ficha de tratamento toxina botulÍnica e/ou ?· rua do estilo barroco, 581 · chácara sto....

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Rua do Estilo Barroco, 581 Chcara Sto. Antnio So Paulo (SP)(11) 5181-2776

FICHA DE TRATAMENTO TOXINA BOTULNICAE/OU PREENCHIMENTO

www.essencecare.com.br

contato@essencecare.com.br

ENDEREO

ESTADO CIVIL

E-MAIL

ANAMNESE

CLASSIFICAO MUSCULAR

EXAME FSICO

PROFISSO

CELULAR FIXO

NOME

DATA

NASCIMENTO

QUEIXA:

SEXO MF

DIAGNSTICO CLNICO:ANTECEDENTES PATOLGICOS:ANTECEDENTES FAMILIARES:

PRODUTOS UTILIZADOS:

LESES DE PELE:

FLACIDEZ MUSCULAR:

FLACIDEZ DE PELE:

CICATRIZ NO LOCAL DA APLICAO:

FAZ ALGUM TRATAMENTO MDICO? NO SIM, QUAIS?

FAZ USO DE MEDICAMENTOS? NO SIM, QUAIS?

DISTRBIOS EMOCIONAIS? NO SIM, QUAIS?

ESTRESSE? NO SIM ANSIEDADE? NO SIM QUALIDADE DO SONO: BOA REGULAR RUIM INSNIA

UTILIZA OU J UTILIZOU CIDOS NA PELE?

TIPO PADRO CARACTERSTICA DA MMICA EXPRESSIVIDADEI CINTICO MOVIMENTO NORMAL ADEQUADA E HARMNICAII HIPERCINTICO MOVIMENTO EXCESSIVO EXCESSIVAIII HIPOCINTICO MOVIMENTO LENTO BAIXAIV TNICO TNUS MUSCULAR NORMAL ESTRUTURAS ANATMICAS POSICIONADAS CORRETAMENTEV HIPERTNICO AUSNCIA DE RELAXAMENTO DISTORO ANATMICA E FORMAO DE RUGAS COMPOSTASVI HIPOTNICO RELAXAMENTO EXCESSIVO FLACIDEZ E PTOSE DE DETERMINADAS ESTRUTURAS ANATMICAS

NO SIM, QUAIS?

REALIZOU TRATAMENTOS ESTTICOS ANTERIORES? NO SIM, QUAIS?

J REALIZOU TRATAMENTO ORTOMOLECULAR? NO SIM, QUAIS?

TEMPO DE USO:

ALERGIAS:

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