doenças glomerulares e síndromes nefrótica e nefrítica

Francisco Pereira Gonç[email protected]

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Doenças glomerulares e

síndromes nefrótica e nefríticaRelevância B; Domínios: MD, D, T, GD

Cecil Essentials of Medicine 10.ª ed.

(Harrison’s principles of internal medicine 20.ª ed.)

1

SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO

ESTRATÉGIA

PEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE

CONHECIMENTO

ESSENCIAL

MENOS perguntável

INCOERÊNCIA

LEGENDASÍMBOLO COMPETÊNCIA

MECANISMOS

de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar um plano

TERAPÊUTICO

Elaborar plano de

GESTÃO DO DOENTE

MD

D

P

T

GD

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA a outros capítulos

CHECK

2

3

PROVA MODELOUm adolescente de 16 anos de idade vem ao consultório médico para exame físico no contexto de avaliação de aptidão para prática desportiva. O Exame Físico é normal. Os resultados da análise da urina são os seguintes:

Cor Escura/vinho do PortopH 5,5Densidade 1,0130Glicose NegativoProteínas, total 2+Corpos cetónicos NegativoSangue Fortemente positivoLeucócitos 15/campoEritrócitos >100/campoMicroscopia Negativo para bactérias

Estes resultados laboratoriais são mais provavelmente indicativos de qual dos seguintes?1 – Trauma renal2 – Síndrome nefrótico3 – Infeção4 – Hemólise5 - Glomerulonefrite

4

PROVA MODELO IIUma mulher de 56 anos de idade recorre ao SU por queixas de edemas dos membros superiores e inferiores e periorbitários agravados desde há 3 semanas. Nega febre, dispneia, toracalgia, dor abdominal ou alterações genitourinárias. Tem antecedentes de diabetes mellitus desde há 17 anos, dislipidemia e AR. Está medicada diariamente com metformina, sitagliptina, acarbose, atorvastatina e semanalmente com metotrexato e ácido fólico. Ao exame físico observa-se edemas nos membros, face e parede abdominal. Os sinais vitais são temperatura de 36,4ºC, frequência cardíaca 79/min, frequência respiratória 13/min e PA 107/89mmHg. A saturação de O2 em ar ambiente é de 98%. A auscultação cardíaca não apresenta alterações. A auscultação pulmonar apresenta raras crepitações bibasais.Laboratorialmente:Colesterol HDL 54mg/dL, Colesterol LDL 245mg/dL, TG 134mg/dL, Ureia 67mg/dL, Cr 1,3mg/dL, glicose 231mg/dL, albumina 2,3mg/dL, proteínas 3,4mg/dL, HbA1c 8,6%, Na 134mE1/L, K 4,1mE1/L, Cl 106mEq/L, HCO3 32mEq/L, Hb10,8g/dL normocitose normocromia, Leucócitos 4500/mm3, Plaquetas 157000/mm3. Urina tipo 2 com alguns eritrócitos dismórficos e proteinúria. Urina de 24 horas com proteínas totais de 3,9g.Qual dos seguintes mecanismo fisiopatológicos melhor explica o presente quadro clínico:1 – Isquemia Renal2 – Glomerulopatia3 – Neoplasia renal4 – Obstrução pós renal5 - Tubulopatia

5

CASO CLINICO 1Sexo feminino, 38 anos de idade.Desde há 3 semanas com história de tosse e cansaço fácil. Na última semana com tosse hemoptoica. Ao exame objetivo: CCOTE. Mucosas hidratadas mas descoradas. T auricular 37.7ºC, FC 79bpm, TA 149/95mmHg. AC sem alterações. AP com crepitações bibasais.Ao estudo analítico:Hemoblogina 10.8g/dL; Leucócitos 10200/mm3; Plaquetas 298,000/mm3Na+ 137mEq/L; K+4.5mEq/L; Ureia 32mg/dL; Creatinina 2.5mg/dLAnticorpos anti-membrana basal positivos; Anticorpos antinucleares negativosTira-teste urinária: Sangue++, Proteínas++Sedimento urinário: 15 eritrócitos/campo; raros cilindros eritrocitários

Iniciada corticoterapia oral com ciclofosfamida associada. Qual das seguintes opções representa a próximo passo mais apropriado?1 – Iniciar antibioterapia empírica para pneumonia adquirida na comunidade2 – Iniciar programa regular de hemodiálise3 – Administar imunoglobulinas4 – Iniciar tratamento com enalapril5 – Executar plasmaférese

DOENÇAS GLOMERULARES…

6

… SÃO CLASSIFICADAS DE ACORDO COM A APRESENTAÇÃO NAS SEGUINTES

SÍNDROMES CLÍNICAS:

…Podem manifestar-se como uma constelação de sinais e sintomas (mais que um):✓Hematúria✓Proteinúria✓Hipertensão arterial✓Retenção de fluidos✓Redução da TFG

Hematúria MICROscópica ASSINTOMÁTICASíndrome NEFRÍTICASíndrome NEFRÓTICA

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)

Podem ter mais que um padrão histológico na BR.

* Cada vez mais, preocupação no diagóstico molecular. P.e.:auto-anticorpos contra o receptor da fosfolipase A2 ASSOCIAM-SE a nefropatia membranosa

(manifestada por S. nefrótico)

7

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Essencial:- História clínica detalhada

- Exame objetivo cuidadoNão esquecer:

- Tensão arterial- Volémia

Atenção a:- tempo de instalação- evolução dos sintomas

Diagnóstico à beira do leito

(anamnese e EO)+

Avaliação analíticaAnálise de urina Ecografia renal


8

Pode revelar :

✓ Tipicamente com GVs DISMÓRFICOS e CILINDROS de GVS✓ Indolor/ assintomática✓ Frequentemente acastanhada ou cor coca-cola

x Não vermelha clarax Raramente com coágulos

OUTRAS CAUSAS DE URINA ACASTANHADA:✓Hemoglobinúria✓Mioglobinúria✓Alimentos (p.e beterraba)✓Corantes, fármacos

HPIM Capítulo 61 (A)

FALSO POSITIVO na tira-testeHb + mas sem GVs ao exame

microscópico

CHECK

Avaliação microscópica do sedimento urinário é FUNDAMENTAL.

1) Proteinúria em URINA 24HORAS:- GOLD-STANDARD- mas incómodo, às vezes colhido de forma incorreta e demora tempo

2) Rácio PROTEÍNA/CREATININA em amostra URINA 24HORAS :- Alternativa útil- Proteinúria estimada em 24h = ( [Prot] / [Cr] ) x excreção prevista de Cr em 24h (vide infra)


9

Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial. Através de:

Deve quantificar-se creatinina urinária para avaliar fiabilidade da colheita de urina de 24h:- excreção urinária creatinina em 24h = [140 – idade em anos] × peso em kg × 0.2 [× 0.85 se mulher] +/- 15%)- vegetarianos reduzir em 1/3; outras exceções: desnutrição, caquexia, amputação, halterofilismo, biótipo particular

NÃO usar rácio P/Cr em amostra de urina ocasional ou primeira urina da manhã, pois é variável de acordo com ingestão proteica ao longo do dia e com variação excreção da creatinina no contexto da idade, género, massa magra.


10

EXCREÇÃO URINÁRIA EM 24 HORAS:- Proteínas <150mg Normal- Albumina <20mg Normal- Albumina 30-300mg Microalbuminúria- Albumina >300mg Proteinúria (evidente)

e TIRA-TESTE POSITIVO- Albumina/Proteínas > 3.5g Proteinúria nefrótica

Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial.

O principal tipo de proteínas excretado por estes doentes é ALBUMINA ( até 98%)

Proteinúria total >1g/24horas MAS tira-teste NEGATIVA (deteta apenas albumina) sugere que a proteinúria seja causada por cadeias leves ou proteínas de baixo peso molecular

(p.e retinol, alfa-1-microglobulina)


11

• EXCREÇÃO URINÁRIA EM 24 HORAS:• Proteínas <150mg Normal• Albumina <20mg Normal• Albumina 30-300mg Microalbuminúria• Albumina >300mg Proteinúria (evidente)

e TIRA-TESTE POSITIVO- Albumina/Proteínas > 3.5g Proteinúria nefrótica

Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial.

DIFERENTE de S. nefrótico (que implica hipoalbuminémia)

Distinção particularmente importante na Glomerulosclerose segmentar e focal:- s. nefrótico = mais provável GESF primária;

- apenas proteinúria nefrótica frequentemente GESF secundária.


12

→Proteinúria GLOMERULAR pode dividir-se:

▪ transitória ou FUNCIONAL (febre, exercício, ortostática)- Benigna

▪ PERSISTENTE/fixa- na faixa nefrótica geralmente é por doença glomerular

Avaliação QUANTITATIVA da PROTEINÚRIA é essencial. Através de:

“MAPA” DA AULA

13

Hematúria microsc. assint.Dç membrana basal final

Dçs membrana basal

GN crónica

S. Alport

S. nefrítico

Glomerulopatia C3

Nefropatia Ig A

GN associadas a

Imunocomplexos

GN membranoproliferativa (p.e. HBV)

Glomerulonefrite associada a infeção

IRRP

Crioglobulina (p.e. HCV)

LES

Vasculite ANCA

Dç anti membrana basal

GN Fibrilar e GP Imunotactóide

Discrasias plasmocitáriasDepósitos cadeias leves

S. nefrótica

Amiloidose

Dç Lesões mínimas

PodocitopatiasGESF (e HIVAN)

Membranosa

HIVAN

Nefropatia diabética

SHUMAT

PTT

Dç Fabry

SÍNDROME DOENÇA GRUPO FISIOPATOLÓGICO

SÍNDROMES CLÍNICOS

14

1. HEMATÚRIA MICROSCÓPICA ASSINTOM.

Sobretudo:- Nefropatia IgA

- S. Alport- - Dç MB fina

Hematúria glomerular pode ser ou não acompanhada de proteinúria subnefrótica.

Habitualmente função renal e TA normais.


15

D

2. SÍNDROME NEFRÓTICA

Implica:- Proteinúria > 3.5 g/24horas

EAlbumina sérica < 3.5 g /dL

▪ Dç Lesões Mínimas▪ GESF▪ Nefropatia Membranosa▪ Nefropatia associada ao HIV▪ Amiloidose▪ Nefropatia diabética

COMUNS mas NÃO NECESSÁRIOS:✓Edema

✓Hiperlipidémia✓Lipidúria

A perda de várias proteínas de ligação, como a globulina transportadora da tiroxina, leva a alteração de testes funcionais.


16

2. SÍNDROME NEFRÓTICA

▪ Hipogamaglobulinémia▪ Défice de vitamina D (perda de proteína de ligação)

▪ Anemia ferropénica (perda de transferrina)

▪ Tromboses (p.e trombose veia renal) ▪ PODEM TER LRA (se depleção de volume, sépsis, n. intersticial, nefrotóxicos)

Complicações

SOBRETUDO se:Proteinúria > 10 g/24hAlbumina < 2 g/dL

✓Controlo do edema → Diuréticos✓Controlo da TA → iECAs e ARA2 são de escolha *✓Controlo de hiperlipidémia → Estatinas✓ Consumo de proteínas 0.8 -1 g/kg/dia✓ Consumo Na < 4g/dia

TGD

Considerar ANTICOAGULAÇÃO nos doentes de ALTO RISCO

Sobretudo SNo secundária a nefropatia MEMBRANOSA e AMILOIDOSE


17

D OLIGÚRIA DU < 400 mL/ 24h

EDEMAHIPERTENSÃO

PROTEINÚRIA (geralmente < 3.5 g/ 24h)ASU anormal (MO: GVs dismórficos/ cilindros)

CHECK

3. SÍNDROME NEFRÍTICA

▪ GN associada a infeção▪ Nefropatia de IgA▪ Glomerulopatia C3


18

▪ Perda progressiva da função renal, em DIAS a MESES, num doente com SEDIMENTO URINÁRIO ATIVO.▪ (pode) Oligúria.

D

Histologicamente, GN NECROTIZANTE, focal com

CRESCENTES.

Grande parte dos S. pulmão rim

4. GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

Pauci-imuneIMF “negativa”


19

4. GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

BR com IMUNOFLUORESCÊNCIA muito útil


20

▪ Perda lenta mas gradual da função renal, em meses a anos, associada a hematúria glomerular persistente.▪ Proteinúria geralmente subnefrótica. ▪ HTA praticamente sempre.▪ Ecografia RV com rins pequeno e hiperecogénicos.

D

5. GN CRÓNICA

▪ S. Alport▪ Nefropatia de IgA▪ Glomerulopatia C3

21

SISTEMATIZAR

22

PODOCITOPIAS PRIMÁRIAS

1 – Doença Lesões Mínimas

23

Ocasionalmente IgM no Mesângio

BIÓPSIA RENAL:1- MO: sem grandes alterações

2 – IMF: sem deposição de C’ nem Igs3 – ME: APAGAMENTO DOS PEDICELOS

D

MO normalIMF negativaEME anormal

→ Evolução da lesão: Fusão e apagamento dos pedicelos, numa grande área glomerular.

1. DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS


24

✓Principal causa de SNo nas CRIANÇAS (Miúdos)✓Causa de até 20% dos SNo primários nos adultos.

MD →Patogénese DESCONHECIDA!MAS, ASSOCIAÇÃO COM LINFOMA DE HODGKIN → alteração nos linfócitos T? (citocina tóxica para células glomerulares epiteliais?)

Maioria é IDIOPÁTICA (1ária)

CAUSAS SECUNDÁRIAS:✓Neo hematológicas (LH++)

✓Timoma✓AINEs✓Alergias CHECK

Nefrite intersticial concomitante

sugere fármacos!

70-90% dos SNo nas crianças10-15% nos adultos

VS

25

DNas crianças, geralmente MANIFESTA-SE como síndrome nefrótico DE INÍCIO AGUDO

Hematúria, HTA, disfunção renal NÃO É COMUM e sugere OUTRO DIAGNÓSTICO!

Sedimento urinário ACELULAR

CHECK

PROTEINÚRIA SELECTIVA

CHECK

HPIM

Características menos comuns:- HTA (30% C vs 50% A)

-Hematúria microscópica (20% vs 33%)

-Atopia/alergia ( 40% vs 30%)

-Disfunção renal (<5% vs 30%)Atípico = Adulto excepto Alergias

Criança com SNo e ASU normal = DLM até prova contrário

(dispensa BR) → Tratamento CCT alta dose SEM BR!

Só as não respondedoras são biopsadasCHECK

Nos adultos, LRA + se albumina baixa e edema “intra-renal” (nefrosarca) → tx com diuréticos e albumina.

Também, LRA por hipovolémia.E, NTA e inflamação instersticial.

Classicamente, Síndrome nefrótico “puro”


26

TGD

Corticoides

→CRIANÇAS, > 90% resposta às 4-8 SEMANAS. (CUATRO)

▪ Crianças que NÃO RESPONDEM → BIÓPSIA RENAL

→ADULTOS também respondem (> 80%) MAS mais LENTAMENTE ✓Tratamento por 16 semanas ou mais ( > 4 meses)

APÓS REMISSÃO, tratamento por 4-8 semanas. (CUATRO)

Dos que remitem

✓ 25% (1/4), remissão a longo prazo

✓ 25% (1/4), recidivas frequentes

✓ 30% (~1/4), corticodependentes

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS:▪ Agentes alquilantes (CFF, clorambucilo)▪ Antimetabolitos (MFF)▪ Inibidores da calcineurina (Ciclosporina) - Rituximab (promete)

Poupadores de corticoides MAS EA!

30% remissão espontânea

Mas todas = Corticoide

CHECK

Induz remissão, mas recidiva

comum quando suspensa


HPIM

27

TGD

Corticoides

ADULTOS✓MAIS LENTOS

✓ mas MENOS RECIDIVAS✓ mas MAIS RESISTENTES a

terapêutica subsequente

✓ Cortico-sensiveis (respondedores primários) = remissão completa (Prot < 0.2 mg/24h) após um curso de prednisolona✓ Cortico-dependentes = recidivam quando dose de corticoides é diminuída (desmame)✓Cortico –resistentes = não respondem à corticoterapia✓Recidivas frequentes = 2 ou mais recidivas nos 6 meses seguintes ao desmame de corticoides.

▪ Os ADULTOS só são considerados cortico-resistentes depois de 4 meses de tratamento

▪ 90-95% CRIANÇAS atingem remissão completa às 8 semanas▪ 80-85% ADULTOS atingem remissão completa às 20-24 semanas

Os corticorresistentes podem apresentar GESF numa 2ª BR

CHECK

(importância da BR cortico-medular!!)

▪ RECIDIVAS ocorrem em 70-75% das CRIANÇAS após a 1ª remissão.

→Risco de + RECIDIVA:✓Recidiva precoce✓Proteinúria elevada

→ Diminuem (em frequência) após puberdade

+ desmame rápido de Cem todos os grupos.


28


2 – GlomeruloscleroseSegmentar e Focal (GESF)

Não constitui uma doença, apenas uma LESÃO.

Proteinúria de QUALQUER GRAU!

2.G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL

29

✓< 15% dos casos de SNo idiopático nas crianças✓até 25% dos casos de SNo idiopático nos ADULTOS

(até 1/3 dos SNo nos adultos)

✓Incidência tem vindo a aumentar

Lesão e depleção dos PODÓCITOS →ESCLEROSE GLOMERULAR

Cicatrizes glomerulares que envolve alguns mas nem todos os glomérulos.

CHECK

Causa + comum de SNo idiopático nos

AFRO-AMERICANOS(até 50%)

Polimorfismos APOL 1CHECK

✓HTA 30-50%✓HEMATURIA MICROSCÓPICA 25-75%

✓DISFUNÇÃO RENAL >30%

Achados clínicos:PROTEINÚRIA NÃO SELECTIVA

D SÍNDROME CLÍNICO-PATOLÓGICO

Segmentar (< 50% do novelo capilar)Focal (< 50% do total de glomérulos)

Não é comumente,Síndrome nefrótico “puro”

CHECK

30

MD

→Patogénese da GESF PRIMÁRIA DESCONHECIDA! MULTIFATORIAL?

SUPAR- factor de permeabilidade circulante → MARCADOR?❖ Aumentado em 2/3 das GESF 1árias; níveis + elevados em transplantados com GESF recidivante❖ MAS NÃO DISTINGUE GESF 1ária de 2ária!❖ Níveis aumentam com diminuição da TFGOUTROS: factor circulante mediado pelas céls T, proliferação mediada por TGF B

GESF primária vs GESF secundária

→Causas SECUNDÁRIAS:√Mutações genéticas nos podócitos√ infecção a VIH√ Drepanocitose√ Refluxo vesico-uretral√ Obesidade√ Agenesia renal unilateral√ Rim único√ Idade


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4 variantes histológicas

D Alterações histológicas JUNÇÃO CÓRTICO

MEDULAR

Se amostra com tecido superficial, lesão mínima –

like → ERRO!

BR!

✓ CELULAR – proliferação endocapilar e proteinúria ++ ✓COLAPSANTE - rápido declinio da FR✓PERI-HILAR✓TIP LESION – melhor prognóstico- (5ª - NOS - Not Otherwise Specified...)

A variante celular OU colapsante: ✓pior prognóstico✓+ comum afro-americanos e HIV +

BIÓPSIA RENAL:1- MO: Fibrose FOCAL E SEGMENTAR2 – IMF: ~ LM (0 vs IgM+/-C3)3 – ME: APAGAMENTO DOS PEDICELOS+ Afastamento da MBG


32

T

GD

- Remissão espontânea da proteinúria, INCOMUM (<5%)

→GESF PRIMÁRIA = CORTICOTERAPIA PROLONGADA (1mq/kg/dia)

→GESF SECUNDÁRIA = tratar a CAUSA

* PROGNÓSTICO:1. Proteinúria NÃO NEFRÓTICA:

→sobrevida renal > 80% aos 10 anos.

2. Proteinúria grave (> 10g/dia):

→DRT aos 5-10 anos.

GESF IDIOPÁTICA pode RECORRER no PÓS-TRANSPLANTE (25-40%)

Corticoides NÃO! CHECK


→ Em TODOS, iECAs e/ou ARA2podem diminuir substancialmente a proteinúria e prolongar sobrevida renal.

FACTORES DE MAU PROGNÓSTICO (50% DRT aos 6-8 anos):

- proteinúria NEFRÓTICA- AFRO-americanos- insuficiência renal

INIB CALCINEURINA considerados 1º linha alternativa(efeitos laterais graves / contra-indicação para CCT como obesidade).

Resposta a ambos é rápida. Se >2 meses para decréscimo da proteinúria resposta é pouco provável.

33

SISTEMATIZARProteinúria > 3.5 g/24horas

ACOMPANHADA Albumina < 3.5 g /dL

1. Doenças glomerulares que se manifestam essencialmente como SÍNDROME NEFRÓTICA

“ PODOCITOPATIAS”

DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS G.ESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL

✓ Doença dos Miúdos

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3 – Nefropatia Membranosa

3.NEFROPATIA MEMBRANOSA

35

✓Primeira causa de SÍNDROME NEFRÓTICO nos CAUCASIANOS✓Todas as idades (e raças) mas IDADE ADULTA ++, pico de incidência 40-50A✓masculino: feminino = 2:1✓ 30% dos casos de S. No nos adultos. RARA nas crianças. Causa + comum de S.NO nos idosos.

▪ Pode ser PRIMÁRIA ou SECUNDÁRIA

PRIMÁRIA 70% atcs anti PLA2R<5% atc anti Trombospondina7A

3 novos antigénios: NELL-1, Sema3B, PCDH7

D

SECUNDÁRIA → 25-30%✓ DAI (LES, tiroidite AI)✓ Infeção (HBV, HCV)✓ Fármacos (penicilamida, AINEs)✓ Neoplasias sólidas (cólon, pulmão)

A presença de depósitos subendoteliais (à frente explicado..) ou de inclusões tubuloreticulares aponta fortemente para LES (e podem preceder manifestações extra-renais) → NL classe V = membranosa – depósitos subepiteliais.

EXT1/2 possivelmente atg alvo na secundária associada a doenças auto-imunes.

36

D MAIORIA:✓SÍNDROME NEFRÓTICA (80%. E a proteinúria é não selectiva)

✓Função renal normal✓Sem HTAAté 1/3 Hematúria microscópica (menos que na IgA e na GESF)

BIÓPSIA RENAL:1- MO: Espessamento das paredes capilares+ SPIKES subepiteliais na coloração de prata2 – IMF: Depósitos granulares de IgG e C33 – ME: depósitos subepiteliais eletrodensos

1) Dá nome à doença2 + 3) Definem a doença


Subclasses IgG - IgG1 / 2 / 3: altamente expressas na N. Lúpica Membranosa (classe V)- IgG1 / 4: altamente expressas N. Mebranosa Primária- IgG4: tendencialmente AUSENTE N. Membranosa Secundária a Neoplasia.

37

MD PATOGÉNESE▪ Formação IN SITU ou DEPOSIÇÃO de imunocomplexos entre MBG e os podócitos (SUBEPITÉLIO)▪ A MBG tenta responder, para manter contacto com as células epiteliais, 1º emitindo umas ESPICULAS (SPIKES) (para “abraçar” os ICs) e depois ESPESSANDO-SE (para os incorporar) (→ MO!!)

Formação de espículas

Formação oudeposição de IC

Envolvimento dosIC pela MB

Reabsorção dos ICpela MB Desaparecimento

dos ICEstão descritos diferentes estadios da doença (I –IV), mas o grau de atrofia tubular ou fibrose intersticial é mais preditivo de progressão que os estadio da doença glomerular).

HPIM


38

T

✓Até 1/3 REMISSÃO ESPONTÂNEA → geralmente, em 12-24 MESES1/3 REMISSÃO PARCIAL

*1/3 continua a ter SN recidivante mas mantem FR normal; * 1/3 desenvolve insuficiência renal ou morre das complicações)

▪ TERAPÊUTICA INICIAL→ TRATAR: edema, dislipidémia, HTA.. + proteinúria!)- iECA ou ARA 2- Dieta pobre em sal (<4g/dia) e em proteínas (0.8 -1 g/ Kg/ dia)- Controlo da dislipidémia

→ Anticoagulação profilática (nos doentes com proteinúria grave ou prolongada) [NM associa-se a grande risco de eventos trombóticos (trombose da veia renal, TEP, TVP)]

GD


▪ TERAPÊUTICA NA ERA DO ANTI-PLA2R:

→ PROTEINÚRIA >10G/24H OU ANTIPLA2R ELEVADO/EM CRESCENDO:TRATAMENTO PRECOCE

→ ASSINTOMÁTICOS COM PROTEINURIA <4G/24H OU ANTIPLA2R BAIXOS/EM DECRESCENDO: TRATAMENTO CONSERVADOR

39

→ PROGNÓSTICO: ▪ Sobrevida renal de >80% aos 5 anos e 60% aos 15 anos.•Em doentes com evolução rápida da doença devem ser excluídas outras causas sobrepostas (anti-GBM, nefrite intersticial, trombose da veia renal) T

GD

▪ Níveis de Ac anti-rPLA2 (na primária) parecem correlacionar-se com gravidade da NM.▪ FR: homens, + idade, HTA, proteinúria persistente (=pior prognóstico)


▪Rituximab provável nova 1ª linha:é não inferior à ciclosporina indução de remissão completa / parcial da proteinuria mas superior na manutenção da remissão da proteinuria a longo prazo (estudo MENTOR).

40

SISTEMATIZARProteinúria > 3.5 g/24horas

ACOMPANHADA Albumina < 3.5 g /dL

1. Doenças glomerulares que se manifestam essencialmente como SÍNDROME NEFRÓTICA

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GN POR IMUNOCOMPLEXOS

1 – GN associada infeção

Inclui quer GN PÓS-infeciosa quer GN no contexto de infeção concomitante (atual).

1. GN ASSOCIADA A INFEÇÃO

42

✓Incidência diminuiu notavelmente nos países desenvolvidos, onde é esporádica.✓Mais comum em homens; incidência em familiares e co-habitantes pode chegar aos 40%.

MAS afinal, espetro mais amplo incluindo:- Em idosos e imunodeprimidos- por STAPHILOCOCCUS!- quando a infeção ainda está ACTIVA- prognóstico DESFAVORÁVEL

MD

→GN aguda clássica:

- Geralmente em CRIANÇAS- 1 a 4 semanas após FARINGITE ou INFEÇÃO DA PELE- por estirpes nefritogénicas de STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICOS grupo A.- Curso BENIGNO.

DCLASSICAMENTE caracterizada por:SÍNDROME NEFRÍTICO com início AGUDO/ abrupto

Com hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, HTA, insuficiência renal oligúrica (pode ser grave e assemelhar-se a IRRP)


43

✓ Culturas NEGATIVAS

✓ Pela infeção recente, títulos elevados de:- TASO (anti-estroptilisina)- anti-estreptoquinase- anti-hialuronidase- anti-DNAse B (anti-deoxiribonuclease).

✓ Pela ativação da via alterna do C’:- C3 BAIXO- C4 NORMAL (ou pouco diminuídos).

▪ Laboratorialmente:

44


BIÓPSIA RENAL:1- MO: hipercelularidade difusa, infiltração com PMNs, monócitos, e macrófagos.2 – IMF: depósitos subendoteliais granulares de C3, IgG e ocasionalmente IgM3 – ME: “Humps” na MBG (depósitos SUBEPITELIAIS) - característicos

D

GN PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR AGUDA

* Retirado de: Cecil

Essentials of Medicine 9.ª ed.

– página 318.

45

▪ TRATAMENTO = SUPORTE✓Minimizar sobrecarga✓Controlo da tensão arterial✓Erradicar infeção → tratamento AB em todos os doentes assim como co-habitantes.

✓ Não há lugar para terapêutica imunossupressora (mesmo se crescentes)

T


GD ▪ PROGNÓSTICO/ EVOLUÇÃO DA DOENÇA

✓ Crianças → EXCELENTE! Grande parte recupera função renal em 1-2 meses

✓ Idosos → Mais grave.

✓ Alguns GN pós-infeciosa atípica, persistente ou em resolução…(mantêm hematúria microscópica, proteinúria, hipertensão e disfunção renal)sendo que alguns destes têmmutações ou auto-anticorpos contra proteínas da via alterna do C’…portanto na verdade têm glomerulopatia C3

46


2 – Nefropatia IgA

2. NEFROPATIA IGA = DOENÇA DE BERGER

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MD →Moléculas IgA1 DEFICIENTES EM GALACTOSE (GD-A1)→ formação de AUTO-ANTICORPOS anti-GD-IgA1→ deposição de IMUNOCOMPLEXOS IgG ou IgA-anti-GD-IgA no mesângio→ ativação do C’ e cascatas de citocinas.

CHECK

→Causas SECUNDÁRIAS incluem: DHC, doença celíaca, dermatite herpetiforme e espondilite anquilosante. (D. Chron, ADC gastrointestinal, bronquiectasias crónicas, pneumonia intersticial idiopática, dermatite herpatiforme, microse fungóide, hanseníase, policondrite recidivante, Sindrome de Sjogren).* DEPOSIÇÃO DE IGA NESTAS DOENÇAS NÃO SE ASSOCIA A INFLAMAÇÃO GLOMERULAR SIGNIFICATIVA OU A DISFUNÇÃO RENAL.

▪GN mediada por IC▪ Défice da O-glicolização da região flexível da IgA (++)Também, produção de IgA secretória pelos plasmócitos; alteração da depuração de IgA pelo fígado; alteração da depuração de mesangial de IgA e nos receptores de IgA; eventos mediados por citocinas…

✓Forma MAIS COMUM de GLOMERULOPATIA PRIMÁRIA.

✓ Predominância MASCULINA. Pico de incidência 20-30 ANOS.✓ Geralmente, ESPORÁDICA; raramente susceptibilidade genética/ alguns clusters familiares(mas sem genes causadores identificados).

48

BIÓPSIA RENAL:1- MO: proliferação mesangial2 – IMF: deposição de IgA no mesângio

3 – ME: depósitos eletrodensos nas céls mesangiais

DO padrão de IMF de IgA na BR

define a nefropatia IgA

CHECK

Uma variedade de lesões histológicas na MO (esclorese segmentar, GN proliferativa difusa,

necrose segmentar com crescentes)

→ A IgG, IgM, C3 e cadeias leves das imunoglobulinas podem-se codistribuir com IgA.

→ A IgA depositada no mesâncigo é polímérica e da subclasse IgA1.



– página 319.

2. NEFROPATIA IGA

49

EPISÓDIOS DE HEMATÚRIA MACROSCÓPICAa acompanhar (ou imediatamente após)infeção do trato respiratório.

HEMATÚRIA MICROSCÓPICA assintomática persistenteCOM ou SEM proteinúria, detetada em análise de rotina..

✓ PROTEINÚRIA é COMUM masx SÍNDROME NEFRÓTICO RARO (<10%) → podocitopatia sobreposta?? (LM?)

D▪ APRESENTAÇÃO CLÍNICA → 2 formas mais comuns:

CLASSICAMENTE caracterizada por:HEMATÚRIA EPISÓDICA e DEPOSIÇÃO de IgA no MESÂNGIO!!

Hematúria SINFARINGÍTICA

… mais RARAMENTE apresentam-se com LESÃO RENAL AGUDA ou IRRP.

✓ IgA sérica aumentada em 20-50% dos doentes✓ Depósitos cutâneos de IgA (biópsia da pele) 15-55%✓ Aumento dos níveis de IgA secretória✓ Aumento dos níveis de complexos de IgA-fibronectina

BIÓPSIA RENALNecessária para diagnóstico

(ainda assim..)

2. NEFROPATIA IGA

50

PURPURA DE HENOCH-SCHONLEIN

Forma SISTÉMICA de IgA

▪TRATAMENTO Nefropatia IgA:

✓Se função renal normal → Tt de SUPORTE✓Se PROTEINÚRIA > 1g/24h ou DISFUNÇAO RENAL→ CORTICOTERAPIA(em alta dose) COM OU SEM CITOTÓXICOS.

MD

GD

T

→ PHS DIFERE DA NEFROPATIA IGA POR:✓ Sintomas sistémicos mais proeminentes✓ Idade mais nova à apresentação (<20 anos de idade)✓Infeção precedente✓Queixas abdominais

Vasculite a IgA!!

2. NEFROPATIA IGA

▪ Atrasam ou impedem a progressão da doença:✓iECA/ ARA 2✓CORTICOTERAPIA (em alta dose)✓Tonsilectomia, óleo de peixe….→ Se IRRP, agentes citotóxicos e plasmaferese

RECORRE frequentemente após TRANSPLANTE

MAS raramente é a causa de falência do enxerto

51

GD ▪ PROGNÓSTICO/ EVOLUÇÃO DA DOENÇA

✓Geralmente BOM EM CRIANÇA MAS varia nos adultos

✓MAIORIA (> 60%) dos doentes curso clínico BENIGNO:▪ Proteinúria mantem-se < 500mg/24horas e há preservação da função renal▪ 5-30% remissão completa. Outros, hematúria mas função renal preservada.

✓Até 40% PROGRESSÃO para DRT em 10-25anos. (25-30% aos 20-25anos)

PREDITORES DE PROGRESSÃO:✓ Proteinúria > 1g/24horas✓ HTA✓ Disfunção renal ao diagnóstico

Qualquer grau de PROTEINÚRIA carrega um

PIOR PROGNÓSTICO.

✓Ausência de hematúria macroscópica✓ Sexo masculino✓Idade✓BR com glomeruloesclerose extensa ou com fibrose intersticial

2. NEFROPATIA IGA

52


3 – GN membranoproliferativa

Não constitui uma doença específica, apenas um PADRÃO.

53

BIÓPSIA RENAL:1- MO – tufo glomerular com acentuação lobular característica, por: hipercelularidade mesangial, proliferação endocapilar,

duplos Contornos2 – IMF: Igs ou C’ (dependendo da causa)

3 – ME: depósitos mesangiais ou subendoteliais(menos comummente subepiteliais ou intramembranosos)

D

3. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA

linha de Comboio

✓ Padrão de lesão glomerular que resulta de deposição subendotelial e mesangial de imunocomplexos ou de factores do complemento.


54

✓Pode ser classificada em:

1) GN MP mediada por imunoComplexos

- Causas:▪infeções crónicas *▪ doenças auto-imunes▪ gamapatias monoclonais

* 1.1) Causa mais comum de GNMP mediada por imunocomplexos precipitada por infeções é:

infeção a vírus da Hepatite C, p.e. GN Crioglobulinémica▪ A apresentação pode ocorrer com s. nefrótico ou n. nefrítico▪ Os níveis de C3, C4 e CH50 estão persistentemente baixos(ativação de ambas as vias do C’)

IMF: Igs e factores do C’

MD

✓Pode ser classificada em:

2) GN MP mediada pelo Complemento = GlomeruloPATIA por C3

- Causa: desregulação genética ou adquirida da via alterna C’

- Factor C3 nefrítico muitas vezes presente(auto-anticorpo contra C3 convertase, resulta na clivagem persistente de C3)

- C3 baixo mas C4 normal (ativação só da via alterna)

- Subdivide-se, com base na ME:

• Glomerulonefrite a C3• Doença dos depósitos densos (DDD)

55


IMF: factores do C’, SEM Igs

MD

56


▪ TRATAMENTO (pouco estudado…)

→ SE GNMP secundária a infeções crónicas (HCV, endocardite), doenças auto-imunesou discrasias plasmocitárias:- tratamento da doença de base.

→SE função renal normal, sedimento urinário inativo e proteinúria não nefrótica:- curso benigno a longo prazo

- LOGO tratamento conservador(bloqueio do eixo RA para controlo da TA e proteinúria)

- com FOLLOW-UP apertado para detetar precocemente deterioração da função renal.

→ SE GN a C3 ou DDD com proteinúria > 1000mg/24h e/ou disfunção renal sem progressão rápida, e sem a mutação genética que codifica para deficiência do fator H:- considerar MMF + CCTs

→SE insuficiência renal avançada OU fibrose túbulo-intersticial grave:

- improvável beneficiarem de imunossupressão.

T

57

SISTEMATIZAR

Formação persistente de IC

Desregulação da via

alterna do C’

Imunofluorescência

✓Deposição subendotelial e mesangial (ME) de imunocomplexos ou de factores do C’ (IMF)✓Característico, duplos contornos na MO

HCV ++

C3 baixoC4 N

58


4 – Nefrite Lúpica

4. NEFRITE LÚPICA

59

✓ Nefrite Lúpica* ocorre em até 50-70% dos doentes com LES✓ Associa-se a mau prognóstico.

* ainda mais grave em mulheres adolescentes afro-americanas.✓ 30-50% doença renal ao diagnóstico. ✓60% dos adultos, 80% das crianças desenvolverão ao longo da vida.

PROTEINÚRIAé a manifestação inicial mais comum.

Complicação comum e séria!

A nefrite lúpica resulta de 1) depósitos de imunocomplexos circulantes que ativam a cascata do C’ resultando em lesão mediada pelo C’, infiltração de

leucócitos, ativação de fatores pró-coagulantes e libertação de várias citocinas; 2) formação de imunocomplexos in situ – após ligação glomerular

dos Ags nucleares (++ nucleossomas necróticos); 3) presença de anticorpos antifosfolípidicos – microangiopatia trombótica (minoria).

MD

Frequentemente na faixa NEFRÓTICA e acompanhada de

diminuição da função renal.

D√APRESENTAÇÃO CLÍNICA

→ O sinal + comum de lesão renal é a proteinúria mas pode-se observar: hematúria, HTA, graus variáveis de insuficiência renal e sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos.

Também no LES: nefrite tubulo-intersticial aguda ou crónica e trombose dos capilares glomerulares(SAAF)

BIÓPSIA RENALIMF: deposição de IgG, IgM, IgA, C1q e C3 (padrão full house)

ME: inclusões tubulorreticulares nas células endoteliais glomerulares e vasculares.+ depósitos eletrodensos às vezes com subestruturas semelhantes a impressões digitais.

4. NEFRITE LÚPICA

60

D

NO SORO:• Ac’s anti-DNA ds correlacionam-se melhor com presença de doença renal• Diminuição do C’ – comum na NL aguda (70-90%); pode prever recidiva.

MAS, a urianálise nem sempre reflete a gravidade da lesão glomerular

A BIÓPSIA RENAL está indicada sempre que proteinúria ou sedimento urinário ativo

4. NEFRITE LÚPICA

61

Biópsia:• ÚNICO método confiável para identificar as classes morfológicas da nefrite lúpica.

•O tipo de lesão renal influência a terapêutica.•Achados correlacionam-se com o prognóstico. As classes III e IV têm o pior prognóstico.

→ 6 CLASSES MORFOLÓGICAS:

→ A qualquer momento pode haver mudança de classes espontaneamente ou após o tto.

MESÂNGIO

SUBENDOTÉLIO

SUBEPITÉLIO

•Histologia N (MO)Depósitos mesangiais (IMF, ME).

•Hipercelularidade e expansão (MO) e depósitos mesangiais.•Proliferação endocapilar +/-extracapilar (focal –III ou difusa IV) com depósitos imunes subendoteliais.

•> 90% glomérulos esclerosados.

•Espessamento da MBG, depósitos subepiteliais.

62

4. NEFRITE LÚPICA

T √TRATAMENTO (KDIGO, EULAR/ERA –EDTA)

▪CLASSE I: Prognóstico EXCELENTE → sem necessidade de imunossupressão.

▪ CLASSE II: →proteinúria < 1g/24horas : tratamento de acordo com manifestações extra-renais→proteinúria > 3g/24horas: corticoides e inibidores da calcineurina

* Os doentes com lesão limitada ao mesângio têm excelente prognóstico e geralmente não necessitam de terapêutica para a nefrite lúpica.

▪ CLASSE III ou IV:

→ corticoides + ciclofosfamida ou micofenolato de mofetil (equivalentes)

* A CFF deve ser evitada nas doentes em idade fértil sem colheita prévia de óvulos/espermatozóides.

▪ CLASSE V: bom prognóstico → terapêutica de suporte, inicialmente.

MAS, se proteinúria progressiva ou persistente na faixa nefrótica →corticoides + imunomodulador (ciclosporina ou MMF, p.e)

▪ CLASSE VI

• Doentes com insuficiência renal terminal (20% das NL) devem ser candidatos a transplante renal. • Baixo risco de recorrência no enxerto renal/ sobrevida do enxerto = aos outros.* O transplante deve ser realizado após cerca de 6 meses de doença inativa.

Classe ClínicaProteinúria

nefróticaTerapêutica Prognóstico

I Mesangialmínima

•FR normal

•Manifestações renais mínimas

Rara 0 ExcelenteII Proliferação

mesangial

III GN Focal HTA; sedimentourinário ativo; sCRaumentada (25%)* Evolução variada

25-33% • Ligeira = Corticoides•Grave = IV

< 5% de insuficiência renal (em 5A)

• Se grave = pior prognóstico

IV GN difusa ↑anti-DNAds, ↓C’Hematúria, cilindros,

proteinúria, HTA, Insufiência renal,

IRRP

50% • Indução (2 a 6M) Corticóides + CFF ou MMF) • Manutenção Corticóides +

MMF ou AZA

O pior se não tratado

Se remissão, óptimo

V Membranosa Alguns , proliferativa (~III e IV)

Minoria, HTA, disfunção renal

60% • Se doença proliferativa mista = III e IV• iECAs ou ARAs

* + risco de tromboses

VI Esclerose IR terminal 20% diálise ou transplante

63

4. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

64


5 – GN Crioglobulinémica

65

5. GN CRIOGLOBULINÉMICAS

✓ Crioglobulinas = Igs que precipitam no FRIO (redissolvem-se com calor)

✓Síndroma sistémica com fraqueza, artralgias ou artrite, purpura palpável, neurpatiaperiférica e glomerulonefrite.

✓ C4 baixo – ativação da via clássica

✓ Envolve vasos de pequeno-médio calibre → vasculite por imunocomplexos contendo crioglobulina.

I = Monoclonal IgM e IgGII = Monoclonal IgM e Policlonal IgGIII = Policlonal IgM e IgG

→CLASSIFICA-SE em TIPOS I, II, III com base na composição de Igs.


66

✓ Pode ser idiopática ou ocorrer em associação a doenças auto-imunes, cancro ou infeção(+ Hepatite C )

D →Doença renal em 20-60% dos doentes▪ Proteinúria▪ Hematúria microscópica▪ Síndrome nefrótico▪ Insuficiência renal• HTA é comum; pode ser grave, se s.nefrítico agudo

Valor de crioglobulinascorrelaciona-se mal com

atividade da doença

BIÓPSIA RENAL:1- MO: GNMP mediada por ICs

2 – ME: depósitos densos, difusos, subendoteliais com

aparência microtubular ou cristalina que ocluem capilares

D

67


TRATAMENTO

→Dirigido ao processo primário (minimizar ou eliminar a crioglobulinémia associada!)• HCV = tratamento anti-viral• Gamapatia monoclonal = tratamento antimieloma

→ se IRRP ou risco de vida (INDEPENDENTEMENTE da causa) considerar:• IMUNOSSUPRESSÃO (inclui Rituximab) com ou sem PLASMAFERESE

T

▪PROGNÓSTICO

• geralmente bom• poucos doentes evoluem para DRC terminal

GD

•A longo prazo, outcome reflete o processo subjacente.

68


6 – Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactóide

69

6. G. FIBRILAR / G. IMUNOTACTÓIDE

→ Incomuns (0.5 – 1 % das biópsias renais).→ Apresentação igual à da maioria das GN (HTA, hematúria, proteinúria, disfunção renal)→Não há tratamento específico (se doença associada poderão beneficiar do seu tratamento)

FIBRILAR →De longe mais comum (85-90%)→1/3 têm história de neoplasia, gamopatia monoclonal ou doença auto-imune.→Marcação para proteína HSP40 – DNAJB9 nos glomérulos de G. Fibrilar comprovou distinção patogénica entre das duas doenças.

→MO não é diagnóstica (padrão variável e semelhante ao de outras GN)→IF positiva para IgG, C3, geralmente policlonal (Kappa + Lambda)→EM depósitos fibrilares 16-24 nm com formação microtubular, com disposição aleatória no mesângio e paredes dos capilares glomerulares (claramente diferentes da amiloidose, em que diâmetro é de 10 nm)

IMUNOTACTÓIDE→Mais frequentemente associada a LLC, Linfomas cél. B ou MM.→ EM depósitos 30-50 nm

70


7 – GN pauci-imune:Vasculites associadas a ANCA

7. VASCULITES ANCA

71

✓ Principal causa de IRRP em doentes com > 60 anos.✓ Grupo de 3 doenças heterogéneas:

▪ Poliangeíte microscópica▪ Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg- Strauss)

▪ Granulomatose com poliangeíte (Wegener)

Vasculites necrotizante de pequenos vasos (arteríolas, capilares e vénulas; raro pequenas artérias)

com predileção para os rins, pulmões e sistema nervoso periférico ( + pele)

✓ MAS, TODAS:

Acs contra citoplasma dos neutrófilos (ANCA positivas):mieloperoxidase (MPO) e proteinase 3 (PR3) MD

*Foram também relatados acs LAMP-2 em modelos experimentais com potencial patogénico* Os ANCA são produzidos com ajuda de células T e ativam leucócitos e monócitos que juntos lesam a parede dos pequenos vasos. A lesão endotelial atrai + leucócitos e exacerba inflamação.

72

7. VASCULITES ANCA

→ Sinais e sintomas variam desde vasculite limitada ao rim, a IRRP, a síndrome pulmão-rim.

*Cada uma das 3 doenças possui algumas características clínicas próprias mas a maioria das características não permite prever a recidiva nem a progressão.



– página 321.

D √APRESENTAÇÃO CLÍNICA

73

7. VASCULITES ANCA

Granulomatose com poliangeíte

Poliangeítemicroscópica

PR3 75% 40%

MPO 20% 50%

A inflamação granulomatosa necrotizante(Wegener) que atinge o tractorespiratório superior e inferior - e que

frequentemente precede as outrasmanifestações - distingue estas duas!

√ Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg- Strauss):caracteriza-se por asma e eosinofilia em associação a outras características devasculite de pequenos vasos (como a mononeurite múltipla)

Os doentes com qualquer uma destas 3 doenças podem ter qualquer combinação de anticorpos. Porém,

→ acs-anti PR3 (c-) são mais comuns na granulmatose com poliangeíte (Wegener) → Acs –anti MPO (p-ANCA) no Churg Strauss e na poliangeite microscópica.

✓Grupo de 3 doenças heterogéneas:

74

7. VASCULITES ANCA

BIÓPSIA RENAL:1- MO: (GN) focal, necrotizante, crescêntica

2 – IMF: (GN) pauci-imune

D *Poucos ou nenhuns imunocomplexos nos pequenos vasos e nos

capilares glomerulares

* Retirado de: Cecil Essentials of Medicine 9.ª ed. – página 321.

75

7. VASCULITES ANCA

Granulomatose com poliangeíte (Wegener)

* Causa desconhecida. MAS:- Exposição à sílica associada a ↑ risco- + frequente nos com deficiência de α1-antitripsina (inibe PR3)

✓CLASSICAMENTE:• Trato respiratório: rinorreia purulenta, ulceras nasais, dor sinusal, tosse,

hemoptise, dispneia. (SINUSOPATIA DESTRUTIVA GRAVE)→ Rx Tórax: nódulos e infiltrados persistentes, às vezes com cavidades.

• Rim: hematúria microscópica, proteinúria 0,5 – 1g /24horas (LEVE)* Ainda, poliartralgias e atrite, febre

✓OCASIONALMENTE, púrpura cutânea e mononeurite múltipla.

* A apresentação sem acometimento renal é denominada granulomatose com poliangeítelimitada…apesar de alguns doentes apresentarem lesão renal tardiamente.

✓Biópsia de tecidos: vasculite de pequenos vasos e granulomas não caseosos adjacentes.

✓Biópsia renal: GN necrotizante segmentar sem depósitos imunes.

Recidiva mais frequentemente

76

7. VASCULITES ANCA

Poliangeíte microscópica

✓CLINICAMENTE semelhante ao WegenerMAS apenas raramente têm doença pulmonar significativa ou

sinusite destrutiva.

→DISTINÇÃO é feita pela BIÓPSIA: SEM granulomas.(alguns doentes têm também doença limitada aos capilares e vénulas)

A inflamação granulomatosa necrotizante (Wegener) que atinge o tracto

respiratório superior e inferior - e que frequentemente precede as outras

manifestações - distingue estas duas!

CHECK

77

7. VASCULITES ANCA

Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg Strauss)

→ CAUSA é AUTO-IMUNE mas fatores desencadeantes desconhecidosAlguns asmáticos tratados com Antagonistas dos Leucotrienos desenvolvem vasculite.

↘ Vasculite de pequenos vasos associada a eosinofilia periférica, purpura cutânea, mononeurite, asma e rinite alérgica.

▪ Hipergamaglobulinémia, níveis aumentado de IgE ou a presença de fator reumatoide, acompanham ocasionalmente o estado alérgico.

▪A inflamação pulmonar (incluindo tosse passageira e infiltrados pulmonares) costuma preceder as manifestações sistémicas da doença em alguns anos.

▪ A ausência de manifestações pulmonares é rara.-~1/3, derrames pleurais exsudativos associados a eosinófilos.

▪ BIÓPSIA RENAL: GN necrotizante segmentar focal, SEM GRANULOMAS OU EOSINÓFILOS!!

1. VASCULITES ANCA

T

PROGNÓSTICO√Taxa de recidiva 30%-50% nos primeiros 5 anos√Insuficiência renal grave à admissão (THE WORST!)√Aumento títulos de ANCA podem ser preditores de recorrência.

√TRATAMENTO

Corticoterapia (alta dose) + Ciclofosfamida ou Rituximab

Plasmaférese SEM benefíciose hemorragia pulmonar / Compromisso respiratório / Insuficiência renal grave (Cr > 5.5 mg/dL).

[ensaio PEXIVAS]

Os doentes com

Wegener e ANCA PR3 + têm maior risco

de recorrência.

•Como grupo, em geral são tratadas da mesma maneira•Taxa de mortalidade é alta sem tratamento, todos os doentes = tratamento de urgência.

TTO INDUÇÃO: combinação de plasmaferese, metilprednisolona e CFF.* Pulsos de CFF mensal EV são tão efetivos quanto CFF oral diária, mas podem associar-se a maior recorrência.* Desmame corticoides cedo, mal inflamação aguda regrida.

TTO MANUTENÇÃO: CFF e Azatioprina até 1 ano

GD

79

SISTEMATIZAR

Associação deGN pauci-imune e

ANCA

Vasculite de pequenos vasos

necrotizante

P-ANCAANCA MPO

P-ANCAANCA MPO

c-ANCAANCA PR3

SE:✓Hemorragia pulmonar✓Compromisso respiratório✓Insuficiência renal grave

(Cr > 5mg/dL)

▪ Corticoterapia▪Ciclofosfamida▪ OU Rituximab

Tratamento = para todas

Plasmaferese

80


8 – Doença Anti-membranaBasal Glomerular

81

8. DOENÇA ANTI-GBM✓Se síndrome pulmão-rim = Síndrome de Goodpasteur✓Incidência bimodal:

→ Jovens do sexo masculino aos 20-30 anos (“late twenties”)→ Mais tarde, Homens e Mulheres aos 60-70 anos

MD →Causado por anticorpos circulantes anti-MBG↘ epitopos alvo = estrutura quaternária do domínio α-3 não colagenoso (NC1) do colagénio tipo IV

Os epitotopos-alvo são normalmente sequestrados no hexâmero do colagénio IV, mas podem ser expostos por infeção, tabagismo, oxidantes ou solventes.

* Os humanos não são tolerantes aos epitopos criados por esta estrutura quaternária →células T MHC restritivas iniciam a sua resposta = Doença Auto-Imune

82

8. DOENÇA ANTI-GBM

D √APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Geralmente,

✓IRRP✓Hemorragia pulmonar

(graus variáveis)

GERALMENTE,

▪ Jovens→ doença explosiva: hemoptises, queda da Hb, febre, dispneia e hematúria.

▪Mais velhos→ doença prolongada: lesão renal assintomática.

A hemoptise está confinada em grande parte aos fumadores

Se suspeita, a realização de uma biópsia renal urgente é importante – para confirmar o diagnóstico e determinar o prognóstico.

Ao testar o soro para os acs anti-MBG é importante que só o domínio α3 NC1 do COL4 seja usado como alvo – acs não nefriticos contra domínio α1

NC1 são observado em sind. paraneoplásicos (podem não ser discriminados)

√EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO

10-15% ANCA MPO +(bom prognóstico)

variante vasculite

83

8. DOENÇA ANTI-GBM

BIÓPSIA RENAL:

IMF: depósitos lineares IgG ao longo da MBGutilizando acs diretos contra domínio α3 do colagénio IV

A BR mostra necrose focal ou segmentar que, a seguir, com a destruição agressiva dos capilares pela proliferação celular evolui para formação de

crescentes no espaço de Bowman.• Com a progressão, haverá nefrite intersticial e atrofia tubular.


Essentials of Medicine

9.ª ed. – página 322

D

84

8. DOENÇA ANTI-GBMGD

T

O grupo com hemoptises tem melhor prognóstico que os mais velhos com doença assintomática.

√PROGNÓSTICO (PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO:)

✓% de crescentes circunferenciais

✓oligúria✓Necessidade de diálise

CHECK

√TRATAMENTO (BASEIA-SE:)

▪ Pulsos de metilprednisolona (alta dose): 1g/dia 1 a 3 dias▪ Corticoides: Prednisolona 1mg/Kg/d até máx de 80mg/d▪Ciclofosfamida 2-3 mg/Kg/d até máx de 200mg/d

▪Plasmaferese

com

bin

ad

os

Ajustado a idade e sCr

Apesar de tentado, maioria não responde a

plasmaferese nem corticoides.

✓Se sCr <5 mg/dL, 90% de sobrevida renal aos 5A

✓Se 100% crescentes OU diáliseSEM recuperação da FR → EVITAR

imunossupressãoEXCEPTO se hemorragia pulmonar

1. RARAMENTE RECORRE2. São candidatos a transplante 6-12 meses após anticorpos indetectáveis.

Se hemoptises SEMPRE plasmaferese (mesmo se IR avançada)→ pode ser lifesaving

Se doença menos severa, 8-10 tratamentos de plasmaferese MAIS prednisolonaoral e ciclofosfamida nas primeiras 2 semanas.

•>50% crescentes com fibrose avançada•sCr > 5-6 mg/dL

85

SISTEMATIZAR# DOENÇA GOODPASTEUR - o bom pastor

Lã= Kidney –Lung disease•Causada por acs anti-M3G

BIÓPSIA RENAL:

IMF: depósitos Lineares ao longo da M3G e da membrana basal alveolar

• utilizando acs diretos contra domínio α3 do colagénio IV

✓IRRP✓Hemorragia pulmonar

✓% de Luas (crescentes)✓Low diuresis

✓DiáLise

* 3 PREDITORES DE MAU PROGNÓSTICO: *TRATAMENTO BASEIA-SE EM 3:

▪Corticoides (pulsos MTP, PDN)▪CFF

▪Plasmaferese

86

SISTEMATIZAR

Classe IV (III)

87

SISTEMATIZAR

CHECK

88

GN ASS. DISCRASIAS PLASMÓCITOS

1. Amiloidose

1. AMILOIDOSE

89

✓Caracteriza-se por deposição EXTRACELULAR sistémica de fibrilhas.

MD

✓ Pode ser causada por diversas doenças: neoplasias, mutações genética e envelhecimento →podem causar pelo menos 24 proteínas amiloidogénicas.

✓ A afinidade do rim comparativamente a outros órgãos varia de acordo com o tipo de proteína amiloide.

•A maioria dos casos de amiloidose renal representa o resultado de depósitos fibrilhares1) de cadeias leves de IMUNOGLOBULINAS produzidas em excesso pelas discrasias de plasmócitos clonais →

amiloidose AL (PRIMÀRIA) → 75% pertence a classe lambda.

2) de lâminas B-pregueadas de proteína sérica de AMILOIDE A (reagente de fase aguda) →amiloidose AA (SECUNDÁRIA)

D• Proteinúria (maciça)• Síndrome Nefrótico• Insuficiência renal

RINS GRANDES ecograficamente

√APRESENTAÇÃO CLÍNICA

1. AMILOIDOSE

90

D → MAS, diagnóstico depende da presença de depósitos de amilóide.

VERMELHO DO CONGO positivo

Fibrilhas :- 8-12 nm diâmetro

- coram positivo com VERMELHO DO CONGO → verde-maçã birrefrigerente à luz polarizada

- coram positivo com tioflavina T.

Depósitos de amilóide:

- EXTRACELULARES; AMORFOS; PAS e metenamina de prata NEGATIVOS- ao longo dos vasos e mesângio.

91

1. AMILOIDOSE

T √TRATAMENTO• Depende da origem da proteína amiloide.

→Amiloide cadeia LEVE (PRIMÁRIA)– tratamento “ANTI-MIELOMA” com melfalano e transplante de células autólogas. Nalguns casos, transplante de medula óssea pode resultar.

→ Amiloide AA (SECUNDÁRIA) – mais comum em doentes com artrite reumatoide, doença inflamatória intestinal, infeções crónicas, febre Mediterrânica familiar…

- Tratamento direcionado para processo inflamatório, com antibióticos e anti-inflamatórios.- inexorável a menos que a doença primária possa ser controlada.

▪ Depois de detetado, deve ser identificado o tipo de amiloide envolvido( o tratamento varia de acordo com o tipo de proteína)

▪ Abordagem mais comum: IMUNOFLUORESCÊNCIA E IMUNOHISTOQUÍMICA.- mas, testes genéticos e espectometria de massa também podem ser úteis.

92


2. Dç depósitos de cadeias leves

2. DEPÓSITOS DE CADEIAS LEVES

93

✓Distúrbio associado a paraproteinas.

✓Pico de incidência, 6ª década de vida. Homens > mulheres.

▪Grande parte, tem proteína monoclonal na urina ou no sangue – cadeia leve Kappa ++▪ 30%- 50% dos doentes têm Mieloma múltiplo▪MAS, até 10% não têm doença hematológica identificada

D• Proteinúria

• Insuficiência renal→ manifestação inicial + comum.• Depósitos de paraproteínas noutros órgãos, miríade de sintomas clínicos.


Estes doentes produzem cadeias leve Kappa que não possuem as características bioquímicas necessárias para a formação das fibrilhas amiloides. Pelo contrário realizam autoagregação e formam depósitos granulares ao longo dos capilares glomerulares, do mesângio, da membrana basal e da cápsula de Bowman.

Estes depósitos NÃO SÃO FIBRILHARES E NÃO CORAM COM O VERMELLHO DO CONGO.

94

BIÓPSIA RENAL:

1- MO: nódulos mesangiais eosinofílicos, acelulares que coram forte com PAS(~ à Diabetes Mellitus)

2 – IMF: Deposição linear, difusa, de cadeias leves (K em 80%) na MBG e MB tubular3 – ME: Igs monoclonais, amorfas, não-congofílicas na MBG

D


Faz diagnóstico!

CHECK

95


T √TRATAMENTO → da doença primária• Bortezomib + dexametasona• Quimioterapia + transplante de células estaminais autólogas

… RESULTADOS ENCORAJADORES..

→ A menos que doença remita após quimioterapia,

a doença recorrerá no rim transplantado.

SISTEMATIZAR

Amiloidose AL Depósitos de cadeias leves

Associado a paraproteinémias

Proteinúria nefrótica ++

Cadeias leves Lambda ++ Cadeias leves Kappa ++

Depósitos fibrilhares, vermelho do congo positivo

NÃO fibrilhar, vermelho do congo negativo

Prognóstico reservado.

96


3 – Glomerulonefrite Fibrilar e Glomerulopatia Imunotactóide

Vide supra, GN associadas a imunocomplexos.

97

GN ASS. INF. VÍRICAS

1. HEPATITE B

98

1. GN ASSOCIADA A HEPATITE B

✓Geralmente manifesta-se com NEFROPATIA MEMBRANOSA, especialmente nas crianças.

CHECK

D → Diagnóstico requer: deteção do vírus na circulação e EXCLUSÃO de outras causas de doença glomerular. → A histologia é indiferenciável à GNM ou à GMNP.

GD▪ Geralmente, tem PROGNÓSTICO FAVORÁVEL,- com alta taxa de remissão espontânea (especialmente nas crianças)- MAS é frequentemente progressiva nos adultos.

T

MAIORIA,✓SÍNDROME NEFRÓTICA

√PROGNÓSTICO

√TRATAMENTO▪ = ao recomendado para HBV (ribavirina e análogos de nucleosídeos)▪ Aqueles com vasculite severa ou IRRP poderão ser candidatos a terapêutica imunossupressora em associação a terapeutica anti-viral.→ MAS, Tratamento com Rituximab nos doentes positivos para HBV foi associado a hepatite aguda fatal→ Rituximab está contra-indicado se HBV crónica exceto se tto antivírico simultâneo ou se flare hepatite.

GNM que é mais comum nas crianças, ou GN membrano-proliferativa, + nos adultos.

99


2. HEPATITE C

Vide supra, GN Crioglobulinémica.

100


3. HIV

- Insuficiência Renal pode PROGREDIR RAPIDAMENTE

3. NEFROPATIA ASSOCIADA AO HIV

101

✓QUASE EXCLUSIVAMENTE em AFRO-descendentes com BAIXOS níveis de CD4!

MD → Podócitos infetados com o vírus -> EXPRESSÃO dos genes HIV

D - PROTEINÚRIA NEFRÓTICA

Tipicamente de início AGUDO!(MUITA – pode ser >10g/dia)

ECOGRAFIARINS GRANDES

CHECK

MAS, os doentes HIV podem ter várias formas de lesão renal: Sépis; coinfecção hepatite B/C; Nefrotoxicidade;TARV

SÍNDROME CLÍNICO-PATOLÓGICO

- GESF forma COLAPSANTE

Frequentemente, com DILATAÇÃO MICROCISTICA DOS TUBULOS

Na ME, INCLUSÕES RETICULARES –impressões digitais/pegadas de interferão

(nas células glomerulares e endoteliais vasculares)

AFECTA: glomérulo + túbulos!

102

MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS

▪ ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA▪ TROMBOCITOPENIA▪ LESÃO DE ÓRGÃO

103


✓CARACTERIZAM-SE por:

▪ Anemia hemolítica microangiopática▪ Trombocitopenia▪Oclusão microvascular → Lesão de órgão de vários graus (→ por)

✓LDH aumentada✓ Haptoglobina baixa✓Bil indireta alta✓Reticulócitos altos✓Esquizócitos

▪ Síndrome hemolítico-urémica (SHU)▪ Púrpura trombocitopénica (PTT)

Nos adultos, envolvimento:•Neurológico → PTT

• Renal → SHUMAS apresentação semelhante,

difícil distinguir clinicamente

OUTRAS CAUSAS:▪ HTA maligna▪ D. auto-imunes (LES, esclerodermia, SAAF)▪ fármacos (cocaina, ticlopidina, quinidina)▪ Cancro▪ Infeção, HIV▪ Rejeição mediada por Ac’s

104


BIÓPSIA RENAL:- trombos são comuns, e ocluem lúmen dos vasos

✓SHU E PTT

✓HTA maligna e DAI

D

◦ Termo patológico que traduz lesão microvascular com formação de trombos; ◦ Múltiplas doenças com o mesmo resultado histopatológico.

MICROTROMBOSE nos capilares glomerulares e nas arteríolas

MESANGIÓLISE (expansão mesangial com material granular laxo)

Espessamento e fibrose da íntima das artérias + parede dos vasos em

casca-de-cebola (deposição de material tipo-MBG)

105


1. S. Hemolítico-Urémico (SHU)

1. SHU

106

✓ DOIS subtipos:→ESPORÁDICO ou associado a DIARREIA (D+ SHU)→ATÍPICO ou não-associado a diarreia (D- SHU)

• forma mais comum

▪ fortemente associado a consumo de carne contaminada com

E.COLI ENTEROHEMORRÁGICA (toxina O157: H7) ou outros agentes infeciosos (Shigella dysenteria – toxina shiga: verotoxina)

▪A bactéria produz uma toxina shiga-like que se liga a um receptor glicolipidico nas

células endoteliais renais → ativação da via alterna do C’ → lesão endotelial

D+ SHU:

T √TRATAMENTO▪ de suporte▪ crianças = bom prognóstico (90% de recuperação renal)▪ mais velhos, mortalidade aumentada e prognóstico renal desfavorável

Não devem receber

antibióticos!!

MD

Eculizumab também pode ser usada nas crianças com D + SHU e envolvimento neurológico grave (convulsões, AVC ou coma)

107

1. SHU

• 10-15% das formas de SHU; mais comum em adultos

▪mutações genéticas ou auto-anticorpos contra

FACTORES DO COMPLEMENTO ou PROTEÍNAS REGULADORASque controlam a atividade da C3 convertase da via alterna

(C3, factor B, factor H, factor I, MCP, CFHR1 e CFHR2)→ Controlo defeituoso da C3 convertase = ativação persistente da cascata do C’

D- SHU:

T√TRATAMENTO

▪ Eculizumab( ac monoclonal inibidor da fração

terminal do C’)

108


2. Purpura trombocitopénica trombótica (PTT)

2. PTT

109

PODE SER:

✓GENÉTICA: mutações da ADAMTS13 – que cliva o factor de VON WILLEBRAND

✓ADQUIRIDA: desenvolvimento de auto-anticorpos contra a ADAMTS13

MD • A ADAMTS 13 cliva os multímeros grandes de vWFSe há menos ADAMTS 13→ acumulação de multímeros de vWF

• Formação de microtrombos na circulação (→ trombocitopénia)• Lesão do endotélio• Destruição de eritrócitos (por “embate” com trombos) (→ anemia)• Lesão de órgãos (multímetros nos vasos do rim e do cérebro)

Alterações ou ausência de atividade da

ADAMTS 13 afectafunção do vWF!

110

2. PTT

• Pode apresentar-se de forma aguda ou crónica (i.e recorrente)

T TRATAMENTO▪ quer a forma genética ou adquirida podem ser tratadas com infusão de PLASMA ou PLASMAFERESE – para repor a protease ADAMTS13 funcional!

▪ A plasmaferese deve ser iniciada LOGO com base nos achados de anemia hemoliticamicroangiopática + trombocitopénia, sem evidencia de outras causas de microangiopatia

trombótica (esclerodermia, cancro, SAAF etc) e NÃO deve atrasar-se enquanto se aguarda resultados de nível/atividade de ADAMTS13

Na PTT dá-se (ou troca-se) PLASMA para repor a Protease

111

Dç da MBGlomerular

1. Síndrome de Alport

112

✓ distúrbio hereditário das membranas basais

✓ 85% dos casos, doença ligada ao X→ > 50% dos doentes, mutação do gene COL4A5 (cromossoma Xq22-24) que codifica a

cadeia α-5 do colagénio tipo IVdesativa uma mudança do desenvolvimento do colagénio da GBM,

mantendo-o no seu fenotípico embriónico e resultando numa MBG FRIÁVEL

✓ MAS pode também pode ter herança autossómica dominante ou recessiva.

D•Perda auditiva neurossensorial

• Anormalidades oculares – lenticone da cápsula anterior do cristalino

•Hematúria persistente ou intermitente•Proteinúria leve → progride com idade » faixa nefrótica em até 30% casos


1. SÍNDROME DE ALPORT

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• Virtualmente TODOS os doentes do SEXO MASCULINO progridem em DRC TERMINAL,frequentemente antes dos 30 anos(taxa de DRCT é constante entre os homens de uma mesma família, mas varia muito entre famílias)

• Nas MULHERES heterozigóticas, geralmente é leve mas algumas desenvolvem DRT (geralmente após os 50 anos).

• O grau de SURDEZ correlaciona-se com o grau de PROGRESSÃO da DRCT!


GD √PROGNÓSTICO

T √TRATAMENTO

• SEM tratamento específico

• Recomendado mas não comprovado:controlo apertado da TA e restrição moderada da ingestão proteica

Estes doente têm knockout da cadeia alfa-3. RISCO de 5-10% de DOENÇA DE GOODPASTEUR pós-transplante!

114


BIÓPSIA RENAL:1- MO: alterações inespecíficas 2 – IMF: ausência de cadeias α-3-4-5 do colagénio IV na MBG e MB tubular distal (Só ocorre no S. Alport; é diagnóstica)

3 – ME: inicialmente MBG fina→MBG espessa; multilamelações

D- No início pode sugerir doença da membrana fina!- Depois, “várias camadas irregulares que podem ramificar-se e juntar-se

→ Aparência em tecido de cesta”

( Características diagnósticas geralmente vêem-se na ME )

115

↘ Em famílias cujo diagnóstico é inquestionável, a avaliação dos doentes com hematúria de novo pode limitar-se à ecografia renal e exame do trato urinário (em grande parte dos casos)


D

• Diagnóstico genético: para homens afetados ou mulheres portadoras se mutação já conhecida

• IMF de BIÓPSIA DA PELE em outros casos: ausência de cadeia α-5 do COL IV da membrana basal da epiderme é diagnóstico de S. Alport ligado ao X e pode evitar a BR!

• Sequenciação direta do gene COL4A5 quando clínica/histologia não permite diagnóstico OU para identificar o estado de portadora nas mulheres assintomáticas de famílias afetadas.

116

Dç da MBGlomerular

1. Dç da membrana basal fina

2. D. DA MEMBRANA BASAL FINA

117

↘ = hematúria familiar benigna• Comum.• Transmissão autossómica DOMINANTE.* várias mutações heterozigotas no genes do COL4A3 ou COL4A4 descritas » doença heterogénea.


• Geralmente: hematúria persistente, isolada, detetada na infância.• Nalguns doentes, hematúria intermitente manifestada apenas na idade adulta.

HEMATÚRIA GLOMERULAR ISOLADA associada a

MBG EXTREMAMENTE FINA (BR).

D

* Geralmente não associada a proteinúria, HTA ou insuficiência renal ou doença extra-renal.

118

2. D. DA MEMBRANA BASAL FINA

BIÓPSIA RENAL:1- MO: normal

2 – IMF: sem depósitos de Ig ou C’

3 – ME: MBG difusamente fina

DNos adultos, MBG < 250nm sugere

FORTEMENTE doença MBG fina

√TRATAMENTO

• Geralmente BENIGNA e NÃO REQUER tratamento.• Apenas alguns, tem doença renal progressiva com evolução para DRC terminal.

119

OUTROS

Doença de Fabry

DOENÇA DE FABRY

120

✓Autossómica RECESSIVA ligada ao X

Alteração do metabolismo/ armazenamento intracelular

excessivo de

GLICOESFINGOLÍPIDOS

Atividade deficiente da α-galactosidade A

lisossomal

++ GLOBOTRIAOSSILCERAMIDA

++ células endoteliais vasculares do rim e do coração

MD

No INÍCIO

AngioqueratomasCrises de dorHipohidrose

ProteinuriaInsuficiência renal

Arritmias cardíacasAVCs*

MORTE PRECOCE~40-50 anos

Mais TARDE

* Acumulação de lípidos na microvasculatura do rim, coração e cérebro


*Geralmente na infância* Em rapazes

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BIÓPSIA RENAL:

1- MO: células glomerulares vacuolizadas, sobretudo os podócitos

2 – ME: podócitos grandes cheios de vacúolos claros (conteúdo osmofílico),granulado a lamelar

D

DOENÇA DE FABRY

“Corpos de Zebra”

T √TRATAMENTO

Reposição enzimática:- melhoria da dor neuropática- benefício menos claro na progressão/gravidade da doença…

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OUTROS

Nefropatia Diabética

NEFROPATIA DIABÉTICA

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✓PRINCIPAL causa DRC nos USA (e em PT!)▪ Responsável por >50% dos doentes em hemodiálise▪ Problema crescente(tradução da “epidemia atual” que é a DM tipo 2, obesidade e síndrome metabólico)

✓DM tipo 1 → nefropatia 10-15 anos após diagnóstico

✓DM tipo 2 → história semelhante (mas nesta é difícil datar diagnóstico….)

FACTORES DE RISCO principais:

• história familiar de nefropatia diabética

• HTA• Mau controlo glicémico

* Risco + elevado nalguns grupos raciais (afro-americanos, índios pima)

A história natural da nefropatia diabética em doentes com DM tipo 1 e 2 é semelhante. No entanto, sabendo-se que o diagóstico de DM tipo 1 é prontamente identificado e o de DM tipo 2 não o é, um doente com DM2 recém diagnosticada pode ter tido doença renal por muitos anos e apresentar-se com nefropatia diabética avançada.

124

MDPatogénese complexa.• aumento da glicolização das proteínas, com acumulação de

produtos finais de glicolisação avançada (AGES) que se ligam ao colagénio

• hiperfiltração e hipertensão glomerular → aumento da pressão nos capilares glomerulares → alteração da função e estrutura renal.

* A composição da MBG é particularmente alterada com perda dos componentes de sulfato de heparano que formam a barreira de filtração carregada negativamente →maior filtração das proteínas que irão penetrar na urina → albumina ++ (que tem carga negativa)

** A hiperfiltração e hipertensão glomerulares levam a espessamento da MBG, expansão da matriz e glomeruloesclerose.


125

D▪MICROALBUMINÚRIA (>30 mas <300 mg/24horas) é a MANIFESTAÇÃO INICIAL▪ Com o tempo, evolução para PROTEINÚRIA (>300mg/24horas)

• HTA:

- praticamente universal nos doentes com nefropatia diabética.- requer pelo menos 3 anti-hipertensores (de difícil controlo!)

▪ Outras complicações microvasculares (p.e. retinopatia):- DM 1, relação forte (95%) entre o desenvolvimento de nefropatia diabética- nos DM2 esta relação é mais fraca (60%)


Grau de proteinúria correlaciona-se com prognóstico renal!Depois do desenvolvimento da proteinúria → progressão para DRT!


126


BIÓPSIA RENAL:•(sinais precoces) Hipertrofia glomerular e espessamento da MBG

•(progressão) hialinose arteriolar, ateriosclerose e expansão mesangial•(mais tarde) formação nodular → nódulos de Kimmelstiel-Wilson•Glomerulosclerose difusa

D

Nos doentes com DM >10 anos e retinopatia a BR pode NÃO ser necessária

Indicada se:• evolução ATÍPICA (síndrome nefrótico)• DM com <10 anos de evolução• Perda de função renal rápida


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T TRATAMENTO

▪ iECAs ou ARAs →atrasam a progressão da doença e devem ser utilizados em

TODOS os doentes com albuminúria, mesmo se normotensos.

▪Controlo glicémico apertado (HbA1c <7%) também retarda a evolução da doença.

▪ TA alvo < 125mmHg (mas difícil: múltiplos fármacos + restrição de sal)

Os fármacos que inibem o SRA INDEPENDENTEMENTE dos seus efeitos sobre a PA retardam a progressão da nefropatia diabética nos estádios inicial e tardio » mecanismo-chave? Redução da hipertensão glomerular.

Os doente diabéticos em HD tem sobrevida menor comparando com os outros doentes dialisados.

128


ESTADIOS CLINICO-PATOLOGICOS DA ND:

129



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131


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CASO CLINICO 2

Sexo feminino, 36 anos, sem APs ou AFs de relevo. Apresenta-se no SU com história de tosse não produtiva, cansaço e edema dos membros inferiores com 2 semanas de evolução. Diz que nos últimos 3 dias está a urinar menos, com urina mais escura. À admissão, TA 165/95mmHg, edema periférico, restante EO sem alterações.Laboratorialmente, sCr 3,6 mg/dL. UII: densidade 1.022, proteínas 2+, muitos GVs, alguns GBs, muitos cilindros pigmentados e de GVs.Após internamento, ao 3º dia mantem-se hipertensa, sCr 5,1 g/dL e com diurese de 350cc/diáriosPor consulta da PDS, há 1 ano no MGF, TA 115/75 mmHg, sCr 0.9 mg/dL, urianálise normal.

Indique a FALSA:

1- A doente tem um síndrome nefrítico;2- A biópsia renal é importante e pode apresentar-se com necrose e crescentes;3 – A história sugere uma causa extrarrenal;4 – Pode tratar-se de um LES;5 – Se o anticorpo anti-PR3 for positivo, a taxa de recidiva é alta.

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CASO CLINICO 3Sexo masculino, 16 anos, sem APs ou AFs de relevo. Apresenta-se no seu MGF com queixas de pernas inchadas desde há 3 dias.Ao EO, TA 150/90mmHg, edema facial e bimaleolar, sem outros achados.Analiticamente, sCr 1.2 mg/dL, albumina 1.8g/dL, colesterol total 270 mg/dL. UII: pH 5, densidade 1.012, proteínas 4+, GVs 1+, sem GBs e sem cilindros.Ao exame microscópico urinário, cruz de malta à luz polarizada.

Indique a VERDADEIRA:

1- O doente tem um síndrome nefrítico2- A biópsia renal é indispensável3 – O mais provável é tratar-se de uma glomeruloesclerose segmentar e focal4 – Seria importante quantificar a proteinúria de 24horas, e esta é provavelmente não seletiva5 – A biópsia pode apresentar-se normal à microscopia óptica.

134

CASO CLINICO 4

Sexo masculino, 24 anos, saudável.Recorreu ontem ao seu MGF por dor de garganta, tendo sido admitida etiologia viral e assumido tratamento dirigido aos sintomas.Recorre hoje ao SU muito ansioso por estar a urinar sangue.Ao EO, TA 154/100mmHg, apirético, orofaringe hiperemiada sem exsudados, sem outros achados.Analiticamente, sCr 2.5 mg/dL, UII muitos GVs, proteinas 3+, sem leucócitos ou cilindros.

Indique a VERDADEIRA:

1- É expectável que este doente tenha também hipoalbuminémia e hipercoaguabilidade2- Trata-se certamente de uma doença rara3 –Este doente tem um prognóstico favorável4 – Os inibidores da enzima conversora da angiotensina estão contra-indicados5 – A biópsia renal pode apresentar depósitos mesangiais de IgA

doenças glomerulares e síndromes nefrótica e nefrítica

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