occidental

(transmitido por Aedes)

2- Encefalitis

Diagnóstico

Clínica

LCR

Normal en los primeros estadios y luego aumento de mononucleares

Glucosa normal o disminuida

Cultivos bacterianos y fúngicos negativos

Aislamiento de virus

En los lugares primarios de diseminación

*Tracto respiratorio superior

*Tracto gastrointestinal

*Vesículas cutaneas

*Orina, heces o sangre

Virus Toscana- Cultivo en células Vero

Detección IgM específica en LCR o suero

RT-PCR- algunos cebadores no contemplan la variedad española

Serología

Comprobar seroconversión con dos muestras de sangre

Reacción en cadena de la polimerasa

3- Abscesos cerebrales

Etiología

Muchas veces infecciones mixtas

Bacterias aerobias- Estreptococos (milleri mas frecuente)

S aureus (traumatismos o cirugía)

BGN: normalmente cultivos mixtos

Bacterias anaerobias: En otitis o enfermedades crónicas

Bacteroides

Hongos: En inmunodeprimidos

Toxoplasma gondii: SIDA

Patogenia

Factores predisponentes- Infección estructuras parameningeas contiguas

Senos paranasales absceso lóbulo frontal

Infección ótica o mastoidea absceso temporal

absceso cerebeloso

Infecciones odontológicas

Traumatismo craneal y neurocirugía

Foco distante con diseminación hematógena

abscesos múltiples

4- Infecciones Micóticas del SNC

Hongos

Microorganismos eucarióticos saprofitos

Formas- Filamentosas hifas

Levaduriformes seudohifas

Hongos dimórficos: Diferentes formas según la T ambiente

Patogenia

Patógenos: Enfermedad en individuos sanos

Oportunistas: Enfermedad en inmunodeprimidos

Alteraciones inmunidad celular

Neutropenia

4- Infecciones micóticas del SNC

Aspergillus (A flavus, A fumigatus, A terreus)

Inhalación o contaminación quirófanos

Abscesos, aracmnoditis, granulomas, hemorragias...

Pleocitosis mononuclear en LCR

Proteinas altas y glucosa baja

Biopsia Hifas septadas

Cándida albicans

Diseminación o entrada directa

Aracnoiditis, epidimitis, abscesos, aneurismas…ç

Pleocitosis mononuclear

Gram positivo en 50% de los casos

Hongos dimórficos

Blastomyces dermatitidis

Coccidioidis innitis

Inhalación esporas

Aracnoiditis y lesiones ocupativas

Pleocitosis mononuclear en LCR. C innitis aumento eosinófilos

Criptococcus neoformans

En inmunodeprimidosmeningitis

Granulomas en inmunocompetentes

Tinción tinta china

5- Infecciones parasitarias del SNC

5 a- Toxoplasmosis CerebralToxoplasma gondii

Huésped definitivo gato

Parásito intracelular obligado

Se multiplica en células nucleadas

Infección- Transfusiones o trasplantes

Excrementos gato

Ingestión tierra

Carne mal cocinada

Toxoplasmosis congénita

Quistes tisulares: Se forman cuando el paciente desarrolla inmunidad y persisten durante años

Reactivación de la infección en déficit inmunitario. En SIDA puede ser la primera manifestación

Diagnóstico

Sospecha clínica: síntomas de lesión neurológica en inmunodeprimidos

Examen LCR (Alteraciones inespecíficas)

Pleocitosis linfocítica

Proteínas bajas

Serología Sabin y Feldman (Test de referencia clásico)HMI (Hemoaglutinación indirecta)FC (Fijación de complemento)FI (Inmunofluorescencia indirecta)ELISA

Pruebas clásicas carecen de utilidad en SIDA- Alta tasa de portadores crónicos

Respuesta inmune disminuida

Diagnóstico de certeza demostración parásito

En cerebro: Biopsia (alta morbilidad)

En muestras biológicas (LCR, sangre) PCR: alta sensibilidad y especificidad

5 b- Meningoencefalitis amebiana

Entamoeba histolytica (absceso cerebral)

Amebas de vida libre

Naegleria flowerii

Morfología

Trofozoito

Quiste

Flagelado Infectante

Infección

Fagocitosis por células del epitelio olfatorio

Multiplicación en espacio subaracnoideo

Proliferación hacia el SNC

Enfermedades

Meningoencefalitis aguda primaria

Encefalitis necrotizante hemorrágica

Diagnóstico

LCR turbio y con presión elevada. Aumento de proteinas y presencia de mononucleares y trofozoitos

Aumento polimorfonucleares en sangre

Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris

Morfología- Trofozoito

Quiste

Encefalopatía amebiana granulomatosa

Encefalitis necrótica hemorrágica mas común en inmunodeprimidos de curso subagudo o crónico

Diagnóstico- Pleocitosis mononuclear en LCR

5 c- Cisticercosis

Taenia solium

Vive en el intestino delgado del hombre y sus anillos o progótides liberan huevos fertilizados cuya ingesta accidental por el hombre provoca la enfermedad

Formación de un quiste tipo cisticerco

Clínica

Depende de la localización

Parenquimatosa crisis epilépticas

síntomas focales

Extraparenquimatosa hidrocefalia

Los síntomas pueden aparecer años despues de la infección

Encefalitis- Poco frecuente, multiples lesiones inflamatorias

Diagnóstico

Sangre Eosinofilia

Visualización lesiones con RMN

Nódulo mural de alta densidad que corresponde al escolex

LCR Pleocitosis y eosinofilia

Aumento proteinas

Glucosa normal o disminuida

Serología: ELISA en sangre y LCR

Reacciones cruzadas con otros helmintos