dorothea orem
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DOROTHEA E. OREM.
LA TEORÍA ENFERMERA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO1
Biografía.
Dorothea Elizabeth Orem, una de las enfermeras americanas más destacadas, nació en Baltimore, Maryland. Su padre era un constructor que le agradaba pescar y su madre era un ama de casa que le gustaba leer. La menor de dos hermanas, Orem empezó su carrera enfermera en la escuela de enfermería del Providence Hospital en Washington D. C. donde recibió un diploma en enfermería a principios de los treinta. Orem recibió posteriormente un BSNE. De la Catholic University of América CUA en 1939 y en 1946 obtuvo un MSNE de la misma universidad.
Sus experiencias enfermeras más tempranas incluyen actividades de enfermería quirúrgica, enfermera de servicio privado, tanto de servicio domiciliario como hospitalario, miembro del personal hospitalario en unidades médicas pediátricas y de adultos, supervisora de noche en urgencias y profesora de ciencias biológicas. Orem ostentó el cargo de directora de la escuela de enfermería en el Providence Hospital, Detroit, de 1940 a 1949; tras marcharse de Detroit, Orem pasó siete años en Indiana, de 1949 a 1957 trabajando en la División of Hospital and Institutional Services del Indiana State Board of Health; su meta era mejorar la calidad de la enfermería en los hospitales generales de todo el estado. Durante este tiempo Orem desarrolló su definición de la práctica de enfermería.
En 1957, Orem se traslado a Washington DC. Donde trabajo en el Office of Education, en el US. Department of Health, Education and Welfare (DHEW), como asesora de programas de estudio de 1958 a 1960. En el DHEW trabajó en un proyecto para mejorar la formación práctica de las enfermeras, lo que despertó en ella la necesidad de responder a la pregunta ¿cuál es el tema principal de la enfermería? Como respuesta a esta pregunta en 1959 se publicó Guidlenis for Developing Curricula for the Education of Practical Nurses. En 1959 Orem inició su labor como profesora colaboradora de educación de enfermería en la CUA, además trabajó también como decana en funciones de la escuela de enfermería y como profesora asociada de educación enfermera. Continúo desarrollando su concepto de enfermería y autocuidado en la CUA, la
formalización de los conceptos se daba a veces por sí sola y a veces juntamente con otros conceptos.
El Members of the Nursing Models Comittee de la CUA y el grupo Improvement in Nursing qué se convirtió en el Nursing Development Conference Group (NDCG), contribuyeron al desarrollo de la teoría. Orem aportó el liderazgo intelectual por medio de estos intentos de colaboración, además que ella era la editora de la NDCG. En 1970 Orem abandonó la CUA y empezó a dedicarse a su propia empresa consultora.
El primer libro publicado por Orem fue Nursing: Concepts of Practice, en 1971; mientras prepararon y revisaron Concept Formalization in Nursing: Procces and Product.
La Georgetown University le confirió el titulo honorario de Doctor of Science en 1976; recibió el premio Alumni Association Award for Nuring Theory de la CUA en 1980. Entre los demás títulos recibidos se incluyen el Honorary Doctor of Science, Incarnate Word College, en 1980; el Doctor of Humans Letters, Illinois Wesleyan University (IWU) en 1988; el Linda Richard Awar, National League for Nursing en 1991; y el Honorary Fellow of the American Academy of Nursing Honoris Causae de la universidad de Missouri en 1998.
Se han publicado ediciones posteriores de Nursing: Concepts of Practice en 1980, 1985, 1991, 1995 y 2001. Orem se jubiló en 1984 y reside actualmente en Savannah, Georgia. Sigue trabajando sola o con colaboradores en el desarrollo de la Teoría de Enfermería del Déficit de Autocuidado (TEDA).
Fuentes teóricas
Aunque Orem cita a menudo a Eugenia K. Spaulding como una gran amiga y profesora, afirma que ningún líder en enfermería tuvo una influencia directa en su trabajo. Considera que su asociación, compuesta por muchas enfermeras le ha aportado numerosas experiencias formativas a lo largo de los años; y que su trabajo con estudiantes licenciados, su trabajo de colaboración con otros colaboradores han resultado muy valiosos. Aunque no reconoce haber recibido ninguna influencia importante, sí que cita mucho de los trabajos de otras enfermeras según su contribución a la enfermería, entre ellas Abdellah, Henderson, Johnson, King, Levine, Nightingale, Orlando, Peplau, Riehl, Rogers, Roy, Travelbee y Wiedenbach. También cita numerosos autores
de otras disciplinas, entre ellos Gordon Allport, Chester Barnard, Réne Dubos, Erich Fromm, Gartly Jaco, Robert Katz, Kurt Lewin, Ernest Nagel, Talcott Parsons, Hans Selye, Magda Arnold, William Wallace, Bernard Lonergan y Ludwing von Bertalanffy. Se requiere una cierta familiarización con estas fuentes para poder comprender la obra de Orem debidamente.
Orem identificó su visión filosófica como una visión de realismo moderado, como la describe Wallace. Banfield presentó un análisis de las fundaciones metafísicas y epistemológicas de la labor de Orem, concluyendo que la “visión de los seres humanos como seres dinámicos, unitarios, que viven en sus entornos, están en proceso de conversión y que poseen libre voluntad, así como otras cualidades humanas esenciales”, son el fundamento de la TEDA. Taylor, Geden, Isaramalai y Wongvatunyu también exploraron los fundamentos filosóficos de la teoría. Orem explicó con detalle sus interpretaciones sobre la persona en un estudio reciente. La teoría de la acción, en la perspectiva de la persona como actor o agente deliberado, forma la base para la teoría. Los conceptos de la ciencia especulativa y práctica son otros de los fundamentos. Gullifer sugiere que los “concejos de Orem en el nexo enfermera paciente… pueden interpretarse como parcialmente basados en la filosofía Kantiana”, incluidos el imperativo categórico y la fusión de la mente y el cuerpo.
Utilización de pruebas empíricas
Orem formuló su concepto de enfermería en relación al autocuidado como parte de un estudio sobre la organización y la administración de los hospitales, estudio que ella llevó a cabo en el Indiana State Departament of Health. Este trabajo le permitió formular y expresar su concepto de la enfermería. Adquirió su conocimiento de las características de la práctica enfermera a lo largo de varios años.
Desde la primera vez que la TEDA fue publicada, se ha dado una ampliación de la existencia empírica que ha contribuido al desarrollo del conocimiento teórico, gran parte de éste se incorpora al desarrollo continuo de la teoría, aunque los puntos básicos de la teoría permanecen intactos.
Las interpretaciones de Orem de la ciencia enfermera como ciencia práctica son básicas para entender cómo se recoge e interpreta la evidencia empírica. Las ciencias prácticas incluyen las especulaciones prácticas, las prácticamente prácticas y las ciencias aplicadas. En la edición más reciente, Orem identificó dos conjuntos de ciencias enfermeras especulativas: las ciencias de la práctica enfermera y las ciencias que sirven de fundamentos. Las ciencias de la práctica enfermera incluyen las ciencias de la enfermería completamente compensatoria, enfermería parcialmente compensatoria y la de apoyo educativo o de desarrollo de enfermería. Las ciencias enfermeras que sirven de fundamento incluyen las ciencias del autocuidado, agencias de autocuidado y la asistencia humana. Además, propone el desarrollo de la ciencia enfermera aplicada y de las ciencias básicas, no enfermeras, como parte de la evidencia empírica asociada con la práctica enfermera.
CONCEPTOS PRINCIPALES Y DEFINICIONES
Orem etiqueta su teoría de déficit de autocuidado como una teoría general compuesta por tres teorías relacionadas: la teoría de autocuidado, que describe el porqué y el cómo las personas cuidan de si mismas; la teoría del déficit de autocuidado, qué explica cómo la enfermería puede ayudar a la gente, y la teoría de sistemas enfermeros, que describe y explica las relaciones que para que mantener para que se produzca la enfermería. Los principales conceptos de estas teorías se identifican aquí y se discuten más profundamente en el libro de Orem Nursing Concepts of Practice (Fig. 13.1).
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Autocuidado
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Actividad de
Autocuidado
Actividad enfermera
Necesidad de
Autocuidado
Déficit
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Figura 13.1
Un marco conceptual para la enfermería.
R: relación. <: déficit de relación actual o prevista.
RR
R
R
R
AUTOCUIDADO
El autocuidado consiste en la práctica de las actividades que las personas maduras, o que están madurando, inician y lleva a cabo en determinados periodos de tiempo, por su propia parte y con el interés de mantener un funcionamiento vivo, sano y así continuar con el desarrollo personal y el bienestar.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
Un requisito de autocuidado es un consejo formulado y expreso sobre las acciones que se deben llevar a cabo porque se consideran necesarias para la regulación del funcionamiento y desarrollo humano, ya sea de manera continua o bajo unas circunstancias y condiciones específicas. Un requisito de autocuidado formulado comprende:
1. El factor que se debe controlar para que se mantenga un cierto aspecto del funcionamiento y desarrollo humano en las normas compatibles con la vida, la salud y el bienestar personal.
2. La naturaleza de la acción requerida.
Los requisitos de autocuidado formulados y expresados representan los objetivos formalizados del autocuidado. Son las razones por las que se
emplea el autocuidado; expresan los resultados deseados, (los objetivos del autocuidado).
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES
Los objetivos requeridos universalmente que deben alcanzarse mediante el autocuidado o el cuidado dependiente tienen sus orígenes en lo que se conoce y lo que se valida o lo que está en proceso de ser validado sobre la integridad estructural y funcional humana en las diferentes etapas del círculo vital. Se proponen seis requisitos comunes para los hombres, las mujeres y los niños:
1. El mantenimiento de un aporte de aire, agua y alimentos suficientes.
2. La provisión de cuidado asociado con los procesos de eliminación.3. El mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso.4. El mantenimiento de un equilibrio entre la interacción social y la
soledad.5. La prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el
bienestar humano.6. La promoción del funcionamiento humano y el desarrollo en los
grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones humanas conocidas y el deseo humano de ser normal. La normalidad se define como aquello que es esencialmente humano y es acorde con las características genéticas y constitucionales, y con el talento de las personas.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO
Los requisitos de autocuidado de desarrollo promueven los procesos de la vida y la madurez, y previenen las condiciones que eliminan la madurez o las que mitigan esos efectos. En la segunda edición de Nursing Concepts of Practice estaban separados de los requisitos de autocuidado universales.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN CASO DE DESVIACIÓN DE SALUD
Estos requisitos de autocuidado existen para aquellas personas que están enfermas o sufren alguna lesión, con formas específicas de estados o trastornos patológicos, incluidos los defectos y las discapacidades, y para los individuos que están sometidos a un diagnóstico y tratamiento médico. Las características de la desviación
de la salud como condiciones que se expanden a lo largo del tiempo determinan los tipos de exigencias de cuidado que precisan las personas, ya que conviven con los efectos de estados patológicos y viven mientras duran.
La enfermedad o lesión no sólo afecta a una estructura específica y a los mecanismos psicológicos o fisiológicos, sino también al funcionamiento humano integrado; cuando el funcionamiento integrado se ve profundamente afectado (retraso mental grave, autismo, estado de coma), los poderes desarrollados o en desarrollo de aquellas personas se ven gravemente deteriorados de manera temporal o permanente. En estados anormales de salud, los requisitos de autocuidado surgen del estado de la enfermedad y de las medidas usadas en su diagnóstico o tratamiento.
Las medidas tomadas para cubrir las necesidades de cuidado cuando falla la salud tienen que ser componentes activos de los sistemas de autocuidado o de cuidados dependientes de la persona. La complejidad del autocuidado o del cuidado dependiente aumenta según las necesidades que deben ser cubiertas en plazos de tiempo determinados.
NECESIDADES DE AUTOCUIDADO TERAPÉUTICO
Las Necesidades de autocuidado terapéutico están constituidas por el conjunto de medidas de cuidado necesarias en ciertos momentos o durante un cierto tiempo para cubrir todas las necesidades conocidas de autocuidado de una persona. Según las condiciones existentes y las circunstancias se utilizaran métodos adecuados para:
1. Controlar o dirigir factores identificados en las necesidades, cuyos valores son reguladores del funcionamiento humano, suficiente: agua, aire, comida.
2. Cubrir el elemento de actividad de la necesidad: mantenimiento, promoción, prevención y provisión.
La necesidad terapéutica de autocuidado en cualquier momento:
1. Describe los factores del paciente o el entorno que hay que mantener estables dentro de una gama de valores o hacer que lleguen a esa gama para el bien de la vida, salud o bienestar del paciente.
2. Tiene un alto grado de eficacia instrumental derivada de la opción de las tecnologías y las técnicas específicas para utilizar, cambiar
o de alguna manera controlar al paciente o los factores de su entorno.
ACTIVIDADES DE AUTOCUIDADO
Se define como la compleja habilidad adquirida por las personas maduras, o que están madurando, que les permite conocer y cubrir sus necesidades continuas con acciones deliberadas, intencionadas, para regular su propio funcionamiento y desarrollo humano.
AGENTE
Es la persona que se compromete a realizar un curso de acción o que tiene el poder de comprometerse en un curso de acción.
AGENTE DE CUIDADO DEPENDIENTE
Es el adolescente o el adulto que acepta asumir la responsabilidad de conocer y cubrir las demandas terapéuticas de autocuidado de otras personas importantes para él, que dependen socialmente de él, o que regula el desarrollo o el ejercicio de la actividad de autocuidado de estas personas.
DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
El déficit de autocuidado es una relación entre la propiedades humanas de necesidad terapéutica de autocuidado y la actividad de autocuidado en la que las capacidades de autocuidado constituyentes desarrolladas de la actividad de autocuidado no son operativas o adecuadas para conocer y cubrir algunos o todos los componentes de la necesidad terapéutica de autocuidado existentes.
ACTIVIDAD ENFERMERA
Es la capacidad desarrollada por las personas formadas como enfermeras que les da poder para ser representadas como enfermeras y dentro del marco de una relación interpersonal legítima, para actuar, saber y ayudar a las personas de esas relaciones a cubrir sus necesidades terapéuticas de autocuidado y a regular el desarrollo o el ejercicio de la actividad a su cuidado.
DISEÑO ENFERMERO
Se trata de una actividad profesional desarrollada tanto antes como después del diagnóstico y la prescripción enfermera, a partir de juicios
prácticos de reflexión sobre las condiciones existentes, para sintetizar los elementos de una situación concreta de relaciones ordenadas a unidades operativas de estructura.
El objetivo del diseño enfermero es ofrecer guías para alcanzar los resultados necesarios y previstos en la producción de la enfermería hacia el logro de las metas enfermeras; las unidades conjuntas constituyen la pauta que guía la producción de la enfermería.
SISTEMAS ENFERMEROS
Son las series y las secuencias de las acciones prácticas deliberadas de las enfermeras que actúan a veces de acuerdo con las acciones de las necesidades terapéuticas de autocuidado de sus pacientes y para proteger y regular el ejercicio o desarrollo de la actividad de autocuidado de los pacientes.
MÉTODOS DE AYUDA
Un método de ayuda desde una perspectiva enfermera es una serie secuencial de acciones que, si se lleva a cabo, resolverá o compensará las limitaciones asociadas a la salud de las personas que se comprometen a realizar acciones para regular su propio funcionamiento y desarrollo, o el de sus dependientes.
Las enfermeras utilizan todos los elementos, los seleccionan y los combinan en relación con las necesidades de acción de las personas que reciben tratamiento enfermero y en relación con las limitaciones de acción asociadas con su estado de salud:
1. Actuar o hacer por cuenta de otro.2. Guiar y dirigir.3. Ofrecer apoyo físico o psicológico.4. Ofrecer y mantener un entorno que fomente el desarrollo
personal.5. Enseñar.
Principales supuestos
Los supuestos básicos de la teoría general se formalizaron a principios de los años setenta y fueron presentados por primera vez en la escuela de enfermería de la Marquette University en 1973. Orem identifica las cinco premisas subyacentes en la teoría general de la enfermería:
1. Los seres humanos requieren estímulos continuos, deliberados, de ellos y de su entorno para sobrevivir y funcionar de acuerdo con las leyes de la naturaleza.
2. La actividad humana, el poder de actuar de manera deliberada, se ejercita en forma de cuidado por uno mismo y por otros para identificar las necesidades y realizar los estímulos necesarios.
3. Los seres humanos maduros experimentan privaciones en forma de limitaciones de la acción en el cuidado de uno mismo y de los demás, haciendo la sostenibilidad de vida los estímulos reguladores de las funciones.
4. La actividad humana se ejercita descubriendo, desarrollando y transmitiendo maneras y medios para identificar las necesidades y crear estímulos para uno mismo y los demás.
5. Los grupos de seres humanos con relaciones estructuradas agrupan las tareas y asignas responsabilidades para ofrecer cuidado a los miembros del grupo que experimentan las privaciones con el fin de ofrecer estímulos requeridos, deliberados, a uno mismo y a los demás.
Orem elaboró una lista de supuestos y propuestas para la teoría del autocuidado, la teoría del déficit de autocuidado y la teoría de los sistemas enfermeros; estos elementos constituyen la expresión de las teorías que se resumen a continuación.
Afirmaciones teóricas
Presentada como toda teoría general, la TEDA se expresa mediante tres teorías: la teoría del autocuidado, la teoría del déficit de autocuidado y la teoría de los sistemas enfermeros. Las tres teorías constituyentes, tomadas conjuntamente y en relación forman la TEDA.
La teoría de los sistemas enfermeros es la teoría unificadora e incluye todos los elementos esenciales. Subcomprende la teoría del déficit de autocuidado y la teoría de autocuidado. La teoría del déficit de autocuidado desarrolla la razón por la cual una persona se puede beneficiar de la enfermería. La teoría del autocuidado sirve de fundamento para las demás y expresa el objetivo, los métodos y los resultados de cuidarse a uno mismo.
TEORÍA DE SISTEMAS ENFERMEROS
La teoría de sistemas enfermeros señala que la enfermería es una acción humana; los sistemas enfermeros son sistemas de acción formados, diseñados y producidos, por enfermeras mediante el ejercicio de su actividad enfermera, para personas con limitaciones derivadas o asociadas a su salud en el autocuidado o en el cuidado dependiente. Las actividades de enfermería incluyen los conceptos de acción deliberada, que abarcan las intenciones y las actividades de diagnóstico, la prescripción y la regularización. La figura 13.2 muestra los sistemas enfermeros básicos organizados según la relación entre las acciones del paciente y la de la enfermera.
Los sistemas enfermeros pueden ser elaborados para personas, para aquellos que constituyen una unidad de cuidado dependiente, para grupos cuyos miembros tienen necesidades terapéuticas de autocuidado de componentes similares o limitaciones similares que les impiden comprometerse a desempeñar un autocuidado o el cuidado dependiente, o para familias u otros grupos personales.
TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO
La idea central de la teoría del déficit de autocuidado es que las necesidades de las personas que precisan de la enfermería se asocian a la subjetividad de la madurez y de las personas maduras relativas a las limitaciones de sus acciones relacionadas con su salud o con el cuidado de su salud. Estas limitaciones vuelven a los individuos completamente o parcialmente incapaces de conocer los requisitos existentes y emergentes para su propio cuidado regulador o para el cuidado de las personas que dependen de ellos. También tienen limitada la capacidad de comprometerse en la actuación continua de las medidas que hay que controlar o en la dirección de los factores reguladores de su función o desarrollo o del de las personas dependientes de ellos.
El déficit de autocuidado es un término que expresa la relación entre las capacidades de acción de las personas y sus necesidades de cuidado; es un concepto abstracto que, cuando se expresa en términos de limitaciones, ofrece guías para la selección de los métodos que ayudaran a comprender el papel del paciente en el autocuidado.
Fig. 13.2SISTEMAS ENFERMEROS BÁSICOS.
Acción de la
enfermera
Cumple con el autocuidado terapéutico del pacienteCompensa la incapacidad del paciente de comprometerse
a desempeñar un autocuidado.Da apoyo al paciente y lo protege.
SISTEMA COMPLETAMENTE COMPENSADOR
Acción de la enfermera
Desarrolla algunas medidas de autocuidado
para el paciente.
Compensa las limitaciones de
autocuidado del paciente.
Ayuda al paciente como es debido.
Regula la actividad de autocuidado
Acción del pacienteDesempeña algunas
medidas de autocuidado
Acepta el cuidado y la ayuda de la enfermera
SISTEMA PARCIALMENTE COMPENSADOR
Cumple con el autocuidado
Acción del
paciente
Acción de la enfermera
Regula el ejercicio y el desarrollo de la actividad de autocuidado
SISTEMA DE APOYO EDUCATIVO
TEORÍA DEL AUTOCUIDADO
El autocuidado es una función reguladora del hombre que las personas deben, deliberadamente llevar a cabo, por sí solas o haber llevado para mantener su vida, salud, desarrollo y bienestar; el autocuidado es un sistema de acción. La elaboración de los conceptos de autocuidado, la demanda de autocuidado y la actividad de autocuidado ofrecen la base para entender los requisitos de la acción y la limitación de la acción de personas que podrían beneficiarse de la enfermería.
El autocuidado, como función reguladora del hombre, se distingue de otros tipos de regulación de funciones y desarrollo humano, como la regulación endocrina; el autocuidado se debe aprender y desarrollar de manera deliberada y continua y conforme con los requisitos reguladores de cada persona. Estos requisitos están asociados con sus períodos de crecimiento y desarrollo, estados de salud, características específicas de salud o estados de desarrollo, niveles de energía y factores medioambientales.
La teoría del autocuidado también se amplía con la teoría de cuidado dependiente, en la que se expresan el objetivo, los métodos y los resultados del cuidado de los otros.
FORMA LÓGICA
El consejo de Orem llevó a la formalización inicial y a la expresión subsiguiente de un concepto general de enfermería; más tarde, esta generalización permitió el pensamiento inductivo y deductivo de la enfermería.
La forma de la teoría se muestra en los muchos modelos que Orem y otros desarrollaron, como los que se especifican en las figuras 13.1 y 13.2, Orem describió los modelos y su importancia y la comprensión de la realidad de las entidades. Los modelos “se dirigen al conocimiento de la estructura de los procesos que son operativos en la producción de los sistemas de enfermería, sistemas de cuidado para las personas o para las unidades de cuidado dependiente o los grupos de personas atendidos por los enfermeros”. De donde se concluye que la teoría global es coherente.
ACEPTACION POR PARTE DE LA COMUNIDAD ENFERMERA
La TEDA de Orem ha alcanzado un nivel importante de aceptación por parte de la comunidad enfermera y prueba de ello es todo el material publicado; se pueden hallar más de 600 referencias mediante una búsqueda por ordenador, pasando por una gama muy amplia de temas, por lo tanto a continuación aparece solo una muestra de las publicaciones.
Revisando la búsqueda realizada utilizando la TEDA o sus componentes, se debe tener en cuenta que no todas las referencias de autocuidado son referencias a la teoría de Orem de autocuidado, sin citar particularmente la teoría de Orem, que contribuye a aportar más conocimiento. También se debe advertir que no todos los usos de la teoría de Orem reflejan de manera detallada el estado más actual del desarrollo de esta teoría como se expresa en las últimas ediciones de Nursing: Concepts of Practice.
La TEDA resulta muy atractiva para las enfermeras, como demuestra la gran cantidad de llamadas telefónicas, mensajes de correo electrónico y preguntas recibidas a través de la página web de la TEDA.
La teoría de Orem se ha traducido al italiano, francés, castellano, holandés y japonés; actualmente también existen traducciones de parte de su trabajo más reciente en Alemania, Tailandia y Noruega, entre otros. Su técnica se utiliza en todo el mundo, las enfermeras de Gran Bretaña, Taiwán, Tailandia, Japón, Corea, Canadá, Australia, Nueva Zelandia, Sudáfrica, Israel, Alemania, España, Italia, Francia, Bélgica, Holanda, Bolivia, Colombia, Uruguay y Méjico documentan el uso de la teoría de Orem.
PRÁCTICA PROFESIONAL
La enfermería es una disciplina práctica, por lo tanto, la mayor parte de la investigación está relacionada con cuestiones prácticas, Existen algunos estudios de casos publicados, pero aún se necesita más mucho más.
El primer uso documentado de la teoría de Orem como base para estructurar la práctica se encuentra en descripciones de clínicas dirigidas por enfermeras en el Johns Hopkins Hospital en 1973; desde entonces ha habido descripciones del uso de la teoría de Orem en una gran variedad de población clínica y grupos de edades, desde neonatos, hasta los más ancianos, para la promoción de la salud y cuidado para los enfermos. También aparece en lo publicado el uso de la TEDA en un gran número de poblaciones étnicas y culturalmente diversas; la gestión de la enfermería para enfermos de Tos ferina se describió desde la perspectiva de la TEDA.
Los artículos de investigación sobre el uso de la TEDA o sus componentes en la práctica clínica incluyen la docencia del autocuidado a las personas con diabetes mellitus y con insuficiencia renal avanzada, hemodiálisis y diálisis peritoneal, y trasplante de riñón; la valoración y el control del dolor es otra área que utiliza la teoría de Orem; las enfermeras de cardiología estudiaron con profundidad todo el autocuidado posterior a un ataque al corazón, hasta la imagen corporal resultante de enfermedades cardiacas; la oncología ha utilizado la TEDA para la prevención de cáncer y para el mantenimiento del autocuidado después de haberse diagnosticado el cáncer, Dodd ha desarrollado un trabajo muy extenso sobre el autocuidado y los pacientes con cáncer. La psiquiatría y la salud mental se basan principalmente en la valoración y la intervención de los trastornos psiquiátricos, se ha descrito el desarrollo de una salud mental positiva, así como la normalidad del autocuidado con una población de enfermos mentales.
La población de adultos mayores es otra de las áreas en las que se aplica la teoría de Orem, los ancianos padecen de muchas enfermedades crónicas y ofrecen temas de investigación muy variados, incluida la promoción de la salud, el autocuidado para la independencia de los ancianos y el estrés del familiar que asumirá el cuidado.
Además de utilizar la teoría para estas poblaciones clínicas, también se ha empleado en muchos otros campos; el Vancouver Health Department ha realizado un trabajo importantísimo en el diseño de la población de la comunidad basado en el cuidado que utiliza las conceptualizaciones de Orem. La enfermería de salud ocupacional está basando su práctica en la TEDA, puesto que existen muchos peligros para la salud y factores de riesgo relacionados con el trabajo que las enfermeras deberían conocer.
La capacidad para identificar los problemas de salud, interpretar los hallazgos y establecer conclusiones adecuadas es fundamental para la profesión de enfermería
El Binghamton General Hospital utiliza la teoría de Orem como parte del proceso de orientación para sus enfermeras recién licenciadas, para estas, la primera experiencia laborar siempre es casi siempre la más difícil, puesto que existen algunas diferencias entre los conocimientos adquiridos en la escuela y la vocación profesional; la TEDA ofrece ayuda a estas enfermeras combinando los conocimientos adquiridos en la escuela y los conocimientos que adquieren una vez licenciadas.
Se desarrollarán otras aplicaciones de la TEDA mediante de sistemas informáticos fáciles de usar, intuitivos, por ordenador, que apoyarán las prácticas de la enfermería en diversas situaciones.
La teoría de Orem se ha utilizado para definir y describir diversos papeles de la enfermería en múltiples casos, está documentado que el papel clínico de la enfermera especialista, de gestor de casos, de práctica avanzada y el de cuidados básicos, han tenido un gran significado gracias a la aplicación de la teoría. También se describe el papel del gestor y la importancia de la TEDA para diseñar sistemas de cuidado.
Existen diversos informes del uso de la TEDA de Orem en el desarrollo de la medición de enfoques clínicos, como es el caso del estudio de Horn y Swain que fue el primer trabajo importante realizado en esta área; las valoraciones de criterios en relación al cuidado enfermero se centraron en los requisitos universales de autocuidado y de cuando falla la salud y en los requisitos de autocuidado. Desde entonces se ha desarrollado una gran cantidad de instrumentos clínicos, como el de Moore y Gaffney en 1989 que presentaron el cuestionario del agente de cuidado dependiente ACD, para medir la actuación de la madre en las
actividades de autocuidado de sus hijos; os requisitos individuales para el autocuidado se evidencian en el ACD.
Hayward, Kish, Frey, Kirchner, Carr y Wolfe utilizaron la teoría de Orem para diseñar la Kidney Transplant Recipient Stress Scale, que fue creada para identificar los factores de tensión en personas que habían sido sometidas a un trasplante de riñón. Graff, Thomas, Hollingsworth, Cohen y Rubin desarrollaron un formulario postoperatorio de autovaloración con el concepto de la enfermera ayudando al paciente en el autocuidado de Orem. Riley desarrolló una escala de acción de autocuidado de COPD. La Denyes’ Self-Care Agnecy Instrument DSCPI también son útiles en la práctica clínica.
La mayoría de las publicaciones se limitan a la teoría del autocuidado o a la del déficit de autocuidado de Orem, o a otros componentes de la teoría como modo para explicar la práctica; Orem advierte que el uso adecuado de la TEDA comprende el uso de las tres teorías: autocuidado, déficit de autocuidado y sistemas enfermeros. Los sistemas enfermeros que sirven de apoyo a la educación han resultado ser eficaces con mujeres embarazadas, personas con insuficiencia cardiaca y niños con cáncer. Winters examinó el significado del uso de uno delos métodos de ayuda de Orem: mantener un entorno de desarrollo para personas con limitaciones sensoriales derivadas de la edad.
FORMACIÓN
Esta teoría se presento por primera vez en la década del cincuenta, se formalizó y publico en 1972 con el objetivo de “establecer la estructura del conocimiento enfermero y determinar el dominio del conocimiento enfermero.” Orem empezó a pensar en la necesidad de una estructura del conocimiento específico de la enfermería cuando era directora de la escuela dl Providence Hospital en Detroit, ella escribió el capítulo de enfermería para un informe en servicios enfermeros para la Division of Hospilar and Institutional Services del Indiana State Board of Health. Orem volvió a Washington DC. Y ocupó un cargo en el Office of Education, Vocational Section of Technical Division, que tenía un proyecto para ampliar la formación de la práctica enfermera. Al mismo tiempo empezó con la tarea más formal de estructurar su teoría. Concluyo que se debería responder a la siguiente pregunta ¿para qué necesitamos la enfermería? Aparecieron varios elementos de la TEDA y
se constataron en Guides of Developping Curriculum for the Education of Practice of Nurses.
Tras la publicación de Guides of Developping Curriculum for the Education of Practice of Nurses, Orem empezó a trabajar en un libro, Foundations of Nursing and its Practice, que se publicó a escala interna y se utilize en la Universidad de Charleston. En cada una de las publicaciones de Orem se encuentran secciones dedicadas a la educación.
Existen un gran número de informes publicados que describen el uso de la TEDA como base del programa de estudios, por lo menos 45 escuelas de enfermería utilizan la TEDA como base de su programa de estudios; Taylor describió el uso de la teoría en la educación de las enfermeras en preparación y la docencia desde 1978. La teoría se utiliza en todos los niveles de los distintos programas de estudio y en la educación continuada; la Okland University, The College of St. Benedict y el Anderson college son tres universidades cuyos programas de estudio se fundamentan en la TEDA. Se puede acceder a muestras de sus cursos mediante internet, buscando por TEDA o SCDNT. En un curso universitario de libre elección, diseñado para introducir a los alumnos en la teoría de Orem, descrito por Berbiglia, Saenz y Hartweg, se narrá la experiencia a lo largo de 20 años de la teoría de IWU, incluido el programa básico y los cambios que se han presentado; la IWU sigue considerando que la TEDA es un marco sólido y eficaz para diseñar el programa de estudios.
INVESTIGACIÓN
La investigación relacionada o derivada de la teoría de Orem se puede clasificar según esté vinculada: con el desarrollo de los elementos de investigación para medir los elementos conceptuales de la teoría o con los estudios que demuestran elementos de la teoría en las poblaciones determinadas.
La investigación específica del uso del a teoría en situaciones clínicas se menciona en la sección previa sobre la práctica profesional; este capítulo no revisa la investigación de publicaciones en las que el uso de la TEDA o sus componentes es meramente tangencial.
Fundamentados en la TEDA se han desarrollado un gran número de instrumentos para la investigación, el primer instrumento fue para medir el ejercicio de la actividad del autocuidado AAC, de Kearney y Fleisher se publicó en 1979; desde entonces se han analizado y desarrollado muchos más instrumentos; como el DSCAI en 1980 y para la percepción de la actividad del autocuidado PAA de Hanson y Bickel en 1981. La TEDA es una construcción central para el diseño de la Self-As Carer Inventory SCI, esta invención permite que las personas expresen su percepción de la capacidad para cuidar de sí mismas.
Mcbride realizó un análisis comparativo de los instrumentos AAC, DSCAI y la PAA, para identificar los rasgos latentes y sus relaciones, se ideó un análisis de factores común y una correlación canónica. Los resultados consensuaron esta multidimensionalidad del concepto de agencia de autocuidado de Orem; Macbride señala que el uso de un solo instrumento no refleja adecuadamente la multidimensionalidad.
Geden y Taylor comprobaron la construcción y la validez empírica de la SCI y descubrieron que parece que tuviera un sólido valor teórico, aunque recomendaron realizar más pruebas de validez.
La apreciación de la escala de la agencia de autocuidado AAC, se desarrollo para medir el concepto esencial de la TEDA de Orem; existe un gran número de publicaciones que defienden el empleo de la AAC en poblaciones sanas y enfermas.
Entre los instrumentos de investigación utilizados con más frecuencia están los DSCAI, DSCPI, AAC, SCI, MAieutic Dimensions of Self Care Agency Scale MDSCAS y el cuestionario de ACD de Moore y Gaffney.
A continuación se detallan algunos ejemplos del uso de estas herramientas. Moore utilizaba el cuestionario de prácticas de autocuidado para niños y adolescentes para medir el autocuidado en esta población;McCaleb y Edgil utilizaban el DCSPI para medir las prácticas de autoconcepto y autocuidado de los adolescentes sanos. Para evaluar y enseñar el autocuidado a los jóvenes con diabetes mellitus Frey y Fox utilizaron el DCSPI Denyes’ Health Status Instrument, el Diabetes Self-Care Practice Instrument, además del ESCA; para evaluar el programa de un paciente con hemodiálisis y el programa de apoyo.
Whetstone y Reid, utilizaban también el ESCA y la AAC para valorar los facotores condinonantes básicos y las capacidades de autocuidado relacionadas con la salud de las mujeres embarazadas y sus hijos.
DESARROLLO POSTERIOR
Desde la publicación de la primera edición de Guides for developing curriculum for the education of practical nurses en 1971, Orem ha estado implicada en el desarrollo continuo de los conceptos, ha desarrollado este trabajo sola o con compañeros; la sexta edición fue completada y publicada en el años 2001. Actualmente Orem trabaja con un grupo de expertos conocidos como Orem Study Group, quienes continúan desarrollando las diversas conceptualizaciones con el fin de estructurar el conocimiento enfermero utilizando los elementos de la teoría TEDA. Este trabajo la llevó a la elaboración de una teoría de cuidado dependiente y a la ciencia fundamental del autocuidado, muchos investigadores y expertos han contribuido al desarrollo de la TEDA por muchos años.
Al igual que la quinta edición la sexta se organiza en dos grandes secciones: la enfermería como único campo de conocimiento y la enfermería como ciencia práctica. Incluye una ampliación del contenido en la ciencia enfermera y la teoría de sistemas enfermeros.
Existe un nuevo trabajo fundamentado en la naturaleza de la persona y en las características interpersonales de la enfermería. Orem identificó muchas áreas de mayor desarrollo en sus descripciones de las etapas del desarrollo de la teoría; también identificó el desarrollo de la ciencia de autocuidado, que podría incluir conceptos como la elaboración de funciones operativas de la actividad de autocuidado con los elementos de la sensación, percepción, motivación, apreciación y determinar la importancia de las capacidades fundacionales y la disposición de normas menores, hay que centrarse en la persona en la situación y en las capacidades para la acción y la autogestión.
Allison y Renpenning estudiaron a fondo la conceptualización de Orem de la administración de enfermería; basándose en sus experiencias presentaron un enfoque comprensivo del uso de la TEDA en una organización de los cuidados de salud, incluidos en todos los niveles del servicio enfermero y del suministro de cuidado.
La investigación de muchos expertos enfermeros clarífica las conceptualizaciones determinadas y demostrará las relación entre la teoría y la práctica. El trabajo que se está llevando a cabo incluye el desarrollo de la teoría del cuidado dependiente, el uso de la teoría en cuidados primarios y el desarrollo de las variaciones de los tipos de sistemas de cuidado, como el concepto de los sistemas de cuidado de colaboración.
En 1993 se fundó la International Orem Society for Nursing Science and Nursing Scholarship IOS, creada como una organización sin ánimo de lucro. El objetivo de la IOS es la de avanzar en la ciencia enfermera y en la erudición mediante el empleo de los conceptos de enfermería de D. Orem en la formación, práctica e investigación enfermera; la IOs publica un documento dos veces por año, se puede acceder a algunos de los temas por internetr en la página de TEDA, www.muhealth.org/nursing/scdnt/scdnt.html de la universidad de Missouri en Columbia, Sinclair School of nursing.
La sexta conferencia internacional de TEDA, celebrada en Bangkok, Tailandia en febrero del 2000, contó con más de 300 participantes de muchos países, hubo má de 70 presentaciones de investigaciones que constataban el uso internacional de la teoría de Orem.
CRÍTICA
CLARIDAD
Los términos que utiliza Orem están definidos de manera muy precisa, el lenguaje de la teoría es coherente con el que se utiliza en la teoría de la acción y en la filosofía, la terminología de la teoría es coherente toda ella.
El término autocuidado tiene múltiples significados según la disciplina, Orem ha definido el término y ha elaborado la estructura sustancial de concepto de una manera única, pero también coherente con otras interpretaciones. Ha habido algunas referencias a la complejidad del lenguaje de Orem, la limitación suele estar en la falta de familiaridad del lector con la ciencia práctica y el campo de acción de la ciencia.
Bnafield, Taylor, Geden, Isaramalai y Wongvatunyu estudiaron la base filosófica de la labor de Orem y afirmaron que el realismo moderado es
fundamental en la labor de Orem y es preciso el uso de métodos de investigación compatibles.
SIMPLICIDAD
La teoría de Orem se expresa en un número limitado de términos, estos se definen y se utilizan de manera coherente en la teoría. La teoría general de Orem consta de tres teorías: autocuidado, déficit de autocuidado y sistemas enfermeros.
La teoría enfermera del déficit de autocuidado es una “síntesis del conocimiento sobre las entidades teóricas de autocuidado, cuidado dependiente, actividad de autocuidado, exigencia de autocuidado terapéutico, la entidad relacional del déficit de autocuidado y la actividad enfermera.
También incluye el sistema de enfermería como entidad, el desarrollo de la teoría utilizando estas seis entidades es lento, la relación se estas seis entidades se puede representar en un simple diagrama, la estructura sustancial de la teoría se encuentra en el desarrollo de estas entidades; lo que le confiere a la teoría la complejidad necesaria para una disciplina práctica es la profundidad del desarrollo de los conceptos.
GENERALIDAD
Orem realiza el siguiente comentario acerca de la generalidad o universalidad de la teoría.
“La teoría de déficit de autocuidado no sirve como explicación par la individualidad de una situación concreta de la práctica enfermera, sino que es expresión de una combinación singular de propiedades conceptualizadas o características comunes a todas las ramas de la enfermería. Como teoría general, sirve a las enfermeras practicantes ya que desarrolla y valida el conocimiento enfermero, y enseña y aprende enfermería”.
Una revisión de la investigación y de las publicaciones permitirá determinar la generalidad de la teoría.
PRECISIÓN EMPÍRICA
La teoría de Orem se ha empleado en investigación utilizando tanto métodos cuantitativos como cualitativos, las entidades teóricas están bien definidas y permiten ser calibradas; no obstante, puede que los instrumentos no se hayan desarrollado en todas las entidades, por ejemplo el instrumento para medir la actividad enfermera aún está por descubrirse.
Por otra parte, los valores de las entidades teóricas no son constantes en todas las poblaciones, ejemplo de ello es que la teoría del déficit de autocuidado es una función de los requisitos de autocuidado y los factores condicionantes básicos. Ello requiere el desarrollo de múltiples instrumentos para medir la teoría de déficit de autocuidado. Los métodos más adecuados para el estudio de esta teoría y de todas las teórias aún están por determinar, la belleza de la teoría de Orem estriba en su objetivo, complejidad y utilidad clínica; es útil para generar hipótesis y para ser añadida al cuerpo de conocimientos que supone la enfermería.
CONSECUENCIAS DERIVABLES
La TEDA diferencia el centro de interés de la enfermería del de las demás disciplinas. Aunque otras disciplinas consideran que la teoría de autocuidado es de gran ayuda y contribuyen a su desarrollo, la teoría de los sistemas enfermeros supone la única esencia de la enfermería.
Las publicaciones evidencian que la teoría resulta útil para desarrollar y guiar la práctica y la investigación, aporta una dirección a los resultados específicos de la enfermería relacionados con el conocimiento y la atención de las exigencias de autocuidado terapéutico, regula el desarrollo y la ESCA, además establece sistemas de autocuidado y de autogestión.
La teoría también sirve para diseñar los programas de preparación de licenciatura y formación continuada en enfermería, así como ofrecer orientación a la administración de enfermería. El desarrollo de los sistemas informáticos basados en la teoría, de los formularios de valoración y de la estructura global del suministro de cuidados corrobora en mayor grado la utilidad de la teoría.
La importancia de la obra de Orem se extiende hasta más allá del desarrollo de la TEDA, en sus obras, ha ofrecido la expresión de la forma práctica de la ciencia de enfermería con una estructura para el desarrollo venidero del conocimiento enfermero en las etapas del desarrollo de la teoría. Otra de las razones por las cuales la TEDA es importante es que ha presentado un enfoque visionario de la práctica enfermera, la formación y el desarrollo del conocimiento contemporáneo expresado en la teoría original.
PENSAMIENTO CRÍTICO
1. No todos los escritos de Orem eran exposiciones de la TEDA, revise algunos de sus escritos e identifique los trabajos de la teoría y los de aplicación o las ideas relacionadas con enfermería.
2. Revise las definiciones del glosario de la sexta edición de Nursing Concepts of practice y clasifíquelas según sean conceptuales u operativas, denotativas o connotativas justifique las respuestas.
3. Seleccione un artículo de investigación que hable de la TEDA como marco conceptual ¿la pregunta de investigación deriva de la teoría? ¿Cuál es la contribución que hace para comprender mejor la teoría?
4. Escriba una lista con las definiciones de la enfermería que utilizan las teóricas ¿cuáles de ellas son específicas de la enfermería?, evalúe la descripción de Orem del objeto real de la enfermería ¿en que se relaciona con las demás definiciones?
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1 Taylor SG. Dorothea E. Orem, Teoría del déficit de autocuidado. En: Marriner A, Raile M. Modelos y teoría en enfermería. 6ª ed. España: Elsevier; 2007., p. 267-295.
