HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TRATAMIENTO

Dr. Arovich, Damián

Residencia Medicina General

Comodoro Rivadavia – Chubut

Año 2012 - 2013

Mgcomodoro.com

Categoría PA sistólica (mm Hg)

PA diastólica (mm Hg)

óptima <120 <80

normal 120-129 80-84

normal elevada 130-139 85-89

HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99

HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109

HTA grado 3 (grave) 180 110

HTA sistólica aislada 140 <90

Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053

CLASIFICACION

La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad

cardiovascular

• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

• Repercusión orgánica de la HTA:

-Lesión de órgano diana

-Enfermedad clínica asociada

• Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente

EVALUACION CLINICA

TRATAMIENTO Y RCV

Riesgo de cualquier acontecimiento

cardiovascular en 10 años

NNT (asumiendo una reducción de 10/5 mmHg en la PAs y

PAd respectivamente y una reducción del 25% en el

riesgo relativo)

30% 27

20% 40

15% 53

10% 80

5% 160

2% 400

WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92

PA factores asociados ACTITUD

Normal alta (130-139/85-89)

riesgo < 10%sin LOD ni EC

recomendaciones EV

riesgo 10% o LOD

EV durante 6-12 meses

si no respuesta: valorar TF

EC EV + TF

Grado 1 o 2(140-179/90-109)

riesgo < 10%sin LOD ni ECA

EV durante 6 meses (controles 1º-3º-6º mes)

<140/90 control semestral

140-149/90-94 insistir EV y valorar TF

150/95 TF

ECA o LOD o riesgo 10%

EV + TF

Grado 3(180/110)

cualquier situación EV + TF inmediato

EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80).

Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN RCV

Fuente: ESH/ESC, 2003.

• Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados

• Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidad y mortalidad)

Objetivo de la terapia PA a alcanzar

en general <140/<90

diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80

insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75

OBJETIVOS

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Insistir incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico

No fumar

Evitar el sobrepeso

Ejercicio físico

Dieta hiposódica

Limitar el consumo de alcohol

SAL 

Existen varias revisiones sistemáticas que estudian el efecto del sodio de la dieta sobre la PA La restricción de sodio contribuye al descenso de la PA en grado modesto en un 70 por ciento de los pacientes, y es mas efectiva en mayores de 45 años.

Debemos aconsejar disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio: embutidos, salazones, conservas, alimentos precocinados, pastillas de caldo, etc.

Para que el paciente acepte mejor esta dieta, y aumentar el sabor de las comidas, se recomienda utilizar pimienta, jugo de limón, ajo, cebolla y hierbas aromáticas. (Grado de recomendación A).

EJERCICIO FÍSICO Hay numerosos estudios que demuestran la

eficacia de la práctica de ejercicio físico en el control de la PA, con un descenso modesto de la misma, estos estudios no han sido diseñados para valorar la reducción de morbimortalidad cardiovascular.

Se aconseja ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (caminar, jogging, nadar, ciclismo, tenis, danza) regular y de intensidad gradual: 3-5 días por semana. 30-45 minutos al día y alcanzando progresivamente una frecuencia cardiaca el 55-90 por ciento de la frecuencia cardiaca submáxima (frecuencia submáxima= 220- edad en años) (Grado de recomendación A).

OBESIDAD

La pérdida de peso entre un 3 y un 9 por ciento, en pacientes hipertensos obesos, puede disminuir tanto la PAS como la PAD en 3 mmHg. El objetivo de pérdida es alcanzable y asumible fácilmente por los pacientes. (Grado de recomendación A).

La reducción de peso, tiene además, un efecto beneficioso, sobre la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Por otra parte puede mejorar la respuesta al tratamiento farmacológico.

CONSUMO DE ALCOHOL

Se ha demostrado que la ingesta de alcohol se acompaña de un aumento de PA más importante a partir de las 2-3 unidades/día.

Un metaanálisis informa que la reducción de alcohol del 60 por ciento en población hipertensa bebedora en grado moderado-excesivo produce modestos descensos en las cifras tensionales. El beneficio es mayor cuanto mayor es el consumo inicial y más alta la PA detectada.

Se aconseja reducir el consumo de bebidas alcohólicas a menos de 2 unidades diarias, 14 unidades semanales en los varones y 9 en las mujeres. (Grado recomendación A).

CONSUMO DE POTASIO Los suplementos de potasio pueden

disminuir la PA de forma modesta. Este efecto es mayor en los hipertensos que no reciben tratamiento farmacológico y también en los que no realizan dieta hiposódica.

En el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), se ha observado que una dieta rica en verduras y frutas con alto contenido en potasio reduce las cifras tensionales.

Ya que el aporte de suplementos de potasio requiere monitorización por el peligro de hiperpotasemia, se aconseja solamente dieta rica en verduras, frutas y frutos secos (Grado de recomendación A).

CONSUMO DE CALCIO

Una revisión sistemática de ensayos clínicos con administración de suplementos de calcio por encima de los valores recomendados en la dieta, disminuyen en grado mínimo las cifras de PA en pacientes hipertensos.

No deberían recomendarse los suplementos de calcio de forma generalizada a los pacientes hipertensos (Grado de recomendación A).

CAFEINA

La cafeína produce elevación transitoria de la PA, aunque no se ha demostrado que sea un factor responsable de la HTA. Se aconseja moderar su consumo.

TABACO

Aunque no se ha demostrado una relación directa entre supresión de tabaco y descenso de PA, por la importante reducción de riesgo cardiovascular que éste hecho provoca, hay que recomendar de manera sistemática suspender el consumo de tabaco.

ESTRÉS

El control del estrés no se ha mostrado eficaz como medida general en el control de la HTA. No se recomienda como medida general en el tratamiento no farmacológico de la HTA. (Grado de recomendación B).

Promover hábitos de vida saludables y estimular el cumplimiento terapéutico

• Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial y debe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)

• Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla• Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces de

lograr reducir el peso y combatir la inactividad física de forma sostenida a largo plazo

• Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidad de persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así como explicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir la necesidad de medicación

• A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una sola toma diaria, para facilitar el cumplimiento

• Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizar los efectos secundarios

• Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de las nuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos

• Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanas tras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa

• No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o más fármacos cuando existan criterios para ello

• Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factores personales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de los posibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual, etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y el paciente

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

diuréticos beta-bloqueantes

calcioantagonistas IECA

ARA-II alfa-bloqueantes

Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA

• La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye la necesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas

• Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficacia para reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA

• Es más importante la reducción de las cifras de presión arterial que el fármaco con el que se consigue

• Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimiento terapéutico

En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en

eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste

CONSIDERACIONES

• Doxazosina se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca

• No se deben seleccionar como tratamiento inicial de la HTA salvo que se justifique por la presencia de otras circunstancias del paciente distintas a la HTA (hiperplasia benigna de próstata)

LO QUE NO SE DISCUTE

Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada

Fuente: El ojo de Markov, Nº 5, junio de 2004

TIAZIDAS (LOCKED CAT SYNDROM)

BETA-BLOQUEANTES

LOS ARADOS

ensayo N ARA vs objetivo 1º

LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96)

SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04)

VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15)

IDNT 1.146 irbesartán amlodipino 0,77 (0,63-0,93)

RENAAL 1.513 losartán placebo 0,84 (0,72-0,98)

IRMA-2 590 irbesartán placebo 0,30 (0,14-0,61)

MARVAL 322 valsartán amlodipino 0,64 (0,54-0,73)

MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)

CASI TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOS DEBERÍAN RECIBIR ALGÚN BLOQUEANTE DEL EJE RENINA- ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

monoterapia

PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

terapia combinada (tiazida + otro fármaco)

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

JUST MONKEY-THERAPHY?

Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones

indicación principal posible utilidad contraindicación precaución

Diuréticos - edad avanzada- raza negra- HTA sistólica aislada- IC (asa, espironolactona)- prevención 2ª IAM (espironolactona)- prevención 2ª ictus (tiazidas)

- diabetes- osteoporosis

- gota e hiperuricemia- hiperpotasemia (antag. aldoster.)- IRC (antag. aldoster.)

- dislipemia (dosis altas)- embarazo

Betabloqueantes - cardiopatía isquémica- IC- taquiarrítmia- embarazo

- migraña- hipertiroidismo- temblor esencial- fibrilación auricular

- Asma, EPOC- bloqueo AV 2º-3r grado- bradicardia (<50 lpm)- Raynaud y arteriopatía periférica moderada-grave

- dislipemia (dosis altas)- intolerancia a la glucosa- depresión- limitación de la capacidad de ejercicio

Calcioantagonistas - HTA sistólica aislada - edad avanzada - angina- taquicardia supraventricular

- arteriopatía periférica - aterosclerosis carotídea - fibrilación auricular - HTA por ciclosporina o tacrolimus

- IC (verapamilo, diltiazem)- bloqueo AV 2º-3r grado (verapamilo, diltiazem)

- taquiarrítmia - IC

IECAs - IC- prevención 2ª IAM- diabetes- nefropatía diabética tipo 1- nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)

- prevención 2ª ictus- nefropatía no diabética (precaución si Cr ≥2,5)- proteinuria

- embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia

ARA-2 - nefropatía diabética 2 - HVI

- intolerancia a IECAs (tos) - embarazo- estenosis bilateral arteria renal- hiperpotasemia

- antecedente de edema angioneurótico con IECAs

alfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC

fármaco recomendado

DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazidaclortalidonaindapamida

asa furosemida

BBQ cardioselectivo atenolol

alfa-beta carvedilol

IECA enalaprilLisinopril (ALLHAT)Ramipril (HOPE)

ARA-II Losartán (LIFE)Irbesartán

ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retardnifedipino Orosamlodipino

no DHP verapamil (ret. o HTA)diltiazem retard

FÁRMACOS RECOMENDADOS

Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidad metodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiada en los que se demuestre:• superioridad en eficacia clínicamente relevante• alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que

aporten un beneficio en algunos pacientes

Llevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad y seguridad bien conocidos

Relación coste/beneficio adecuada

CUAL ELEGIR?

Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas

Diurético

ACABBQ

alfa-bloq

IECA/ARA

*

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

ELECCIÓN ALTERNATIVA

< 65 años sin otra condición asociada

tiazida dosis baja BBQ, IECA

> 65 años tiazida dosis baja ACA

etnia subsahariana (cualquier edad)

tiazida dosis baja ACA

HTA sistólica aislada tiazida dosis baja ACA (DHP)

diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQ

nefropatía diabética IECA o ARA

nefropatía no diabética IECA (precaución si Cr >2,5; vigilar K+)diurético de asa

ARA (si intolerancia a IECA)

ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS

IC IECA, BBQ, espironolactona

ARA (si intolerancia a IECA)

DHP de acción corta (nifedipino) y doxazosina contraindicados

fibrilación auricular o taquiarritmia supraventricular

BBQ o ACA (verapamil, diltiazem)

angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no tolera BBQ)

DHP de acción corta contraindicadas

prevención 2ª IAM BBQ (+IECA si disfunción ventricular)

ACA (DHP) contraindicadas

prevención 2ª ictus IECA+tiazida

arteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) sólo si leve

ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOS

asma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQ

migraña BBQ o verapamil

prostatismo alfabloqueante

IECA indicado pero no tolerado (tos)

ARA ARA también causan edema angioneurótico

embarazo alfa-metildopa BBQ (atenolol, labetalol)

hidralazina IECA, ARA contraindicadosprecaución diuréticos

urgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual

Cuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:• Instaurar modificaciones en el estilo de vida• Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos

diurético)

Derivación a Atención Especializada

Causas de HTA resistente

HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE,

corticoides, anticonceptivos, cocaína..) no seguimiento de las recomendaciones de

estilo de vida (aumento de peso, alcohol,…) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal,

dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal)

apnea del sueño HTA ficticia (manguito pequeño, bata

blanca)

HTA RESISTENTE O REFRACTARIA

Medida PA

riesgo cardiovascular global

tto farmacológico indicado? NO CONTROL

SI

¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO

<65 años ≥65 años o subsahariano

T (o A o B) T (o C)

T + (A o B) T + C

Escalón 1

Escalón 2

respuestainsuficiente

T+A+B T+A+C

insuficiente

Escalón 3

aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA

Escalón 4

insuficiente

A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida

• 2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053.

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• The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA 2003;289:2560-72.

• NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primary care (June 2006).

• CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevención cardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17.

• Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69.