Síndromes Glomerulares

Bruno Ribeiro de Almeida

Endotélio

Pedicelas

MBG

Lume capilar

Membrana diafragmátic

a

GLOMERULOPATIAS : DOENÇAS QUE AFETAM AS PROPRIEDADES DO GLOMÉRULO RENAL

1) A superfície de filtração de liquidos e pequenos solutos esteja íntegra

2) O capilar glomerular exerça um papel de barreira para a filtração de proteinas e outras macromoléculas

NOS GLOMÉRULOS OCORRE O PROCESSO DE FILTRAÇÃO SANGUINEA, QUE É FUNDAMENTAL PARA A HOMEOSTASE INTERNA - PARA QUE ISSO OCORRA NORMALMENTE , É NECESSÁRIO QUE :

Glomerulopatias : alterações das propriedades dos glomérulos

• Ocorrendo perda abrupta da superfície de filtração (↓ Kf ) → redução da excreção de líquidos, pequenos solutos, eletrólitos → SÍNDROME NEFRÍTICA

• Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular à passagem de proteínas → proteinúria maciça → SÍNDROME NEFRÓTICA

É FREQUENTE A ASSOCIAÇÃO DESTAS 2 SÍNDROMES !

SÍNDROMES GROMERULARES

• Síndrome Nefrítica (GNDA)• Glomerulonefrite rapidamente progressiva• Síndrome Nefrótica• Doenças glomerulares trombóticas

SÍNDROME NEFRÍTICA

Síndrome Nefrítica Definição

Conjunto de Sinais/Sintomas

caracterizado por início relativamente

abrupto de: edema, hipertensão,

hematúria, proteinúria leve com ou sem

redução da filtração glomerular;

Patogenia da lesão renal na síndrome nefrítica

Define-se morfologicamente pela presença de reação inflamatória nos glomérulos, com intensa hipercelularidade decorrente da infiltração de células circulantes, como leucócitos e macrófagos, e proliferação de células residentes.

NORMAL GLOMERULONEFRITE AGUDA

COMPLEXOS Antígeno/Anticor

poINTENSA ATIVAÇÃO E CONSUMO DE

COMPLEMENTO

INFLAMAÇÃO

GLOMERULONEFRITE

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

NORMAL

Kf

REDUÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR NA S.NEFRÍTICA

Hemácias no espaço urinário

Hemácias dismórficas : sedimento urinário de paciente com síndrome nefrítica

CILINDRO HEMÁTICO NA SÍNDROME NEFRÍTICA

(altamente específico para hematúria de origem glomerular, porém pouco sensível)

Glomerulopatias primárias (n=633)

GESF

GNM

Nefropatia IgA

DLM

GNMP

Nefropatia crônica avançada

GN crescêntica

Mesangial não-IgA

GNDA

GN focal/segmentar

Outras

29,5%

21,6%

16,3%

7,5%

3,3%

3,6%

3,2%

1,4%

5,4%

0,3%

7,9%

Registro Paulista de Glomerulopatias - RPG

NEFRÍTICAS

Síndrome nefrítica

• GNDA (GN relacionada a infecção)• Glomerulonefrite Membranoproliferativa• Nefropatia da IgA• Glomerulonefrites crescênticas

Síndrome nefríticaExames complementares

• Parcial de urina: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável

• ou não do Clearance creatinina• Hiponatremia, hiper K+, acidose metabólica • ↓ ou não Complemento total, C3 e C4 • Exs etiológicos : ASLO, hemoculturas, anti-HCV

FAN, ANCA, crioglobulinas, IgA sérica, Anti-MBG• Biópsia renal : não está indicada nos casos

típicos de GNs associadas à infecções

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA - GNDA

GLOMERULONEFRITE RELACIONADA A INFECÇÕES BACTERIANAS

GNDA

• Países subdesenvolvidos:– Estreptococos β-hemolítico grupo A

• Países desenvolvidos:– Stafilococos - Endocardite Bacteriana

• Mecanismos de lesão renal por infecção:– Efeito direto por invasão renal da infecção;– Sepse– Imunológico

GN proliferativa aguda Organismos envolvidos

• Bactérias– Streptococcus, beta hemolítico,

grupo A – S.viridans– S.pneumoniae– Staphylococcus aureus– S.epidermidis– Corynebacterium– Propionibacterium– Micobactérias atípicas– Mycoplasma– Brucella– Meningococo– Leptospira

• Virus– varicela– rubéola– CMV– EB

• Parasitas– Toxoplasmose– Trichinella– Rickettsia– R.Richettsiae

GNDA Pós-estreptocócica

• Agente: Algumas cepas Estreptococos β-hemolítico grupo A;

• Pode ocorrer de forma isolada ou em surtos;

• Atinge qualquer faixa etária, com pico entre 6-10 anos;

• Clima temperado: IVAS• Clima tropical: Infecção cutânea

GNDA Pós-estreptocócica

• Índice de ataque renal nas cepas nefritogênicas: 1-33%;

• <2% dos pacientes apresentarão sinais/sintomas;

• Intervalo GN- estreptococcia: – 7-14 dias: faringite– 6 semanas: impetigo

• GN rapidamente progressiva: 1% casos

Hematúria macroscópica 25-33%

Edema 85%

Hipertensão 60-80%

ICC 20%

Alterações SNC 10%

Nissenson A et al; Ann Intern Med 1979: 91:76-86

GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas

Edema facial em criança com GN pós-estreptocócica (GNDA)

GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários

• Urina 1: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável

• Taxa de filtração glomerular (TFG)• Hiponatremia• TFG : Hiper K+, acidose metabólica• Evidência sorológica de estreptococcia:

ASLO

GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários

• Complemento total (90%casos), por via clássica ou alternada.

• Hipergamaglobulinemia às custas de IgG e IgM (70% casos)

• Crioglobulinemia (60%), FRe (50%)• Anemia / plaquetopenia, em geral, de baixa

intensidade

GNDA - Evolução

• Diurese e natriurese recuperam-se em 48-72hs;

• Remissão completa dos sintomas em 2-4 semanas;

• Complemento normaliza após 6 semanas;• Hematúria e proteinúria <1g/dia, podem

persistir por meses;• Cura em 90% das crianças e jovens e 60-

70% adultos

GNDA - HISTÓRIA NATURAL

Cura espontânea90%

GNDA - Prognóstico

• Indicadores de mal-prognóstico:– Persistência da hipocomplementemia;– Manutenção da hipertensão;– Permanência da proteinúria >12 meses;

GLOMERULONEFRITE

MEMBRANOPROLIFERATIVA

• Idiopática

• Secundária

GNMP

• Grupo de “Doenças Glomerulares” que corpatilham alterações morfológicas e clínicas;

• Histologia: anormalidades na região mesangial, alças capilares e subendotelial

• Forma crônica e progressiva de GN;• Atinge principalmente crianças/adultos

jovens;

Principais características clínicas

GN MEMBRANOPROLIFERATIVA IDIOPÁTICA

Associação c/ infecção de vias aéreas superiores

Manifestações nefríticas e nefróticas

Hipocomplementemia em 50% dos casos

Má resposta ao tratamento

Evolução: ~50% IRC em 10 anos

NIgA – Dça de Berger

• Forma de Glomerulonefrite Mesangial, com depósito predominante de IgA;

• Glomerulopatia mais comum;

• Relação temporal com infecções respiratórias e do TGI – estímulo imunológico?

EPIDEMIOLOGIA DA NEFROPATIA DA IgA

Ibels LS et al. Medicine 73:79, 1994 Registro Paulista de Glomerulopatias. Jornal Brasileiro de Nefrologia 23: 34, 2001

20 a 30 %20 a 30 %

40 a 50 %40 a 50 %

20 a 30 %20 a 30 %8 a 12%8 a 12%

* 17,7 %* 17,7 %

Glomerulonefrites Crescênticas

GNRP

• GN que cursam com crescentes em mais de 50% dos glomérulos;

• Curso variável dependente da quantidade de crescentes e da extensão das crescentes;

• São consideradas um URGÊNCIA NEFROLÓGICA!!!

GNRP

• Quadro Clínico:– Hematúria;– Proteinúria variável;– Hipertensão– Edema– Perda de Função Renal Progressiva

SÍNDROME NEFRÓTICA

Definição de Síndrome Nefrótica

Proteinúria > ou igual a 3,5g/dia

HipoalbuminemiaEdema generalizadoHiperlipidemia

Moléculas proteicas de ancoragem

Membrana diafragmática

Podócitos

Nefrina Neph1

Podocina Alfa-actinina CD2AP

ESTRURA MOLECULAR DA BARREIRA DE FILTRAÇÃO NOS PODÓCITOS

Mecanismos da Proteinúria

Alteração da carga elétrica da membrana capilar glomerular

Alteração do tamanho e/ounúmero dos poros

Síndrome Nefrótica

Consequências da Proteinúria Maciça

Hipoalbuminemia

Edema generalizado Dislipidemia

Tromboembolismo Desnutrição

Infecções

Edema da síndrome nefrótica

DOENÇA RENAL

Retenção de H2O e Na

Ativação do eixoneuro-humoral

Diminuição do VEC

Hipoalbuminemia

Perda de albumina

Aumento da permeabilidadeà macromoléculas

Retenção tubular de Na e H2O

Expansão volume plasmático

Aumento da pressãohidrostática capilar

Extravazemento de fluidopara o espaço intersticial

EDEMA

Alterações Lipídicas na Síndrome Nefrótica

↑ LDL↑ VLDL↑ IDL

↓ HDL

Hipoalbuminemia↓ Pressão Oncótica

Diminuição do catabolismoperiférico, redução APO B

Ésteres de colesterol

LDLVLDL

↓ Lipase lipoproteica

Trombose de veia renal na síndrome nefrótica

Causas de Síndrome Nefrótica

• Genéticas : mutações em proteinas da barreira glomerular

• Imunológicas : linfocinas, imunocomplexos• Metabólicas : alterações estruturais

(ex. Diabetes Mellitus)• Depósitos de proteinas anômalas

(ex. Amiloidose)• Efeito de drogas e toxinas

SÍNDROME NEFRÓTICA

• Doenças renais primárias que se apresentam com síndrome nefrótica:– Doença por lesão mínima– Glomeruloesclerose focal e segmentar

(GESF)– GN proliferativa mesangial– GN membranosa – GN membranoproliferativa– GN fibrilar e imunotactóide

SÍNDROME NEFRÓTICA

• DOENÇA POR LESÃO MINÍMA:• 80% das causas de síndrome nefrótica em

crianças• Fator precipitante → Linfócito T → citoquina →

podócito (fusão podocitária) → inibição da síntese de poliânions → alteração da “barreira de carga” → proteinúria seletiva.

• Faixa etária mais freqüente de 1 a 8 anos.• Pode cursar com períodos de remissão e

atividade.

GLOMERULOPATIA DE LESÕES MÍNIMAS

(Síndrome nefrótica por alteração de cargas elétricas)

Fusão de podócitos

SÍNDROME NEFRÓTICA

• GESF:• Patologia semelhante à DLM, porém afeta também

“barreiras de tamanho”, e a proteinúria torna-se não-seletiva

• Ocorre acúmulo de material homogêneo não fibrilar que provoca colapso dos capilares glomerulares.

• Pode ser idiopática (início abrupto) ou secundária (início insidioso).

SÍNDROME NEFRÓTICA

• Glomerulopatia membranosa:• Idiopática ou secundária• Espessamento da membrana basal glomerular na

ausência de proliferação celular• Imunodepósitos subepiteliais de IgG e C3• Proteinúria não-seletiva

Depósitos imunes subepiteliais

Passagem de proteinas

NEFROPATIA MEMBRANOSA : SÍNDROME NEFRÓTICA POR AUMENTO DE POROS DA PAREDE CAPILAR – MECANISMO

IMUNOLÓGICO