cierre terapéutico

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  • El proceso de cierre

    Taller Clnica Infanto Juvenil

  • El tema de la terminacin en psicoterapia es una parte esencial del proceso psicoteraputico, pudiendo traer repercusiones en el paciente como en el terapeuta

    Inicialmente, Freud no prestaba demasiada atencin al cierre teraputico, es as como sus primeros casos son de corta duracin y generalmente tenan un fin que coincida con la finalizacin del verano en donde el paciente retornaba a su ciudad. Sin embargo, se hizo evidente que estos perodos cortos de psicoterapia no producan cambios permanentes en el paciente y los casos comenzaron a prolongarse lo que introdujo la pregunta de cundo es necesario el trmino del anlisis.

    Freud: propone que el anlisis deba crear las condiciones psicolgicas ms favorables para las funciones del yo, con lo que se considerara tramitada su tarea (1937)

  • El tema del cierre resurge hacia la dcada de los 70con aquellos autores que trabajan a partir del enfoque de la Terapia Breve. La importancia que esta orientacin le da al tema del cierre es que por sus limitaciones temporales, en este tipo de terapia la fase final se convierte en un asunto particularmente crtico.

    En esta orientacin, tanto el terapeuta como paciente deben tener siempre presente cul era el malestar original y el objetivo del tratamiento. As, cuando se alcancen dichas metas y el cliente da muestras de que su dolencia ha sido solucionada, surgir el momento adecuado para la finalizacin del tratamiento

  • Un anlisis interminable?

    Se caera en una contradiccin radical, porque ninguno de sus objetivos es compatible con una relacin interminable con el que ayuda a conseguirlos. No puede haber crecimiento mental ni integracin ni salud mental que slo se alcancen a partir del otro y no de s mismo. Hay aqu, pues, una incompatibilidad que no es slo tctica sino tambin lgica: para ser independiente no se puede depender del otro hasta la eternidad (Etchegoyen, 1986, p. 580).

  • Trmino prematuro

    Si bien en la terapia de adultos el predictor ms importante de abandono es el tipo de relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente, esta situacin no es equivalente en el caso de los nios. Aqu, los estudios han mostrado que el factor ms importante en el trmino prematuro son los padres .

    Hay estudios que demuestran que habra otras variable que se asocian al abandono de la terapia, tales como un nivel socioeconmico bajo, demora en la espera para recibir el tratamiento, la distancia geogrfica para llegar a los servicios, historias de antiguas terapias infructuosas, estrs parental, expectativas de los padres y psicopatologa de stos ltimos

    (Kazdin, 1996 citada en Midgley &Navridi, 2006).

  • Cierre prematuro

    Una reaccin comn en los nios puede ser el sentir que no fueron suficientemente buenos para que el terapeuta cuidara de ellos, lo que podra reforzar experiencias previas relacionadas a esto.

    Por su parte, en los adolescentes es posible observar que enfrentarse a la prdida podra ser tan difcil que ante esta situacin, se ven impulsados a terminar inmediatamente para evitar los sentimientos asociados y negar en parte el dolor que les provoca

    Los autores sugieren que hay reacciones caractersticas de los cierres prematuros tales como el sentimiento por parte del paciente de poseer poco control sobre la situacin y que sus necesidades no son tomadas en cuenta. Dependiendo de la historia del paciente, esta situacin podra asemejarse a situaciones anteriores en donde haya habido sentimientos de abandono.

  • Cierre

    En esta etapa, es necesario que el terapeuta explore cmo est experienciando el cliente esta situacin, haciendo preguntas del tipo Cmo te sientes respecto a nuestro trmino? Qu pensamientos/ideas tienes acerca de terminar?

    Junto a esto, el terapeuta puede verbalizar de manera abierta los temores del paciente, el poco control que tiene ste sobre la situacin y la posibilidad que se hallen lejos de alcanzar los objetivos que se haba propuesto.

  • Con nios

    Nio sujeto en transformacin. Con etapas evolutivas por venir, que traern cambios para l.

    Idea de normalidad esquemtica (Freud, 1937) est por lo general del lado de los padres. (Ideal de hijo)

    A veces, lo que consideramos como ndice de S.M. no lo es para los padres, pues este ideal de hijo no coincide con las posibilidades reales del nio o adolescente, quienes adems tienen sus propios deseos.

    Winnicott expone un tratamiento realizado en 16 sesiones. Caractersticas del paciente, de su Yo, de su capacidad analstica, y de la capacidad de los padres para sostener el tratamiento Interjuego de estas variables.

  • Con nios

    Con nios, la intervencin temprana nos da la posibilidad de actuar en el momento oportuno para modificar lo que podra llegar a estructurarse patolgicamente.

    Pacientes con traumas tempranos (fallas en el holding) pueden requerir un tiempo mayor para la regresin necesaria a las etapas de dependencia

    En el tratamiento con nios, si bien un conflicto futuro no se puede analizar, estamos apuntando a que puede darse un efecto positivo , porque el nio est en constante cambio.

    Es posible que requieran nuevas intervenciones teraputicas en momentos posteriores.

  • Con nios

    Para Winnicott, el terapeuta ocupa en la transferencia el lugar del objeto transicional del cual dice que no se el olvida ni se lo llora, pierde significacin Van apareciendo otros intereses. Todos abrigamos la esperanza de que nuestros pacientes terminen con nosotros y nos olviden y que descubran que el vivir mismo es la terapia que tiene sentido (1971)

  • Es importante la manera y el tono en que el terapeuta informa acerca del trmino de la terapia, as no se debiera ser ni demasiado casual ni dramtico.

    A su vez, el ser demasiado impersonal podra provocar que los sentimientos del proceso de terminacin quedaran afuera del contexto relacional de la terapia. Por otro lado, cuidar que por emociones no analizadas del terapeuta, se pueda provocar en el nio o adolescente, la percepcin de no estar siendo cuidado ni sostenido por el terapeuta

    Es importante que el terapeuta invite al paciente a mirar el proceso de terapia para que el paciente pueda explorar y percatarse de qu cosas ha aprendido, revisando no slo los logros y herramientas que se han logrado, sino tambin aquellas cosas que quedaron en el tintero.

  • La terminacin del tratamiento puede ser una experiencia importante para muchos pacientes que no han aprendido cmo separarse de las personas que han llegado a ser significativas para ellos.

    S. Freud (1937) : Metas de la terminacin:

    evaluar disposicin del paciente a terminar

    paciente (nio y sus padres) y terapeuta deben revisar su trabajo conjunto

    De acuerdo a Freud, puede programarse cuando

    el paciente ya no sufre de los sntomas iniciales

    ha logrado un insight suficiente y desarrollado estrategias de afrontamiento

  • En el trabajo con nios, parece importante esforzarse por integrar tanto en el diseo de la intervencin como en el cierre de sta las necesidades y naturaleza de la infancia y la relacin con los padres y otras figuras significativas.

    Adems, es importante considerar estos indicadores como referencias, pues no pueden reemplazar por s solas a la apreciacin clnica. Estas seales de cierre teraputico deben conjugarse con el conocimiento integral del paciente y su sistema, evaluando si la intervencin ha favorecido un proceso de fortalecimiento de los recursos y de despliegue de estrategias de afrontamiento saludables para las distintas crisis y dificultades.

  • Con relacin al momento apropiado para terminar un tratamiento con nios, Anna Freud (1970) sugiri que sta debera ocurrir tan pronto como las fuerzas del desarrollo hayan sido liberadas nuevamente.

    El proceso de cierre debe involucrar activamente a los padres y/o cuidadores del nio, pues son ellos quienes pueden posibilitar condiciones suficientemente buenas para el curso del desarrollo del nio

    Para lograr lo anterior es necesario atender las expectativas y preocupaciones de los padres, ofrecerles algunas recomendaciones que puedan contribuir a fortalecer en el paciente su capacidad de resiliencia, su autonoma y sus recursos yoicos.

  • La terminacin de los procesos enmarcados en prcticas institucionales muchas veces se ve forzado en cuanto debe adecuarse a unos lineamientos que establecen la duracin de las intervenciones. Este tipo de terminacin tiene diversas implicaciones tanto para el paciente como para el clnico. (Vlez, 2008)

    Por ejemplo, puede generar sentimientos de prdida de su terapeuta; las respuestas afectivas de los pacientes pueden asemejarse a experiencias anteriores de abandono y manifestarse de modos diversos: sentirse indigno, creer que no le importa verdaderamente al terapeuta, sentirse culpable por las expresiones de transferencia o quejarse de que nada nunca funciona.

    Los pacientes pueden responder al anuncio de la terminacin con negacin, desplazamiento, acting-out, comportamientos vengativos o bsqueda de objetos sustitutos de transferencia. (Vlez, 2008)

  • Pero cuando el cierre es llevado de manera adecuada no significar que los pacientes no tengan sentimientos de prdida y ansiedad, sino que, si el proceso de cierre se ha llevado a cabo dentro de un ambiente seguro, a pesar de los sentimientos dolorosos, se tendrn mejores herramientas para adaptarse en el futuro.

    S. Payne (1950, citada en Etchegoyen, 1986) homologa la terminacin del anlisis a cualquier momento crtico del desarrollo que obliga a reorganizar el yo y los intereses libidinales del sujeto, como por ejemplo, el temor a cre