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  • trenamiento SCBO, incluida la terminacin de 25 casos de colonoscopia. Los investigadores establecen normas para el avance de la colonoscopia en vivo, incluyendo la capacidad para ver todo el colon en menos de 15 minutos con mnimo dolor y sin complicaciones (nivel de evidencia B) [73]. En un estudio posterior de validacin por Sedlack et al., el rendimiento en dos colonoscopias virtuales fueron evaluadas por 10 expertos docentes, seis colegas de gastroenterologa, y seis mdicos residentes [74]. Hubo dife-rencias significativas con respecto al tiempo total del procedimiento, el tiem-po de insercin y tiempo de lectura entre los expertos y los de otros grupos de prueba, pero no hubo otras diferencias significativas para los parmetros de prueba. Los profesores encontraron que a los casos como realistas, pero tambin es ms fcil que la colonoscopia real (nivel de evidencia B). En un estudio prospectivo mediante simulacin por ordenador en co-lonoscopia, cuatro colegas novatos en la Clnica Mayo recibieron 6 horas de entrenamiento en simulador basado en computadora, en comparacin con cuatro compaeros novatos sin entrenamiento [75]. Los alumnos entrenados en el simulador, superaron a sus colegas, durante su entrenamiento tradi-cional inicial de 15 colonoscopias, en todos los aspectos de rendimiento, excepto por el tiempo de insercin (P < 0,05). Los estudiantes capacitados con el simulador, insertan el endoscopio bastante ms lejos y alcanzan el cie-go de forma independiente, casi el doble de veces durante este periodo de formacin temprana. Tres parmetros (profundidad de insercin, realizacin independiente, y la capacidad para identificar puntos de referencia), han de-mostrado una ventaja continua hasta en 30 de colonoscopias. Ms all de 30

    procedimientos, no se encontraron diferencias de rendimiento entre los dos grupos (nivel de evidencia B) [75]. El papel de la colonoscopia en el simula-dor de entrenamiento espera ms estudios prospectivos. Sin embargo, la evi-dencia actual sugiere que es beneficioso durante el perodo de aprendizaje temprano. La fcil accesibilidad y disponibilidad de los nuevos simuladores de en-doscopia mejora el argumento que el alumno debe aprender las habilidades bsicas manuales fuera de la atencin al paciente. Simuladores de PC pueden jugar un papel importante en la fase temprana de la formacin endoscpica, especialmente en las primeras etapas de la colonoscopia [70,71,75-84]. Sin embargo, para el entrenamiento ms realista en las intervenciones terapu-ticas complejas, como las tcnicas de la CPRE, simuladores por computadora an tienen problemas, ya que no simulan adecuadamente la elasticidad de los tejidos. Adems, los endoscopios virtuales se manejan de manera consi-derablemente diferente, a los endoscopios actuales [35,85,86].

    Los cursos de capacitacin en modelos animales ofrecen un entorno realista y animan el entorno de trabajo para el aprendizaje de la endoscopia. Sin em-bargo, se requieren importantes esfuerzos en organizacin, tcnica y finanzas [85,87,88]. Desde principios de 1990, cerdos y perros anestesiados se han utilizado en cursos sistemticos del entrenamiento, especialmente para las

    Cursos de Entrenamiento con Animales Vivos

    Fig 103 Un modelo de simulacin por computadora (Immersion Medical, Inc., Gaithersburg, Maryland, EE.UU., a), con una herramienta de anatoma (b) y la simulacin de una polipectoma endoscpica (c).

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    III

    10 Educacin y Entrenamiento

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  • Fig 104 Entrenamiento en colangiopancreatografa retrgrada endoscpica utilizando un espcimen porcino. a Canulacin, b insercin del alambre gua, c esfinterotoma, d implantacin de prtesis.

    Fig 105 Entrenamiento prctico con el simulador compactEASIE.a Grupos de tres o cuatro alumnos por simulador y un profesor recibiendo instrucciones.b Prcticas individuales - por ejemplo, para gastroscopia bsica.

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    Modelos Actuales de Entrenamiento

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  • tcnicas de CPRE [70,87-89]. Las principales ventajas de la utilizacin de ani-males vivos para el entrenamiento, son la sensacin natural del tejido, elasti-cidad, y la retroalimentacin tctil realista, como resultado de las estructuras de rganos similares a los encontrados en los seres humanos. Las considera-ciones ticas, el bienestar animal, y los problemas de higiene, junto con la ne-cesidad de endoscopios dedicados para la utilizacin de animales y personal considerable y los gastos financieros, son importantes restricciones. Adems, los procedimientos deben realizarse en las instalaciones especiales para ani-males, que pueden requerir el permiso independiente para los experimen-tos con ellos, con los procedimientos que necesitan de ayuda veterinaria. Un tiempo adecuado de ayuno en los cerdos es obligatoria para el entrenamien-to, ya que de otro modo el estmago estara lleno de alimentos, perjudicando la visualizacin endoscpica. La anatoma del tracto gastrointestinal superior en los cerdos es relativamente similar al de los seres humanos. Sin embargo, hay diferencias, por ejemplo, dos papilas separadas para el conducto biliar y el conducto pancretico. La papila biliar se encuentra unos 1,5 a 2 cm distal al ploro en el techo del bulbo duodenal. La papila del pncreas se encuentra ms distal y es, a menudo, difcil de encontrar debido a su pequeo tama-o y la ubicacin profunda en el duodeno. En contraste con la papila biliar,

    la papila de pncreas no suele ser propicia para el entrenamiento en CPRE. Una estructura semejante a los plipos en el ploro, conocido como el torus-pyloricus se asemeja a una papila con un cculo impactado y se puede utilizar para la prctica de las tcnicas de cuchillo-aguja. Los problemas detectados durante el examen de la parte superior del tracto gastrointestinal en cerdos incluyen a menudo estmago dilatado y la excesiva distancia para el ploro por el largo hocico. La perforacin de la va biliar no es infrecuente en los cur-sos de capacitacin en CPRE, haciendo necesario el sacrificio de los animales, antes de lo que cabra esperar.

    Estmagos de cerdo, por muchos aos se han utilizado para el entrenamiento en gastroscopia diagnstica. En 1997, Hochberger y Neumann presentaron a la primera generacin de modelos de capacitacin, que utiliza muestras de cerdo preparadas especialmente para el entrenamiento en endoscopia digestiva flexible de intervencin [90,91]. El Erlangen Active Simulator para Endoscopia Intervencionista (EASIE por sus siglas en engls) fue desarrolla-do al integrar un ambiente endoscpico en el Modelo Neumann de Biosi-mulacin, diseado principalmente para las intervenciones quirrgicas de laparoscopia y abierta. El simulador quirrgico original de 30 kg, consista en un mueco trax-abdomen de plstico rotativo. Paquetes de rganos del aparato digestivo superior, obtenidos a partir de los procesos normales de matadero en la industria crnica, se limpian a fondo y se colocan en un molde especial del simulador. Al igual que en el simulador de perfusin de los r-ganos pulstiles (POP), descrito por Szinicz et al. [92], una bomba de rodillos pueden ser utilizada para impulsar la circulacin artificial de sangre citratada y diluida, a travs de las arterias de los rganos previamente heparinizados para resecciones parenquimatosas. Hochberger et al, utilizaron este sistema de perfusin para simular sangrado arterial en las vsceras huecas gastroin-testinales, por primera vez [52]. Esto se logr mediante la sutura de los seg-mentos de las arterias esplnica porcina en la pared anterior del estmago y conectndolas a un circuito de sangre artificial. Esto hizo posible, por primera vez, un sangramiento arterial en chorros, para proporcionar entrenamiento en la hemostasia de la lcera. El dispositivo compactEASIE es una versin simplificada del modelo de biosimulacin original y fue desarrollado en 1998. CompactEASlE es un modelo ligero (15 kg) y bajo (altura 15 cm), que permite un fcil almacena-miento y transporte y se centra exclusivamente en las solicitudes de interven-ciones endoscpicas (Fig 107 a). El modelo modificado de Neumann de biosimulacin fue rebautizado, como Erlangen Endo-Trainer para aplicacio-nes endoscpicas [93,94]. Los dos simuladores han sido descritos en mayor detalle en otra parte [35,52,93]. Un estudio que compar el modelo original de Neumann y el compactEASIE ms tarde, no identific ninguna limitacin con respecto a la capacitacin con el simulador compactEASIE ligero [95]. Se utilizan paquetes de rganos porcinos gastrointestinales superiores, especialmente preparados (esfago, estmago y duodeno, e incluyendo el conducto biliar comn, la vescula biliar y el hgado). Despus de la prepara-cin a partir de carne fresca, son congelados y descongelados durante 6 horas antes de su uso. El paquete de rganos se puede variar en funcin del estudio en proyecto - por ejemplo, para la hemostasia, REM, o de formacin en CPRE. Gracias al concepto modular de base, el modelo compactEASIE para el entre-namiento en EGD, CPRE, y EMR, la bomba de rodillos (que slo es necesario para crear sangrado profuso pulstil para el entrenamiento en hemostasia) se puede dejar fuera (Fig 107 b, c). El entrenamiento en ms de 30 tcnicas endoscpicas de intervencin puede ser proporcionado. Adems del modelo de compactEASIE, un modelo especial de colon ligero se ha desarrollado (coloEASIE), que, por ejemplo, pue-de ser utilizado para la prctica en el manejo de estenosis, las intervenciones proctoscopicas, y EMR en el tracto gastrointestinal inferior (vase Tabla 103). Para las intervenciones de la CPRE, como esfinterotoma y colocacin de prtesis (Fig 104), el sistema hepatobiliar con el hgado, vas biliares extrahepticas y la vescula biliar, se diseca y agrega en el tracto gastrointes-

    Modelos Ex Vivo de Tejidos Porcinos (EASIE, Erlanger Endo-Trainer, EASIE-R)

    Fig 106 a El modelo EASIE-R diseado por Kai Matthes y sus colegas, para proporcionar c