infecciones del snc en pediatría - sochinf.cl · infecciones del snc en pediatría katia abarca...

Infecciones del SNC en Pediatría

Katia Abarca Curso Terapia Antimicrobiana SOCHINF

Santiago, 2 de julio de 2010

Meningitis en niños: contenido

• Algunas palabras acerca de patogenia y diagnóstico

• Agentes de meningitis y resistencia antimicrobianos en Chile

• Enfrentamiento clínico recomendado:– Antibióticos– Dexametasona

• Avances en prevención

• Conclusiones

Meningitis bacteriana aguda: una emergencia médica

• Letalidad cercana al 100% sin terapia

• Con terapia óptima persiste morbilidad y letalidad

• Secuelas neurológicas son comunes: Sordera: 22-30% S. pneumoniae

1- 8% N. meningitidis

Patogenia

Llegada a LCR: paso BHE• Transcelular• Paracelular• Por linfocitos infectados

Receptores en BHE:

S. pneumo y meningo: Receptor del factor activador de plaquetas

Meningo: CD46, 37 Kd receptor laminina

Kim. Lancet Infect Dis 2010; 10:32-42

Grupos alto riesgo morbilidad y mortalidad

• Recién nacidos

• Países bajo NSE

• Meningitis por bacilos Gram negativos

• Meningitis por S. pneumoniae

• Meningitis por agentes resistentes

• Severidad al ingreso (Glasgow <9)

• Signos focales al ingreso

• Convulsiones tardías

• Ausencia de anticuerpos opsónicos o bactericidas (Strepto B, E coli, N.

meningitidis, Hib, S. pneumoniae)

Kim. Lancet Infect Dis 2010; 10:32-42

Clínica, que nos dicen las series de casos

• RN: 62% fiebre o hipotermia

(Galiza et al. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 229–34)

• Signos meníngeos: en 75% de niños (Levy et al. Clin Pediatr 1990)

• Niños con signos meníngeos: 30% tenían meningitis (Oostenbrink et al. Pediatr Emerg Care 2001)

Estudio del LCR

• Positividad del Gram: – 90% S. pneumoniae– 80% N. meningitidis– 30% Listeria

• Centrifugación Citospinaumenta S del Gram

• Bajo recuento celular con Gram (+) mal pronóstico

• 5,5% no tienen pleocitosisen LCR

Métodos diagnósticos no cultivo

• PCR tiempo real: S analítica– 2 copias E coli, meningo, neumo– 16 copias Listeria– 28 copias Strepto B

• Inmunocromatografía (122 S. pn)– Cultivo 71%– Látex 86%– IC 100%Saha et al. PIDJ 2005; 224:1093-8

Para pacientes con terapia previa, Gram sin gérmenes y/o cultivo negativo 72 h

Situación en Chile

Susceptibilidad a Penicilina y Cefotaxima en meningitis por S. pneumoniae

CVD Chile

12% de cepas R a cefotaxima

0-15 años, 2000-2008Región Metropolitana, Santiago

1/3 de cepas R

a penicilina

S. pneumoniae MBA Chile

• Meningitis predomina en < 5 meses, serotipo 5

• Tasa fatalidad meningitis 14%

• Tasa invasividad: mayor serotipo 5 (6,9 v/s 2,8% v/s hosp/amb; p=0,001)

• Tasa fatalidad en meningitis: sin DS por serotipos– Serotipo 5: 25%– Serotipo 1: 17%– Otros: 19%

Lagos et al. JID 2008;198

Hib, Chile

Tasas 3/100.00060% reducción post vacuna20 casos por añoCobertura vacuna: 83-87%

Resistencia (ISP) 6-9 casos por año• Ampicilina:

– 72% Sensibles, 4% Intermedia, 23% Resistentes• 100% Sensibles a ceftriaxona, rifampicina y CAF

Epidemiología MINSAL

Meningococo Chile, 1990-2009

2,3

2,9 2,8

4,1

3,53,9 3,7 3,8

3,5 3,7 3,7

3,1

2,41,9

1,61,2

0,8 0,7 0,60,6

0,00,51,01,52,02,53,03,54,04,5

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009*

Tasa por cien m

il habtes.

Incidencia Enfermedad Meningocócica Chile, 1990-2009

ISP 30-40 casos por añoPenicilina:

23% Sensibles, 77% Intermedia, 0% Resistentes100% Sensibles a cipro, rifampicina y CAF

Epidemiología MINSAL

Enfrentamiento clínico

Criterios de selección de antibióticos en infecciones severas

• Bactericidas– Capacidad bactericida del antibiótico (mecanismo de acción)– Concentraciones bactericidas en LCR: al menos 10 veces la MIC

• Cumplir parámetros FC/FD de predictores de eficacia:– T/CIM mayor a 40% (infecciones severas 80%) para β-lactámicos

en el órgano/sistema

• Poca resistencia en vigilancia local:– Inferior a 10% (< 5% en infecciones severas)

• Costo

Actividad bactericida en LCR

• Llegada al LCR: – Lipofílicos: fuoroquinolonas, rifampicina

– Hidrofílicos: β lactámicos, vancomicina

• Carga bacteriana al inicio terapia:– CIM calculado con inóculo de 104-105/mL

– Strepto B y S. pneumoniae pueden tener alto inóculo (107-108/mL) CIM 100-1000 veces lo esperado

• Penicilina: no

• Cefotaxima: sí

• Vancomicina: sí, en asociación con cefotaxima (RM)

Por frecuencia de cepas con resistencia intermedia

Su justificación debe ser revisada según programas de vigilancia

• Rifampicina: alternativa a vancomicina

ante deterioro o no mejoría en terapia combinada

como tercera droga si CIM cefo >2.0

principalmente en uso de dexametasona

Esquema antibiótico empírico

Terapia empírica meningitis en niños

Terapia recomendada y dosis Edad

Cefotaxima 75 mg/K cada 6-8 h (Máx 12 g/día) oCeftriaxone 50 mg/K cada 12 h (máx 4 g/día) +

Vancomicina 15 mg/K cada 6 h (máx 1 g/dosis)

> 3 meses

Ampicilina 50-100 mg/K cada 6 h +

Cefotaxima 75 mg/K cada 6-8 h oCeftriaxone 50 mg/K cada 12 h +

Vancomicina 15 mg/K cada 6 h (sospecha S. pn)

1 a 3 meses

Ampicilina 50-100 mg/K cada 6 h +Gentamicina 2,5 mg cada 8 h o

Cefotaxima 50 mg/K cada 6 h

Menor de 1 mes

Ajuste de terapia empírica con ABG

Cefotaxima 75 mg/K cada 6-8 h o

Ceftriaxone 50 mg/K cada 12 h +Vancomicina 15 mg/K cada 6 h

IR

R

R

S

Penicilina Terapia recomendada y dosis Cefotaxima

Cefotaxima 75 mg/K cada 6-8 h oCeftriaxone 50 mg/K cada 12 h +

Vancomicina 15 mg/K cada 6 h +

Rifampicina 10 mg/K cada 12 h

R

Cefotaxima 75 mg/K cada 6-8 h o

Ceftriaxone 50 mg/K cada 12 h

S

Penicilina 100.000 U/K cada 6-8 hS

Potenciales futuros agentes meningitis por agentes resistentes

• Nuevos β lactámicos:– Meropenem, ertapenem, cefepime

• Nuevas quinolonas:– Moxifloxacino, gatifloxacino, gemifloxacino, garenoxacino

• Lipopéptidos:– Daptomicina

Dexametasona: sirve o no sirve?

• Reducción secuelas auditivas por Hib en niños

Lebel et al. N Engl J Med 1988; 319:964–71Havens PL, et al. Am J Dis Child 1989;143:1051–5 (metaanálisis)Mc Intyre et al. JAMA 1997; 278:925-31 (OR 0.31; 95% IC 0.14–0.69)

• No mejoría o peor pronóstico en S. pneumoniae

Kaplan SL. Scand J Infect Dis 1990; 73(Suppl):43–54 Mc Intyre et al. JAMA 1997; 278:925-31 Arditi et al. Pediatrics 1998; 102: 1087-97 (retrospectivo)

Dexametasona: MBE

• Cochrane 2007: apoya su uso en adultos Van de Beek, et al. Cochrane Datbase Syst Rev 2007;(1): CD004405

• Revisión sistemática 2008: 2750 pacientes Upadhye. Ann Emerg Med 2008; 52.291-3

• Global: Mortalidad RR 0.83 (0.71 - 0.99) Sordera severa RR 0.65 (0.47 - 0.91)Otras secuelas severas RR 0.67 (0.45 - 1.00)Sordera Hib RR 0.37 (0.20 - 0.68)Mortalidad S. pneumoniae RR 0.59 (0.45 - 0.77)Mortalidad N. meningitidis RR 0.71 (0.31 - 1.62) NS

• Niños: Sordera RR0.61 (0.44 -0.86)En países de alto NSE RR0.61 (0.41-0.91)Reducción absoluta: 4,4% NNT 22

Sordera severa no Hib RR0.51 (0.23 - 1.13) NS

Dexametasona: MBE

• 4 RCT posteriores a Cochrane 2007 resultados conflictivos

• Metanálisis. Van de Beek, et al. Lancet Neurology 2010: 9:254-53– Molyneux et al. , Lancet 2002; 360: 211–18 (Malawi niños)– De Gans et al. N Engl J Med 2002; 347: 1549–56 (Europa)– Nguyen et al. N Engl J Med 2007;357: 2431-40 (Vietnam)– Scarborough et al. N Eng J Med 2007; 357: 2441-50 (Malawi adultos)– Peltola et el. Clin Infect Dis 2007;45: 1277-86 (Sudamérica)

• 2029 pacientes estudios RCT, todas las edades, 41% < 15 años

• Sin diferencias en: Mortalidad Sordera severa Secuelas neurológicas severas

• Mejor grupo dexa: Sordera en sobrevivientes 24,1 v/s 29,5% p=0.04

Efecto dexametasona en muerte

Van de BeekLancet Neurology 2010

Qué recomiendan los expertos?

• AAP e IDSA“Considerar su uso en mayor de 6 sem con sospecha de meningitis por S. pneumoniae luego de evaluar posibles beneficios y riesgos. Aún existen insuficientes datos para demostrar un claro beneficio en niños”

Tunkel et al. Clin Infect Dis 2004;39:1267-84AAP. Red Book 2009; S24-35

Glicerol

• Estudio randomizado controlado con placebo• En Latinoamérica, 654 pacientes• Glicerol 1,5 g/K oral cada 6 h por 2 d

• Reducción en:Secuelas neurológicas severas: 0.31(95% IC 0.31-0.76)

Secuelas neurológicas: 0.44 (95% CI, 0.25–0.76; p=0.003)

Muerte: 0.55 (95% CI,0.32–0.93; p=0.027)

Peltola et al. Clin Infect Dis 2007; 45: 1277-86

Avances en prevención

Vacunas conjugadas neumocócicas

Synflorix

10v

Proteínas Transportadoras:

•Proteína D

•Toxoide tetánico^

•Toxoide diftérico*

4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F

Prevenar

7

Proteína Transportadora:

CRM197

4 6B 9V 14 18C 19F 23F

Prevenar13

Proteína Transportadora:

CRM197

4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A

SIREVA II - ISP Aurora Maldonado

TOTAL DE CEPAS RECIBIDAS = 399

SEROTIPOS

3 3 .7

1 2 .7

7 .1

6 .8

6 .2

4 .1

3 .8

3 .8

3

3

2 .2

1 .5

0 .7

9 .4

1 4

6 B

1 8 C

6 A

1 9 F

5

2 3 F

1

4

7 F

1 9 A

3

9 V

O tro s

Serotipos contenidos en vacuna 7v : 60-70%

Serotipos ENI, ChileSantiago 2006- menores de 5 años n=267



Serotipos meningitis Chile

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

14 18C 1 6B 19F 5 6A 19A 7F 12F

7v: 76%10v: 94%13v: 96%

Cobertura 10 serotipos más frecuentes:

Conclusiones meningitis en niños

• Sigue produciendo muertes y secuelas

• Terapia antibiótica empírica en RM: cefalosporina 3ª + vancomicina

• No hay evidencia del rol de dexametasona en reducir muertes y secuelas neurológicas; sí en reducción de secuelas auditivas

• Prevención exitosa vacuna Hib, próximas: neumoconjugada y meningo (incluyendo B)

• Debe mantenerse vigilancia epidemiológica

gracias por su atencigracias por su atencigracias por su atencigracias por su atencióóóónnnn…………....

PENICILINACLASICOS

(Meníngeos)NUEVOS

(Extrameníngeos)

SENSIBLE < 0.06 < 2.0

INTERMEDIO - 4.0

RESISTENTE > 0.12 > 8.0

CEFOTAXIMACLASICOS

(Meníngeos)NUEVOS

(Extrameníngeos)

SENSIBLE < 0.5 < 1.0

INTERMEDIO 1.0 2.0

RESISTENTE > 2.0 > 4.0

SUSCEPTIBILIDAD A ANTIBIOTICOSPuntos de corte para determinar resistencia en S.

pneumoniae (CIM)

Evolución y secuelas no dependen de la resistencia

Kellner et al. PIDJ 2002;21: 903-9

infecciones del snc en pediatría - sochinf.cl · infecciones del snc en pediatría katia abarca...

Documents