trenamiento SCBO, incluida la terminación de 25 casos de colonoscopia. Los investigadores establecen normas para el avance de la colonoscopia en vivo, incluyendo la capacidad para ver todo el colon en menos de 15 minutos con mínimo dolor y sin complicaciones (nivel de evidencia B) [73]. En un estudio posterior de validación por Sedlack et al., el rendimiento en dos colonoscopias virtuales fueron evaluadas por 10 expertos docentes, seis colegas de gastroenterología, y seis médicos residentes [74]. Hubo dife-rencias significativas con respecto al tiempo total del procedimiento, el tiem-po de inserción y tiempo de lectura entre los expertos y los de otros grupos de prueba, pero no hubo otras diferencias significativas para los parámetros de prueba. Los profesores encontraron que a los casos como realistas, pero también es más fácil que la colonoscopia real (nivel de evidencia B). En un estudio prospectivo mediante simulación por ordenador en co-lonoscopia, cuatro colegas novatos en la Clínica Mayo recibieron 6 horas de entrenamiento en simulador basado en computadora, en comparación con cuatro compañeros novatos sin entrenamiento [75]. Los alumnos entrenados en el simulador, superaron a sus colegas, durante su entrenamiento tradi-cional inicial de 15 colonoscopias, en todos los aspectos de rendimiento, excepto por el tiempo de inserción (P < 0,05). Los estudiantes capacitados con el simulador, insertan el endoscopio bastante más lejos y alcanzan el cie-go de forma independiente, casi el doble de veces durante este periodo de formación temprana. Tres parámetros (profundidad de inserción, realización independiente, y la capacidad para identificar puntos de referencia), han de-mostrado una ventaja continua hasta en 30 de colonoscopias. Más allá de 30

procedimientos, no se encontraron diferencias de rendimiento entre los dos grupos (nivel de evidencia B) [75]. El papel de la colonoscopia en el simula-dor de entrenamiento espera más estudios prospectivos. Sin embargo, la evi-dencia actual sugiere que es beneficioso durante el período de aprendizaje temprano. La fácil accesibilidad y disponibilidad de los nuevos simuladores de en-doscopia mejora el argumento que el alumno debe aprender las habilidades básicas manuales fuera de la atención al paciente. Simuladores de PC pueden jugar un papel importante en la fase temprana de la formación endoscópica, especialmente en las primeras etapas de la colonoscopia [70,71,75-84]. Sin embargo, para el entrenamiento más realista en las intervenciones terapéu-ticas complejas, como las técnicas de la CPRE, simuladores por computadora aún tienen problemas, ya que no simulan adecuadamente la elasticidad de los tejidos. Además, los endoscopios virtuales se manejan de manera consi-derablemente diferente, a los endoscopios actuales [35,85,86].

Los cursos de capacitación en modelos animales ofrecen un entorno realista y animan el entorno de trabajo para el aprendizaje de la endoscopia. Sin em-bargo, se requieren importantes esfuerzos en organización, técnica y finanzas [85,87,88]. Desde principios de 1990, cerdos y perros anestesiados se han utilizado en cursos sistemáticos del entrenamiento, especialmente para las

Cursos de Entrenamiento con Animales Vivos

Fig� 10�3 Un modelo de simulación por computadora (Immersion Medical, Inc., Gaithersburg, Maryland, EE.UU., a), con una herramienta de anatomía (b) y la simulación de una polipectomía endoscópica (c).

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Fig� 10�4 Entrenamiento en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica utilizando un espécimen porcino. a Canulación, b inserción del alambre guía, c esfinterotomía, d implantación de prótesis.

Fig� 10�5 Entrenamiento práctico con el simulador compactEASIE.a Grupos de tres o cuatro alumnos por simulador y un profesor recibiendo instrucciones.b Prácticas individuales - por ejemplo, para gastroscopia básica.

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Modelos Actuales de Entrenamiento

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técnicas de CPRE [70,87-89]. Las principales ventajas de la utilización de ani-males vivos para el entrenamiento, son la sensación natural del tejido, elasti-cidad, y la retroalimentación táctil realista, como resultado de las estructuras de órganos similares a los encontrados en los seres humanos. Las considera-ciones éticas, el bienestar animal, y los problemas de higiene, junto con la ne-cesidad de endoscopios dedicados para la utilización de animales y personal considerable y los gastos financieros, son importantes restricciones. Además, los procedimientos deben realizarse en las instalaciones especiales para ani-males, que pueden requerir el permiso independiente para los experimen-tos con ellos, con los procedimientos que necesitan de ayuda veterinaria. Un tiempo adecuado de ayuno en los cerdos es obligatoria para el entrenamien-to, ya que de otro modo el estómago estaría lleno de alimentos, perjudicando la visualización endoscópica. La anatomía del tracto gastrointestinal superior en los cerdos es relativamente similar al de los seres humanos. Sin embargo, hay diferencias, por ejemplo, dos papilas separadas para el conducto biliar y el conducto pancreático. La papila biliar se encuentra unos 1,5 a 2 cm distal al píloro en el techo del bulbo duodenal. La papila del páncreas se encuentra más distal y es, a menudo, difícil de encontrar debido a su pequeño tama-ño y la ubicación profunda en el duodeno. En contraste con la papila biliar,

la papila de páncreas no suele ser propicia para el entrenamiento en CPRE. Una estructura semejante a los pólipos en el píloro, conocido como el torus-pyloricus se asemeja a una papila con un cáculo impactado y se puede utilizar para la práctica de las técnicas de cuchillo-aguja. Los problemas detectados durante el examen de la parte superior del tracto gastrointestinal en cerdos incluyen a menudo estómago dilatado y la excesiva distancia para el píloro por el largo hocico. La perforación de la vía biliar no es infrecuente en los cur-sos de capacitación en CPRE, haciendo necesario el sacrificio de los animales, antes de lo que cabría esperar.

Estómagos de cerdo, por muchos años se han utilizado para el entrenamiento en gastroscopia diagnóstica. En 1997, Hochberger y Neumann presentaron a la primera generación de modelos de capacitación, que utiliza muestras de cerdo preparadas especialmente para el entrenamiento en endoscopia digestiva flexible de intervención [90,91]. El Erlangen Active Simulator para Endoscopia Intervencionista (EASIE por sus siglas en englés) fue desarrolla-do al integrar un ambiente endoscópico en el Modelo Neumann de Biosi-mulación, diseñado principalmente para las intervenciones quirúrgicas de laparoscopia y abierta. El simulador quirúrgico original de 30 kg, consistía en un muñeco tórax-abdomen de plástico rotativo. Paquetes de órganos del aparato digestivo superior, obtenidos a partir de los procesos normales de matadero en la industria cárnica, se limpian a fondo y se colocan en un molde especial del simulador. Al igual que en el simulador de perfusión de los ór-ganos pulsátiles (POP), descrito por Szinicz et al. [92], una bomba de rodillos pueden ser utilizada para impulsar la circulación artificial de sangre citratada y diluida, a través de las arterias de los órganos previamente heparinizados para resecciones parenquimatosas. Hochberger et al, utilizaron este sistema de perfusión para simular sangrado arterial en las vísceras huecas gastroin-testinales, por primera vez [52]. Esto se logró mediante la sutura de los seg-mentos de las arterias esplénica porcina en la pared anterior del estómago y conectándolas a un circuito de sangre artificial. Esto hizo posible, por primera vez, un sangramiento arterial en chorros, para proporcionar entrenamiento en la hemostasia de la úlcera. El dispositivo “compactEASIE” es una versión simplificada del modelo de biosimulación original y fue desarrollado en 1998. CompactEASlE es un modelo ligero (15 kg) y bajo (altura 15 cm), que permite un fácil almacena-miento y transporte y se centra exclusivamente en las solicitudes de interven-ciones endoscópicas (Fig� 10�7 a). El modelo modificado de Neumann de biosimulación fue rebautizado, como “Erlangen Endo-Trainer” para aplicacio-nes endoscópicas [93,94]. Los dos simuladores han sido descritos en mayor detalle en otra parte [35,52,93]. Un estudio que comparó el modelo original de Neumann y el compactEASIE más tarde, no identificó ninguna limitación con respecto a la capacitación con el simulador compactEASIE ligero [95]. Se utilizan paquetes de órganos porcinos gastrointestinales superiores, especialmente preparados (esófago, estómago y duodeno, e incluyendo el conducto biliar común, la vesícula biliar y el hígado). Después de la prepara-ción a partir de carne fresca, son congelados y descongelados durante 6 horas antes de su uso. El paquete de órganos se puede variar en función del estudio en proyecto - por ejemplo, para la hemostasia, REM, o de formación en CPRE. Gracias al concepto modular de base, el modelo compactEASIE para el entre-namiento en EGD, CPRE, y EMR, la bomba de rodillos (que sólo es necesario para crear sangrado profuso pulsátil para el entrenamiento en hemostasia) se puede dejar fuera (Fig� 10�7 b, c). El entrenamiento en más de 30 técnicas endoscópicas de intervención puede ser proporcionado. Además del modelo de compactEASIE, un modelo especial de colon ligero se ha desarrollado (coloEASIE), que, por ejemplo, pue-de ser utilizado para la práctica en el manejo de estenosis, las intervenciones proctoscopicas, y EMR en el tracto gastrointestinal inferior (véase Tabla 10�3). Para las intervenciones de la CPRE, como esfinterotomía y colocación de prótesis (Fig� 10�4), el sistema hepatobiliar con el hígado, vías biliares extrahepáticas y la vesícula biliar, se diseca y agrega en el tracto gastrointes-

Modelos Ex Vivo de Tejidos Porcinos (EASIE, Erlanger Endo-Trainer, EASIE-R)

Fig� 10�6 a El modelo EASIE-R diseñado por Kai Matthes y sus colegas, para proporcionar ca-pacitación en las intervenciones en el tracto gastrointestinal superior e inferior, así como para el entrenamiento en cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES por sus siglas en inglés). Se utilizan ejemplares embalsamados de cerdo para aplicaciones repetidas.b Un montaje para entrenamiento en ultrasonido endoscópico (USE) con el simulador EASIE-R, con los órganos rodeados de gelatina y la inclusión de un quiste artificial para la punción con USE y técnicas de drenaje.

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