DISFUNCION VISUAL EN LA LESION CEREBRAL CEREBRAL ADQUIRIDA . ... estrabismo, nistagmus y atrofia de papila en poblacin peditrica con tumores ... es una depresin de la retina, ...

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  • DISFUNCION VISUAL EN LA LESION CEREBRAL ADQUIRIDA

    Universidad Intercontinental UIC rea de la Salud

    Facultad de Psicologa Mtro. Gabriel Perea

  • INTRODUCCION

    Entre un 20 y un 40% de los pacientes ingresados en centros de neurorehabilitacin presentan algn tipo de disfuncin visual o trastorno oculomotor (Kerkhoff, 2000)

    Se ha encontrado defectos de campo visual, ambliopa, estrabismo, nistagmus y atrofia de papila en poblacin peditrica con tumores cerebrales (Santamara et al, 2008)

  • INTRODUCCION

    Nios nacidos con bajo peso han mostrado una disminucin de agudeza visual y menor sensibilidad al contraste adems de tener un mayor riesgo de presentar retinopata del prematuro ROP (OConnor et al, 2004; Spencer, 2006; Downie et al, 2001)

    En nios con PCI existe una prevalencia muy alta de dficits sensoriales y motores (Ghasia et al, 2008; McClelland, 2006)

  • INTRODUCCION

    El dao cerebral unilateral (HD) ocurrido en edades tempranas se relaciona con la presencia de dficits viso espaciales, viso constructivos, memoria y rastreo visual que persisten a lo largo del tiempo (Netelenbos y Van Rooij, 2004; Akshoomoff et al, 2002)

    La disfuncin visual que se presenta en nios que han sufrido un TCE severo es un serio problema que afecta a las habilidades motoras y cognitivas en un contexto de rehabilitacin funcional (Strazzer et al, 2008)

  • Algunas habilidades visuales y su relevancia en cuatro diferentes actividades en un contexto de neurorehabilitacin (Kerkhoff, 2000)

  • NIVELES Y UNIDADES DE ANALISIS DEL SISTEMA VISUAL

    ESTRUCTURAS OCULARES

    Capa externa: esclera y crnea

    Capa media: vea posterior y vea anterior (iris y cuerpo ciliar)

    Capa interna: retina (fvea, papila, mcula)

    Medios refringentes: cristalino, humor acuoso y humor vtreo

  • ESTRUCTURAS OCULARES

    Capa externa Esclera: la esclera es de color blanquecino y est

    formada por fibras elsticas muy resistentes que le proporcionan al ojo su consistencia.

    Crnea: es la primer superficie refractante del ojo, debido a su transparencia y curvatura regular acta como una lente convergente. Tambin protege al ojo de traumatismos.

    Capa media (tambin llamada vascular) vea posterior o coroides: es una membrana muy

    vascularizada que reviste al globo ocular por dentro, est situada entre la retina y la esclertica.

    vea anterior: esta compuesta por el iris y el cuerpo ciliar. El cuerpo ciliar es una estructura muscular y fibrosa que se sita alrededor del cristalino. Controla el tamao del cristalino contrayendo y dilatando sus fibras musculares adems de segregar el humor acuoso

  • ESTRUCTURAS OCULARES

    Capa interna, Retina Fvea: es una depresin de la retina, las

    diferentes capas de la retina se van adelgazando conforme se acercan al centro de la fvea, es el rea que proporciona la visin de ms alta resolucin.

    Papila: es el punto de entrada del nervio ptico en la retina, es una excavacin redondeada prxima a la fvea. Por aqu entran al ojo las arterias retinianas y salen las venas retinianas.

    Mcula: est ubicada en la parte posterior de la retina y tiene una gran densidad de vasos sanguneos y fotorreceptores.

  • ESTRUCTURAS OCULARES

    Medios refringentes Cristalino Humor acuoso Humor vtreo

  • NIVELES Y UNIDADES DE ANALISIS DEL SISTEMA VISUAL

    ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Nervio ptico Quiasma ptico Tracto ptico Ncleo geniculado lateral Radiaciones pticas Ncleo pulvinar Colculo superior Pretectum y Ncleo Edinger-

    Westphal Ncleos del tronco: III, IV y VI

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Nervio ptico, II par craneal.

    Est compuesto de axones de clulas ganglionares. Los axones de las clulas ganglionares se mielinizan en la papila ptica y se unen para formar el nervio ptico de cada ojo, posteriormente estos se renen en el quiasma. Transmiten informacin correspondiente a las hemirretinas derecha, izquierda, ventral y dorsal de cada ojo.

    RM, corte axial en T1

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Quiasma ptico: En este punto los axones de

    las neuronas ganglionares de cada ojo se renen y las fibras de la mitad nasal de cada retina cruzan hacia el otro lado del cerebro. Las fibras de las dos hemirretinas temporales no se cruzan. A este proceso se le denomina decusacin.

    RM, corte axial en T1

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Tracto ptico Las fibras del quiasma ptico se

    renen en el tracto ptico izquierdo y derecho. En esta organizacin, los axones procedentes de la mitad izquierda de cada retina (la hemirretina temporal del ojo izquierdo y la hemirretina nasal del ojo derecho) se proyectan en el tracto ptico izquierdo. Por lo tanto, llevan una representacin completa de un hemicampo.

    RM, corte axial en T1

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Ncleo Geniculado Lateral

    El NGL contiene 6 capas de cuerpos celulares separados por capas intralaminares de axones y dendritas. Las dos capas ventrales contienen neuronas grandes por lo que se denominan capas magnocelulares. Las 4 capas dorsales se denominan parvocelulares y reciben las aferencias procedentes de las clulas ganglionares P.

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Ncleo Pulvinar Ncleo asociativo del tlamo que

    tiene conexiones sinpticas recprocas con regiones lmbicas, occipitales, temporales, parietales y frontales.

    Se le ha relacionado con el rastreo ocular y la atencin visual.

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Radiaciones pticas Las fibras geniculocalcarinas

    forman las radiaciones pticas que se dividen en 3 porciones: superiores (campo visual inferior), inferiores (campo visual superior) y centrales (mcula).

    Las fibras superiores se proyectan al lbulo occipital pasando por el lbulo parietal.

    Las fibras inferiores forman un asa alrededor del ventrculo lateral en el lbulo temporal (asa de Mayer)

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Colculo superior Estructura localizada en el techo

    del mesencfalo. Las neuronas ganglionares se proyectan directamente en l y forman un mapa del campo visual contralateral. Posteriormente, el colculo tiene proyecciones en amplias zonas de la corteza cerebral a travs del ncleo pulvinar del tlamo.

    RM, corte axial, T1.

    RM, corte sagital, T1.

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    Pretectum del mesencfalo La proyeccin de luz sobre el ojo

    provoca la constriccin tanto de su pupila (respuesta directa) como la del otro ojo (respuesta consensuada). Las clulas ganglionares de la retina se proyectan sobre el rea del pretectum, posteriormente, las clulas del pretectum se proyectan a ambos lados sobre las neuronas parasimpticas preganglionares del ncleo Edinger-Westphal.

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    III Par craneal, motor ocular comn

    Motor somtico: Eferente somtico general: 4 de los 6 msculos extraoculares (recto medio, recto superior, recto inferior y oblicuo inferior) y el elevador del prpado superior

    Motor visceral: Eferente visceral

    general: inervacin parasimptica del constrictor de la pupila y msculos ciliares

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    IV Par craneal, troclear Solo tiene un componente

    eferente somtico general e inerva el oblicuo superior de la orbita contralateral.

  • ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

    VI Par craneal, Abducens Inerva al msculo recto lateral de la

    rbita ipsilateral para producir la abduccin del ojo.

  • ORIGEN DEL III, IV Y VI PARES CRANEALES

  • PARES CRANEALES E INERVACIN A MSCULOS EXTRAOCULARES

  • NIVELES Y UNIDADES DE ANALISIS DEL SISTEMA VISUAL

    ESTRUCTURAS CORTICALES

    Lbulo occipital Lbulo temporal Lbulo parietal Lbulo frontal

  • Divisin funcional del crtex visual

  • PARVOCELULAR MAGNOCELULAR

    V1 Campos receptivos similares a los del NGL. Selectivos a longitud de onda y oponentes al color.

    No sensibles a longitud de onda pero si a orientacin. Tienen campos receptivos binoculares.

    V2 Sensibles a longitud de onda. Por lo general tienen mayores campos receptivos .

    Campos receptivos muy grandes.

    V3 Selectivas a orientacin y muchas son selectivas a orientacin y movimiento.

    V4 Sensibles a longitud de onda. Muchas son selectivas a la orientacin y algunas son selectivas al color y otras tanto a color como a orientacin (reconocimiento de patrones).

    V5 Sensibles a movimiento y direccin, se proyectan hacia corteza parietal (implicadas en la ubicacin espacial).

  • FORMA, MOVIMIENTO Y COLOR

    V1 y V2 analizan por secciones el campo visual y distribuyen la informacin a cuatro sistemas paralelos que se ocupan de diferentes atributos de la visin: movimiento, color, y dos para forma.

    V5 esta especializado en la visualizacin del movimiento, V3 en forma y V4 en color.

  • VIA MAGNOCELULAR Y PARVOCELULAR

    Existe una va dorsal desde V1 hasta la parte posterior de la corteza parietal, y una va ventral que se extiende desde V1 hasta la parte inferior de la corteza temporal. A partir de hallazgos clnicos, Ungerleider y Mishkin sugirieron que la va parietal posterior est implicada en reconocer dnde estn los objetos y la va temporal inferior en reconocer qu son esos objetos.

  • VIA MAGNOCELULAR Y PARVOCELULAR

    Las lesiones en la va M inducen una prdida selectiva de la percepcin motora y de los movimientos del ojo dirigidos hacia objetos en movimiento.

    Las lesiones en la va P producen deficiencias relacionadas con el reconocimiento de objetos complejos incluido el de las caras como sucede en la prosopagnosia.

  • LBULO TEMPORAL

    Procesamiento visual: Va P occipito-temporal

    Su lesin: Simultoagnosia, prosopagnosia, agnosia de objeto, alexia, acromatopsia

  • LBULO PARIETAL

    Funciones espaciales: reconocimiento espacial de objetos, gua de direccin de movimiento hacia el objeto, movimientos oculares, imagen corporal, atencin espacial.

    Su lesin: Heminegligencia solo si el dao es en parietal derecho, ataxia ptica, topografoagnosia, apraxia ocular, dispraxia ocular, Sndrome de Balint si el dao es bilateral

  • LBULO FRONTAL: CAMPOS OCULARES FRONTALES

    Localizacin en rea 8 de Brodman. Controla los movimientos oculares sacdicos y de seguimiento voluntario. Su lesin produce desviacin de la mirada conjugada en sentido contrario si es irritativa o hacia el mismo lado si es destructiva.

    Conexiones con parietal posterior, ncleo pulvinar del tlamo y ncleos oculomotores del tallo

  • NIVELES DE DISFUNCIN VISUAL

    NIVEL OCULAR NIVEL DE PROCESAMIENTO DE BAJO NIVEL NIVEL DE PROCESAMIENTO DE ALTO NIVEL

  • NIVEL OCULAR

    Qu especialistas intervienen en este nivel de dficits? Neonatlogo, oftalmlogo, neurlogo, cirujano plstico.

    Cules son las pruebas diagnsticas ms comunes?

    Electrorretinografa, potenciales evocados visuales, resonancia magntica, tomografa ocular coherente, biomicroscopa, fondo de ojo, campimetra.

  • NIVEL OCULAR

    Retina ROP, desprendimiento de retina.

    Esclera Desgarramiento por traumatismo directo.

    Crnea Desgarramiento por traumatismo directo.

    Nervio ptico Neuropatas pticas, atrofia ptica secundaria

    vea Aneurismas, oclusiones arteriales.

    Vtreo Neoplasias, infecciones.

    Globo ocular Enucleacin.

  • PROCESAMIENTO DE BAJO NIVEL

    Qu especialistas intervienen en este nivel de dficits? Neuro oftalmlogo, neuro optometrista, terapeuta visual, neuropsiclogo, terapeuta ocupacional, neurlogo.

    Cules son las pruebas diagnsticas ms comunes?

    potenciales evocados visuales, resonancia magntica, campimetra, pruebas de sensibilidad al contraste, refraccin y 21 puntos.

  • PROCESAMIENTO DE BAJO NIVEL

    Agudeza visual Disminucin de agudeza visual en uno o ambos ojos. La severidad puede ir desde la disminucin de 1 lnea hasta la baja visin.

    Fijacin Espasmo de fijacin por dao frontal. Incapacidad para hacer fijaciones estables por nistagmus patolgico.

    Acomodacin Espasmo acomodativo, insuficiencia acomodativa, exceso acomodativo.

    Movimientos conjugados

    Diplopia por parlisis de III, IV o VI par. Dificultad para fijar y rastrear en el hemicampo contralesional. Sacdicos hipermetricos o hipometricos en el campo contralesional. Elevada latencia sacdica y disminucin de los movimientos suaves en el campo ipsilesional.

    Campo visual Hemianopsia homnima, heternima, cuadrantanopsia, central

    Vergencias Diplopia. Estrabismo partico, estrabismo por descompensacin de la binocularidad, alteraciones binoculares como la insuficiencia de convergencia.

  • CUADROS CLINICOS MS IMPORTANTES

    BAJA VISIN DEFECTOS DE CAMPO VISUAL TRASTORNOS OCULOMOTORES TRASTORNOS ACOMODATIVOS TRASTORNOS VERGENCIALES NISTAGMUS PATOLGICO

  • DEFECTOS DE CAMPO VISUAL

  • TRASTORNOS OCULOMOTORES

  • TRASTORNOS ACOMODATIVOS Y NISTAGMUS PATOLGICO

  • PROCESAMIENTO DE ALTO NIVEL

    Qu especialistas intervienen en este nivel de dficits? Neurlogo, neuropsiclogo, terapeuta visual, terapeuta ocupacional, terapeuta fsico.

    Cules son las pruebas diagnsticas ms comunes?

    Tests neuropsicolgicos para la exploracin de gnosias, praxias, habilidades espaciales y habilidades oculo motoras.

  • PROCESAMIENTO DE ALTO NIVEL

    Gnosias visuales Agnosias para la forma, agnosias para el color, agnosias para el movimiento. Dificultad para adquirir habilidades percepto visuales en la infancia cuando el dao es temprano.

    Habilidades espaciales

    Orientacin, direccin, dficits para comprender la configuracin espacial de los estmulos.

    Atencin viso espacial

    Asignacin de recursos atencionales solo a estmulos de un hemicampo. Incapacidad para atender estmulos presentados de manera simultnea.

    Estereopsis y percepcin de profundidad

    Dificultad para moverse en el espacio, dificultad para interactuar con objetos, dificultad para juzgar distancias relativas.

    Viso cognicin Atencin visual, memoria visual, memoria visual secuencial, manipulacin mental de informacin visual, planificacin.

  • CUADROS CLINICOS MS IMPORTANTES

    AGNOSIAS HEMINEGLIGENCIA SNDROME DE BALINT-HOLMES CEGUERA CORTICAL SINDROME DE VISION POST-TRAUMA

  • TIPO PRDIDA LUGAR DE LA LESIN

    AGNOSIA PARA LA FORMA

    Agnosia de los objetos Denominacin y reconocimiento de objetos reales

    reas 18, 20, 21 HI y cuerpo calloso

    Agnosia de los dibujos Reconocimiento de objetos dibujados

    reas 18, 20, 21 HD

    Prosopagnosia Reconocimiento de caras reas 20 y 21 ambos hemisferios

    AGNOSIA PARA EL COLOR

    Agnosia del color Asociacin de colores con objetos

    rea 18 HD

    Anomia del color Denominacin de los colores reas del lenguaje y conexiones con rea 18

    Acromatopsia Distincin de los tonos de los colores

    reas 18 y 37

    AGNOSIA PARA EL MOVIMIENTO Y PROFUNDIDAD

    Agnosia visoespacial Visin estereoscpica reas 18 y 37 HD

    Agnosia del movimiento Discernimiento del movimiento de un objeto

    rea temporal interna HD

  • HEMINEGLIGENCIA

    Dficit en la asignacin homognea de la atencin automtica a los diferentes puntos del campo espacial estimular.

    La lesin se ubica en el lbulo parietal posterior derecho pues ste controla atencionalmente ambos campos, contrario al izquierdo que nicamente controla al hemicampo derecho.

    El paciente no puede orientar su atencin espontneamente hacia el lado contralesional aunque puede hacer si se le insta.

    El paciente ignora la parte contralesional de cada objeto y no de la escena completa.

  • SINDROME DE BALINT-HOLMES

    Se presenta el lesiones parietales o parietooccipitales bilaterales.

    Presenta 3 dficits: a) dificultades en la localizacin espacial, b) dificultad severa en...