infecciones oportunistas en el snc hiv
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MR2 OSCAR MALPARTIDA TABUCHIENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
TROPICALESHNGAI-UPCH
18 DE ABRIL 2015
Infecciones oportunistas en el SNC en paciente con HIV
Resumen
Introducción Toxoplasmosis, criptococosis, LEMP, TBC
Cuadro clínicoDiagnosticoTratamientoPronósticoDiagnóstico diferencial imagenológico
Introducción
35 millones infectados con HIV en el mundo24.7 millones en SAA12.9 (37% en TARV)
Toxoplasmosis cerebral
Belanger F, Derouin F, Grangeot-Keros L, Meyer L. Incidence and risk factors of toxoplasmosis in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients: 1988-1995. HEMOCO and SEROCO Study Groups. Clin Infect Dis. 1999 Mar;28(3):575-81.
Reactivación de infección latente por T.gondiiInfección más común (en quienes no reciben
profilaxis)Seroprevalencia hasta 80% en adultosCD4 <100 c/uLHIV: SNC 89% pulmonar 6%, ocular 3.5%,
diseminada 1.7%
Cuadro clínicoToxoplasmosis cerebral
Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992 Dec 3;327(23):1643-8.
Cefalea 55%Confusión 52%Fiebre 47%Déficit neurológico focal (70%) ConvulsionesCompromiso puede abarcar desde afecto
plano hasta coma (por elevación de presión intracraneana)
Diagnóstico
No existe prueba de laboratorio convencional específica para toxoplasmosis en HIV
Diagnóstico definitivo Cuadro clínico compatible Imagen una o más masas cerebrales Detección del organismo en biopsia
Diagnóstico Presuntivo
Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis. 1992 Aug;15(2):211-22. Review.
Paciente con CD4< 100/ sin profilaxis IgG(+) para T. Gondii Imagen con lesión compatible
Sensibilidad >90%
Encefalitis por toxoplasma CT/MRI
Miller RF, Hall-Craggs MA, Costa DC, Brink NS, Scaravilli F, Lucas SB, Wilkinson ID, Ell PJ, Kendall BE, Harrison MJ. Magnetic resonance imaging, thallium-201 SPET scanning, and laboratory analyses for discrimination of cerebral lymphoma and toxoplasmosis in AIDS. Sex Transm Infect. 1998 Aug;74(4):258-64,
Lesiones: Generalmente
múltiples Lóbulos frontal y
parietal, ganglios basales, interfase córtico medular
90% presentan realce en anillo y edema perilesional
Tratamiento
De elecciónSulfadiazina/pirimetamina+ leucovorina 6 ss
AlternativasClindamicina/pirimetamina+leucovorina TMP /SMX: 5mg/Kg/día BID 6ss
No inferior a Sulfadiazina/pirimetamina, menos efectos adversos cutáneos
Mayor tasa de recaída a los 30 días Tendencia no significativa a recaída antes de 1996
(HAART)Béraud G, Pierre-François S, Foltzer A, Abel S, Liautaud B, Smadja D, Cabié A. Cotrimoxazole for treatment of cerebral toxoplasmosis: an observational cohort study during 1994-2006. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):583-7
Tratamiento adyuvante
CorticosteroidesPara pacientes con efecto de masa (lesión o
edema)Dexametasona 4 mg/6h
AnticonvulsivantesSólo para quienes han convulsionado
Tratamiento de mantenimiento /profilaxis
Mantenimiento TMP/SMX (160/800) 1TB BID
ProfilaxisTMP/SMX (160/800) 1tb qD si IgG(+) para toxoplasma
gondiiSi tiene anticuerpos negativos prevención de infección
por t.gondiiTARVASAPHasta que haya iniciado TARV, CV indetectable
y CD4 >200 por 6 meses
Meningoencefalitis por criptococo
C. neoformans seroprevalencia 3-14% (USA-Uganda)
Inmunosuprimidos e inmunocompetentesCD4<100 c/uLMayor carga de enfermedad en África
Subsahariana
Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. AIDS. 2009 Feb 20;23(4):525-30
Manifestaciones clínicas
Cuadro clínico lentamente progresivo (dos a tres semanas antes hay Ag+ en suero)
Fiebre, malestar y cefaleaRigidez de nuca, fotofobia y vómitos 25%Coma, y muerte en varios días (raro)
Algunos casos tos, disnea y lesiones cutáneas
Cox GM, Perfect JR. Cryptococcus neoformans var neoformans and gattii and Trichosporon species. In: Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections, 9th Ed, Edward LA (Ed), Arnold Press, London 1997
Criptococosis cutánea
Diagnóstico
Cuadro clínico: cefalea, fiebreAntígeno criptococo sérico (comparable con
SNC)Punción lumbar (de no haber
contraindicación) Celularidad escasa (<5 c/ml) mononucleares Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia Tinta china (sensibilidad aumentada en HIV) Cultivo criptococo neoformans Medición de PIC (>25 cm H2O mayor mortalidad a las
2 semanas)Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C, Powderly W, Cloud G, Riser L, Hamill R, Dismukes W. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54
Tratamiento antifungico
Fase de inducción (esterilizante) mínimo 2 semanas De elección :Anfo B liposomal EV+fluocitosina (1A) Alternativa: Anfo B deoxicolato(0.7 mg/kg/día) +
Fluconazol 800mg /día (1B) Anfo B deoxicolato monoterapia
Fase de consolidación mínimo 8 semanas Fluconazol 800 mg/día
Fase de mantenimiento Fluconazol 200 mg/día por un año, hasta TARV, CD y
CD4>100Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O, Nguyen MH, Pappas PG, Powderly WG, Singh N, Sobel JD, Sorrell TC. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.
Tratamiento antifungico
Toxicidad Anfo BMonitorización de función renal, electrolitos
(K, Ca, P, Mg), hemoglobina, pruebas de función hepática
Se previene con infusiones prolongadas (3 horas)
“Salt-loading”Puede espaciarse su utilización C/2 días
Tratamiento adyuvante
Punción lumbar terapéuticaManejo de PIC beneficio en mortalidad90% de mortalidad atribuida en primeras 2 ss
PL diaria mientras P.apertura > 20 cm H20 y síntomas Evacuar 20-30 ml hasta disminuir 50% P.apertura Derivación de LCR (lumbar o ventricular) en pacientes
que no se pueda controlar PIC o no tolere PL Manitol, acetazolamida, corticoides no recomendados
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov
Signos de mal pronóstico
Alteración del estado mentalTítulos de antígeno en LCR>1:1024Recuento celular < 2 cel/ml
Inicio TARV entre 2-10 semanas
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Enfermedad demielinizante focal severa del SNC por reactivación de virus JC (poliomavirus)
Infección y destrucción de oligodendrocitosLEMP clásico, inflamatorio, meningitis Inmunosupresión celular prolongada
Puede ocurrir en pacientes en TARV y CD4 100-200 Puede ocurrir como IRIS
Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov
Manifestaciones clínicas LEMP clásico
Déficit neurológico focal insidioso y progresivo en semanas
Puede lesionarse cualquier región cerebral Occipital: hemianopsia Frontal-parietal: afasia, hemiparesia, déficit sensitivo Pedúnculos cerebrales: dismetría, ataxia
Convulsiones 20%Fiebre y dolor de cabeza no son comunes
Diagnóstico
Clínico + neuroimágenes + evidencia de virus JC en LCR Presencia del virus en 70-90% pacientes sin TARV 60% de pacientes con TARV
MRI Bilaterales asimétricas Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR e hipointensas
en T1 Sustancia blanca subcortical y periventricular Captación de contraste 10-15%
MRI
Whiteman ML, Post MJ, Berger JR, Tate LG, Bell MD, Limonte LP. Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47 HIV-seropositive patients: neuroimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology. 1993 Apr;187(1):233-40
Tratamiento
Pronóstico muy maloOptimizando o modificando TARV
supervivencia 1 año 50%Sin tratamiento, supervivencia 1 año <10%
En LEMP inflamatorio se pueden usar corticoides, especialmente si asociado a IRIS
Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P, Giancola ML, Uccella I, Bossolasco S, Grisetti S, Moretti F, Vigo B, Bongiovanni M, Del Grosso B, Arcidiacono MI, Fibbia GC, Mena M, Finazzi MG, Guaraldi G, Ammassari A, d'Arminio Monforte A, Cinque P, De Luca A; Italian Registry Investigative Neuro AIDS Study Group. Clinical epidemiology and survival of progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: data from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA). J Neurovirol. 2003;9 Suppl 1:47-53
Tuberculosis SNC
Alta prevalencia en PerúPuede coexistir con otros oportunistasCualquier CD4Muy importante identificar resistencia a
drogas MDR 5.3% Hasta 30% de algún tipo de resistencia en Lima
Pruebas de susceptibilidad rápida y convencional
Duración del tratamiento en HIV >12 mesesEstimates of TB and MDR-TB burden are produced by WHO in consultation with countries. PERU www.who.int/tb/data
Meningitis Tuberculosa
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):1876-90
Hidrocefalia 75%Realce meníngeo 38%
Principalmente base cerebro
Infartos cerebrales 15%
Tuberculoma
Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):1876-90
Tuberculomas tempranos: densidad normal o disminuida, edema no proporcional a la masa de la lesión y cápsula no bien definida
Tuberculomas avanzados: bien encapsulados, iso o hiperdensos y captación en anillo
Paciente HIV + lesiones cerebralessegún CD4 (c/microlitro)
>500 : tumores benignos, malignos y metástasis (como inmunocompetente)
200-500: trastornos motores y cognitivos asociados al HIV (no lesiones focales)
<200: Infecciones oportunistas (OI) y tumores asociados al SIDA
Lesiones cerebrales
Con efecto de masa
Encefalitis por toxoplasma
Linfoma primario del SNC
Otras infecciones: TBC, Neurocisticercosis, absceso cerebral
Sin efecto de masa
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP/PML)
Encefalopatía por HIV Encefalitis por CMV
Modi M, Mochan A, Modi G. Management of HIV-associated focal brain lesions in developing countries. QJM. 2004 Jul;97(7):413-21
Conclusiones
Importante conocer antecedentes y estadio inmunológico del paciente (Cd4)
Cuadro clínico es importante para orientar diagnóstico y tratamiento pero puede haber superposición
Imágenes son de gran importancia para orientar conducta
Puede haber más de una etiología para cada paciente
Terapia antirretroviral debe ser iniciada lo más antes posible
Gracias!