El tratamiento perioperatorio de la hipertensión arterial (HTA)ha variado notablemente durante los últimos 30 años debido ala ausencia de un estudio aleatorizado, prospectivo a gran es-cala sobre el resultado perioperatorio frente al control de la pre-sión arterial (PA). No obstante, han surgido algunos patronesclínicos: la labilidad de la PA es mayor en los hipertensos nocontrolados; los hipertensos mal controlados muestran una PAmayor tras la cirugía vascular (cirugía carotídea). La Organiza-ción Mundial de la Salud divide a la HTA en tres niveles1: prehi-pertensión cuando la presión arterial sistólica (PAS) oscila entre120 y 139 mmHg o la presión arterial diastólica (PAD) oscila en-tre 80 y 89 mmHg; HTA estadio 1, cuando la PAS oscila entre140 y 159 mmHg o la PAD varía entre 90 y 99 mmHg y la HTAestadio 2 cuando la PAS >160 mmHg o la PAD >100 mmHg.La HTA de larga evolución aumenta el riesgo de insuficienciarenal, ictus, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y de infartode miocardio (IM). El control estricto de la HTA reduce las com-plicaciones cardiovasculares, y más concretamente en los pa-cientes con signos de afectación cardiovascular (es decir, insufi-ciencia renal o enfermedad vascular cerebral) y también puededisminuir la morbilidad2. Cada año aparecen clases nuevas deantihipertensivos; el anestesiólogo debe conocer las interaccio-nes anestésicas potenciales3. Por ejemplo, los inhibidores de laenzima conversiva de la angiotensina (IECA) y los antagonistasdel receptor de la angiotensina (ARA) pueden dar lugar en oca-siones a hipotensión refractaria al tratamiento convencional des-pués de la inducción. En un estudio de doble ciego reciente seconfirmaba que el riesgo de hipotensión disminuía si se in-terrumpían estos medicamentos >10 horas antes de la induc-ción4. El tratamiento óptimo se definirá con más pruebas.

A. Evalúe la causa de la HTA. Entre las causas más frecuen-tes están la hipertensión esencial (80 a 90%), la nefropatíacrónica (5 al 10%), la enfermedad vasculorrenal (2 al 5%),causas endocrinas (feocromocitoma, síndrome de Cushing,aldosteronismo primario [1%]), coartación aórtica (<1%)y causas misceláneas (1 al 5%). Los pacientes con prehi-pertensión (PAD <90 mmHg) o con HTA lábil probable-mente presenten un gasto cardíaco alto con una resisten-cia vascular normal. En los pacientes con HTA en estadio1 o 2 (PAD >90 mmHg), la resistencia vascular suele es-tar elevada y el gasto cardíaco (GC) puede ser normal obajo. Evalúe la presencia de enfermedad orgánica termi-nal. La función renal, aunque se valora mejor mediantepruebas sofisticadas, puede evaluarse analizando los valo-res de urea nitrogenada (BUN) y de creatinina (Cr). Reco-pile los datos clínicos y analíticos de isquemia y de funciónmiocárdica. La HVI se determina mediante el ECG y, enlos casos indicados, mediante ecocardiografía. Realiceuna anamnesis cuidadosa, investigando los antecedentesde ictus y de episodios neurológicos isquémicos reversi-bles, y ausculte los soplos carotídeos. Revise todas las me-dicaciones y mantenga los antihipertensivos durante el pe-ríodo perioperatorio. Considere la posible interrupciónde los ARA, los IECA y los diuréticos. Los betabloquean-tes y los agonistas alfa2 deben mantenerse durante la ciru-

gía para evitar síndromes de abstinencia; su utilización pe-rioperatoria se ha asociado a una disminución del riesgode muerte intrahospitalaria entre los pacientes de alto ries-go que van a someterse a una cirugía no cardíaca5,6.

B. En ausencia de estudios bien controlados sobre los riesgosperioperatorios en pacientes hipertensos, la prudencia clíni-ca adquiere una relevancia fundamental. Numerosos auto-res sugieren que la cirugía programada se puede llevar acabo cuando la PAD es <110 mmHg. Esta recomendaciónprocede del estudio realizado por Goldman y Caldera7,pero se ha cuestionado la aleatorización de los pacientes endicho trabajo. La recomendación más conservadora es lo-grar un control óptimo de la PA durante varias semanas an-tes de la cirugía programada. Esta estrategia puede sonardemasiado restrictiva para justificarla en ausencia de estu-dios prospectivos. La mayoría de las autoridades están deacuerdo en que la cirugía programada debería posponersecuando la PAD es >110 mmHg. La administración cuida-dosa de ansiolíticos puede ser útil para reducir la PA en re-poso. Tenga en cuenta el riesgo quirúrgico, el riesgo anesté-sico y las afectaciones orgánicas terminales subyacentes.

C. La monitorización se basa en el tipo de cirugía, el controlpreoperatorio de la PA y la lesión orgánica terminal. Con-sidere la monitorización arterial directa en los pacientescon un control preoperatorio defectuoso de la PA.

D. Durante cualquier técnica anestésica, prevea las oscilacio-nes en la PA y conozca las interacciones farmacológicas po-tenciales entre los antihipertensivos y los anestésicos o losvasopresores. Determine el perfil perioperatorio de la PA yfije los límites de desviación intraoperatorios (p. ej., trateenérgicamente un descenso de la PA del 15% mantenidomás de 10 a 15 minutos).

E. Mantenga la medicación antihipertensiva en el períodopostoperatorio, y más concretamente los betabloqueantes ylos agonistas alfa2. Trate la hipertensión postoperatoria paraevitar complicaciones como isquemia, ictus y hemorragias.

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Hipertensión (HTA) perioperatoriaFRANKLIN L. ANDERSON, M.D., LAUREN L. SALGADO, M.D.,

CHARLES B. HANTLER, M.D.