papila optica

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PAPILA PTICA Dr. Alfonso Antn Lpez, Dra. Begoa Molina 28/09/2004

Instituto Alcon

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INTRODUCCIN La papila ptica normalmente est constituida por aproximadamente 1.2 millones de fibras nerviosas, vasos sanguneos y tejido conectivo (fig.1). Las fibras nerviosas se originan en las distintas partes de la retina, se organizan en haces y salen del globo ocular atravesando la lmina cribosa escleral. Las fibras giran 90 grados para atravesar dicha lmina y formar el nervio ptico. En general, la papila ptica tiene dos partes: el anillo neuro-retiniano, banda de color anaranjado que contiene las fibras, y un hueco central sin fibras y de tamao variable denominado excavacin (fig.2). La mayora de las papilas pticas son ligeramente ovaladas y su dimetro mayor es el vertical.

Fig. 1 Papila de aspecto normal, redondeada. Cumple son la regla ISNT. Excavacin vertical aproximadamente de 01/0.2. No presenta hemorragias. No se observa defecto de la capa de fibras nerviosas.

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Fig. 2 Papila normal. Forma redondeada. Cumple con la regla ISNT. Excavacin vertical aproximadamente de 0.2 / 0.3 (crculo negro). Anillo neuro-retiniano (flechas negras). No se observan hemorragias ni defecto de la capa de fibras nerviosas.

Existe una gran variabilidad en la forma y tamao de la papila por lo que es necesario ser metdico y evaluar todos y cada uno de los siguientes elementos antes de extraer conclusiones clnicas.

Tamao Forma Anillo neuro-retiniano Excavacin Hemorragias Atrofia corio-retiniana parapapilar Vasos Defectos de la capa de fibras

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TAMAO La papila tiene un rea de 2.6 mm2 +/- 0.7 mm2. Se puede medir en Biomicroscopa utilizando un lente de contacto (Goldman) o de no contacto (+60 D, +78 D, +90 D o de campo ancho). Para medir se debe enfocar la papila en la parte central de la hendidura y, usando el calibrador de la lmpara de hendidura, ajustar el tamao vertical del haz de luz hasta que coincida exactamente con los bordes de la papila. Posteriormente se har de la misma forma con el haz de luz horizontal. Debido a que la magnificacin de cada lente es diferente, si se desea conocer la medida exacta, los valores obtenidas debern ser multiplicados por las siguientes constantes: lente de +60 D x 1; +78 D x 1.11; y lente de +90 D x 1.33. Una vez obtenidos estos valores, se puede estimar la superficie de la papila con la siguiente formula para obtener el rea de la papila: dimetro vertical x dimetro horizontal x 3.14 4 (Pulse sobre la imagen)

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En la prctica clnica se puede estimar de forma sencilla el tamao midiendo el dimetro en el eje vertical. Este valor nos da una idea aproximada pero til del tamao, para identificar las papilas muy grandes o muy pequeas. PARMETRO rea papila (P) rea E/P rea anillo Volumen anillo Media 2.373 mm2 0.179 mm2 1.921 mm2 0.494 mm3 n=83, 40-80 aos DE 0.425 0.130 0.343 0.180 Rango [1.647 - 4.133] mm2 [0.000 - 0.490] mm2 [1.283 - 2.885] mm2 [0.184 - 1.078] mm3

Tabla 1. (Beln Martn, 2003)

Dimetro vertical en LH vs rea en HRT HRT mm2 90 D mm 78 D mm < 1.7 1 - 1.3 1.3 - 1.5 1.7 - 2.9 1.2 - 1.5 1.35 - 1.7 > 2.9 1.5 - 1.7 1.6 - 2

Tabla 2. (Myriam Eleonora Ayala, 2003) Sin embargo, para estimar en la clnica diaria si una papila es pequea o grande basta con comparar la medida inicial sin corregir con el factor de magnificacin de la lente y comparar con los valores habituales en la poblacin.

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FORMA Normalmente una papila tiene una forma ligeramente ovalada, siendo su dimetro mayor el vertical. Tambin hay papilas oblicuas o inclinadas (Fig.4) que deben ser evaluadas con precaucin ya que no conservan las proporciones habituales de la mayora de las papilas.

Fig. 3 Papila normal. De forma ovalada. Cumple con la regla ISNT. Excavacin vertical de 0.2/0.3 aproximadamente. No se observan hemorragias.

Fig. 4 Papila normal de forma ligeramente ovalada e insercin oblicua. Cumple con la regla ISNT. Zona de atrofia para-papilar tipo B (flecha negra) en la regin inferior. No se observan hemorragias.

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ANILLO NEURO-RETINIANO: La mayora de las papilas normales cumplen la llamada regla ISNT o relacin proporcional entre los distintos sectores del anillo. Segn esta regla el grosor del sector inferior es mayor que el sector superior, este a su vez es mayor que el sector nasal y este mayor que el temporal.

Fig. 5 Macro-papila. Excavacin fisiolgica de 0.7/0.8, con anillo neuro-retiniano normal que cumple la regla ISNT. No se observan hemorragias ni defectos de la capa de fibras nerviosas.

Fig. 6 Papila glaucomatosa. Excavacin de 0.6/0.7. Anillo neuroretiniano que no cumple con la regla ISNT, est ms adelgazado el cuadrante inferior. No se observan hemorragias.

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Percentil 5 - 50 y 95 del rea de anillo neuroretiniano evaluado en poblacin normal de Segovia.

EXCAVACIN: La excavacin depende del tamao papilar (canal escleral) y de la cantidad de fibras nerviosas. Las excavaciones fisiolgicas suelen ser simtricas, con su dimetro horizontal mayor que el vertical y que miden entre 0 y 3 mm. En estudios recientes se ha visto que un 2% de la poblacin tiene una excavacin fisiolgica superior a 0.7. La excavacin glaucomatosa suele ser asimtrica, a menudo presenta muescas en su borde y, sobre todo, es progresiva. Con frecuencia afecta primero al sector temporal-inferior, luego al temporal-superior y por ltimo al nasal (fig.7). Es muy importante comparar el tamao de la excavacin entre ambos ojos; se considera como un dato sospechoso de glaucoma, si esta relacin es igual o mayor a 0.3.

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Fig. 7 Papila glaucomatosa. Excavacin patolgica de 0.9 en sentido vertical y 0.8 en sentido horizontal. Existe un adelgazamiento difuso del anillo neuro-retiniano que no cumple la regla ISNT. Vasos desplazados a la regin nasal. No se observan hemorragias.

Fig. 8 Papila glaucomatosa. Excavacin patolgica de 0.7 en sentido vertical y 0.4 en sentido horizontal. Con una muesca en la regin inferior (flecha negra). No cumple la regla ISNT, pues el anillo neuro-retiniano inferior es ms delgado que el superior.

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Fig. 9 Excavacin de 0.6. considerada fisiolgica por cumplir con la regla ISNT y no presentar hemorragias, defectos en la capa de fibras o adelgazamiento del anillo neuro-retiniano.

Fig. 10 Papila de aspecto normal. Excavacin papilar de 0.6 en sentido vertical. Cumple con la regal ISNT. No se observan hemorragias ni defectos en la capa de fibras nerviosas.

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Fig. 11 Excavacin papilar de 0.7 en sentido vertical, irregular, temporalizada. Se observa la lmina cribosa de la esclera al fondo de la excavacin (flecha negra). Vasos desplazados hacia el lado nasal.

Figuras 12 y 13 Fotografas de un mismo paciente, donde se evidencia la asimetra tanto del tamao de la papila como de la excavacin entre ambos ojos. En OD: macro-papila, con excavacin de 0.6/0.7 con muescas inferonasal, temporoinferior y temporosuperior. No cumple

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Valores del ndice E/P vertical evaluado con la lmpara de hendidura en 500 sujetos normales y 105 sujetos con glaucoma. Los datos demuestran que la evaluacin aislada del ndice E/P es poco til para identificar los casos con glaucoma. Es necesario evaluar el tamao.

109 Glaucomas del IOBA 511 Normales seleccionados aleatoriamente

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HEMORRAGIAS La presencia de hemorragias papilares son un signo de patologas (glaucoma, neuropatas o retinopatas) son muy raras en la poblacin normal o en hipertensos oculares. Tienen una incidencia del 10% en pacientes de glaucoma crnico de ngulo abierto y del 33% en glaucoma de tensin normal. Con frecuencia tienen aspecto de astilla por encontrarse sobre la capa de fibras nerviosas o la papila. Desaparecen en el lapso de 2 a 35 semanas y con frecuencia preceden a un defecto de la capa de fibras nerviosas. Son un factor de riesgo de progresin, su presencia indica falta de control de la enfermedad.

Fig. 14 Papila glaucomatosa. Excavacin de 0.9/1.0 que no cumple con la regla ISNT estando el anillo neuroretiniamo inferior-temporal ms adelgazado. Atrofia parapapilar (flecha azul). Hemorragia peripapilar, marcada con una flecha blanca.

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ATROFIA CORIO-RETINIANA PARAPAPILAR Existen dos tipos de atrofia: alfa y la beta. La atrofia parapapilar alfa, caracterizada por una zona irregular de hipo o hiperpigmentacin con adelgazamiento corio-retiniano y es muy inespecfica. La atrofia beta es mas frecuente en el glaucoma y aumenta con el progreso de la enfermedad, deja ver los vasos corio capilares y la esclera debido a la atrofia del epitelio pigmentario y todas las capas de la retina.

Fig. 15 Papila glaucomatosa. De forma redondeada. Excavacin papilar de 0.4/0.5. No cumple con la regla ISNT siendo el anillo neuro-retiniano inferior ligeramente ms delgado que el superior. No se observan