Risques maternel et fœtal
de la césarienne programmée
Philippe Deruelle
Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille Faculté de médecine Lille II
HISTORIQUE
Intervention mystique UK Radford (1965) 84%
Danemark Kaiser (1840) 62%
France Dubois (1840) 60%
Etats-Unis Harris (1878) 52,5%
Mortalité
maternelle
Actuellement,
banalisée, rapide, sans risque ?
Limitations
Césarienne
Programmée
Peu d’études randomisées uniquement
pour les présentations du siège
Quel groupe Témoin ? • VB normale
• Toutes VB
• Tentative de VB
Rareté
des événements Mortalité
Morbidité
Évolution des taux de césariennes
Risques maternels à court terme Mortalité
Morbidité (hémorragies, plaies opératoires, thrombose et infections)
Risques maternels à moyen et long terme
Risques néonataux
Évolution des taux de césarienne
6%
11%
16%
21%
26%
31%
1981
1995
1998
2003
2004
2005
2006
2007
Année
Aux Etats-Unis
En France
Évolution des taux de césariennes
Risques maternels à court terme Mortalité
Morbidité (hémorragies, thrombose et infections)
Risques maternels à moyen et long terme
Risques néonataux
Mortalité maternelle
Pas de différences dans les études randomisées
Effectifs faibles (2396 patientes) pour 1 événement (heureusement!) rare = 1 à 10/100 000
Lien entre césarienne programmée et de la mortalité maternelle
À partir des données des morts maternelles en France = x 3.82 [2.03-7.20]
Raisons principales =
- Thrombo-embolie
- Infections
Deneux-Tharaux C, Obstet Gynecol 2006
Cochrane database, 2008
Mortalité maternelle Canada, étude rétrospective 1991-2005
46 766 césariennes pour siège vs. 2 292 420 voies basses
0 / 41 (0.02%) p= 0,87
Am. Latine, étude multicentrique prospective, 24 centres, 7 mois
7 / 62455 voie vaginale
5 / 13198 (0.04) césarienne programmée
OR = 3.38 [1.07-10.65]
Biais liés à la raison des césar.
Liu S, CMAJ 2007
Vilar J, BMJ 2007
Morbidité à court terme
OR IC 95% Césarienne Vaginal
3.1 [3.0-3.3] 27.3 % 9.0 %
2.3 [1.7-3.1] 5.5 % 1.8 %
0.8 [0.6-1.1] 7.0 % 8.4 %
Liu S, CMAJ 2007; Villar J, BMJ 2007; Allen VM 2003
Hémorragies
0.6 [0.4-0.9]
0.4 [0.2-0.8]
1.75 [1.33-2.30]
Fièvre
5.4 [2.4-11.8]
2.2 [1.1-4.5]
3.0 [2.7-3.4]
Hématome
1.0 [0.1-7.3]
5.1 [4.6-5.5]
3.0 [2.7-3.4]
Hystérectomies
3.2 [2.2-4.8]
4.57 [2.84-7.37]
Morbidité
Liu S, CMAJ 2007; Villar J, BMJ 2007; Allen VM 2003
Hospitalisation
2.54 [2.01-3.20]
3.96 vs 2.56
Thrombo-embolie
2.2 [1.5-3.2]
Évolution des taux de césariennes
Risques maternels à court terme Mortalité
Morbidité (hémorragies, plaies opératoires, thrombose et infections)
Risques maternels à moyen et long terme
Risques néonataux
Placenta accreta et fertilité
Wu S AJOG 2005 Pas d’effet des césariennes
programmées sur la fertilité Hannah ME AJOG 2004
Évolution des taux de césariennes
Risques maternels à court terme Mortalité
Morbidité (hémorragies, plaies opératoires, thrombose et infections)
Risques maternels à moyen et long terme
Risques néonataux
De 1970 à 1980…
1970 1980
Césarienne 5% 11%
Mortinatalité 17 ‰ 13.3 ‰
Mortalité Néonatale 14.3 ‰ 10.1 ‰
Mortalité périnatale 23.4 ‰ 13 ‰
Mais lien de causalité jamais
clairement prouvé !
Césarienne et mortalité périnatale
1 2 3 4 51970 1980 1995 1998 2003
2.5 ‰
2 ‰
1.5 ‰
1 ‰
0.5 ‰
0
25 %
20 %
15 %
10 %
5 %
0
Mauvaise corrélation Tx de césarienne et mortalité périnatale
1965 1970 1975 1980
Tx de césarienne (%) 4.2 4.2 4.2 4.8
Mortalité périnatale ( ‰) 42.1 36.5 24.8 16.8
O’Driscoll Obstet Gynecol 1983
Comparaison Irlande/USA
4X plus de césarienne aux USA pour un devenir néonatal similaire
Sheehan KH Am Lancet 1987
Politique de réduction du taux de césarienne 17.5% 11.5 % Score d’Apgar < 7 de 3 à 4.9% Stabilité des taux de mortalité périnatale
Myers SA NEJM 1988; Lagrew DC AJOG 1998
Morbidité néonatale
• Détresse respiratoire VB César pdt travail
Morrison JJ (33 000) 5.3 [5.2-8.9] 2.9 [1.9-4.4] BJOG, 1995
Borgwardt L (16371) = 7% VB vs 21% césarienne Acta Paedatrica, 2009
Modélisation à partir des données de la littérature
• Plexus brachial 1 évité pour 2500 césariennes
• Plexus brachial permanent 1/17500
• Encéphalopathie anoxique 1/5000 Hankins GDV Seminars in Perinatology 2006
Allaitement
Moins d’allaitement + retard à l’allaitement en cas de césarienne par rapport à la VB
Dewey KG et al Ped 2003, Hannah et al JAMA 2002
Sans aucune différence à 3 mois
Hannah et al JAMA 2002
Take home message
(possible) mortalité maternelle
Morbidité maternelle
(hémorragies, infections, thromboses)
Excès de pathologies respiratoires néonatales
Réduction des traumatismes néonataux
Ne tient pas compte de la répétition des césariennes et du risque d’accreta
