Presentacin de PowerPoint

ALTERACIONES DE LA CONSCIENCIA

Dr. Juan Carlos Navarro GarcaServicio de NeurologaHospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca

TLAMOFORMACIN RETICULAR PROTUBERANCIA-MESENCFALOCORTEZAAFERENCIAS SENSORIALESMANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE VIGILIAFISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA CONSICENCIA Y EL COMAExiste una regin en el tronco del encfalo conocida como la formacin reticular de la protuberancia y el mesencfalo o rea facilitadora bulborreticular (la misma que lanza axones hacia motoneuronas espinales a travs de los tractos reticuloespinales). Esta regin enva seales excitadoras hacia el tlamo, donde excitan a un numeroso grupos de neuronas que posteriormente transmiten seales nerviosas hacia toda la corteza cerebral y hasta otras zonas subcorticales.Existen dos tipos de seales que pasan por el tlamo. Un primer tipo de seal, que nace de somas neuronales situadas en toda la regin reticular troncoenceflica y que liberan acetilcolina. Son de conduccin rpida y excitan el cerebro escasos milisegundos. El segundo tipo, excitadora tambin, se origina en pequeas neuronas, tambin agrupadas por toda la formacin reticular y conducen lentamente seales hacia el tlamo, sinaptando sobre todo en sus ncleos intralaminares y reticulares. Desde ellos se distribuyen igualmente por toda la corteza cerebral y duran ms tiempo. Esta rea facilitadora bulborreticular est sujeta tambin a activacin perifrica, concretamente sus neuronas se excitan cuando existe aferencia nociceptiva trigeminal (es lgico que el dolor estimule el sistema de alerta). Por otra parte, tambin recibe aferencias de retroalimentacin procedentes de la corteza cerebral (vas corticofugas) . Si la corteza se activa para generar, por ejemplo, atencin a estmulo, se envan seales hacia la formacin reticulkar que a su vez aumentar la activacin de la corteza. Es un mecanismo de retroalimentacin positiva que consigue mantener una mente despiertaExiste otra zona importante para el control enceflico, como es el rea inhibidora reticular, en la porcin ventormedial del bulbo raqudeo y su funcin es inhibir la funcin excitadora del rea facilitadora protuberancial, del tlamo y de la corteza. El neurotransmisor que utiliza es la serotonina, y esta regin est relacionada con la instauracin activa del sueo2SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM)Alteracin del nivel de consciencia (alerta) y del contenido (atencin, memoria, pensamiento, percepcin) de causa orgnica

ConceptoEl Sndrome confusional agudo (SCA) o delirium es un estado anormal de la psique de causa por lo general orgnica. En l, se encuentra alterado no slo el nivel de consciencia (alerta) sino tambin existe una alteracin del contenido (atencin, memoria, pensamiento, percepcin, etc..). EpidemiologaLa incidencia y prevalencia del delirium depende de los criterios empleados para su anlisis y del tipo de poblacin estimada. Por ejemplo, se estima que el 80% de pacientes terminales presenta delirium cuando se encuentran cerca de la muerte. Segn algunos estudios, la incidencia en ancianos ingresados alcanza el 56% (de hecho presenta una prevalencia del 15-20% en el momento del ingreso). Adems, la presencia de delirium durante la hospitalizacin se considera un signo de mal pronstico. Evidentemente, es una patologa que aumenta con la edad por una mayor sensibilidad a agresores del SNC. FisiopatologaAunque la fisiopatologa del delirium no est bien establecida, el sustrato neurobiolgico consiste en una alteracin generalizada del metabolismo cerebral y su neurotransmisin. Por ejemplo, se cree que el dficit agudo de acetilcolina generara disfuncin cognitiva y un exceso de dopamina generara la clnica de alteracin en la percepcin/interpretacin de la realidad (psicosis).

3DELIRIUM: PATOGENIA

TRASTORNO DEL METABOLISMO NEUROQUMICO A NIVEL DE NEUROTRANSMISORESETIOLOGA DEL DELIRIUM

DELIRIUM: CLNICAFLUCTUACIONES NIVEL DE VIGILANCIA: HIPEALERTA Vs SOMNOLENCIADESORIENTACIN TEMPORO-ESPACIALALTERACIONES DE LA ATENCIN (DISTRACTIBILIDAD)ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN DE LA REALIDADALTERACIONES DE LA INTERPRETACIN DE LA REALIDAD (DELIRIO LABORAL)CAMBIOS DE LA CONDUCTA (IRRITABLE, AGRESIVO)TRASTORNOS DE LA MEMORIA: NI EVOCA NI RETIENEALTERACIONES RITMO SUEO/VIGILIA

DELIRIUM: DIAGNSTICO

CLNICA COMPATIBLECAUSA ORGNICA7DELIRIUM: TRATAMIENTO1. Controlar factores ambientales2. Contencin mecnica antes que medicar3. Frmacos: Neurolpticos son tratamiento de eleccinEN EL DELIRIUM TREMENS (ABSTINENCIA ALCOHLICA) EXISTE UNA GRAN HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA Y PUEDE LLEGAR A CONVULSIONARBenzodiacepinas como tratamiento de eleccin

MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE VIGILIAConsciencia: Estado de pleno conocimiento de uno mismo y de sus relaciones con el entornoCONTENIDONIVEL

ALERTA: La normalidad.OBNUBILADO: Leve disminucin del nivel de consciencia, con poco inters por el entorno. Responde a rdenes verbales pero lentamenteESTUPOR: Sueo profundo en que la persona slo puede ser despertado mediante una estimulacin enrgica y continuaCOMA: Falta de respuesta en que el paciente est con los ojos cerrados y no puede ser despertado ni con estimulacin enrgica

Podramos decir que la consciencia es el estado de pleno conocimiento de uno mismo y de sus relaciones con el entorno. La consciencia tendra dos componentes principales: El contenido y el estado de vigilia. El contenido de la consciencia representa la suma de todas las funciones mediadas a nivel de la corteza cerebral, por ejemplo las respuestas cognitivas y las afectivas. El sueo es una forma recurrente, fisiolgica pero no patolgica, de disminucin de la consciencia en la que la capacidad de respuesta de los sitemas cerebrales responsables de la funcin cognitiva est globalmente reducida, de tal forma que el cerebro no responde inmediatamente a los estmulos del entorno. El sueo por definicin es intrnsecamente reversible: una estimulacin que sobrepase cierto umbral, devuelve al individuo al estado de vigilia. Se puede hablar en medicina, por lo tanto, de alteraciones del contenido de la consciencia y alteraciones del nivel de consciencia. En cuanto al nivel de consciencia, las alteraciones forman un continuum que abarca desde un estado de vigilia completo, en el que el paciente tiene pleno conocimiento de uno mismo y sus relaciones con el entorno (atenindonos a la definicin) y un estado de coma en el que el paciente no tiene consciencia de su entorno y no es reversible por medio de estmulos sensoriales externos. No obstante, a pesar de ser un continuum, en medicina categorizamos dichas alteraciones del nivel de consciencia:Alerta: El mximo grado de consciencia. Es la normalidad del estado de vigiliaObnubilacin: Del latn golpear contra algo o embotar. Significa pues torpeza mental. Tienen una leve disminucin del nivel de consciencia, con poco inters por el entorno. Responden a rdenes verbales, aunque de forma lenta. Estupor: Del latn estar aturdido. Estado de sueo profundo en el que la persona slo puede ser despertada mediante una estimulacin enrgica y continua. Coma: del griego sueo o trance profundos. Estado de falta de respuesta en el que el paciente permanece con los ojos cerrados y no puede ser despertado ni con estimulacin enrgica.

9COMA: SUS CAUSASLESIONES DIFUSASLESIONES FOCALESTraumatismos difusosAlteraciones trmicasSustancias qumicas exgenas (barbitricos, opiceos)MeningoencefalitisAlteraciones metablicas (Gases, glucemia, dficit B1, insuficiencia de rganos claveHSA masivasLesiones supratentorialesDao hemisfrico bilateralDeterioro rostrocaudalLesiones InfratentorialesLesin directa SRAACompresin extrnseca

10COMA: SU EXPLORACIN1. GRADO DE COMA

ALERTA: La normalidad.OBNUBILADO: Leve disminucin del nivel de consciencia, con poco inters por el entorno. Responde a rdenes verbales pero lentamenteESTUPOR: Sueo profundo en que la persona slo puede ser despertado mediante una estimulacin enrgica y continuaCOMA: Falta de respuesta en que el paciente est con los ojos cerrados y no puede ser despertado ni con estimulacin enrgicaConceptoEl Sndrome confusional agudo (SCA) o delirium es un estado anormal de la psique de causa por lo general orgnica. En l, se encuentra alterado no slo el nivel de consciencia (alerta) sino tambin existe una alteracin del contenido (atencin, memoria, pensamiento, percepcin, etc..). EpidemiologaLa incidencia y prevalencia del delirium depende de los criterios empleados para su anlisis y del tipo de poblacin estimada. Por ejemplo, se estima que el 80% de pacientes terminales presenta delirium cuando se encuentran cerca de la muerte. Segn algunos estudios, la incidencia en ancianos ingresados alcanza el 56% (de hecho presenta una prevalencia del 15-20% en el momento del ingreso). Adems, la presencia de delirium durante la hospitalizacin se considera un signo de mal pronstico. Evidentemente, es una patologa que aumenta con la edad por una mayor sensibilidad a agresores del SNC. FisiopatologaAunque la fisiopatologa del delirium no est bien establecida, el sustrato neurobiolgico consiste en una alteracin generalizada del metabolismo cerebral y su neurotransmisin. Por ejemplo, se cree que el dficit agudo de acetilcolina generara disfuncin cognitiva y un exceso de dopamina generara la clnica de alteracin en la percepcin/interpretacin de la realidad (psicosis).

11COMA: SU EXPLORACIN2. CIRCULACINHIPOTENSIN ARTERIAL (EN TORNO A 60 mmHg PAM)

HIPERTENSIN ARTERIALUn dao de las vas simpticas descendentes desde el bulbo hasta la mdula puede generar una PAM en torno a 60 mmHg (el lmite de la perfusin cerebral aceptable). Tambin un dao dienceflico bilateral. BUSCAR MSLesiones que condicionen hiperestimulacin simptica:Dolor si integridad de colaterales espinotalmicas con bulbo ventrolateral rostralPresin sobre suelo de IV ventrculo Reflejo de Cushing (HTA y bradicardia)Lesiones irritativas hipotalmicas (ej. HSA) Arritmias e IAMEn un paciente con alteracin del nivel de consciencia, la presin arterial puede dar pistas importantes sobre el nivel del sistema nervioso que se ha daado. Por ejemplo, un dao de las vas simpticas descendentes que mantiene la presin arterial puede causar un descenso a unos niveles como los que se ven en el sndrome medular (PAM aproximadamente a 60 mmHg). Tambin una lesin dienceflica bilateral. Sin embargo, a estos niveles de PAM en un paciente en decbito no tiene porqu dar coma: Si vemos un paciente hipotenso, lo normal es que venga de otro lado (Shock sptico, cardiognico)Las lesiones que determinan la hiperestimulacin del sistema nervioso simptico pueden condicionar aumentos de la presin arterial. Por ejemplo, si existe integridad de los haces espinotalmicos ascendentes y de sus conexiones con la regin bulbar ventrolateral rostral, puede haber aumento de PA mediante un estmulo doloroso. La cefalea del HSA tambin puede aumentar la presin arterial (al margen de otros mecanismos). La presin directa sobre el suelo del IV ventrculo genera el Reflejo de Cushing con aumento de presin arterial y bradicardia. Lesiones irritativas del hipotlamo (ej. HSA) puede generar aumento de PA e incluso arritmias malignas e IAM (frecuente en HSA la isquemia subendocrdica). En pacientes confusos tambin (estmulo emocional a travs de corteza lmbica y amgdalas en su conexin hipotalmica).

12COMA: SU EXPLORACIN2. RESPIRACIN

Respiracin de Cheyne-Stokes se da en disfuncin cortical difusa (metabolopatas) o en dao cortical bilateral o dienceflico. Sugiere integridad de tronco

Hiperventilacin neurgena central o respiracin de Kussmaul. Cetoacidosis diabtica, sepsis, coma heptico. Muy raro neurolgico (descritos en protuberancia y edema pulmonar neurognico)

Respiracin apnesica. Pausa al final de la inspiracin. Localiza protuberancia (raro metablico).

Respiracin atxica de Biot. Suele mostrar dao bulbar bilateral incompleto (el completo es incompatible con la vida)

Respiracin de Cheyne-Stokes: La respiracin de Cheyne-Stokes es un patrn de respiracin peridica con fases de hiperpnea que se alternan peridicamente con apnea. Durante la fase de hiperpnea hay un in crescendo y posteriormente un decrescendo para luego hacer una fase de apnea algo ms corta que la anterior. Esta alternancia rtmica es consecuencia de la interaccin entre los reflejos respiratorios troncoenceflicos normales. Cuando los circuitos quimiosensibles bulbares detectan PO2 y Co2 adecuadas, disminuye la frecuencia y profundidad de la respiracin, produciendo un aumento gradual de la PcO2. Existe un retraso normal de unos segundos entre la sangre oxigenada pulmonar y la sangre en los quimiorreceptores carotdeos y cerebrales. Cuando el cerebro comienza a aumentar la frecuencia y profundidad, la PcO2 est elevada. Cuando el cerebro ha respondido y empieza a ver que baja el Co2, la respiracin se relentiza e incluso cesa. Es decir: El ciclo peridico se debe al retraso (histresis) en el circuito de autorregulacin entre la ventilacin alveolar y las respuestas sensoriales del quimiorreceptor cerebral. No suele verse en personas normales porque el retraso circulatorio entre el momento en que se produce un cambio en los gases alveolares y la presin de Co2 en el cerebro es de escasos segundos y es controlada. Es til: Indica que el tronco del encfalo est intacto. Esto se ve en Insuficiencia cardaca, respiracin a grandes alturas y prdida de control cortical (parece que el centro respiratorio es ms sensible a la PCo2 por prdida de inhibicin cortical). Tambin en la IC si existe un retraso mayorHiperventilacin: Suele ser como respuesta a cambios de pH (acidosis metablica) y para compensar se da la hiperventilacin. Respiracin apnesica: Hay una pausa al final de la inspiracin y prosigue la espiracin. Por lesin de protuberancia baja (localizador). A veces metablico (raro). A veces en herniacin transtentorial. Respiracin atxica de Biot: Completamente irregular. Dao bulbar bilateral incompleto. 13COMA: SU EXPLORACIN3. PUPILAS

COMA: SU EXPLORACIN3. PUPILAS

Casi cualquier encefalopata metablica da unas pupilas pequeas pero reactivas. El reflejo fotomotor suele estar muy conservado. COMA: SU EXPLORACIN3. PUPILAS

En el dao dienceflico bilateral las pupilas son reactivas y pequeas (poco valor localizador)Si una de las pupilas es ms pequea y se acompaa de ptosis, deberemos pensar en un sndrome de Horner:Cartida interna (sndrome paratrigeminal de Raeder)Horner central o Horner perifrico (suda el cuerpo o solo la cara)COMA: SU EXPLORACIN3. PUPILAS

Lesiones en tegmento mesenceflico bilateral darn pupilas grandes y arreactivas. A veces pupilas medias por interrupcin vas simpticas. Son arreactivas al reflejo fotomotor, pero no a uno llamado cilioespinal que es espino-bulbo-espinalLesiones que comprometan al III par craneal darn midriasis arreactiva ipsilateral (raro contralateral)COMA: SU EXPLORACIN3. PUPILAS

Lesiones del tegmento protuberancial van a generar unas pupilas puntiformes con reflejo fotomotor conservado pero muy difcil de ver. Tambien en intoxicacin por opiceos. Porque la va simptica descendente est totalmente interrumpidaCOMA: SU EXPLORACIN4. Prpados y reflejo corneal

En los pacientes en coma suele haber cierto tono del orbicular de los prpados y tienen los ojos cerrados pero de forma suave y sin oponer resistencia (Vs Pseudocoma)

Nos habla de integridad protuberancial y de arco aferente y eferenteSi ritmo sueo/vigilia: estado vegetativo persistente 19COMA: SU EXPLORACIN5. MOEs: posicin primariaValorar desconjugaciones de la mirada es difcil: A veces existe estrabismo previo y se descompensa

DESVIACIN CONJUGADA DE LOS OJOS: Contrario a hemiparesia: Lesin hemisfricaIpsilateral a hemiparesia: Centro de la mirada horizontal en la protuberanciaHacia abajo: Centro de la mirada vertical (tectum mesenceflico)

COMA: SU EXPLORACIN5. MOEs: Movimientos reflejos

COMA: SU EXPLORACIN5. MOEs: Movimientos espontneosROVING: Movimientos errticos conjugados. Integridad de tronco. Indica lesin difusa.

BOBBING: Verticales hacia abajo (fase rpida) y hacia arriba (fase lenta). Indica lesin protuberancial (no horizontalidad).

6. Respuesta motoraCOMA: SU EXPLORACIN

DECORTICACIN: Brazos flexionados y hacia dentro. Piernas en extensin y rotacin interna. Se desinhibe el ncleo rojo: El tracto rubroespinal facilita motoneuronas flexoras de mdula cervical. Liberacin reticuloespinales y vestibuloespinales extensores para miembros inferioresDESCEREBRACIN: Todo en extensin. Lesin por debajo de ncleo rojo. Libera todos los extensores. PRONSTICO INFAUSTOLa postura anormal es una flexin involuntaria o la extensin de los brazos y las piernas, lo que indica una lesin cerebral grave. Se produce cuando un conjunto de los msculos se convierte en incapacitado mientras que el conjunto de oposicin no es, y un estmulo externo tal como el dolor hace que el conjunto de trabajo de los msculos se contraigan. La postura tambin puede ocurrir sin un estmulo. Desde la postura es un indicador importante de la cantidad de dao que se ha producido en el cerebro, que es utilizado por los profesionales mdicos para medir la gravedad de una coma con la escala de coma de Glasgow y la escala de coma de Glasgow Peditrica.La presencia de la postura anormal indica una emergencia mdica grave que requiere atencin mdica inmediata. Descerebracin y decorticate posturas estn fuertemente asociados con un mal resultado en una variedad de condiciones. Por ejemplo, a punto de ahogarse vctimas que muestran la postura de descerebracin o decorticate tienen peores resultados que los que no lo hacen. Los cambios en la condicin del paciente pueden causar l o ella para alternar entre diferentes tipos de postura.CausasLa postura puede ser causada por condiciones que llevan a un gran aumento en la presin intracraneal. Tales condiciones incluyen lesin cerebral traumtica, accidente cerebrovascular, hemorragia intracraneal, tumores cerebrales, y encefalopata. Posturing debido a un accidente cerebrovascular por lo general slo se produce en un lado del cuerpo y tambin puede ser denominado como hemiplejia espstica. Enfermedades tales como la malaria tambin son conocidos por causar el cerebro a hincharse y causar este efecto postura.Descerebracin y decorticate postura puede indicar que herniacin cerebral est ocurriendo o est por ocurrir. Hernia cerebral es una condicin extremadamente peligrosa en la que las partes del cerebro son empujados estructuras duras ltimos dentro del crneo. En el sndrome de hernia, lo cual es indicativo de hernia cerebral, se produce la postura de decorticacin y, si la condicin se deja sin tratar, se desarrolla en la postura de descerebracin.La postura tambin ha sido mostrado por los pacientes con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la hipoxia cerebral difusa y abscesos cerebrales.NiosEn nios menores de dos aos de edad, la postura no es un dato fiable debido a que sus sistemas nerviosos todava no se han desarrollado. Sin embargo, el sndrome de Reye y la lesin cerebral traumtica pueden provocar tanto la postura de decorticacin en nios.Por razones que no se comprenden bien, pero que puede estar relacionado con la presin intracraneal alta, los nios con malaria con frecuencia exhiben decorticate, descerebrados y posturas opisthotonic.TiposTres tipos de postura anormal son postura de decorticacin, con los brazos flexionados sobre el pecho; postura de descerebracin, con los brazos extendidos a los lados, y opisttonos, en el que la cabeza y la espalda son arqueadas hacia atrs.DecorticarLa postura de decorticacin es tambin llamado decorticate respuesta, decorticate rigidez, postura flexor o, coloquialmente, mam beb. Los pacientes con postura de decorticacin actuales, junto con los brazos flexionados, o dobladas hacia adentro en el pecho, las manos se apretaron en puos y las piernas extendidas y los pies hacia adentro. Una persona que muestra la postura de decorticacin en respuesta al dolor obtiene una puntuacin de tres en la seccin del motor de la Escala de Coma de Glasgow.Hay dos partes a la postura de decorticacin.El primero es la desinhibicin del ncleo rojo con la facilitacin del tracto rubroespinal. El tracto rubrospinal facilita las neuronas motoras de la mdula cervical suministro de los msculos flexores de los miembros superiores del cordn umbilical. El rubrospinal vas y medular reticulospinal tracto sesgada flexin son superiores al vestibulospinal medial y lateral y pontina reticulospinal vas de extensin parcial de las extremidades superiores.El segundo componente de la postura de decorticacin es la interrupcin del tracto corticoespinal lateral que facilita las neuronas motoras en el que el cable de suministro msculos flexores espinales inferiores de las extremidades inferiores. Dado que el tracto corticoespinal se interrumpe, la pontina reticulospinal y los vestibuloespinales sesgadas extensiones extensin medial y lateral abruman mucho la reticulospinal parcial del tracto flexin medular.Los efectos sobre estas dos secciones por lesiones por encima del ncleo rojo es lo que conduce a la caracterstica postura de flexin de las extremidades superiores y postura extensora de las extremidades inferiores.La postura de decorticacin indica que puede haber daos a las reas, incluyendo los hemisferios cerebrales, la cpsula interna y el tlamo. Tambin puede indicar daos en el cerebro medio. Si bien la postura de decorticacin es todava un signo ominoso de dao cerebral severo, postura de descerebracin es generalmente indicativo de dao ms severo como el tracto rubrospinal y por lo tanto, el ncleo rojo, participa tambin indica lesin menor en el tronco cerebral.DescerebracinLa postura de descerebracin tambin se llama la respuesta de descerebracin, rigidez de descerebracin o postura extensora. Se describe la extensin involuntaria de las extremidades superiores en respuesta a estmulos externos. En la postura de descerebracin, la cabeza se arque hacia atrs, los brazos extendidos a los lados y las piernas estn extendidas. Una caracterstica distintiva de la postura de descerebracin es codos extendidos. Los brazos y las piernas se extienden y rotan internamente. El paciente es rgido, con los dientes apretados. Los signos pueden ser de un solo lado del cuerpo o en ambos lados, y puede ser justo en los brazos y puede ser intermitente.Una persona que muestra la postura de descerebracin en respuesta al dolor obtiene una puntuacin de las dos de la seccin del motor de la Escala de Coma de Glasgow y la escala de coma de Glasgow Peditrica.Postura de descerebracin indica dao del tronco cerebral, dao especficamente por debajo del nivel del ncleo rojo. Se exhibe por las personas con lesiones o de compresin en el cerebro medio y lesiones en el cerebelo. La postura de descerebracin se ve comnmente en golpes pontine. Un paciente con postura de decorticacin puede comenzar a mostrar la postura de descerebracin o puede pasar de una forma de adoptar una postura a la otra. El paso de la postura de decorticacin de descerebracin postura suele ser indicativo de uncal o tonsilar hernia cerebral. La activacin de neuronas motoras gamma se piensa que es importante en la rigidez de descerebracin debido a los estudios en animales muestran que la transeccin de la raz dorsal elimina los sntomas de rigidez descerebrados.En los deportes competitivos de contacto, postura puede ocurrir con un impacto en la cabeza y se denomina la respuesta esgrima. En este caso, la pantalla postura temporal indica la interrupcin transitoria de los neuroqumicos del cerebro, que se desvanece en cuestin de segundos.PronsticoNormalmente la gente que muestra descerebracin o decorticate posturas se encuentran en un estado de coma y tienen mal pronstico, con riesgos para la arritmia o parada cardaca e insuficiencia respiratoria.HistoriaSir Charles Sherrington fue el primero en describir la postura de descerebracin despus de seccionar los tallos cerebro de gatos y monos, que les confiera la postura.

23COMA: SU TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ESPECFICO!ESTADO VEGETATIVOEl estado vegetativo (EV o coma vigil o estado aplico) consite en la recuperacin de rudimentarios ciclos de sueo-vigilia. Suele ocurrir a las dos semanas del coma.

Si el paciente se encuentra en estado vegetativo 30 das se denomina EV PERSISTENTE

En EV de origen traumtico, si sobrepasa los 12 meses se denomina EV PERMANENTE (en otras causas solo 6 meses)

ESTADO DE MNIMA CONSCIENCIA

MUERTE CEREBRAL

PRESENTE NEURLOGO/NEUROCx + JEFE UNIDAD + TERCER MDICO