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  • Risques maternel et ftal

    de la csarienne programme

    Philippe Deruelle

    Hpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille Facult de mdecine Lille II

  • HISTORIQUE

    Intervention mystique UK Radford (1965) 84%

    Danemark Kaiser (1840) 62%

    France Dubois (1840) 60%

    Etats-Unis Harris (1878) 52,5%

    Mortalit

    maternelle

    Actuellement,

    banalise, rapide, sans risque ?

  • Limitations

    Csarienne

    Programme

    Peu dtudes randomises uniquement

    pour les prsentations du sige

    Quel groupe Tmoin ? VB normale

    Toutes VB

    Tentative de VB

    Raret

    des vnements Mortalit

    Morbidit

  • volution des taux de csariennes

    Risques maternels court terme Mortalit

    Morbidit (hmorragies, plaies opratoires, thrombose et infections)

    Risques maternels moyen et long terme

    Risques nonataux

  • volution des taux de csarienne

    6%

    11%

    16%

    21%

    26%

    31%

    1981

    1995

    1998

    2003

    2004

    2005

    2006

    2007

    Anne

    Aux Etats-Unis

    En France

  • volution des taux de csariennes

    Risques maternels court terme Mortalit

    Morbidit (hmorragies, thrombose et infections)

    Risques maternels moyen et long terme

    Risques nonataux

  • Mortalit maternelle

    Pas de diffrences dans les tudes randomises

    Effectifs faibles (2396 patientes) pour 1 vnement (heureusement!) rare = 1 10/100 000

    Lien entre csarienne programme et de la mortalit maternelle

    partir des donnes des morts maternelles en France = x 3.82 [2.03-7.20]

    Raisons principales =

    - Thrombo-embolie

    - Infections

    Deneux-Tharaux C, Obstet Gynecol 2006

    Cochrane database, 2008

  • Mortalit maternelle Canada, tude rtrospective 1991-2005

    46 766 csariennes pour sige vs. 2 292 420 voies basses

    0 / 41 (0.02%) p= 0,87

    Am. Latine, tude multicentrique prospective, 24 centres, 7 mois

    7 / 62455 voie vaginale

    5 / 13198 (0.04) csarienne programme

    OR = 3.38 [1.07-10.65]

    Biais lis la raison des csar.

    Liu S, CMAJ 2007

    Vilar J, BMJ 2007

  • Morbidit court terme

    OR IC 95% Csarienne Vaginal

    3.1 [3.0-3.3] 27.3 % 9.0 %

    2.3 [1.7-3.1] 5.5 % 1.8 %

    0.8 [0.6-1.1] 7.0 % 8.4 %

    Liu S, CMAJ 2007; Villar J, BMJ 2007; Allen VM 2003

  • Hmorragies

    0.6 [0.4-0.9]

    0.4 [0.2-0.8]

    1.75 [1.33-2.30]

    Fivre

    5.4 [2.4-11.8]

    2.2 [1.1-4.5]

    3.0 [2.7-3.4]

    Hmatome

    1.0 [0.1-7.3]

    5.1 [4.6-5.5]

    3.0 [2.7-3.4]

    Hystrectomies

    3.2 [2.2-4.8]

    4.57 [2.84-7.37]

    Morbidit

    Liu S, CMAJ 2007; Villar J, BMJ 2007; Allen VM 2003

    Hospitalisation

    2.54 [2.01-3.20]

    3.96 vs 2.56

    Thrombo-embolie

    2.2 [1.5-3.2]

  • volution des taux de csariennes

    Risques maternels court terme Mortalit

    Morbidit (hmorragies, plaies opratoires, thrombose et infections)

    Risques maternels moyen et long terme

    Risques nonataux

  • Placenta accreta et fertilit

    Wu S AJOG 2005 Pas deffet des csariennes

    programmes sur la fertilit Hannah ME AJOG 2004

  • volution des taux de csariennes

    Risques maternels court terme Mortalit

    Morbidit (hmorragies, plaies opratoires, thrombose et infections)

    Risques maternels moyen et long terme

    Risques nonataux

  • De 1970 1980

    1970 1980

    Csarienne 5% 11%

    Mortinatalit 17 13.3

    Mortalit Nonatale 14.3 10.1

    Mortalit prinatale 23.4 13

    Mais lien de causalit jamais

    clairement prouv !

  • Csarienne et mortalit prinatale

    1 2 3 4 51970 1980 1995 1998 2003

    2.5

    2

    1.5

    1

    0.5

    0

    25 %

    20 %

    15 %

    10 %

    5 %

    0

  • Mauvaise corrlation Tx de csarienne et mortalit prinatale

    1965 1970 1975 1980

    Tx de csarienne (%) 4.2 4.2 4.2 4.8

    Mortalit prinatale ( ) 42.1 36.5 24.8 16.8

    ODriscoll Obstet Gynecol 1983

    Comparaison Irlande/USA

    4X plus de csarienne aux USA pour un devenir nonatal similaire

    Sheehan KH Am Lancet 1987

    Politique de rduction du taux de csarienne 17.5% 11.5 % Score dApgar < 7 de 3 4.9% Stabilit des taux de mortalit prinatale

    Myers SA NEJM 1988; Lagrew DC AJOG 1998

  • Morbidit nonatale

    Dtresse respiratoire VB Csar pdt travail

    Morrison JJ (33 000) 5.3 [5.2-8.9] 2.9 [1.9-4.4] BJOG, 1995

    Borgwardt L (16371) = 7% VB vs 21% csarienne Acta Paedatrica, 2009

    Modlisation partir des donnes de la littrature

    Plexus brachial 1 vit pour 2500 csariennes

    Plexus brachial permanent 1/17500

    Encphalopathie anoxique 1/5000 Hankins GDV Seminars in Perinatology 2006

  • Allaitement

    Moins dallaitement + retard lallaitement en cas de csarienne par rapport la VB

    Dewey KG et al Ped 2003, Hannah et al JAMA 2002

    Sans aucune diffrence 3 mois

    Hannah et al JAMA 2002

  • Take home message

    (possible) mortalit maternelle

    Morbidit maternelle

    (hmorragies, infections, thromboses)

    Excs de pathologies respiratoires nonatales

    Rduction des traumatismes nonataux

    Ne tient pas compte de la rptition des csariennes et du risque daccreta

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