rapport de l'évaluation de l'utilisation des kits opération césarienne

8/7/2019 Rapport de l'valuation de l'utilisation des kits opration csarienne

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REP OBLIKANNY MADAGAS IKARATanindrazana Fahafahana Fandrosoana

----------oo00oo-----------

MINISTERE DE LA SANTEET DU PLANNING FAMILIAL

---------ooOOoo----------

SECRETARIAT GENERAL

---------ooOOoo----------

DIRECTION DE LA SANTE DE LA MERE

ET DE LENFANT

---------ooOOoo----------


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TABLE DES MATIERES

1. INTRODUCTION ............................................................................................................ 5

2. LES OBJECTIFS ............................................................................................................. 7

3. METHODOLOGIE ......................................................................................................... 8

4. LES RESULTATS .......................................................................................................... 10

4.1. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ...................................................................... 11

4.1.1. Lge ................................................................................................................. 11

4.1.2. Provenance ....................................................................................................... 11

4.2. Les aspects cliniques ....................................................................................................... 114.1.3. Mode daccs au centre hospitalier .................................................................. 11

4.1.4. Les indications opratoires ............................................................................... 12

4.2.1. Mode de ralisation des OC ............................................................................. 13

4.2.2. Les types danesthsie ...................................................................................... 14

4.2.3. Les modes de paiement des OC ....................................................................... 14

4.2.4. Les pronostics des OC ...................................................................................... 14

4.2.5. Dure de sjour hospitalier ............................................................................... 154.3. LES DONNEES LOGISTIQUES ................................................................................... 16

4.4. LES DONNEES FINANCIERES ................................................................................... 18

4.5. LES APPRECIATIONS DES BENEFICIAIRES ........................................................... 18

4.5.1. Les rsultats de linterview ............................................................................................. 18

4.5.2. Les autres problmes rencontrs par les bnficiaires .................................................... 19

5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS ...................................................................... 20

6. RECOMMANDATIONS ............................................................................................... 24

7. CONCLUSION ............................................................................................................... 26

ANNEXE ................................................................................................................................. 28


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LISTE DES ABREVIATIONS

AG Anesthsie GnraleALR Anesthsie Loco-rgionaleAPD Anesthsie Pridurale

CHD Centre Hospitalier de DistrictCHRR Centre Hospitalier de Rfrence rgionaleCHU Centre Hospitalier UniversitaireCSB Centre de Sant de BaseCPN Consultation PrnataleDMS Dure Moyenne de SjourDGLMT Direction de la gestion des Intrants de Sant, du Laboratoire et de

la Mdecine TraditionnelleDRSPF Direction Rgionale de Sant et du Planning FamilialDSME Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant

DSH Direction du Systme HospitalierEDS Enqute Dmographique SanitaireFKT FokontanyKIA Kit Individuel dAccouchementMSPF Ministre de la Sant et du Planning FamilialNN Nouveau-NOC Opration CsarienneOMS Organisation Mondiale de la SantPEC Prise En ChargeQt QuantitSDSPF Service de District de Sant et du Planning FamilialTDR Terme de RfrenceUNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population


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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Rpartition des OC selon lge ..................................................................................... 11

Tableau 2 : Rpartition des OC selon le milieu dhabitation de la femme .................................... 11

Tableau 3 : Rpartition des OC selon le mode daccs au centre hospitalier (rfrence) ............... 12

Tableau 4 : Rpartition des indications opratoires lies la mre ................................................ 13

Tableau 5 : Rpartition des indications opratoires lies au ftus et ses annexes ....................... 13

Tableau 6 : Rpartition des OC ralises en urgence ou programme ............................................ 13

Tableau 7 : les anesthsies utilises ................................................................................................ 14

Tableau 8 : Rpartition des OC selon le cot .................................................................................. 14

Tableau 9 : Rpartition du pronostic maternel ................................................................................ 14

Tableau 10 : Rpartition du pronostic pdiatrique .......................................................................... 15

Tableau 11 : Valeurs tonnante de la dure de sjour hospitalier ............................................. 15

Tableau 12 : Dure minimum de sjour .......................................................................................... 15

Tableau 13 : Dure maximum de sjour ......................................................................................... 16

Tableau 14 : Dure moyenne de sjour hospitalier (DMS) ............................................................. 16

Tableau 15 : Relation entre les actes raliss et les quantits de kit utiliss ainsi que la situationdes stocks ......................................................................................................................................... 16

Tableau 16 : Situation des kits de la 2me dotation avec les actes raliss ...................................... 17

Tableau 17 : Les situations financires au niveau des centres hospitaliers ..................................... 18

Tableau 18 : les informations obtenues auprs des bnficires ..................................................... 19


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1. INTRODUCTION

LEtat Malagasy, dans le cadre de lacclration des efforts pour latteinte des Objectifs de

Dveloppement du Millnaire dont la rduction de la mortalit maternelle de trois quarts et celle

de la mortalit infantile de deux tiers lhorizon de 2015, a manifest sa ferme volont dans sa

politique nationale de sant.

Bien que Madagascar ait vu une nette diminution du taux de mortalit infanto-juvnile passant de

159 94 pour mille de 1997 2004, les taux de mortalit maternelle et nonatale nont connu

quune trs faible diminution et restent trs levs et inquitants, respectivement gal 469 dcs

maternels pour 100.000 naissances vivantes et 32 dcs nonatals pour 1000 naissances vivantes

(EDS 2004).

La plupart des dcs surviennent par suite dinsuffisance de services adquats et en raison de

linaccessibilit et du peu dutilisation de ces services :

- sur les 51% des accouchements assists par un personnel qualifi, seuls 32% se sont

drouls dans les formations sanitaires (prs de 67% domicile); 37,2% des

accouchements ont t assists par des accoucheuses traditionnelles ;

- bien que 80% des femmes enceintes ont effectu au moins une visite prnatale, seules 40%

ont suivi les 4 visites requises ou plus. De plus, le moment de la premire visite se situe en

moyenne vers le cinquime mois de la grossesse ;

- 70% de la population habitent plus de 10 km des formations sanitaires ;

- Bien que le pourcentage de centres de soins obsttricaux essentiels complets dpasse

100%, un dficit en interventions obsttricales majeures de 3,6% pour les oprations

csariennes (OC) est not en 2007 avec un taux dOC estim 1,4% par rapport au taux

minimum de 5% prconis par lOMS.

Une tude mene en 2007, sur la rfrence et la contre rfrence des urgences obsttricales et

nonatales, a montr les problmes et contraintes limitant laccs des femmes et des familles aux

services de sant :

- contraintes financires : faible niveau de revenu des mnages, cots gnrs par les

dplacements (transport et hbergement, achat de mdicaments et fournitures ncessaires

aux soins) ;


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- problmes daccessibilit gographique : loignement du CSB, CHD ou CHRR avec la

contrainte se traduisant en particulier par un retard et un cot dvacuation relativement

important compte tenu gnralement du mauvais tat des routes et de labsence de service

rgulier de transport motoris ;

- contraintes culturelles : rsultant notamment du faible niveau dinstruction et de la

prdominance de la culture ancestrale ainsi que du manque de sensibilisation et de

communication aux cibles au niveau communautaire ;

- facteurs de service surtout laccueil: mauvaise qualit de service par absence de motivation

du personnel et/ou problmes comportementaux du personnel.

Devant ces situations, il semble admis que Madagascar ne pourra atteindre les objectifs fixs sans

de vritables rformes en vue dobtenir des rsultats palpables et visibles sur lamlioration de la

sant maternelle et nonatale pour les prochaines annes.

Cest ainsi que le Gouvernement Malagasy, par le biais du Ministre de la Sant et du Planning

Familial sest engag dans la prise en charge des cas doprations csariennes au niveau des

hpitaux publics, par la gratuit des kits consommables et mdicaments y affrents.

Lobjectif de cette initiative est damliorer laccs des femmes enceintes aux soins

obsttricaux durgence de qualit, spcifiquement par la mise disposition en temps opportun de

lopration csarienne toutes femmes qui ont en besoin et en particulier les dmunies.

A cet effet, en 2008, un fonds commun a t mobilis sur le Budget de lETAT FANOME

pour lacquisition de kits OC dont le contenu et les diffrents types ont t dtermins au cours

dun atelier ayant regroup des professionnels en la matire.

Le dbut de mise en uvre de cette gratuit varie suivant les centres OC. En effet, suite auxdirectives mises au terme de la runion du Grand Staff du Ministre tenu Fianarantsoa en juillet

2008 et en attendant la livraison des kits OC acquis sur budget de lEtat, effective seulement en

octobre 2008, certains centres OC ont appliqu la gratuit de lOC en utilisant les mdicaments et

les consommables ncessaires de leurs units de pharmacie.

A partir de novembre 2008, on constate une rupture de stock progressive en kits OC frappant

en mars 2009 jusqu 24 centres OC. Cette situation a t due, entre autres, linsuffisance deskits sur budget de lEtat et au retard de dblocage des fonds de lEtat et des fonds des partenaires


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pour lacquisition de kits OC en 2009. Ces centres se sont alors trouvs de nouveau dans

lobligation de puiser dans leurs ressources propres pour assurer la continuation de la gratuit des

OC crant ainsi une perturbation financire au niveau de leur hpital.

Une deuxime dotation en kits OC, dune valeur de 300 000 USD, finance par lUNFPA, a

t ralise partir du mois davril 2009. Cette dotation a permis de raliser 2304 OC sur les 8270

besoins pour 2009. Face cette situation et pour assurer la prennisation de la gratuit, des

mesures ont t prises au niveau des centres OC en nappliquant la gratuit de lOC que pour les

femmes admises en salle commune ou uniquement pour les femmes dmunies.

Un systme de suivi de cette gratuit de lOC a t mis en place depuis octobre 2008, par la

dsignation dun point focal OC ayant en charge le suivi et lenvoi dun rapport hebdomadaire

dutilisation des kits pour chaque centre. Toutefois, un problme de promptitude et de compltude

des rapports, mme mensuel, a t constat depuis mars 2009 ; situation ne permettant plus

dapprcier la ralit en matire de gratuit de lOC.

Aussi, une mission dvaluation de la gratuit et de lutilisation des kits OC, a-t-elle t

planifie, en collaboration avec lUNFPA, durant le mois dAot 2009 au niveau des 40 centres

OC publics qui ont fait lobjet de dotation en kits OC.

2. LES OBJECTIFS

2.1. OBJECTIFS GENERAUX

Cette valuation se propose de :

2.1.1. Evaluer la rationalit et lquit de lutilisation des kits opration csarienne au

niveau de 40 centres OC publics.

2.1.2. Evaluer la capacit financire des 40 centres OC pour absorber la prise en charge

gratuite des OC.

2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

Les objectifs spcifiques fixs consistent :

2.2.1. Vrifier lutilisation effective et la conformit des constituants des kits avec les

besoins de terrain.


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3.2. Type, dure et priode de lenqute

Il sagit dune enqute valuative qui se voulait exhaustive sur lutilisation des kits opration

csarienne gratuite et qui sest droule du 02 au 08 aot 2009. Mais faute de ressources

humaines, les enqutes au niveau du CHD II de Soalala et de Mananara Nord nont pu tre

ralises.

Les quipes des missionnaires ont t composes des reprsentants :

- du Secrtariat Gnral,

- de la Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant (DSME),

- de la Direction du Systme Hospitalier (DSH),

- de la Direction de la Gestion des Intrants de Sant, du Laboratoire et de la Mdecine

Traditionnelle (DGILMT) du Ministre de la Sant et du Planning Familial,

- des Directions Rgionales de Sant et du Planning Familial (DRSPF) et des Services de

Sant de District (SSD),

- et de lquipe de lUNFPA.

3.3. Population denqute

- Les prestataires de sant des 38 centres OC (chirurgien, anesthsiste, mdecin, sage-

femme, infirmier de bloc),

- les concessionnaires et prestataires des pharmacies,

- les femmes opres et leur famille,

- les autorits sanitaires et les points focaux OC

ont constitu la population denqute.

3.4. Techniques et outils de collecte des donnes

Trois techniques de collectes des donnes ont t utilises :

- Dpouillement manuel des registres hospitaliers et des dossiers individuels des femmes

csarises sur une priode allant de janvier 2008 juillet 2009 (Registres et protocoles

opratoires, registre dentre et de sortie, registre de dcs, fiche de traitement).

- Entretien individuel avec les bnficiaires (femmes et/ou famille la sortie), avec les

prestataires (chirurgien, gyncologue obsttricien, anesthsiste ranimateur, sage-

femme, infirmier du bloc, mdecin en post-opratoire, points focaux OC, magasinier,

concessionnaire) et avec les autorits sanitaires (DRSPF, SDSPF, Directeur et

mdecins Chefs des hpitaux).

- Visite des magasins de stockage ou des pharmacies.


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Trois types doutils de collecte des donnes pralablement tests ont t utiliss au cours de cette

valuation :

- un canevas de collecte pour les donnes logistiques, statistiques et

sociodmographiques,

- des guides dentretien auprs des bnficiaires, des prestataires et des autorits

sanitaires,

- un guide de visite des magasins de stockage.

3.5. Technique danalyse des donnes

La technique danalyse des donnes a t ralise sur le logiciel EXCEL.

3.6. Dtermination des variables et indicateurs

Lanalyse des donnes a port pour chaque opration csarienne ralise et pour chaque centre OCsur les caractristiques ci-aprs :

- les caractristiques sociodmographiques telles que ge, provenance de la femme opre,

critres de slection des dmunies,

- les statistiques de service : nombre des OC ralises, type danesthsie utilise, mode

dadmission, indication opratoire, issue de lintervention pour la mre et le nouveau-n,

dure du sjour postopratoire, gratuit de lOC,

- les modalits de sortie des kits, quantit reue, quantit utilise, stock disponible, rupturede stock,

- la situation financire du centre,

- la satisfaction des usagers,

- les problmes rencontrs dans la mise en uvre de la gratuit des OC.

4. LES RESULTATSLes rsultats prsents ci dessous ont t obtenus au niveau de 38 centres hospitaliers sur 40.

Les 2 autres nont pas pu tre valus pour des raisons daccessibilit et de la spcialisation descentres. Par ailleurs, ils sont focaliss sur lutilisation des kits OC.


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4.1. Les donnes pidmiologiques

4.1.1. Lge

Il sagit dobserver la frquence des tranches dge des femmes ayant utilis les services

OC.

Tableau 1 : Rpartition des OC selon lge

Tranche dge2008 2009

Nombre Frquence Nombre Frquence

< 15 ans 21 0,57% 13 0,50%

Intervalle 15 17 ans 372 10,03% 165 6,33%

Intervalle 18 35 ans 2877 77,57% 2080 79,82%

35 ans et plus 439 11,84% 348 13,35%

Total 3709 100% 2606 100%

Pour les 2 ans durant lesquels lvaluation portait, les tranches dge entre 18 35 ansreprsentent la plus forte proportion de femmes ayant subi une OC. (77,57% en 2008 ; 79,82% en2009).Par contre, les adolescentes ges de moins de15 ans nont constitu quune infime partie des cas.Et les femmes ges de 35 ans et plus (grandes multipares ?) nont reprsent que 8% en 2008 et16 % en 2009.

4.1.2. Provenance

Cest un variable qui a t apprci pour observer lutilisation des services pour les OC.

Tableau 2 : Rpartition des OC selon le milieudhabitation de la femme

Milieu 2008 2009

Urbain 1515 43% 1095 42%Rural 2114 57% 1515 58%

Total 3709 100% 2606 100%

Les femmes provenant du milieu rural reprsentent plus de la moiti des femmes qui ont faitlobjet dune OC en 2008 et 2009.

4.2. Les aspects cliniques

4.1.3. Mode daccs au centre hospitalier

Il sagit dorientation des femmes venant des CSB pour les indications dOC car ils ne sontpas en mesure de prodiguer les soins appropris.


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Tableau 3 : Rpartition des OC selon le mode daccs au centre hospitalier (rfrence)

2008 2009Total des OC 3709 2606Rfrence 2746 934Pourcentage

74% 36%

Les femmes rfres ont reprsent 74% des OC en 2008. Pour les 6 mois de gratuit en2009, ces cas rfrs nont constitu que 36% des cas.

4.1.4. Les indications opratoires

Ce sont les problmes obsttricaux que les femmes ont prsents et pour lesquels uneintervention chirurgicale constituait le seul recours pour assurer la survie de la mre et dunouveau- n.

Elles ont t classes en deux catgories :

a) Les indications lies la mre

Figure 1 : Rpartition des OC selon les indications lies la mre

Daprs cette figure, ce sont les disproportions cphalo-pelviennes qui ont t lesindications les plus frquentes, puis sont venues les ruptures utrines et les OC prophylactiques.Les dystocies ont t classes en 4me position.


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Tableau 4 : Rpartition des indications opratoires lies la mre

Indications opratoires2008 2009


Disproportion cphalo-pelvienne 1280 43% 817 40%Rupture utrine 531 18% 337 17%

OC prophylactique 472 16% 351 17%

Dystocies (mcaniques et dynamiques) 409 14% 227 11%

Multiparit 183 6% 212 10%

Eclampsie 72 2% 92 5%

Total 2947 100% 2036 100%

Par rapport la totalit des OC effectues en 2008 (3709) et en 2009 (2606), les indicationsopratoires relatives aux mres reprsentent 79%.Ce tableau montre la valeur des diffrentes indications opratoires.

b) Les indications lies au ftus et ses annexes

Tableau 5 : Rpartition des indications opratoires lies au ftus et ses annexes

Indications opratoires2008 2009

Nombre Frquence Nombre FrquencePrsentation vicieuse 290 38% 183 32,1%Procidence du cordon 162 21% 183 31,6%Placenta prvia 180 24% 88 15,4%Sige primipare 45 6% 80 14%Souffrance ftale aigu 67 9% 37 6,5%Hmatome retro placentaire 17 2% 7 0,4%

Total 762 100% 570 100%

Ce tableau indique que les indications sus dcrites sont responsables des 11% des cas dOC.Les prsentations vicieuses ont t les plus courantes (38%) en 2008 et (32,1%) en 2009.

4.2.1. Mode de ralisation des OC

Il sagit dapprcier comment les OC ont t effectues : OC en urgence ou OCprogrammes.

Tableau 6 : Rpartition des OC ralises en urgence ou programme

Type dOC2008 2009

Nombre Frquence Nombre FrquenceOC en urgence 2337 63% 2189 84%OC programme 1372 37% 417 16%

Total 3709 100% 2606 100 %Les OC ralises en urgence ont t les plus observes car leur taux a t 63% en 2008 et 84% en

2009.


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Par contre, les OC programms ont t constates dans 37% des cas dOC en 2008 et 16% en2009.

4.2.2. Les types danesthsie

Il sagit de donnes relatives lanesthsie utilise dans les centres hospitaliers.

Tableau 7 : les anesthsies utilises

2008 2009Nombre Frquence Nombre Frquence

ALR 2040 55% 1616 62%AG 1669 45% 990 38%

Total 3709 100% 2606 100%

La modalit danesthsie la plus utilise a t lALR. Elle a t la plus indique tant donn lesplateaux techniques des formations sanitaires en matire de ranimation en cas de complications.

Dailleurs, elle est conforme aux indications opratoires les plus frquemment rencontres sauf encas de rupture utrine et dclampsie.

4.2.3. Les cots des OC

Il sagit de dceler combien dOC ont t ralises de faon gratuite ou payante.

Tableau 8 : Rpartition des OC selon le cot

Ce tableau montre que ctaient les OC gratuites qui ont prim en 2009.En 2008, les nombres des OC gratuites nont pas t assez frappants car le dbut de la gratuit nat effectif que vers le dbut du mois daot.

4.2.4. Les pronostics des OC

Ils concernent les issues des OC, c'est--dire soit le dcs soit la survie de la mre et du nouveau-n.

a) Pronostic maternel

Tableau 9 : Rpartition du pronostic maternel

Issues des OC2008 2009

Nombre Frquence Nombre FrquenceMres dcdes 39 1% 55 2,2%Mres vivantes 3670 99% 2551 97,8%

Total 3702 100% 2606 100%

Le taux de mortalit maternelle a t de 1% en 2008 ; il a t la limite de lacceptable.Pour 2009, la situation sest aggrave et la mortalit maternelle est devenue 2,2%.

2008 2009

Nombre Pourcentage Nombre PourcentageOC gratuites 928 25% 2163 83%OC payantes 2781 75% 446 17%

Total 3709 100 % 2606 100%


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b) Pronostic pdiatrique

Tableau 10 : Rpartition du pronostic pdiatrique

Issues des OC2008 2009


Nouveau-nsvivants

3172 85% 2245 86%

Nouveau-nsdcds

559 15% 361 14%

Total 3731 100% 2606 100%

Le taux de mortalit nonatale a t lev mais en 2009, sa diminution na pas t significative(1%).

4.2.5. Dure de sjour hospitalier

Il sagit de la priode durant laquelle la femme est reste au centre hospitalier aprs lOC.

a) Caractristiques de la dure de sjour hospitalier

Tableau 11 : Valeurs tonnante de la dure de sjour hospitalier

Dure de sjour Valeur

Minimum 3Maximum 65

On a relev des dures de sjour un peu tonnantes : la plus courte a t de 3 jours, la plus longue65 jours.

b) Dure minimum de sjour

Tableau 12 : Dure minimum de sjour

TempsNombre de Formations

SanitairesPourcentage

3 jours 4 11%Intervalle entre 4 et 5 jours 25 69%

Intervalle entre 6 et 8 jours 7 19%Total des centres hospitaliers 36 100%

Concernant la dure minimum de sjour, sur les 36 centres valus, 11% ont eu une dure de 3jours ; 69% ont hberg leurs malades au moins entre 4 et 5 jours ; 19% les ont fait sjourner entre6 et 8 jours.


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c) Dure maximum

Tableau 13 : Dure maximum de sjour

TempsNombre de formations

sanitaires Pourcentage

Intervalle entre 4 et 9 jours 12 33%Intervalle entre 10 et 15 jours 17 47%Intervalle entre 16 et 20 jours 2 6%Intervalle entre 21 et 25 jours 3 8%Intervalle entre 26 et 30 jours 1 3%Intervalle suprieur 30 jours 1 3%Total des centres hospitaliers 36 100 %

La dure maximum la plus frquente a vari de 4 15 jours dans 80 % des centres hospitaliers.

d) Dure moyenne de sjour

Tableau 14 : Dure moyenne de sjour hospitalier (DMS)

TempsNombre de formations

sanitaires Pourcentage

Intervalle entre 4 et 6 jours 8 22%

Intervalle entre 7 et 9 jours 5 14%Intervalle entre 10 et 12 jours 2 6%Intervalle entre 13-15 jours 2 6%Plus de 15 jours 19 53%

Total des centres hospitaliers 36 100%

Dans la majeure partie des formations sanitaires (53%), la DMS a t de plus de 15 jours; en outre,22 % des centres ont fait sjourner leurs malades entre 4 6 jours.

4.3. LES DONNEES LOGISTIQUES

Le tableau ci dessous nous indique la gestion des Kits OC et la dure moyenne de rupture de stockau niveau des sites.

Tableau 15 : Relation entre les actes raliss et les quantits de kit utiliss ainsi que la situation des stocks

SITUATION DOCTOBRE DCEMBRE 2008

Type de Kit OC Qt reue

Nombred'actesraliss

relatifs aukit reu

QtUtilise

Qt enstock

thorique

Qt relledisponible

Ecartentre les2 stocks

Duremoyenne

derupturede stocken jour

n1 sous AG 462 418 393 44 69 25 53n2 sous ALR 611 510 528 101 63 -38 56

n3 ranimationdu NN 1086 894 1086 159 -927 36


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SITUATION DOCTOBRE DCEMBRE 2008

n 4 suiteopratoirenormale 1086 928 928 158 125 -33 51

n 5 Hmorragie 63 28 37 21n 6 Eclampsie 95 29 66 13n 7 Ruptureutrine 68 24 44 19N 8 Chocseptique 63 29 34 28n 9 Embolie 42 11 31 15

Les kits n1, 2, 3 et 4 ont t les plus utiliss et ont accus le plus de ruptures.On a remarqu galement une discordance entre le nombre dactes raliss, la quantit utilise etle stock rel disponible pour les 4 types de kits les plus utiliss.Il est souligner galement que bon nombre des centres hospitaliers ont dbut raliser des OCgratuite bien avant larrive des kits.Tableau 16 : Situation des kits de la 2me dotation avec les actes raliss

Type de Kit OC Qt reue

Qt reueadditionneavec celle

restante de2008

Nombred'actesraliss

QtUtilise

Qtthoriquerestante

Qtrelles

disponible

Duremoyenne

derupturede stocken jour

n1 sous AG 688 757 990 412 -233 266 11

n2 sous ALR 822 885 1616 415 -731 370 12n3 ranimation duNN 1483 1642 ND 731 911 742 10

n 4 suiteopratoire normale 1487 1612 2606 793 -994 697 10

n 5 Eclampsie 97 134 337 16 -203 89 1n 6 Ruptureutrine 59 125 337 16 -212 50 4N 7 Choc septique 91 135 ND 15 120 75 3

n 8 Infectionnonatale 127 161 ND 7 154 114 1n 9 Geolofusine /He star 113 144

ND9 135 101 2

n 9 JerseyTubulaire 60 60

ND16 44 44 0

n 9 chlorhexidine 102 102 ND 3 99 98 0n 9 Gentamycinecollyre 112 112

ND5 107 106 2

n 9 Sonde

nasogastrique 661 661

ND

9 652 639 0


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En observant les quantits restantes des kits en 2008 additionnes avec celles reues en 2009 et lesOC ralises, des discordances ont t observes entre les stocks thoriques et les stocks rels.

4.4. LES DONNEES FINANCIERES

Les situations financires des centres nous renseignent si en cas de ruptures de stock, les ???

Tableau 17 : Les situations financires au niveau des centres hospitaliers

Libell Montant

Solde disponible avant la gratuit de l'OC En banque 2 218 454 500

En caisse 38 921 015Total 2 257 375 514

Solde disponible au moment de la visite En banque 1 990 964 595

En caisse 46 391 775Total 2 037 356 370

Montant ordonnance facture non paye 103 890 632

Montant total des bons services 189 166 129

Valeur des mdicaments et consommables en stock actuels danslunit de pharmacie

2 527 418 696

Montant des valeurs prleves dans lunit de pharmacie 340 853 747

Quant la situation financire, elle a t de 1 990 964 595 ariary la banque et 46 391 775 ariaryen caisse pour lensemble des centres hospitaliers visits.Les montants des mdicaments et des consommables prlevs lunit de Pharmacie se sontlevs 340 853 747ariary.La valeur des mdicaments et consommables disponibles en stock actuel a t value 2 527 418 696 ariary.

4.5. LES APPRECIATIONS DES BENEFICIAIRES

4.5.1. Les rsultats de linterview

Les rsultats ont t recueillis auprs des patients prsents interviews au niveau descentres visits.Il sagit ici de vrifier les situations pour lesquelles la femme ayant subi des OC ou sa famille apay une somme quelconque pour diverses raisons.


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Tableau 18 : les informations obtenues auprs des bnficires

QUESTIONS POSEES AUX BENEFICIAIRES REPONSES POSITIVES

Acquisition gratuite des KIT OC 100%La femme est-elle tenue payer un droit

6,25%En cas d'urgence obsttricale/gyncologique un paiementest-il exig avant que la femme ne soit traite 3,12%En cas d'urgence obsttricale/gyncologique la femme ousa famille est-elle tenue d'acheter des mdicaments ou desfournitures avant qu'un traitement ne soit administr 25%Une affiche concernant la prise en charge gratuit de l'OCest-elle disponible au niveau du centre hospitalier 23,70%Les lments suivants sont-ils facturs aux femmes

-Loyer 21,90%

-Repas 9,40%-Transfusion sanguine 6,25%

Toutes les femmes interroges ont obtenu gratuitement les kits OC.Cependant, malgr lurgence des soins gyncologiques et obsttricaux, 6,25% des femmes sonttenues de payer un droit avant dtre opres ; de plus 25% ont dclar que la femme ou sa familleont t tenues dacheter des mdicaments ou des fournitures avant qu'un traitement ne soitadministr.En plus, dautres lments leur ont t facturs tels que lhbergement lhpital (loyer), les repaset la transfusion sanguine qui na pas t considre comme gratuite.

4.5.2. Les autres problmes rencontrs par les bnficiaires

Parmi les enquts : 9,3 % ont dclar que le cot du transport est lev pour atteindre le centre hospitalier, 6,24% se sont plaints que les salles des accouches sont malpropres, 5.12% ont affirm que les Agents de sant ont t peu accueillants et peu chaleureux, 4.12% ont effectu le lavage des champs utiliss pendant lOC (tche assure par la famille

de la bnficiaire), 5.12% ont attest que la source deau courante a t loin de la maternit, 6,24% ont avou que les donneurs de sang ont t insuffisants en cas durgence, 6.12% ont confirm labsence de prise en charge des soins aprs 7 jours dhospitalisation,

3,12% ont dit que le cot de lchographie na pas t pris en considration dans lagratuit.

6,12% ont avanc que les femmes en post opratoire ont t hospitalises avec dautresparturientes malades dans une mme salle.


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5. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

5.1. Utilisation effective et conformit des kits selon les besoins de terrain

A. Points forts

- Certains Kits OC sont encore disponibles pour 2 mois pour certains centres- Lindication de lOC est pose suite une dcision collgiale entre lquipe du bloc (chirurgienet anesthsiste en gnral)- La plupart des centres OC ont utilis les Outils de Gestion sur les Kits OC ; ceux-ci ont tprdfinis dans le protocole OC dj envoy tous les centres lors du lancement de linitiative degratuit des OC en mi juillet 2008 et redistribus une deuxime fois lors du grand staff du MSPFdu 30 juillet 2008 Fianarantsoa.

B. Problmes identifis

- Le nombre de kits envoys ne couvre pas en gnral les besoins des centres. Pour la premiredotation, lapprovisionnement des centres a t ralis selon un systme dallocation avec unerpartition des kits ralise en fonction des fonds allous pour chaque centre OC. La rpartition dela deuxime dotation a t base sur le nombre moyen mensuel dOC effectus sans pour autantcouvrir les besoins du centre de part linsuffisance des fonds disponibles.- Les Kits ALR ont t les plus utiliss dans 59% des centres. Pour certaines formations sanitaires,les kits AG sont destins pour les cas graves ou compliqus.- Un seul centre, le CHDII Ambatofinandrahana pratique lAnesthsie Pridurale ou APD.- Actuellement, 75 % des centres sont en rupture de stock- On assiste une sous utilisation des kits des cas compliqus et les kits complmentaires engnral.- Selon lavis de certains chirurgiens, il manque certains lments dans les kits OC par contredautres sont non utiliss. La quantit de certains lments utiliss est aussi variable selon lapratique et lexprience des centres (quantit des soluts et des antibiotiques)- Il nexiste aucun systme de suivi ni de contrle pour les lments non utiliss aprs chaque OC.Les produits ne sont ni retourns la pharmacie, ni rintgrs dans le kit et il ny a aucun outil degestion de ces produits non utiliss.- Certains produits dutilisation frquente dans le centre mais inexistants dans les kits OC (quinine,calcium, vitamine C, surplus dantibiotique comme la gentamycine ..) doivent tre achets parles parturientes ou par les membres de sa famille.

5.2. Transparence des transactionsIl sagit de lanalyse de la transparence de toutes les transactions (indications, sortie des kits,retour des mdicaments non utiliss, gratuit effective de lOC, identification des bnficiaires).

A. Points forts

- Pour faire sortir les kits de la pharmacie, un membre de la famille du bnficiaire doit prsenterune ordonnance signe par le chirurgien et lanesthsiste.- Des centres hospitaliers ont confectionn un registre qui est utilis pour la sortie des kits OC, etsign en mme temps par le chirurgien, lanesthsiste et la famille du bnficiaire. Le point focalenregistre en temps rel toutes les donnes relatives aux OC (Etat civil des Bnficiaires, typesOC, kits OC utiliss, indications OC, issues des OC, suivi des OC).- Lassistante sociale joue un rle important dans lidentification des dmunis au niveau hpital.


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- La sortie des kits se fait uniquement sur ordonnance facture signe par le chirurgien sans registrede sortie ni signature appose par la famille du bnficiaire

- Les registres sont mal tenus, incomplets et incohrents- Une partie des kits de la deuxime dotation sont utiliss pour le remboursement des mdicamentset consommables prlevs la pharmacie, perdurant ainsi la rupture de stock.- Les mdicaments non utiliss ne sont pas retourns la pharmacie mais gards au niveau du blocou la maternit, ou utiliss pour dautres pathologies.- Pour les kits de la deuxime dotation, la gratuit nest effective que pour les dmunies et lesurgences au niveau de certains centres.- Dans certains centres OC, on a constat quil existait un nombre exorbitant dOC de confort et deconvenance classes OC prophylactique.- Les critres pour les dmunies sont dfinis par la commune ou le FKT sous forme de carte oudune lettre officielle.

5.3. Dure moyenne dhospitalisation post-opratoire

A. Points forts

-La dure moyenne dhospitalisation dune OC est de lordre de 5 jours dans 22% des centres.Ceci correspond effectivement la dure de la prise en charge par les kits OC gratuits.


- On a remarqu une dure minimale de sjour en post-opratoire de 3 jours dans certaines

formations. On se pose alors la question sur la surveillance et les suites des soins en postopratoire pour la femme.- Dun autre ct, une dure maximale de 65 jours de sjour en post-opratoire sous-entend que lesfemmes ont des pathologies sous jacentes ayant prolong leur sjour au-del des moyennes. Etceci pose un problme pour la prise en charge des soins. En effet, au-del de 5 jours de sjourhospitalier, les parturientes doivent acheter les mdicaments et consommables ncessaires.Une bonne surveillance de la femme lors des CPN aurait t suggre.

.5.4. Gestion logistique des kits OC

A. Points forts

- Les outils de gestion des kits OC sont disponibles dans certains centres (registres, protocolesopratoires, fichesde stock etc..)- La rception des kits est assure par le point focal et le chirurgien.- Lestimation des besoins est calcule partir du nombre dOC moyen effectu par mois.- Le stockage se fait au niveau du magasin de gros.


- La plupart des centres nont utilis aucun outil de gestion.- Le registre de sortie nexiste pas sinon il est mal tenu : pas dmargement/signature des

bnficiaires- Pour dautres centres, seule la fiche de stock est utilise, mais non mise jour.


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5.7. Mise en uvre de la gratuit

A. Points forts

- Certains centres hospitaliers sont spacieux, bien entretenus, avec de nouvelles infrastructures

respectant les normes et un personnel motiv.- Le mdecin chef de certains centres est sensibilis sur limportance de la gratuit des OC et faitpreuve dune grande motivation et dune bonne organisation pour faciliter la gestion des kits OC.


- Lobjectif de la gratuit des kits OC na pas t saisi par divers professionnels de la sant enmilieu hospitalier. Seule la barrire financire laccs aux soins est bien comprise.- Certains centres OC ne sont dots ni de centre de transfusion sanguine, ni dchographie ni derfrigrateur pour les mdicaments utrotoniques, le SAT.- Le nombre du personnel est insuffisant au niveau de lhpital

- Le nombre de salles des accouches est insuffisant de telle sorte que les post opres OC sontinstalles dans la mme salle que les accouchements normaux et les autres pathologies de lagrossesse. Ce fait raccourcir la dure de sjour hospitalier.- Le problme de transport pour les cas graves rfrs et lhbergement pour les accompagnantsreste encore capital- Le problme de larrive tardive et un stade avanc des cas rfrs retarde et compliquelintervention chirurgicale.- La population rurale est mal informe sur lexistence de la gratuit des accouchements et des OC

5.8. Prennisation de la gratuit

A.

Points forts

- Tous les responsables ont constat une nette augmentation du taux dutilisation des services dematernit (accouchement normal et OC) depuis la gratuit. En effet, les femmes sont plusmotives venir accoucher au niveau formation sanitaire sachant lavance quelles pourront ybnficier dune prise en charge gratuite mme en cas de complications ncessitant uneintervention chirurgicale.- La plupart des bnficiaires taient satisfaites de la gratuit des kits OC et avaient proposquelques suggestions damlioration de la qualit des soins et pour la prise en charge du transporttant laller quau retour.- Lengagement financier de lEtat pour lachat des kits OC est capital pour la prennisation.


- Les kits OC envoys au niveau des centres ne couvrent pas leurs besoins- Lapprovisionnement est irrgulier et rend difficile la gestion des Kits OC- Les ruptures de stock prolonges obligeant les centres prlever les mdicaments etconsommables ncessaires au niveau de la pharmacie entranent une perturbation financire auniveau de lhpital- Labsence de suivi priodique entrane une utilisation abusive et inconditionnelle de la gratuitdes OC.- La non standardisation des kits oblige les chirurgiens faire acheter par la famille dautres

mdicaments quils jugent indispensables.


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- Les instructions permanentes manant du Ministre sur la gratuit et sur le FANOME ne sont pasclaires ni jour.- Le rle et attributions des points focaux ne sont pas clairs- Linsuffisance de communication destine la population rurale est observe dans tout le pays

6. RECOMMANDATIONS

6.1. Utilisation effective et conformit des kits

Recommandations immdiates Recommandations moyen terme- Doter les centres de kits selon leurs besoins.- Procder au redploiement des kits ensurnombre (Manakavaly, Analaroa).- tablir des protocoles de suivi de la prise encharge des OC et de lutilisation des kits- Rviser et diffuser les instructions surlutilisation des kits y compris les lments nonutiliss.- Rdiger une note de service pour interdiretout autre lment non indispensable noncontenu dans les kits.- Revoir le contenu des kits afin de rpondreaux besoins technologiques des centres ;- Organiser des ateliers nationauxdinformations, de rencontres et dchange

dexpriences en matire de SONU et pratiquedOC.- Organiser des voyages dtude / dchangespour voir les expriences des autres pays quipratiquent dj linitiative de gratuit des OC

- Effectuer des suivis priodiques plusrapprochs de lutilisation des kits OC- Former / remettre niveau tout personnelclinique en matire de maternit sans risque(SONUB, SONUC etc.)- Elaborer des guides/rfrencesthrapeutiques.

6.2. Transparence des transactions

Recommandations immdiates- Envisager des formations en gestion logistique des kits OC pour les points focaux OC etdispensateurs des centres hospitaliers

- Intgrer la gestion des kits OC dans celle du FANOME- Bien impliquer les assistants sociaux pour lapplicabilit de la gratuite des kits OC- Grer les lments des kits OC dans le logiciel Channel

6.3. Dure moyenne dhospitalisation post-opratoire

- Mobiliser les fonds dquit pour assurer la prise en charge des femmes csarises en cas desjour prolong au-del des 5 jours prdfinis. Les parturientes ne doivent en aucun casacheter les mdicaments et consommables ncessaires cet effet.- Ne procder lexeat des femmes csarises que quand elles sont bien rtablies car uneDMS de 3 jours nest pas acceptable mme si la capacit de ltablissement ne permet pas un

sjour un peu plus long ; aussi, une bonne organisation hospitalire doit-elle tre tablie pourque tout le monde ait accs aux soins de qualit.


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6.4. Gestion logistique des kits OC

Recommandations immdiates Recommandations court terme- Mettre aux normes lunit de pharmacie(ressources humaines, infrastructures et

matriels)- Crer un mcanisme de suivi efficace par lepoint focal des activits du responsable deskits- Rediffuser les instructions sur la tenue desoutils de gestion et lutilisation des kits ycompris les lments non utiliss- Renforcer les comptences des responsablesde la pharmacie sur la gestion des Kits OC etsur lutilisation du logiciel Channel.- Recruter un consultant pour le

dveloppement des outils de gestion etdutilisation des kits OC ainsi que descanevas de rapport mensuel

- Effectuer des suivis priodiques et plusrapprochs sur lutilisation des kits OC

(supervision, audit par lEMAR et parlEMAD).- Impliquer le Comit de Pilotage dans lesuivi de lutilisation des kits.

6.5. Condition de travail du point focal

Recommandations immdiates Recommandations court terme- Officialiser la dsignation des points focaux- Clarifier les termes de rfrence des pointsfocaux.- Dsigner un point focal national pourassurer la coordination du programme

Amliorer la communication avec les pointsfocaux

6.6. Situation financire des hpitaux et kits OC

Recommandations immdiates- Mobiliser dautres ressources financires pour assurer lachat rgulier des kits- Effectuer des audits financiers priodiques au niveau des centres hospitaliers- Envoyer des notes de service concernant la mobilisation des fonds dquit pour lacquisitiondes kits pour les dmunies.

6.7. Mise en uvre de la gratuit

Recommandations immdiates Recommandations court terme

- Multiplier leffectif des agents de sant dansles hpitaux en brousse- Elaborer et doter les centres de supports IECmatrialisant la gratuit,- Vrifier le contenu des kits OC livrer (kitrel ne correspond au kit livr) par SALAMA- Impliquer la communaut dans linitiativede la gratuit des OC (Comit de Pilotage).

- Doter les centres OC de Centre deTransfusion Sanguine- Mettre en place un systme de rfrencepour les Urgences Gynco Obsttricales tous les niveaux- Amliorer lorganisation de lhpital pourque le mdecin chef soit un Mdecin de SantPublique et que le chirurgien soit charg

dassurer les interventions en tant queprestataires


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Recommandations immdiates Recommandations court terme- Oprationnaliser le systme de coachingpour appuyer les rgions dans la mise enuvre de la gratuit des OC

- Capitaliser lexistence de la mutuelle desant pour lintroduction de la prise en chargede la rfrence obsttricale

6.8. Stratgies pour la prennisation de la gratuit

Recommandations court terme Recommandations long terme

- Limiter la PEC gratuite linterventionchirurgicale et aux suites opratoiresnormales- Rserver la gratuit de lOC pour lesurgences et les vraies indications- Assurer la dotation en vrac des produits

ncessaires la ralisation des OC pourfaciliter le suivi de leur utilisation.

- Veiller la continuit de la prise en chargeuniverselle pour la satisfaction desbnficiaires- Effectuer un plaidoyer pour obtenir uneexonration des taxes sur les produits SR- Mener des plaidoyers pour la mobilisation

dautres fonds pour obtenir suffisamment dekits OC.- Crer une ligne budgtaire (PIP) pourlacquisition des kits OC et KIA

7. CONCLUSION

Linitiative engage par le MSPF pour la prise en charge des OC par la gratuit desmdicaments et des consommables mdicaux y affrents vise laccs universel aux soins

obsttricaux et nonatals durgence de qualit et la rduction de la mortalit maternelle etnonatale.Des ressources ont t alloues aux centres hospitaliers. Actuellement, cette valuation arrive

point nomm pour apprcier la rationalit et lquit dans ladministration des kits OC ainsi que lacapacit financire des formations sanitaires pour absorber la prise en charge gratuite des OC.

Selon les rsultats obtenus, lobjectif du MSPF est atteint car linitiative cible surtout lesfemmes venant du milieu rural (75%). Aussi, la plupart du temps, ont-elles t rfres par lesCSB et ont-elles t opres en urgence. Elles ont toutes bnfici des kits gratuits et le taux desatisfaction est trs lev.

Nanmoins, le fait de faire acheter ou de faire payer dautres services ou dautres articlesncessaires pour le confort et la pratique personnels des prestataires de soins, indispose les

femmes et leurs familles. Par ailleurs, les services tels que la transfusion sanguine et lchographiesont insuffisamment offertes voire absentes dans certains centres.Quant la qualit des soins, elle est reflte par les taux de ltalit des OC levs pour la mre

et le nouveau n, aux dpends de la gratuit de lOC.Mais lvaluation na pas port sur lapprciation du taux des OC par rapport aux naissances

attendues dans les zones de desserte des centres hospitaliers.Concernant la gestion financire des centres OC, des fonds sont disponibles. Et la mise en

uvre de la gratuit ne la aucunement affecte. Cependant, les rgles de gestion financiremritent des rformes pour la prennisation des innovations promues par le MSPF. Par ailleurs,des audits priodiques doivent tre institus de faon systmatique au moins 2 fois par an. Maisgalement, il y a lieu de rflchir sur la modalit de remboursement des mdicaments et

consommables mdicaux prlevs dans les units de Pharmacie pour assurer la gratuit des OC.


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Quant lorganisation hospitalire, des amliorations sont indispensables. Les TDR desdiffrents acteurs sont rviser, diffuser et expliquer En outre, une rigoureuse collaborationentre les programmes , entre les directions concernes, la DSME, la DSH et la DGILMT est demise pour la russite des actions entreprendre.

Au niveau local, lesprit dquipe est renforcer afin dimpliquer au mieux tous les acteurs.

Relatif la gestion des kits, beaucoup doriginalits doivent tre apportes pour que lesressources soient admises de faon rationnelle et que lquit soit de rgle pour leur distribution.Un mcanisme de suivi et de contrle des ressources doit mis en place.

En bref il nous semble opportun dapporter quelques suggestions pour :

o Amliorer la qualit des soins et la prise en charge des patienteso Renforcer la mdiatisation de la gratuit de lOC,o Organiser des sances dinformation/formation pour les professionnels de sant sur la

pratique de lOCo Privilgier la rfrence et amliorer les conditions dvacuation sanitaire,o Assurer la formation des diffrents acteurs selon leurs besoins (SONUB, SONUC,

Management des Hpitaux etc.,)o Renforcer leffectif du personnel soignant au niveau des centres hospitalierso Elaborer des guides/rfrences thrapeutiqueso Crer des units de nonatologie pour amliorer la prise en charge immdiate des nouveau-

ns par OCo Renforcer les plateaux techniques des centres hospitaliers selon leurs besoins

Nous profitons de loccasion pour remercier tous ceux qui ont particip de loin ou de prs cettevaluation. Et nous renouvelons notre gratitude lendroit de lUNFPA pour son appui techniqueet financier.

A lissue de cette valuation, nous esprons que beaucoup de dfis seront relevs pourlatteinte des OMD et que les femmes malgaches avec leurs nouveau-ns puissent jouir dun bientre physique, mental et social quelles mritent.


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ANNEXEANNEXE 1Dates de la mise en uvre de la gratuit et de larrive des kits OC

CENTRE HOSPITALIERDate de la 1re

dotationDate de dbut de la

gratuit

REALISATION DE LAGRATUITE AVANT

OU APRES LADOTATION

1 Ambatofinandrahana 9 octobre 2008 16 aot 2008 AVANT

2 Ambatolampy 26 octobre 2008 18 septembre 2008 AVANT

3 Ambatondrazaka 13 octobre 2008 5 aot 2008 AVANT

4 Ambositra 1 octobre 2008 10 aot 2008 AVANT

5 Ambovombe 24 octobre 2008 6 novembre 2008 APRES

6 Analaroa 1 dcembre 2008 2 septembre 2008 AVANT

7 Andilamena ND 16 mai 2009

8 Ankazobe 19 aot 2008 8 octobre 2008 APRES

9 Anosybe An'Ala 1 novembre 2008 1 novembre 2008 APRES

10 Antalaha 2 dcembre 2008 11 octobre 2008 AVANT

11 Antsirabe 4 octobre 2008 6 octobre 2008 APRES

12 Antsohihy 27 octobre 2008 1 juillet 2008 AVANT

13 Farafangana 20 octobre 2008 8 aot 2008 AVANT

14 Fnrive Est 12 aot 2008 16 octobre 2008 APRES

15 Fenoarivobe 03/05/2009 1 aot 2008 AVANT

16 Fianarantsoa 8 octobre 2008 1 septembre 2008 AVANT

17 Ifanadiana 13 octobre 2008 3 aot 2008 AVANT

18 Ihosy 14 octobre 2008 8 aot 2008 AVANT

19 Itaosy 1 octobre 2008 30 septembre 2008 AVANT

20 Maevatanana 10 octobre 2008 10 octobre 2008 APRES

21 Mahitsy 14 octobre 2008 1 octobre 2008 AVANT

22 Maintirano 29 aot 2008 1 septembre 2008 APRES

23 Manakara 20 octobre 2008 5 aot 2008 AVANT

24 Manakavaly

25 Mananara Nord Evaluation non faite

26 Mananjary 15 octobre 2008 27 aot 2008 AVANT

27 Manjakandriana 16 octobre 2008 14 septembre 2008 AVANT

28 Maroantsetra 10 dcembre 2008 12 octobre 2008 AVANT

29 Miarinarivo 16 aot 2008 07/10/2008 APRES

30 Moramanga 15 octobre 2008 1 octobre 2008 AVANT

31 Morondava 15 octobre 2008 4 aot 2008 AVANT

32 Sainte Marie 13 octobre 2008 29 aot 2008 AVANT

33 Sambava 22 octobre 2008 1 octobre 2008 AVANT

34 SGOB Evaluation non faite


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CENTRE HOSPITALIERDate de la 1re

dotationDate de dbut de la

gratuit

REALISATION DE LAGRATUITE AVANT

OU APRES LADOTATION

35 Soalala Evaluation non faite36 Toamasina 1 septembre 2008 16 octobre 2008 APRES

37 Tolagnaro 30 octobre 2008 20 septembre 2008 AVANT

38 Tsaratanana 29 octobre 2008 1 novembre 2008 APRES

39 Tsiroanomandidy 2 octobre 2008 1 aot 2008 AVANT

40 Vatomandry 15 octobre 2008 17 octobre 2008 APRES


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ANNEXE 2 : Montant des mdicaments et consommables prlevs dans lunit de Pharmacie

SitesValeurs des MCM prlevs

(Montant en Ar)Observation

CHD2 Vatomandry 8 435 000CHRR Toamasina 11 374 055

CHD2 Ankazobe 1 190 264

CHD2 Mananjary 1 773 133

CHD2 Moramanga 1 064 100 Montant rel : 2 428 445

CHD2 Ifanadiana 684 948 Montant rel : 634 943

CHD2 Manakavaly 0

CHRR Antsohihy 9 684 600

CHD2 Fenoarvo 1 640 497

CHD2 Antalaha 7 403 882

CHD2 Itaosy 16 446 237

CHD2 Sainte Marie 294 991

CHRR Miarnarivo 2 786 645

CHD2 Andilamena 0

CHRR Ambatondrazaka 37 879 680

CHRR Ihosy 2 165 105

CHD2 Mahitsy 5 807 470

CHD2 Tsaratanna 378 160

CHRR Maintirano Non disponible

CHRR Tsiroanomandidy 21 291 470

CHRR Morondava 9 608 889

CHD2 Anosibe an'ala 0

CHRR Fenerive Est 3 434 643

CHD2 Manjakandriana 327 182

CHRR Anosy 683 897

CHRR Sambava 11 093 197

CHD2 Analaroa 0CHRR Ambovombe Recours au CHRR de Taolagnaro

en inter changeant les kits AG pourALR

CHU Fianarantsoa 32 408 944

CHRR Manakara 3 490 521 Montant rel : 3 198 378

CHRR Farafangana 1 199 390

CHRR Antsirabe 38 053 223

CHD2 Ambatofinandrahana 1 706 580CHD2 Ambatolampy 1 208 043

CHRR Ambositra 20 944 840

CHD2Maroantsetra dj rembours

CHD2 Maevatanna 668 502

CHU Befelatanana 89 216 180

CHD 2 Mananara Nord

Total 340 853 747 50 520 415

rapport de l'évaluation de l'utilisation des kits opération césarienne

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