HIPERTENSION HIPERTENSION ARTERIALARTERIAL

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

SEMINARIO I SEMINARIO I

USMPUSMP

I CASO CLÍNICOI CASO CLÍNICO

• ANAMNESIS: Paciente mujer de raza negra, de 58 años de ANAMNESIS: Paciente mujer de raza negra, de 58 años de edad, debutó con hipertensión a los 38 años durante su edad, debutó con hipertensión a los 38 años durante su primer y único embarazo. Recibió muchos esquemas de primer y único embarazo. Recibió muchos esquemas de tratamiento pero ninguno lo siguió en forma regular. tratamiento pero ninguno lo siguió en forma regular. Consulta en esta oportunidad por presentar en los últimos 6 Consulta en esta oportunidad por presentar en los últimos 6 meses cefalea global (en gorro), no pulsátil, mareos meses cefalea global (en gorro), no pulsátil, mareos esporádicos y tinnitus en las noches. Desde hace 2 días ha esporádicos y tinnitus en las noches. Desde hace 2 días ha referido escotomas, confusión mental (disminución de la referido escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), por atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), por lo que acude a emergencia donde le diagnostican de lo que acude a emergencia donde le diagnostican de Encefalopatía Hipertensiva requiriendo hospitalización en Encefalopatía Hipertensiva requiriendo hospitalización en emergencia.emergencia.

• Antecedentes familiares: madre fallecido a los 53 años por Antecedentes familiares: madre fallecido a los 53 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años

diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTAdiagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA. .

• EXAMEN FISIC0: índice de masa corporal EXAMEN FISIC0: índice de masa corporal (IMC) de 45. Presión arterial (tres lecturas) (IMC) de 45. Presión arterial (tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de después de 10 minutos de reposo de 168/114 mmHg. Frecuencia cardiaca de 90 168/114 mmHg. Frecuencia cardiaca de 90 latidos/min. Choque de punta por fuera de latidos/min. Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). Soplo aumentado (componente aórtico). Soplo sistólico I/VI en área aórtica. Abdomen: no sistólico I/VI en área aórtica. Abdomen: no hepatomegalia, soplo abdominal sistólico hepatomegalia, soplo abdominal sistólico periumbilical. Miembros inferiores Edemas periumbilical. Miembros inferiores Edemas +/4+. Fondo de ojo: Retinopatía +/4+. Fondo de ojo: Retinopatía Hipertensiva Grado II Hipertensiva Grado II

• EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 240 EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 240 mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 182 mg/dL mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 182 mg/dL Triglicéridos de 250 mg/dL. El resto de Triglicéridos de 250 mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, urea, análisis (hemograma completo, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. y sedimento urinario) fueron normales. Glucosa en ayunas 125 mg/dL. Proteinuria en Glucosa en ayunas 125 mg/dL. Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,70 g/24h. El ECG orina de 24 horas fue de 0,70 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, Indice de Sokolov de 45 mm. La izquierda, Indice de Sokolov de 45 mm. La ecografía renal mostraba unas siluetas ecografía renal mostraba unas siluetas renales de tamaño algo disminuidasrenales de tamaño algo disminuidas

DESARROLLO DEL DESARROLLO DEL CUESTIONARIOCUESTIONARIO

1.- ¿Una sola toma de presión 1.- ¿Una sola toma de presión puede diagnosticar a un paciente puede diagnosticar a un paciente

de hipertenso arterial?de hipertenso arterial?

• No, se debe medir al menos 3 veces en No, se debe medir al menos 3 veces en tiempos espaciados. Ante una toma tiempos espaciados. Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National aislada de PA, el VI Joint National Commitee proponía la actuación a seguir Commitee proponía la actuación a seguir Algoritmo (JNC 6, 1997). Cuando la PA es Algoritmo (JNC 6, 1997). Cuando la PA es <130/85 mmHg, seguimos las <130/85 mmHg, seguimos las recomendaciones del Programa de recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español (Villar F, 2005).la Salud (PAPPS) español (Villar F, 2005).

2.- ¿Cómo entiende el término 2.- ¿Cómo entiende el término PreHipertensión, en la clasificación PreHipertensión, en la clasificación

de HTA?de HTA?• Se define como prehipertensión al valor de Se define como prehipertensión al valor de

presión que oscila entre los 120-139 de presión que oscila entre los 120-139 de presión arterial sistólica y entre los 80-89 de presión arterial sistólica y entre los 80-89 de presión arterial diastólica. Es en este punto en presión arterial diastólica. Es en este punto en el cual el paciente debe comenzar un cambio el cual el paciente debe comenzar un cambio en su estilo de vida, principalmente en cuanto en su estilo de vida, principalmente en cuanto a reducción de peso en obesos, dieta rica en a reducción de peso en obesos, dieta rica en potasio y calcio, reducción de sodio en la potasio y calcio, reducción de sodio en la dieta, actividad física, preferentemente dieta, actividad física, preferentemente ejercicios isotónicos (p. ej. trotar, nadar, etc.) ejercicios isotónicos (p. ej. trotar, nadar, etc.) y moderación en el consumo de alcohol. Si los y moderación en el consumo de alcohol. Si los cambios no se producen, se avanza con el cambios no se producen, se avanza con el paso de los años a hipertensión en grado I.paso de los años a hipertensión en grado I.

3.- ¿Por qué es importante la 3.- ¿Por qué es importante la historia familiar de HTA?historia familiar de HTA?

• De padres a hijos se trasmite una De padres a hijos se trasmite una tendencia o predisposición a desarrollar tendencia o predisposición a desarrollar cifras elevadas de tensión arterial. Se cifras elevadas de tensión arterial. Se desconoce su mecanismo exacto, pero la desconoce su mecanismo exacto, pero la experiencia acumulada demuestra que experiencia acumulada demuestra que cuando una persona tiene un cuando una persona tiene un progenitor(o ambos) hipertenso/s, las progenitor(o ambos) hipertenso/s, las posibilidades de desarrollar hipertensión posibilidades de desarrollar hipertensión son el doble que las de otras personas son el doble que las de otras personas con ambos padres normo tensoscon ambos padres normo tensos..

4. HISTORIA NATURAL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CONCEPTO: La hipertensión arterial es un estado patológico caracterizado por un aumento de la tensión arterial por encima de los valores normales.

PERIODO PREPATOGÉNICO

PERIODO PATOGÉNICO

FACTORES ASOCIADOS

RELACIONADOS CON EL HUESPED: Predomino femenino y afroaméricanos (piel morena)Edad adultos de los 40 a 65 años un 20% un 50% en más de 65 años.Situaciones: tipo de ocupación. Situaciones de estrés, obesos, fumadores ,factores hereditarios, hábitos diéteticosMEDIO AMBIENTE:Factores socioculturales, grandes urbes.Contaminación por ruido, estrés, ámbito laboral.

RESULTADOEstado crónico.Invalidez.Muerte.COMPLICACIONES

Cardiopatía hipertensiva.Encefalopatía hipertensiva.Renopatía hipertensiva.Nefropatía hipertensiva.Endocrinopatía.

S Y S ESPECIFICOSCéfalea matutina.MareosDiplopía.Epistaxis.Parestesias.Hemianopsia.Síndrome vasculoespasmódico.Acufenos.Fosfenos.

S Y S INESPECIFICOS:

La enfermedad suele cursar asintomática.

DAÑO TISULAR: Gasto cardiaco. Horizonte clínicoResistencia periférica.Sistema renina angiotensina aldosterona.Cambios a nivel de riñón, cerebro, corazón y retina

5. ¿Cuáles son los órganos 5. ¿Cuáles son los órganos blanco que afecta la HTA?blanco que afecta la HTA?

6. 6. Explique la fisiopatología Explique la fisiopatología de la HTAde la HTA

SNC

HORMONAS AHORRADORAS

DE SODIOALDOSTERONA

HORMONAS VASOCONSTRICT

ORAS

Na+

H2

O

K+

SUPRARRENAL

RENINAANGIOTENSI

NA

RESISTENCIA

VASCULAR

7.    Mencione las 7.    Mencione las causas más causas más

importantes de HTA importantes de HTA secundariasecundaria

HTA SECUNDARIAHTA SECUNDARIA

1) La corrección de la causa puede 1) La corrección de la causa puede curar la hipertensión.curar la hipertensión.

2) Las formas secundarias de 2) Las formas secundarias de hipertensión pueden arrojar alguna hipertensión pueden arrojar alguna luz sobre la etiología de la luz sobre la etiología de la hipertensión esencial. hipertensión esencial.

HTA RENALHTA RENAL

11) Alteración en la secreción renal ) Alteración en la secreción renal de sustancias vasoactivas que de sustancias vasoactivas que provoca alteración general o local provoca alteración general o local del tono arteriolar del tono arteriolar

2) Alteración del control de sodio y 2) Alteración del control de sodio y líquidos en el riñón que da lugar líquidos en el riñón que da lugar a expansión de volumen. a expansión de volumen.

VASCULORRENALPARENQUIMATOSA

HTA VASCULORRENALHTA VASCULORRENALEstenosis arteria renalEstenosis arteria renal

Perfusión renal SRAAPerfusión renal SRAA

Aldosterona AT IIAldosterona AT II

Retiene Na Retiene Na VasoconstricciónVasoconstricción

PAPA

HTA RENAL HTA RENAL PARENQUIMATOSAPARENQUIMATOSA

1.1. La actividad de la renina se eleva con La actividad de la renina se eleva con mucho menos frecuencia.mucho menos frecuencia.

2.2. Se dice que el GC es normal en la HTA Se dice que el GC es normal en la HTA de tipo renal parenquimatoso.de tipo renal parenquimatoso.

3.3. Las respuestas circulatorias a la Las respuestas circulatorias a la inclinación corporal y a la maniobra de inclinación corporal y a la maniobra de Valsalva están exageradas.Valsalva están exageradas.

4.4. El volumen de sangre se eleva en El volumen de sangre se eleva en pacientes con enfermedad pacientes con enfermedad parequimatosa grave.parequimatosa grave.

• Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario

• Sindrome de CushingSindrome de Cushing

• AcromegaliaAcromegalia

• Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primario

• MixedemaMixedema• FeocromocitomaFeocromocitoma• Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

Prevalencia de las distintas formas Prevalencia de las distintas formas de hipertensión en la población de hipertensión en la población

general y en centros especializados general y en centros especializados de referenciade referencia

Tomado de HARRISON MEDICINA INTERNA 16 EDICION > Parte VIII. Enfermedades del aparato cardiovascular > Sección 4

8.    ¿Por qué es 8.    ¿Por qué es importante determinar importante determinar

si un paciente si un paciente hipertenso es diabético hipertenso es diabético

o dislipidémico?o dislipidémico?

insulinorresistenciainsulinorresistencia

• La resistencia insulínica es La resistencia insulínica es frecuente en pacientes con frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y obesidad diabetes mellitus tipo 2 y obesidad y estas dos enfermedades son y estas dos enfermedades son ahora más comunes en ahora más comunes en hipertensos que en normotensos.hipertensos que en normotensos.

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia HTAHTA

• Retención renal de sodio Retención renal de sodio • Aumenta la actividad simpáticaAumenta la actividad simpática• Hipertrofia del músculo liso vascular Hipertrofia del músculo liso vascular • Modifica el transporte de iones a través Modifica el transporte de iones a través

de la membrana celular, incrementando de la membrana celular, incrementando así potencialmente las concentraciones así potencialmente las concentraciones de calcio citosólico de los tejidos de calcio citosólico de los tejidos vasculares o renales sensibles a la vasculares o renales sensibles a la insulinainsulina

Factores que Factores que indican un indican un pronóstico pronóstico

adverso en la adverso en la hipertensiónhipertensión

9.    ¿Por qué es 9.    ¿Por qué es necesario buscar soplos necesario buscar soplos

vasculares a nivel vasculares a nivel abdominal?abdominal?

• Los soplos por Los soplos por estrechamiento de la estrechamiento de la arteria renal casi arteria renal casi siempre tienen un siempre tienen un componente diastólico o componente diastólico o son continuos y se son continuos y se auscultan mejor auscultan mejor inmediatamente a la inmediatamente a la derecha o a la izquierda derecha o a la izquierda de la línea media, por de la línea media, por encima de la cicatriz encima de la cicatriz umbilical, o en los umbilical, o en los flancos.flancos.

HIPERTENSIÓN DE DIFÍCIL CONTROL HIPERTENSIÓN DE DIFÍCIL CONTROL ++ SOPLO ABDOMINALSOPLO ABDOMINAL

1° HIPERTENSION RENOVASCULAR1° HIPERTENSION RENOVASCULAR

OTRAS:OTRAS:

Estenosis del tronco celíaco y/o aneurismas Estenosis del tronco celíaco y/o aneurismas localizados a nivel de las arcadas localizados a nivel de las arcadas pancreático-duodenales y gastroduodenales.pancreático-duodenales y gastroduodenales.

10.Cuán importante de la 10.Cuán importante de la proteinuria en un paciente proteinuria en un paciente

hipertenso?hipertenso?

• Filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2 Filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2 por un lapso > 3 meses, asociado o no con por un lapso > 3 meses, asociado o no con evidencias de daño renal evidencias de daño renal

•   es un marcador de daño renal y de riesgo es un marcador de daño renal y de riesgo CV en la población general, en diabéticos CV en la población general, en diabéticos e hipertensos.e hipertensos.

• sugiere el diagnóstico de enfermedad sugiere el diagnóstico de enfermedad glomerular cuando es mayor de 0,5- 1,0 glomerular cuando es mayor de 0,5- 1,0 g/día.g/día.

• es factor de riesgo renal, ya que a mayor es factor de riesgo renal, ya que a mayor proteinuria mayor progresión de la ERC y proteinuria mayor progresión de la ERC y mayor riesgo de ECV. mayor riesgo de ECV.

11. ¿Qué importancia 11. ¿Qué importancia tienen los edemas en un tienen los edemas en un

paciente hipertenso?paciente hipertenso?• Acúmulo de líquido intersticial sobrepasa el 8% del Acúmulo de líquido intersticial sobrepasa el 8% del

peso corporal.peso corporal.• Volumen arterial circulante efectivo” Volumen arterial circulante efectivo” (VACE). (VACE).

Muchos factores regulan el VACE, entre ellos: Muchos factores regulan el VACE, entre ellos: bombeo cardiaco, dinámica del sistema vascular, bombeo cardiaco, dinámica del sistema vascular, factores neurohumorales, hormonas, riñones, factores neurohumorales, hormonas, riñones, electrolitos, etc. electrolitos, etc.

• Hay situaciones en que la Hay situaciones en que la volemia está volemia está aumentada (por ejm. insuficiencia cardiaca.) y aumentada (por ejm. insuficiencia cardiaca.) y el VACE disminuido.el VACE disminuido.

• En gran parte de los diferentes tipos de En gran parte de los diferentes tipos de edema, el VACE está disminuido. Esta edema, el VACE está disminuido. Esta reducción acciona mecanismos que aumentan reducción acciona mecanismos que aumentan la reabsorción de agua y sodio por los la reabsorción de agua y sodio por los riñones, tratando de reconstruirlo.riñones, tratando de reconstruirlo.

• En presencia de un VACE deficitario, el En presencia de un VACE deficitario, el aparato yuxtaglomerular elabora una aparato yuxtaglomerular elabora una enzima, la renina.enzima, la renina.

• La angiotensina II, que es un poderoso La angiotensina II, que es un poderoso vasoconstrictor, además, el más potente vasoconstrictor, además, el más potente estimulador de la secreción de aldosterona estimulador de la secreción de aldosterona por las suprarrenales. aumenta la por las suprarrenales. aumenta la reabsorción renal de agua y sodio por los reabsorción renal de agua y sodio por los riñones.riñones.

¿Por qué se produce la ¿Por qué se produce la hipertrofia ventricular y hipertrofia ventricular y qué importancia tiene?qué importancia tiene?

• Desde el punto de vista Desde el punto de vista funcional funcional la hipertensión la hipertensión induce en muchos pacientes induce en muchos pacientes disfunción diastólica ydisfunción diastólica y

• en algunos se agrega en algunos se agrega disfunción sistólica del disfunción sistólica del ventrículo izquierdoventrículo izquierdo

• Desde el punto de vista Desde el punto de vista clínico clínico se puede manifestar se puede manifestar con insuficiencia cardíaca, con insuficiencia cardíaca, arritmias supraventriculares arritmias supraventriculares y ventriculares, embolias, y ventriculares, embolias, angina de pecho y los angina de pecho y los síndromes coronarios agudos síndromes coronarios agudos de la cardiopatía isquémica de la cardiopatía isquémica como la angina inestable, el como la angina inestable, el infarto agudo de miocardio y infarto agudo de miocardio y la muerte súbita.la muerte súbita.

• Puede producir repercusión funcional con Puede producir repercusión funcional con disfunción diastólica y posible clínica de disfunción diastólica y posible clínica de insuficiencia cardíaca. Aumenta el consumo insuficiencia cardíaca. Aumenta el consumo de oxígeno y disminuye la reserva coronaria de oxígeno y disminuye la reserva coronaria del mismo, por lo que desciende el umbral del mismo, por lo que desciende el umbral de isquemia miocárdica. de isquemia miocárdica.

• Es factor de riesgo, independiente, de Es factor de riesgo, independiente, de mayor incidencia de accidente vascular mayor incidencia de accidente vascular encefálico, infarto de miocardio, encefálico, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, y muerte súbita.insuficiencia cardíaca, y muerte súbita.