catéteres de monitorización cardiológica para power point
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Catéteres de monitorización cardiológica
1. INTRODUCCIÓN
La situación de gravedad e inestabilidad hemodinámica de los pacientes con patología
cardiaca hace necesaria la monitorización cardiológico, cuya magnitud e intensidad
variará según la patología, antecedentes patológicos y factores de riesgo.
La monitorización nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y buen
criterio clínico para valorar y manejar a cada uno de los pacientes.
El examen físico y la observación repetida, continúan como la clave de la
monitorización hemodinámica.
2. DEFINICIÓN
Se trata de una técnica cruenta reservada para unidades especiales y situaciones
críticas en las que es necesario un conocimiento contínuo y preciso de las diferentes
presiones, realizado con catéteres intravasculares diseñados para ello y por los que se
infunde un suero mediante un presurizador a flujo constante ( 1,5 cc/h ó 3 cc/h ) que
permite la lectura contínua de la presión a ese nivel a través de un transductor conectado
al monitor. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología.
Los catéteres intravasculares se situarán en el lugar donde se desea medir la presión.
La monitorización se realiza a través de catéteres que nos dan una serie de datos
sobre el paciente. Estos catéteres son:
Catéter arterial: son sondas que se introducen en una arteria para la
monitorización de la presión arterial del paciente. También puede utilizarse para la
extracción de muestras de sangre para gasometrias y analíticas. Cateter de
Paratrend: es un cateter arterial específico para la monitorización de gases
intraarteriales.
Catéter venoso central: son sondas que se introducen en los grandes vasos
venosos del tórax o en las cavidades cardiacas derechas , con fines diagnósticos
o terapéuticos. Pueden colocarse por disección de la vena o por punción
percutánea.
Catéter tanstorácico: son catéteres colocados en aurícula derecha o aurícula izquierda
durante la cirugía. Se utilizan para medición de presiones en las aurículas. La presión de
aurícula derecha mide la precarga del ventrículo derecho y la presión de aurícula
izquierda mide la presión de llenado del ventrícula izquierdo.
Catéter de Swan-Ganz: es un catéter que se introduce por via venosa, atraviesa
cavidades derechas del corazon, sirve para medir presión en aurícula derecha,
ventrículo derecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula el gasto
cardiaco.
3. OBJETIVOS
La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene 4 propósitos básicos:
3.1 Alertar.
Al informar con rapidez de cualquier cambio potencialmente serio que indique un
empeoramiento.
3.2 Diagnóstico Contínuo.
Conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus
alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables utilizadas.
3.3 Pronóstico.
Evaluando las mediciones y tendencia de las mismas.
3.4 Guía Terapéutica.
Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas.
4. DESARROLLO DEL CAPÍTULO
4.1. TÉCNICAS Y/O PROCEDIMIENTOS DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL
4.1.1. EQUIPO Y MATERIAL
Se prepara una mesa auxiliar con:
Bata, paños y guantes esteriles.
Gasas y compresas estériles. Betadine
Jeringas y agujas.
Sedas para coser el catéter a la piel.
Cánula arterial.
Suero heparinizado.
A parte el personal de enfermería prepara:
Presurizador y bolsa de suero heparinizada.
Set completo de transductor .
Monitor con el cable y módulo hemodinámico.
4.1.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
La persona encargada de la canalización se colocará bata, gorro, mascarilla y
guantes estériles.
Elección de la arteria a canalizar: normalmente se canalizan la arteria radial y
femoral, pudiendo usar otras en caso necesario.
Identificar adecuadamente el trayecto de la arteria elegida.
Desinfección con yodo y colocación de campos estériles.
Inmovilización de la arteria. Punción con la cánula elegida.
Comprobar el reflujo sanguíneo y colocación de el sistema de transductor.
Fijación con sutura a la piel.
Colocación de apósitos estériles y de fijación.
4.1.3. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIÓN ARTERIAL
Isquemia del miembro.
Hematoma.
Infecciones.
Embolias.
Trombos.
4.1.4. PARATREND (GASOMETRÍA INTRAVASCULAR CONTÍNUA)
Se introduce un catéter a través de la arteria femoral para realizar una monitorización
continua del Ph, PCO2, PO2, y temperatura y a través de ellos el cálculo de H2CO3, EB
Y Sat O2.
Los datos se visualizarán en un monitor Trend Care.
El sensor de medida es un dispositivo estéril que precisa una calibración previa en un
sensor calibrador y que una vez realizada no se puede desconectar el sensor del módulo
de datos del paciente ya que se perderá toda la información almacenada y será necesario
calibrar un nuevo sensor.
4.2. CANALIZACIÓN VENOSA
Se denomina vena central a aquellas venas de grueso calibre tributarias directas de las
venas cavas.Las venas más frecuentemente canalizadas son la vena subclavia, la vena
femoral y la vena yugular interna.
4.2.1. INDICACIONES
Monitorización hemodinámica de presión venosa central.
Administración rápida de sangre y fluidos.
Administración de medicamentos vasoactivos.
Administración de medicamentos irritantes o de mezclas de alta osmolaridad.
Administración de alimentación parenteral.
Imposibilidad de obtener vía venosa periférica.
Acceso vascular seguro para transporte de pacientes críticos.
Procedimientos de diálisis.
Necesidad de accesos venosos de larga permanencia.
4.2.2. TÉCNICA DE CANALIZACIÓN
Punción Percutánea. Se realiza por venopunción directa habitualmente, aunque y
también es posible su canalización indirecta a través de una vía periférica tributaria de las
venas centrales ( acceso periférico): vena yugular externa, vena basílica, vena
cefálica,etc...
4.2.3 . GENERALIDADES
Debe insertarse con la máxima asepsia ( bata, gorro, mascarilla y guantes
estériles)
Preparar todo el equipo necesario, sedar y analgesiar al paciente y colocar al niño
en la posición adecuda para cada vía de acceso.
Se realizará siempre manteniendo al paciente monitorizado.
La localización correcta del catéter se comprobará mediante radiografía de
control.
Una vez comprobada su colocación debe fijarse a la piel medianta puntos de
sutura.
4.2.4. MATERIAL
Guantes, bata, mascarilla.
Gasas y paños estériles.
Solución antiséptica ( povidona yodada).
Jeringas y agujas.
Suero salino heparinizado.
Bisturí, seda.
Aguja introductora.Guía metálica.Dilatador.
Catéter biocompatible (poliuterano, silicona) de 1-3 luces según las necesidades,
de un calibre (3-8 F) y una longitud en función del tamaño del niño y de la vía
canalizada.
Apósito.
Sistema de perfusión.
Medicación para analgesia y/o sedación.
4.2.5. ANALGÉSIA Y SEDACIÓN.
Según la situación del paciente y siempre con monitorización de ECG, FR y
pulsioxímetro:
Paciente intubado: midazolam o propofol + mórfico y/o anestesia local inyectable o
tópica.
Paciente no intubado:midalozam+ketamina y/o anestesia local.
4.2.6. PROCEDIMIENTO
La técnica más utilizada es la técnica de Seldinger, que utiliza una guía metálica
flexible a través de la aguja de punción para facilitar la canalización de la vena:
1. Medir la distancia aproximada desde el punto de entrda a la aurícula.
2. Lavar y aplicar antiséptico en la zona de punción.
3. Purgar el catéter con suero heparinizado.
4. Pinchar con aguja o cánula sobre aguja,unida a una jeringa con suero
heparinizado.Ir introduciendo la aguja según se aspira, hasta conseguir aspirar
sangre con fluidez.En el caso de la cánula sobre aguja y después se comprueba
nuevamente que se aspira sangre.
5. Retirar la jeringa e introducir la guía por su extremo más blanco.Vigilar el ECG
mientras se inroduce la guía.Si se detectan extrsístoles retirar la guía unos
centímetros.
6. Retirar la aguja o cánula y dejar la guía metálica.
7. Realizar una pequeña incisión en la piel con hoja de bisturí, profundizando un
poco, en el punto de entrada de la guía.
8. Introducir el dilatador a través de la guía y avanzarlo, rotándolo sobre si mismo
simultáneamente, introducir el dilatador tan solo unos centímetros hasta que se
crea que se haya llegado al vaso, ya que se puede desgarrar el mismo.
9. Retirar el dilatador, dejando la guía.
10. Introducir el catéter a través de la guía.No introducir la punta del catéter bajo la
piel hasta no tener el extremo de la guía saliendo a través del cabo del catéter.
11. Retirar la guía.
12. Comprobar que refluya sangre por todas las luces del catéter.
13. Hacer radiografía de control.
14. Fijar la piel ( punto de sutura y apósito).
4.2.7. COMPLICACIONES DE LA CANAILIZACIÓN VENOSA CENTRAL
4.2.7.1. COMPLICACIONES AL CANALIZAR
Extrasístoles o arritmias auriculares al introducir la guía o el catéter:debemos
vigilar siempre el ECG mientras canalizamos la vía.Al retirar ligeramente el catéter
suelen ceder de forma inmediata.
Sangrado externo o hematuria.Comprimir si es posible ( femoral, yugular).
Perforación o desgarro arterial ( carótida, femoral o subclavia), sangre roja,pulsátil
y a presión con rápida formación de hematoma.Comprimir hasta que deje de
sangrar.
Embolismo aéreo ( especialmente yugular y subclavia).
Neumotórax ( especialmente la subclavia y también yugular) o hemotórax.
Perforación y taponamiento cardíaco: es excepcional.
4.2.7.2. COMPLICACACIONES DURANTE SU UTILIZACIÓN
Infección: es la complicación tardía más frecuente y está en relación
fundamentalmente con el tiempo de uso, el número de manipulaciones y la
asepsia en su manejo.
Obstrucción del catéter: parcial o total, por acúmulo de fibrina, trombosis o
precipitación de medicaciones o mezclas poco solubles.
Trombo embolismo venoso.
Perforación cardíaca. Taponamiento cardiaco.
Migración del catéter o rotura.
4.3. COLOCACIÓN DEL CATÉTER SWAN-GANZ.
Al ser el ventrículo izquierdo el responsable de la circulación sistémica, el valor de su
precarga tiene especial interés en niños en situación de shock o de extrema inestabilidad
hemodinámica. Su medición directa sólo puede ser realizada en la cirugía cardiaca
mediante técnica de circulación extracorpórea. Como alternativa a esta limitación, se ha
desarrollado una técnica indirecta mediante la inserción de un catéter Swan-Ganz, que
se fundamenta en la medición de las presiones en el lecho venosa pulmonar, muy similar
siempre a la P.A.I.
Dicho catéter, además de captar la presión en aurícula derecha, ventrículo derecho,
arteria pulmonar y capilar pulmonar, es útil para:
Medición del gasto cardiaco.
Medición de la temperatura central.
Extracción de muestras sanguíneas; sobre todo para la determinación de la
saturación venosa central de oxígeno.
Electroestimulación cardiaca secuencial. Sólo en el caso de que lleve un
electrocatéter incorporado.
4.3.1. DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER Y MODO DE EMPLEO
El catéter Swan-Ganz consta de varias luces internas, teniendo un orificio terminal, a
través del que se miden las presiones existentes; otra punta también permeable termina
en un balón hinchable localizado en la porción terminal del catéter;en la misma porción
terminal existe un cable termistor ( termómetro), que detecta los cambios de temperatura
de la sangre a ese nivel;y una cuarta luz termina en un orificio que se queda emplazado a
la altura de la aurícula derecha, y que tiene una doble función, medir la Presión Venosa
Central, e inyectar el suero frío para realizar la medición del gasto cardíaco mediante la
técnica de termodilución.
La medición se realiza mediante el inflado del globo del catéter, lo que se llama
“presión de enclavamiento”, considerándose normales valores inferiores a 12mmHg en la
lectura que realiza el transductor del monitor. Valores superiores a 15 mmHg, no sólo
supone una elevada precarga de ventrículo, sino que aparece riesgo de edema pulmonar
de origen cardiogénico.
El catéter consta de cuatro luces:
1. Luz Proximal.
Cuya salida se encuentra en aurícula derecha o vena cava superior, nos mide P.V.C.
2. Luz Distal.
Cuya punta se encuentra en arteria pulmonar. Nos sirve para medir la presión en arteria
pulmonar y la administración de vasodilatadores.
3. Luz conectada a un balón distal.
Su insuflación, sólo de forma puntual, nos mide la presión capilar pulmonar o presión
de enclavamiento.
4. Luz para la medición del Gasto Cardíaco.
Medición del gasto cardíaco se realiza mediante la medición del consumo de oxígeno
en función del principio de Fick, que dice: el consumo de oxígeno por los tejidos es igual
a la cantidad de oxígeno que la sangre cede a su paso por los tejidos cada minuto.Así, el
gasto cardiaco es el volumen de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo a la
circulación sistémica en un minuto(l/minuto).
La técnica de termodilución es la más utilizada en las unidades de cuidados intensivos
pediátricos por su alta fiabilidad y simplicidad en el método tras la inserción del Swan-
Ganz.
Un volumen de 3-5ml de suero salino a 0º es introducido a través del catéter de Swan-
Ganz en aurícula derecha.El suero se mezcla con la sangre a través de aurícula y
ventrículo derecho.A nivel de la arteria pulmonar la mezcla se ha completado,
provocando un descenso de la temperatura de la sangre, que depende del volumen de
sangre con la que se mezcla.El termistor del catéter situado en la arteria pulmonar,
detecta el cambio de temperatura producido y, de acuerdo, al principio de Fick, deduce el
volumen de sangre en que se ha diluido, esto es, el gasto cardiaco(qt).Mediante
complejas integrales el monitor nos da la medición de gasto cardiaco del paciente.
4.3.2. COMPLICACIONES DEL CATÉTER SWAN-GANZ
Rotura del balón. Es una de las más frecuentes por manejo incorrecto ó uso
prolongado.
Infarto pulmonar. Como consecuencia del enclavamiento permanente.
Progresión del catéter hacia ramas más finas de la arteria pulmonar.
Persistencia del globo hinchado.
Rotura de arteria pulmonar.
Inflado excesivo del balón.
La lesión la provoca la punta del catéter.
Arritmias. Generalmente se presentan durante su colocación, pero pueden
persistir posteriormente.
Infecciones y tromboflebitis. Prevenirlas manipulando lo menos posible el catéter y
el sistema, realizándolo con técnicas asépticas e identificado precozmente los
signos de infección y tromboflebitis.
4.3.3. CONSIDERACIONES
Es importante recordar que nunca pueden estar las vías próximal y distal en
contacto simultáneo con la capsula, ya que la diferencia de presiones entre
aurícula derecha y arteria pulmonar haría que se produjera un reflujo inmediato de
sangre.
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no supone en ningún caso la
interrupción del flujo contínuo de mantenimiento de dicho catéter.
Através de la vía distal, medir la presión capilar pulmonar inflando el balón nunca
más de 1,5 cm.
La capsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe
calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechemos
valores o curvas poco fiables.
4.4. PENSAMIENTO CRÍTICO.
El sistema de monitorización no deberia tener riesgo o muy pequeño para el paciente.
Los resultados obtenidos mediante la monitorización se comparan con los valores
normales para la edad y sexo y con los valores previos del paciente.
Toda la información obtenida de la monitorización se registra en una gráfica diaria. Si
se va a realizar una intervención quirúrgica se registran los valores de constantes vitales
previas del paciente para conocer su estado hemodinámico de base. Posteriormente, el
personal de enfermeria se encarga de registrar todos los valores de la monitorización
para captar con rapidez su estado hemodinámico y el estado de sus variables. Cuando se
recibe al paciente procedente de quirófano la toma de constantes se realizará cada 15
minutos durante la 1ª hora. En la 2ª hora se realizará cada 30 minutos y si su situación
hemodinámica se normaliza, en la 3ª hora y posteriores se realizará cada hora. Esta
frecuencia dependerá de la estabilidad del paciente.
Se deberán tener en cuenta la administración de relajantes, sedantes, vasodilatadores,
diuréticos, etc., porque alterarán los valores de este registro.
La monitorización nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente del
paciente. El examen físico y la valoración repetida, aun hoy son la clave de la
monitorización, al dar información precoz sobre el estado del niño. Nosotros podemos
valorar cambios en la perfusión tisular, características del pulso, patrón respiratorio,
estado de conciencia, que preceden cambios en la presión arterial y frecuencia cardiaca y
que nos pueden alertar de estadios iniciales de sepsis y choque. Es importante valorarlos
para iniciar con rapidez medidas apropiadas.
Se debe hacer un control permanente de los liquidos que se administran y de los que
se eliminan: líquidos intravenosos, transfusiones, administración de drogas, diuresis,
pérdidas por sondas, drenajes, analíticas de sangre, etc.
4.5. OBSERVACIONES.
Las venas más frecuentemente canalizadas son: subclavia, yugular interna y femoral.
Éstas permiten la infusión de soluciones a gran velocidad y gran volumen, así como
soluciones de alta osmolaridad y la extracción de muestras analíticas. Si es necesario se
puede realizar la medición de presiones como la PVC, PA; si se coloca un catéter de
Swan-Ganz se puede medir PVC, PAP (presión de arteria pulmonar), PCP (presión de
capilar pulmonar) o Presión de Enclavamiento, GC (gasto cardiaco).
Otro tipo de catéteres son los que se colocan durante la cirugía mediante técnica de
circulación extracorpórea en el corazón, como son la PAI y La PAD cuya única finalidad
es la medición de dichas presiones.
Estas vias de acceso central son canalizadas por el médico intensivista o el cirujano en
caso de extracorpórea. La via venosa central de acceso periférico canalizada por el
equipo de enfermeria es el epicutáneo.
4.5.1. CUIDADOS ESPECIALES
Los cuidados que se deben tener en cuenta en relación a la técnica de monitorización
invasiva son:
Realización de manipulaciones minímas, manteniendo la técnica estéril durante
todos los cuidados del catéter.
Infundir preferentemente soluciones de suero salino fisiológico excepto en el caso
de la P.V.C., en que puede ser también suero glucosado al 5%.
Las soluciones estarán heparinizadas al menos con una 1ui de heparina por cada
c.c. , para evitar la obstrucción del catéter.
Comprobar regularmente la presión de inflado del presurizador.
Calibrar (hacer cero) una vez por turno la presión y cada vez que se manipula
esta o se movilice el transductor o el paciente.
Comprobar que el transductor esté colocado correctamente ( con respecto a la
presión que se desea medir ) y fijado a la cama o al paciente para evitar su
desprendimiento.
Reducir el número de llaves de 3 pasos y mantener todas sus salidas laterales
cerradas con tapones , desechádolos si se contaminan o manipulan.
El sistema se mantendrá siempre cerrado, verificandose la ausencia de aire en el
circuito y en la cámara del transductor, evitando así la entrada de burbujas de aire
en el sistema que podrían pasar al paciente, produciendo entre otras
complicaciones embólias sistémicas en P.A.I. y P.V.C. en cirugías tipo Glenn.
Vigilar desconexiones accidentales de alguna parte del sistema.
Evitar acodaduras en el sistema de perfusión que puedan obstruir el catéter y
alterar las mediciones.
Protocolizar los cambios de sistemas y transductores (en nuestra unidad se
realizan cada 72 horas).
Se cambiarán las perfusiones, el sistema de infusión y las llaves de tres pasos
cada 24 horas cuando se trate de medicación intravenosa contínua, salvo
contraindicaciones y siempre que la situación hemodinámica del niño lo permita.
Vigilancia del punto de punción para evitar sangrados y detectar signos de
infección, así como posible salida parcial del catéter, curando el punto de
inserción del catéter cada 48 horas y tantas veces como sea necesario debido a
manchas o despegue del apósito con solución de povidona yodada o clorhexidina.
Usar solo para extraer sangre e infundir perfusiones, aquellos catéteres colocados
para ese uso, destinando el resto únicamente para medir las distintas presiones.
Vigilar y comprobar la permeabilidad de los catéteres.
Vigilar posibles alteraciones en la morfología de la curva que aparece en el
monitor.
Nunca forzar el paso de medicaciones de infusión ante la obstrucción parcial o
total del catéter.
Registrar horariamente los valores monitorizados en la gráfica del paciente
utilizando los colores según protocolo de la unidad.
4.5.2. MATERIAL PARA REALIZAR LA MONITORIZACION INVASIVA
El material necesario para llevar a cabo la monitorización invasiva es el siguiente:
MONITOR. Se deberá verificar que no están desactivadas las alarmas de
las presiones, que van a ser monitorizadas, del mismo modo se deberá
comprobar que estan fijados los limites máximo y mínimo que se
consideran correctos.
CABLE PARA TRANSDUCTOR. Se deberá comprobar que está
correctamente colocado en el módulo del monitor.
SET COMPLETO DEL TRANSDUCTOR. El distribuidor facilita este set ya
montado y operativo.
BOLSA DE SUERO HEPARINIZADO. Introduciendo 1ui. de heparina
sódica por cada c.c., verificando que el suero de mantenimiento es el
correcto con respecto a la presión que queremos medir.
PRESURIZADOR. Aplicar una presión de 300 mmHg ó 150 mmHg para
obtener un flujo constante de 3 cc/h ó 1,5 cc/h y comprobar que el
presurizador no pierde presión.
4.5.3. MONTAJE DEL EQUIPO DE PERFUSIÓN
Para efectuar el montaje del equipo de perfusión se deberán realizar los siguientes
pasos:
Lavarse las manos, extremando las medias de asépsia.
Heparinizar la bolsa de suero elegido.
Abrir el set completo del transductor y conectarlo al suero heparinizado.
Purgar lentamente el circuito verificndo la ausencia de aire en el mismo y en la
cámara del transductor, vigilando la correcta conexíon de todas las partes del
sistema.
Introducir la bolsa de suero en el presurizador, aplicando la presión elegida según
la medición a realizar.
Con técnica estéril, conectar el equipo de perfusión al catéter cuya presión
queremos medir.
Conectar el cable del monitor al transductor.
Calibrar el transductor.
Comprobar la correcta monitorización.
4.5.4. CALIBRACIÓN DEL TRANSDUCTOR.
La calibración del transductor se llevará a cabo realizando los siguientes pasos:
Colocar el transductor a la altura de la aurícula derecha (en la línea media axiliar ó
línea anterior) sin perder dicha posición a lo largo de la medición ni
posteriormente.
Seleccionar el programa específico en el monitor que se ajuste a la presión que se
desea calibrar.
En la llave de tres pasos del transductor, cerrar la línea de acceso al paciente,
poniendo en contacto el transductor con el medio ambiente a través de un tapón
el cual deberá estar perforado o en caso contrario se deberá retirar dicho tapón.
Seleccionar en el monitor la calibración (hacer cero).
Volver la llave de tres pasos a su posición inicial.