Glomerulopatias:Síndromes nefrítica e nefrótica

Curso de Nefrologia 4º ano

OBJETIVOS

• Compreender a Fisiopatologia S. Nefrítica e S. Nefrótica

• Reconhecer essas síndromes clinicamente: diagnóstico e complicações

• Conhecer as principais patologias (glomerulopatias) relacionadas com essa síndrome

Síndromes Renais• Proteinúria assintomática• Síndrome nefrótica• Hematúria microscópica• Hematúria macroscópica• Síndrome Nefrítica• Glomerulonefrite rapidam. progressiva (crescêntica)

• Glomerulonefrite crônica

Além disso, Glomerulonefrites têm que ser reconhecidas em

pacientes com:• HAS• IRA• IRC sem causa evidente

DESCONHECIDACAUSA

27%

CAUSASOUTRAS

16%

DIABETES18%

GLOMERULONEFRITE11%

HIPERTENSÃO24%

CAUSAS DE IRCT NO BRASIL

Ministério da Saúde, 2002

Mesângio

Endotélio

Pedicelas

Podócito

Endotélio

Pedicelas

MBG

Lume capilar

Membrana diafragmátic

a

Jennette, 1998

Síndrome Nefrítica

Síndrome Nefrítica • Início relativamente abrupto• Hematúria• proteinúria < 3g• perda da função renal• retenção de sal e água:

edema, HAS, às vezes, oligúria.

COMO O GLOMÉRULO PODE SER AGREDIDO?

MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS

• Imunes

Anticorpos circulantes

Antígenos

Formação de complexos AG-AC

Depósitos imunes subepiteliais

Depósitos imunes subepiteliais

COMPLEXOS AG/AC

ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO

INFLAMAÇÃO

GLOMERULONEFRITE

Alteração da MBG Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática

Grande aumento da permeabilidade

glomerular

Manifestações Clínicas• Uremia

• Oligúria

• Edema

• Hipertensão arterial

• Proteinúria

• Hematúria

• Sedimento “rico”:

-Cilindros hemáticos, pigmentados, restos

celulares

Hematúria Extra-

glomerularGlomerular

Cor Vermelha Coca-cola,marrom,chá

Coágulos ++ -

proteinúria <500 mg/d >500 mg/d

Morfologiahemácia

Normal dismorfismo

cilindros - ++

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA(PÓS-INFECCIOSA)

GNDANORMAL

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

NORMAL

Kf

Hematúria macroscópica 30%Edema 85%

Hipertensão 60-80%ICC 20%

Alterações SNC 10%

GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas

GNA pós-estreptocócicaManifestações clínicas

• Intervalo GN- estreptococcia: – 7-14 dias: faringite– 6 semanas: impetigo

• GN rapidamente progressiva: 1% casos

GNA pós-estreptocócicaExames subsidiários

• EAS: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria,

proteinúria variável

• Clerance creat

• hiponatremia

• Clerance creat : Hiper K+, acidose metabólica

• Evidência sorológica de estreptococcia (ASLO)

• Complemento total (90%casos)

GLOMERULONEFRITE DA IgA (DOENÇA DE BERGER)

NORMAL GN DA IgA

Anticorpo anti-IgA

GLOMERULONEFRITE DA IgA

Associação com infecção de orofaringe dias antes

Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais freqüente)

Proteinúria não é importante

Normocomplementemia

IgA circulante elevada em 30%

Evolução variável:

Hematúria recorrenteProgressão para IRCT

Remissão

GLOMERULONEFRITE POR IgA EVOLUÇÃO

Remissão espontânea

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

ERITEMA MALAR

Nova definição de LES

Nefrite + 1 critério imunológico

GLOMERULOPATIA LÚPICA:

MÚLTIPLAS APRESENTAÇÕES

GLOMERULONEFRITE LÚPICA

• Associação c/ outras manifestações clínicas do LES

• Síndrome nefrótica e/ou nefrítica freqüentes

• Pode assumir forma rapidamente progressiva (crescêntica)

• Hipocomplementemia

• Evolução variável (depende da forma histológica)

Principais características clínicas

Nefrite LúpicaClassificação da OMS

Classe II

Classe III Classe

V

Classe IV

PROLIFERATIVA MESANGIAL

PROLIFERATIVA DIFUSA

MEMBRANOSAPROLIFERATIVA FOCAL

GRAVE

S. Nefrótica

Ann Int Med, 2001

MP

CYC

CYC+MP

2005

SÍNDROME NEFRÍTICA LEVADA AO EXTREMO:

GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

(GNRP)

GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

• Pode ser complicação de outras GN, como a GNDA, IgA ou LES

• Pode ser causada por vasculites (c/ a presença de anticorpos antineutrófilo-ANCA)

• Evolução para IRCT em semanas ou meses, se não tratada

• Presença de crescentes celulares ou fibrosos na maioria dos glomérulos

Crescentes. O quê são?

É o substrato anátomo-patológico da GN rapidamente progressiva

Tufo

Tufo

Vasculites Renais-poliangeíte

microscópica (PAM)

Vasculites Renais-Granulomatose de Wegener (ou Granulomatose com

poliangeíte)

Síndrome Nefrótica

Barreiras da ultrafiltração- Fenestra endotelial- Membrana basal glomerular- Espaço entre podócitos - Fendas filtração cobertas por diafragma- Carga negativa

S. Nefrótica

bProteinúria > ou igual a 3 g/diabHipoalbuminemiabHipercolesterolemiabEdema generalizado

GLOMERULOPATIA

Hipoalbuminemia

Perda de albumina Retenção Na e H2O

Aumento da pressãohidrostática capilar

Extravazamento de águapara o espaço intersticial

EDEMA

Underfilling Overflow

Complicações S. Nefrótica

bHipercoagulabilidade/ trombosesbInfecçãobateroesclerose

MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS

• Imunes

•Não imunes

EXEMPLO DE GN POR DEPÓSITOS SUBEPITELIAIS

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

GN Membranosa

Idiopática na maioria das vezes; forma mais comum no idoso

Remissão completa da proteinúria - bom prognóstico renal (até 20-30% pac em 10 anos)

> 60 anos - associada neoplasias colon, pulmão, estômago e hepatite B

GN MEMBRANOSAPRIMÁRIA

NORMAL

Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2

NEJM, 2009

MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS

• Imunes

•Não imunes

NORMALGN DE LESÕES

MÍNIMAS

NORMAL GN DE LESÕES MÍNIMAS

LESÕES MÍNIMAS

Síndrome nefrótica, sem manifestações nefríticas

É a mais freqüente forma de SN em crianças e

adolescentes

Resposta rápida a tratamento com esteróides

Não evolui para IRCT

GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL(GESF)

Glomerulopatias primárias (n=1131)

GESF

GNM

Nefropatia IgA

DLM

GNMP

GN crescêntica

Nefropatia crônica avançada

Mesangial não-IgA

GNDA

GN focal/segmentar

Outras

Malafonte et al, RPG 99-2005

29,7%

GESF• A mais comum no adulto jovem

• Glomerulopatia primária em adultos mais comum no

nosso meio

• Progressão para IRCT em 5 a 10 anos (50%)

• Síndrome nefrítica + nefrótica freqüente

• Proteinúria não-nefrótica: evolução melhor.

• Síndrome nefrótica maciça: mau prognóstico

Remissão (completa ou parcial): 63% vs. 11% nos não tratadosProgressão para IRCt: 33% (53% vs. 6%, sem remissão vs. Remissão)

Chun, Korbet et al, J Am Soc Nephrol 15:2169, 2004

GESF SecundáriaPrimária (Idiopática)Secundária-Familiar (podocina, alfa actinina 4, CD2AP)-Vírus (HIV, Parvovírus B19)-Drogas (interferon, Litio, Pamidronato)-Resposta adaptativa (redução massa renal)-Refluxo-HAS-Nefropatia isquêmica-Ateroembolismo-Obesidade-Cardiopatia congênita cianótica-Anemia falciforme

D’Agati et al, Am J Kidney Dis 2004

GESF HIV

GNMP HCV

GLOMERULOPATIA DIABÉTICA

Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and

nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol

1936;12:45-48.

HIPERTENSÃO GLOMERULAR

INFLAMAÇÃO

GLOMERULOSCLEROSE

ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

NEFROPATIA DIABÉTICA30-40% dos diabéticos

Proteinúria + na fita(dipstick)

Albuminúria maior que 300 mg/24h

Retinopatia precede a nefropatia (~80%)

Microalbuminúria precede a nefropatia

Ausência de sinais de outra doença renal

Proteinúria >3 g (S. nefrótica)

HAS/ vasculopatia/ neuropatia/retinopatia

Evolução para IRCT

EAS: geralmente sem hematúria

História Natural da Nefropatia Diabética

0 2 5 11-23 13-25 15-27

DM

Alterações funcionais:HiperfiltraçãoAumento renal

Alterações estrututurais:expansão mesangialespessamento MBG

Nefropatia precoce:microalbuminuria

HAS Creat IRC dialítica

0

1

2

3

4

0 5 10 15 20 25

Proteinúria, g/dia

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 5 10 15 20 25

RFG, mL/min

ANOS Adaptado de Mogensen, 1983

TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS

CorticosteróidesPrednisonaMetilprednisolona

CitostáticosCiclofosfamidaAzatioprinaClorambucil

Inibidores de calcineurinaCSATAcrolimus

TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS

Mais recentemente

MMF

Rituximab

Eculizumab

iECA/BRA

pressão intraglomerular e proteinúria

RESUMOPRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM

IMUNOLÓGICA

• Glomerulonefrite membranosa• Glomerulonefrite da IgA• Glomerulonefrite lúpica• vasculites

PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM NÃO IMUNOLÓGICA

• Doença de lesões mínimas• Glomerulosclerose segmentar e focal• Glomerulopatia diabética

Nefrótica Nefrítica

Lesão mínima ++++ -G. membranosa ++++ +

G. diabética ++++ +amiloidose ++++ +

GESF +++ ++

G.membranoprolif. +++ +++IgA + +++

GNDA - ou + ++++G. crescêntica + ++++