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Enfoque terapéutico de la crisis visceral
Álvaro Rodríguez-Lescure
Oncología Médica
Hospital General Universitario de Elche
Y yo me pregunto: ¿Qué es la crisis visceral?
Amigos, muchos autores lo han intentado...
¿Alguna duda?
Disnea de mínimos esfuerzosTaquipnea basal 32 rpmTaquicardia a 104 lpm
FACTORS TO TAKE INTO ACCOUNT…
• Age
• Comorbidity
• Symptoms and Performance Status. Visceral crisis
• Number of metastasis and involved organs
• Liver, renal, lung, bone marrow functions
• HR and HER2 status
• Previous treatments
• Sociodemographics
• Patient’s wishes and preferences
• Family support
METASTATIC BREAST CANCER: WHAT DO WE LOOK FOR?
EFFICACY TOXICITY
TOX ICITY EFFICACY
TRIPLE NEGATIVO
LUMINAL A LUMINAL B HER2+
Selección del Tratamiento Sistémico
• RE+ y/o RP +
• ILE prolongado
• Respuesta previa a HT en Enf. Avanzada
• RE- y RP-
• ILE Corto
• Enfermedad Visceral Rápidamente Progresiva
• Resistente a HT previa en Enf. Avanzada
HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
Bevacizumab
• HER2 positivo
Terapia anti HER2
Soporte
Bisfosfonatos
Denosumab(Mts Óseas)
Estrategia Terapéutica en CMM
¿Cuál es el objetivo en la crisis visceral?
•Respuesta, respuesta y respuesta... Y rápida.
•Por tanto:• Tasa de respuesta elevada•Rapidez en la respuesta
¿Qué pasa en la crisis visceral de la enfermedad con RRHH positivos?
¿FUNCIONA LA QMT EN TUMORES LUMINALES HER2-?
ER+ ER-
TASA DE RESPUESTAS
DOCETAXEL 46,8% 44%
NO DOCETAXEL 31,1% 29,4%
SLE
DOCETAXEL 6-11,5 m 4-8 m
NO DOCETAXEL
HR SLE
0,82 (0,67-1,00) 0,86 (0,80-1,07)
• Tasa de Respuestas: 49% vs 25% (p= 0,001)
• SUP 1a: 81% vs 73% (p=0,01)
• Med SG: 26,7 m vs 25,2m (HR: 0,88; p= 0,16)
• Sin diferencias en QOL tests
ECOG 2100
• Serie consecutiva de 292 pacientes HER2-
• Primera línea con Quimioterapia+ Bevacizumab
• 219 pacientes con tumores con RRHH+
• Tasa de Respuesta en luminales: 65,9%
Factors Associated with the Selection of First-line Bevacizumab plus Chemotherapy and Clinical Response in HER2-negative Metastatic Breast Cancer: ONCOSUR AVALOX Study
Manso L, et al. Anticancer Res 2015.
• University Hospital 2013-2016• Breast cancer IV HR+ HER2-• ≥ 2 hormone therapy lines:• 35 pts:
• Best Supp Care:12• Chemotherapy visceral crisis: 23
¿Funciona la HT clásica en tumores luminales?1ª LÍNEA N TTP HR CB OS
Letrozol vs TAMMouridsen JCO 2001
907 9,56 mvs6 m
0,7(0,60-0,82)p 0,001
49%vs38%
Exemestane vs TAMParidaens, JCO 2008
371 9,9 mvs5,8 m p 0,121
57%vs42%
Anastrozol vs TAMNabholtz, JCO 2000
353 11,1 m vs5,6 m
p 0,005 59% vs46%
Anastrozol vs TAMBonneterre,JCO 2000
668 8 mvs8 m
ns 56%vs56%
Fulvestrant 500 vs ANAEllis, JCO 2015
205 23,4 mvs13,1 m
72,5%vs67%
54 m vs 48mHR 0,7 (0,5-0,98)p 0,04
Fulvestrant + ANAAnastrozolBergh, JCO 2012
514 10,8 mvs10,2 m
0,99(0,81-1,2)p 0,91
37m vs 38mHR 1 (0,76-1,32)
La visceralidad no contraindica el tto hormonal en tumores luminales
Enfermedad luminal presuntamente sensibleEndocrine therapy or chemotherapy as first-line therapy in hormone receptor–positive HER2-negative metastatic breast cancer patientsE. Jacquet, A. Lardy-Cléaud, B. Pistilli, S. Franck, P. Cottu, S. Delaloge, M. Debled, L. Vanlemmens, M.
Leheurteur, A.V. Guizard, L. Laborde, L. Uwer, W. Jacot, D. Berchery, I. Desmoulins, J.M. Ferrero, G. Perrocheau, C.
Courtinard, E. Brain, S. Chabaud, M. Robain, T. Bachelot
• HR+ HER2-negative MBC 2008-2014. 18 French Comprehensive Cancer Centers.
ESME program
• AI–sensitive (no previous AI or relapse occurring more than 1 year after last
adjuvantCHEMOTHERAPY HORMONE THERAPY
6265 3532 (56,4%)2073 (58% ----→ HT)
2733 (42,6%)
OSp < 0.0001
49.64 months (95% CI, 47.31–51.64) 60,78 months (95%CI: 57.16–64.09)
Adjusting on the PROPENSITY SCORE (HR: 0.943, 95% CI 0.863–1.030, p = 0.19)
Paciente con crisis visceral.¿Cuál es la mortalidad inmediata tras el diagnóstico de CMM en la enfermedad RE+/HER2-?
Factors Associated with Early Mortality Among Patients with De Novo Metastatic Breast Cancer: A Population-Based Study.
Ines Vaz-Luis. The Oncologist 2017.
SEER 2000-2011 26,538 patients SEER 2010-2011 3,317 patients with known subtype
Death at 6 months21%
Death at 1 months9%
Pero lo que queremos es...
...respuesta (y rápida)
Con HT progresa el 14% de las pacientes a los tres meses
Tasa de respuesta de LETROZOL+PALBO vs LETROZOL. Escenario similar a crisis visceral.
TURNER et alAnnals of Oncology, 2018
Palbociclib and Letrozol
Finn et al. NEJM 2016
Ribociclib and Letrozol
Hortobayi et al. NEJM 2016
• Perfil de paciente candidata a iCDK 4/6
– Postmenopáusica
– Metástasis de novo
– Recaída > 12 meses tras finalizar el tratamiento endocrino adyuvante
Kaplan–Meier Plot of Time to Response for Patients Receiving RIB + LET vs PBO + LET
LET, letrozole; PBO, placebo; RIB, ribociclib.
RIB + LETn=334
PBO + LETn=334
Events, n 142 96
No. at Risk
RIB + LET 334 263 213 190 175 167 163 159 156 154 151 140 131 113 101 101 96 96 0
PBO + LET 334 285 259 238 224 215 209 207 203 203 202 192 175 166 156 155 154 154 0
Pro
bab
ility
of
Eve
nt
(%)
Time (Months)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
100
80
60
40
20
0
Janni et al. Breast Can Res Treat 2018
Terapia endocrina adyuvante12 meses
Hormonosensibilidad
Inhibidores de CDK 4/6
Uso de quimioterapia
Hormono y quimio sensibilidad en función del fracaso de la HT adyuvante
Phase III Studies of Palbociclib in Endocrine-resistant Metastatic Breast Cancer
aIn collaboration with GEICAM (Spain)
PALOMA-3 (1023):
N=348
Capecitabine(1250 mg/m2 QD,
2/1 schedule)
Palbociclib (125 mg QD, 3/1 schedule)
+ exemestane(25 mg QD)
PEARLa
1:1
RA
ND
OM
IZA
TIO
N
N=417
Placebo (3/1 schedule)+ fulvestrant
(500 mg IM q4w)
Palbociclib (125 mg QD, 3/1 schedule)
+ fulvestrant(500 mg IM q4w)
2:1
RA
ND
OM
IZA
TIO
N
Primary endpoint: progression-free survival
Secondary/exploratory endpoints: response, overall survival, safety, drug–drug interactions, biomarkers, patient-reported outcomes
Stratification factors: visceral metastases, prior sensitivity to hormonal therapy, menopausal status (1023 only), prior chemotherapy for metastatic breast cancer and country (PEARL only)
• HR+, HER2− MBC
• Pre-menopausal or post-menopausal
• Failure of prior hormonal treatment:
• Progressed on or ≤12 months after end of adjuvant therapy (AI or tamoxifen)
• Progressed on or ≤1 month after end of treatment with AI/other endocrine therapy for advanced disease
• 1 prior chemotherapy regimen permitted
• Post-menopausal
• HR+, HER2− metastatic BC
• Resistant to non-steroidal AIs:
• Recurrence on or ≤12 months after end of adjuvant treatment with non-steroidal AI
• Progression on or ≤1 month after end of treatment with non-steroidal AI for advanced disease
A 2:1
Fulvestrant +/- Gos + Palbociclib
Fulvestrant+/- Gos + Placebo
•ER+ HER2-•Enf Avanz•Premen y Men
•N= 521
PALOMA-3
Nº de líneas previas para la enfermedad mts. F+Palbociclib F+ Placebo
• iaPFS
• OS, RR, CB, QOL, TOX
PALBOCICLIB + FULVESTRANT
FULVESTRANT+ PLACEBO
p
RR 10,4% [95%CI 7,4-14,1]
6,3% [95% CI 3,2-11]
0,16
CB 34% [95%CI 29-39,3]
19% [13,4-25,6]
<0,001
PFS PALOMA-3. ENFERMEDAD VISCERALTurner el al. Ann Oncol 2018
RR PALOMA-3.
¿ Y ABEMACICLIB?:MONARCH-1 MONOTERAPIA: 19% RR
90% VISCERAL50% ≥ 3 ÓRGANOS
MONARCH-2: ABEMA+FULV: 48% RR
Palbociclib + letrozole demonstrate trends in incremental efficacycompared with chemotherapy agents for the first- and second-line treatment of postmenopausal HR+/HER2- ABC/MBC. Both palbociclibcombination therapies consistently showed statistically significantimprovements in PFS/TTP versus capecitabine and mitoxantrone, and trended toward improvements versus paclitaxel, docetaxel, and othermonotherapy or combination chemotherapy agents.
Para rematar...
• La crisis visceral -aún sin una definición exacta- es una situación de riesgo para las pacientes, con elevada mortalidad a corto plazo, independientemente del tratamiento
• En CMTN: quimioterapia +/- Bevacizumab. Platinos en BRCA+
• En CMHER2+: Terapia antiHER2...
• En CMRRHH+: El combo de ciclib + hormonoterapia es una alternativa a la quimioterapia clásica, especialmente en pacientes con mayor potencial de hormonosensibilidad, por tasa de respuesta y por tiempo a la respuesta.• Con QMT, un alto % de ptes fallecen en las siguientes semanas y una gran mayoría,
tan sólo recibe un ciclo de QMT.
• En CMRRHH+ menos hormonosensible...
GRACIAS
[email protected]@Baricorcho