Catteres totalmente implantados.

Dentro de la poblacin peditrica existen enfermedades de larga durabilidad, con tratamientos agresivos a la integridad psico-fsica, pero dado la importancia vital de los mismos son necesarios. Principalmente ante la necesidad de venopunciones reiteradas para controles de laboratorio, tratamientos y transfusiones, el sistema vascular se deteriora en forma progresiva, ocasionando un problema que suele ser considerable. El avance de los tratamientos oncolgicos as como el aumento de enfermedades de tumores malignos llevo a la creacin de estos sistemas de catteres de larga durabilidad, mejorando el bienestar, la comodidad y la sobre vida de los pacientes en tanto a lo relacionado a las infecciones como a sobrellevar estos tratamientos que son tan duros y extensos. Por ello es de suma importancia el conocimiento de estos sistemas, sus cuidados, complicaciones y todo lo relacionado a la preservacin de este elemento tan importante en la vida de estos pacientes. El objetivo de estas lneas es tratar de brindar una herramienta sencilla en base a recopilacin bibliogrfica y experiencia en terreno, que ayude a conocer las caractersticas de estos sistemas, los diferentes accesos venosos, sus indicaciones, mantenimiento y cuidados.

Reconocimiento del catter. Estos sistemas son comnmente reconocidos por su nombre comercial Port-a-cath o entre nosotros porta-k o simplemente portal, pero su verdadero nombre es ``catter totalmente implantable. Este dispositivo de plstico o de metal consiste en un reservorio de inyeccin auto sellado con un catter de silicona preconectado en un gran vaso venoso quedando el mismo en un deposito subcutneo, por ello el nombre de`` totalmente implantable.Requieren ser son usados en intravenosos de larga colocados lo que no presentan fsicas. Existen en el acorde a los completar. colocados y retirados en forma quirrgica aquellos nios que requieren tratamientos duracin (meses), se encuentran completamente por debajo de la piel por ningn impedimento de actividades mercado equipos con doble reservorio requerimientos de los tratamientos a

El sistema cuenta con un reservorio de diferentes materiales entre los que se destacan los de titanio, polietileno o acero inoxidable, se encuentran en el mercado con doble reservorio, bajo perfil o alto perfil, el catter propiamente dicho de silicona o polietileno, con medidas que van desde los 4.5fr hasta los12fr.

El perfil determina la profundidad del reservorio aquellos de bajo perfil, sern los recomendados para uso peditrico.

El reservorio esta formado por tres partes, que a continuacin se detallan.

Para reconocer finalmente este sistema no podemos dejar de referirnos a la conexin exterior con lo cual accederemos al portal, dicho elemento son un diseo especial de agujas las llamadas ``agujas Huber o Griperque permiten gracias a su forma la mejor manera de manipular el sistema evitando el deterioro y/o lesiones, disminuyendo las complicaciones, asegurando mayor durabilidad del portal.

Con ellas se atraviesa el tejido subcutneo llegando hasta la cmara que va unidad al catter. Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiadas. El calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera:

19 y 20 G: cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas. 22 G: cuando el enfermo necesita sustancias ms fluidas. A menor calibre de la aguja (mayor G), ms durar la membrana autosellante. Es preferible que la aguja tenga lnea de extensin o alargadera con clamp incorporado.

Hecho el reconocimiento del catter, sus partes y del tipo de agujas a utilizar en estos sistemas, pasaremos a indicar los lugares de implantacin, recordando que el portal es colocado por ciruga a travs de un procedimiento que amerita sus correspondientes cuidados.Implantacin del sistema.

Se canaliza la vena yugular o el tronco venoso braquioceflico del mismo modo que en el caso de una va central utilizando el dilatador y el sistema introductor peel away. Una vez colocado el catter y comprobada su posicin por mtodos radiolgicos, se retira el la gua metlica y el introductor. Se realiza una incisin de 3 cm. por debajo de la clavcula y paralelamente a la misma, y se despega el plano subcutneo de la piel en una superficie de unos 2 cm2 mediante diseccin quirrgica. Se comprueba que haya espacio suficiente para el reservorio y que exista un plano seo para apoyar el portal. Generalmente se coloca en el tejido celular subcutneo e la regin submamilar derecha. Se tuneliza el catter hasta la incisin y se conecta al reservorio. Se verifica que la unin de ste y el catter es hermtica y que el catter est permeable. Se coloca el reservorio en la superficie subcutnea disecada y se fija con sutura no absorbible al plano subcutneo. Se cierra el plano subcutneo son sutura reabsorbible y la piel con seda.

Post-implantacin:

Monitoreo de signos vitales del nio. Mantener al nio en decbito supino durante las primeras 6 horas, si lo tolera. Vigilar posibles sangrados en la zona de insercin y hematomas en el tnel subcutneo. Si esto ltimo ocurre, colocar bolsa de arena o hielo local. Administrar la analgesia, estos procedimientos suelen ser muy dolorosos en las primeras horas. Realizar cura estril de la zona de insercin mediante tcnica asptica a las 24 h. tras la implantacin o antes si el apsito se despega, est mojado o sucio. Cubrir la herida quirrgica con apsito transparente de poliuretano. Si el reservorio no viene pinchado de quirfano, pincharlo a las 48-72 h. (cuando haya disminuido la inflamacin), comprobar que refluye sangre y heparinizarlo. Controlar el estado de los puntos. La ducha, el bao o el lavado es posible desde el da siguiente a la implantacin. tienen indicacin de estos catteres?

Quines

Desde el ao 1986, se han utilizado preferentemente sistemas totalmente implantables en la mayora de los pacientes oncolgicos. La indicacin fundamental es en pacientes con terapia sistmica parenteral, repetida y prolongada, pudiendo utilizarse tambin para la toma de muestras hematolgicas y en la necesidad de alimentacin parenteral crnica. Existen contraindicaciones para su colocacin, stas pueden ser transitorias o definitivas: estar en curso o con sospecha de infeccin activa, bacteremia o septicemia, presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa, algunas condiciones hematolgicas adversas como pancitopenia, plaquetopenia o trastornos de la coagulacin, trastornos dermatolgicos o radioterapia previa en la zona elegida para la colocacin, alergia conocida a los materiales del catter. Una contraindicacin relativa es la sospecha de cambios anatmicos por cirugas previas, especialmente a nivel de mediastino u otras.

Hay que considerar los riesgos potenciales, normalmente asociados a la colocacin o uso de cualquier dispositivo o catter permanente implantado. stos incluyen riesgos por su colocacin, como hematomas, infeccin, hemotrax, neumotrax, dao o lesin de vena o arteria, lesin de plexo braquial, lesin del conducto torcico, arritmias o taponamiento cardaco. Otros riesgos son la exteriorizacin del reservorio o catter a travs de la piel, bacteremia o sepsis, extravasacin por ruptura o aplicacin inadecuada de elementos, desconexin, fractura o ruptura del catter, migracin del portal, oclusin del catter, rechazo del implante, trombosis, tromboflebitis y tromboembolismo.

Cuidados de enfermera. Colocado el portal puede ser habilitado a las 72hs aproximadamente. Para realizar la manipulacin del sistema se tomaran medidas de asepsia extremas, por lo que siempre se utilizar material estril. En todo procedimiento con el portal se utilizara jeringas no menores a 10ml dado que pueden generar mayor presin y lesionar el catter. Esta recomendacin vara segn el servicio y las condiciones de las mismas pero en general ante una perfusin continua se recomienda cambiar la aguja a los 7 das. Si el sistema no se esta utilizando, se debe tener la zona de acceso al portal lo mas limpia y seca, evitando accidentalmente golpes en la zona del reservorio que pudieren ocasionar complicaciones. Preferentemente utilizar bomba infusoras, no goteo por gravedad, no solo facilitar el control de infusin lo que evitar posibles obstrucciones atentando a la durabilidad del portal. Lavar el sistema con solucin fisiolgica entre medicacin y medicacin, no efectuar desconexiones para realizar drogas en push es preferible colocarlas directamente en el perfus de infusin.Habilitacin del sistema.

Palpar el portal calculando el perfil (profundidad) de la misma, as sabremos el tamao de aguja a utilizar. Imagen 1.

Realizar lavados de manos, luego colocar guantes estriles, y equipos correspondientes a tareas quirrgicas (batas, barbijo, etc.) Colocar pao estril fenestrado en la zona del reservorio. Limpiar la zona del reservorio con gasas estriles y solucin antisptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral.12

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Tomar una jeringa de 20ml de solucin fisiolgica, conectarla a la aguja Huber, purgar y clampear la pinza. Desinfectar nuevamente la zona del portal y con la mano no dominante inmovilizar la cmara y sujetarla con el dedo ndice y el pulgar como detalla la imagen 2. Si el nio colabora solicitar previo a punzar que realice una inspiracin, as el portal se acercara a la superficie. Punzar con la aguja a travs de la piel en forma perpendicular al reservorio. Al atravesar la membrana de silicona se notara una resistencia y luego cuando la punta de la aguja llegue a la base har tope. Imagen 3. Luego de este paso, se libera el clamp y se aspira esperando retorno de sangre.

Con la solucin fisiolgica efectuar un lavado del sistema, girando a 360 la aguja del portal, logrando la completa limpieza del reservorio. (no ms de 5 a 10ml). Cerrar el clamp. Colocar una jeringa con solucin heparinizada y desclampear. Colocar la solucin en el sistema repitiendo el giro de 360 de la aguja (3 a 5ml). Clampear el sistema nuevamente, es muy importante que en este paso se realice el cierre con presin positiva mientras se infunde el ltimo ml. Retirar firmemente la aguja del portal sujetndolo previamente para evitar movimientos de la cmara. Para finalizar colocar una gasa compresiva por unos minutos.Concentracin de heparina: Esta vara de servicio en servicio y se sujeta acorde a la necesidad de los diferentes pacientes, por lo que en la mayora de los casos es indicado por los hematlogos. Pero si no existe contraindicacin se sugiere la relacin de 20ui de heparina por ml. de S/F para uso peditrico. Esta dilucin asegurara la permeabilidad del portal, prolongando su uso.

Cundo se debe heparinizar el sistema? Para asegurar la utilidad del portal es importante heparinizarlo, por ello se recomienda realizarlo cada 7 das mientras el reservorio este funcionante y despus de terminado aquellos tratamientos que obliguen a dejar a el sistema si infundir mas de 5 min. Caso contrario se realizara una vez por mes respetando los pasos anteriores.

Se puede transfundir hemoderivados? La transfusin de hemoderivados se puede realizar sin inconvenientes, siempre y cuando se respeten los cuidados anteriores, el dimetro del catter permite el paso de soluciones espesas como los hemates para los cuales se debe utilizar una aguja de calibre 19-20G, controlar, de no contar con bomba infusora el goteo de manera continua y no sobrepasar las 4 horas de infusin. Realizar siempre posterior a la transfusin lavado con S/F.

Cules pueden ser las complicaciones?Las complicaciones se pueden dividir en: Obstructivas: En este caso puede presentarse la imposibilidad de infundir soluciones como consecuencia de obstruccin en la punta del catter del portal, par ello intentar infundir S/F con jeringa de 10cc y aspirar sin tratar de forzar el sistema, en caso de no ser efectivo, bajo prescripcin medica realizar la desobstruccin con urokinasa.Si el sistema permite la administracin de soluciones pero no tiene retorno de sangre, la punta del catter puede estar tapado con las paredes del vaso ( efecto vlvula), como solucin se puede cambiar la posicin del nio, solicitando una inspiracin profunda para aumentar la presin abdominal logrando alejar el catter del vaso. Infecciosas: Ante fiebre persistente sin foco, sospechar de infeccin de catter, avisar al pediatra y realizar retrohemoculivos, si en la zona prxima el portal se observa enrojecimiento, supuracin o calor, el porcentaje de infecciones muy alto por lo que las medidas sern mas urgentes recomendando internacion y colocacin de ATB preventivo hasta la identificacin del germen por bacteriologa. Extravasacin de fluidos: Si el nio presenta dolor intenso con presencia de edema en la zona del portal, comprobar que la aguja este colocada en el lugar adecuado, para ello comprobar si presenta retorno venoso, o bien de continuar la perdida hacia los tejidos considerar la ruptura de la membrana del portal, suspender toda infusin, avisar al medico y comprobar por rx. Embolismo areo: Ante la presencia de forma sbita de insuficiencia ventilatoria, taquicardia y alteracin del sensorio, sospechar de entrada de aire al sistema por desconexin del mismo, de comprobarlo colocar al nio en lateral izquierdo si el portal se encuentra del lado derecho cerrando previamente el portal, administrar oxigeno y avisar al medico.

Podemos decir que el desarrollo de mecanismos de infusin, usado en conjunto con catteres adecuados, ha permitido el uso seguro y eficaz de terapias sistmicas antineoplsicas, antibacterianas prolongadas, analgsicas, y nutricionales, con enormes beneficios en cuanto a calidad de vida de los pacientes y en cierta medida con disminucin en los costos, permitiendo efectuar tratamientos complejos sin necesidad de hospitalizacin. Es recomendable la colocacin de un catter central en todo paciente que requiera terapia sistmica prolongada. Entrenar adecuadamente al personal de enfermera a cargo, tienden a disminuir al mnimo las complicaciones. Estos catteres han permitido la solucin de un problema importante, facilitando la terapia de complejas enfermedades, logrando mejorar notablemente la calidad de vida. Espero que el desarrollo de la misma sea de utilidad en nuestro servicio, siempre apuntando a mejorar la calidad de atencin y el compromiso para con nuestros nios.Enf. Otao Claudio.