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CAPÍTULO XV: INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

CAPÍTULO XV

Infecciones necrotizantes de la piely de los tejidos blandos

José Félix Patiño, MD, FACS (Hon)Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia

Jefe Honorario, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá

Las infecciones necrotizantes de la piel yde los tejidos blandos pueden ser celulitis

o piodermas leves, fácilmente tratables, ofulminates fascitis necrotizantes que represen-tan un formidable desafío para el cirujano.

Las fascitis necrotizantes típicamente son le-siones polimicrobianas de un amplio espectro,de gran virulencia y comportamiento extrema-damente agresivo, lo cual se traduce en unaelevada mortalidad. La fascitis necrotizanteconstituye el paradigma de malignidad encuanto a patología, y también el volumen ma-yor entre todas las infecciones necrotizantesde la piel y los tejidos blandos.

Las infecciones necrotizantes pueden ser cau-sadas por agentes únicos, pero con mayor fre-cuencia son el resultado de infección por unavariedad de microorganismos, Gram-positivosy Gram-negativos, aerobios y anaerobios, loscuales usualmente están presentes en aso-ciación sinergística y producen grave lesióntisular, con gangrena progresiva y profundatoxicidad sistémica. También pueden ser cau-sadas por hongos, virus y micobacteriasatípicas.

Para efectos prácticos, estas infeccionesnecrotizantes pueden ser subdivididas en dosgrandes grupos:

• Infecciones no clostridinanas.• Infecciones clostridianas, entre las cuales la

gangrena gaseosa es la de mayor gravedad.

El hecho de que muchas de las infeccionesnecrotizantes no clostridianas son productorasde gas lleva a que con frecuencia se diagnos-tiquen como gangrena gaseosa todas las in-fecciones que se acompañan de crepitaciónsubcutánea en el examen clínico o de la de-mostración de gas en radiografías de los teji-dos blandos. La diferenciación es de especialtrascendencia, por cuanto la gangrena gaseo-sa implica amputaciones mayores, mientraslas fascitis necrotizantes requieren desbrida-ción amplia.

Las mucormicosis conforman un grupo espe-cial de fascitis necrotizantes. Son causadaspor hongos, zigomicetos (anteriormente deno-minados ficomicetos), que producen un cua-dro fulminante de gangrena tisular progresi-va, altamente letal, difícil de diferenciar de lasfascitis necrotizantes de tipo polibacteriano.

Históricamente se debe recordar el trabajopionero de F.L. Meleney, quien en las prime-ras décadas del presente siglo, describió lasinfecciones gangrenosas por estreptococosbeta hemolíticos y por sinergia bacteriana. Hoytodavía muchos las denominan “gangrena deMeleney” o “infección sinérgica de Meleney”.

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

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Las infecciones necrotizantes del periné mas-culino se conocen como síndrome o enferme-dad de Fournier. En las mujeres puede haberun cuadro similar, especialmente a partir deinfecciones de la glándula de Bartholin.

La “fascitis necrotizante” es un proceso in-feccioso y necrótico, rápidamente progresivo,que afecta y erosiona masivamente el tejidosubcutáneo y sus fascias de Camper y Scarpa.Generalmente no afecta la fascia muscularprofunda, lo cual explica la confusión que haexistido con el término. El cuadro patológicose acompaña de extrema toxicidad.

La fascitis necrotizante ocurre con mayor fre-cuencia en las extremidades inferiores, perose presenta en cualquier región anatómica,incluyendo la cara y el cuero cabelludo. Aun-que la patogénesis de la fascitis necrotizanteno es totalmente conocida, el curso rápida-mente invasor y destructor hace pensar queel proceso se deba, en gran parte, a simbio-sis y sinergia multibacteriana.

Las infecciones necrotizantes tienden a ocu-rrir en huéspedes inmunocomprometidos, deenfermedad avanzada, extremadamente obe-sos, con enfermedades degenerativas y de-bilitantes, con diabetes o enfermedad vascu-lar, con neoplasias, o en pacientes que hansufrido trauma o han sido sometidos a opera-ciones sobre los tractos gastrointestinal y ge-nital. Sin embargo, también se presentan enpersonas sin antecedentes patológicos contrauma mínimo abierto o trauma por contusión,después de inyecciones hipodérmicas o aundespués de operaciones limpias-contamina-das o limpias.

Sólo el diagnóstico precoz y una intervenciónquirúrgica radical de urgencia, junto con unexcelente soporte de la función orgánica enuna buena unidad de cuidado intensivo, pue-den salvar la vida del enfermo.

TIPOS DE INFECCIÓNNECROTIZANTE

Celulitis. Es la infección que afecta solamentela piel (y en parte menor el tejido subcutáneo).

Las celulitis son entidades típicamente mono-microbianas, usualmente producidas por es-treptococos aeróbicos, otros cocos Gram po-sitivos, bacilos coliformes aeróbicos y clos-tridios. El Hemophilus influenzae puede pro-ducir una forma de celulitis necrotizante queafecta principalmente a los niños.

El tratamiento de la celulitis se hace preferen-temente con altas dosis de penicilina. El des-bridamiento operatorio generalmente no esnecesario, aunque en ocasiones está indica-da la incisión de la piel para disminuir tensióny prevenir la necrosis.

Fascitis necrotizantes. Son las infeccionesmuy agresivas de etiología polimicrobiana queafectan al tejido subcutáneo y sus fascias deCamper y Scarpa.

Mionecrosis. Es la gangrena gaseosa, enti-dad de alta mortalidad que resulta de una in-fección anaeróbica del músculo, generalmentesecundaria a trauma o a operaciones sobreel intestino. Se acompaña de tremenda toxi-cidad sistémica, con fenómenos tales comocoagulación diseminada intravascular, he-mólisis e hipocalcemia. Los microoorganismoscausantes son los clostridios.

Infección necrotizante por estreptoco Aßhemolítico. En los últimos dos decenios seregistran, en diversos países, severas infec-ciones necrotizantes causada por cepas ultra-virulentas del estreptococo A, que la prensaha denominado “la bacteria devoradora dehombres” o la “bacteria devoradora de carne”,una grave entidad con tasas de mortalidad delorden del 30%.

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CLASIFICACIÓN

Muchas clasificaciones de las infecciones ne-crotizantes han sido propuestas, lo cual hasido no solo motivo de confusión sino también,lo más grave, de demoras en el tratamientomientras se trata de ubicar la entidad en unode los grupos. Generalmente se aceptan lassiguientes categorías:

• Gangrena bacteriana sinergística o gangre-na de Meleney (Estreptococo microaero-fílico + S. aureus o Proteus).

• Celulitis sinergística necrotizante.• Celulitis crepitante no clostridiana.• Fascitis necrotizante.• Pioderma estafilocóccica, celulitis e infec-

ciones estafilocóccicas de la herida.• Pioderma estreptocóccica o impétigo,

erisipela, celulitis, úlceras y gangrenas, einfecciones estreptocóccicas de la herida.

• Pioderma gangrenosum (por flora polimi-crobiana).

• Gangrena gaseosa (clostridiana).• Mucormicosis cutánea necrotizante.

En la práctica clínica la mayoría de los médi-cos establece distinción sólo entre cuatro gran-des grupos, los cuales corresponden realmen-te a cuatro síndromes clínicos principales:

• Celulitis necrotizante sinérgica o gangrenade Meleney.

• Gangrena estreptocóccica.• Fascitis necrotizante.• Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa.

Algunos proponen separarlas sólo en dosgrandes grupos:

• No clostridianas• Clostridianas

Existe una tendencia hacia la agrupación deestos síndromes en una categoría única, lade las infecciones necrotizantes progresi-vas o fascitis necrotizantes, término que enla actualidad presupone una infección bacte-riana mixta, reconociendo un común denomi-nador en cuanto a su etiología y factores pre-disponentes.

Ninguno de los signos clínicos, ni la necrosis,ni la presencia de gas ni la crepitación en lostejidos, son patognomónicos de los diferentestipos de infección necrotizante de los tejidosblandos. Por ello en presencia de una infec-ción severa que haga sospechar fascitis necro-tizante se debe emprender la biopsia tisularurgente (congelación) para establecer el diag-nóstico y emprender sin demora el tratamiento.

En su capítulo sobre infecciones necrotizantesen el texto del American College of Surgeons(ACS Surgery, WebMD Corporation, New York2001) Lewis presenta la siguiente clasificación:


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TABLA 1. CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LAS INFECCIONES NECROTIZANTES DIFUSAS.SEGÚN F.T. LEWIS, SOFT TISSUE INFECTION. EN: ACS SURGERY. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS.

WEBMD CORPORATION, NEW YORK, 2002. PAGE 323.

Tipo Caraterísticas

ClostridianaCelulitis necrotizante Signos locales tempranos, dolor moderado, afección de tejidos superficia-

les (piel y tejido subcutáneoMionecrosis Signos sistémicos precoces, dolor severo, afección de los tejidos profun-

dos (primordialmente el músculo)No clostridiana

Celulitis necrotizante Comienzo rápido (1-3 días), microorganismo único afección de tejidosmonomicrobiana superficiales (piel y tejido subcutáneo)Gangrena estreptotocóccicaInfecciones necrotizantes por Vibrio

Fascitis necrotizante Comienzo más lento (4-7 días), sinergia bacteriana, actividad anaeróbica,afección de tejidos profundos (fascia de Scarpa)

Celulitis sinergística necrotizante Comienzo más lento (5-10 días), sinergismo bacteriano,por bacterias gram negativas Afección de las capas más profundas (fascia profunda y posiblemente

músculo

ETIOLOGÍA

La etiología de las fascitis necrotizantes esuna infección polimicrobiana en la cual parti-cipa una amplia variedad de microorganismos(cocos Gram positivos y bacilos Gram negati-vos, aeróbicos y anaeróbicos) que ejercen unaacción sinérgica de gran virulencia. General-mente se aíslan estreptococos y estafilococos,bacterias entéricas Gram negativas (enteroco-cos) y bacteroides; también se han reportadoinfecciones por especies de vibrios marinos.

En los estudios bacteriológicos se puedenidentificar clostridios, lo cual no necesariamen-te señala que se trata de una gangrena gaseo-sa, puesto que éstos pueden aparecer simple-mente como microorganismos contaminantes.La verdadera gangrena gaseosa, o mionecro-sis clostridiana, se caracteriza por la invasióndestructora del músculo por clostridios.

La gangrena tisular también puede ser pro-ducida por zigomicetos (o ficomicetos), queson hongos del género Mucor. El cuadro clí-nico es difícil de diferenciar de las fascitis ne-crotizantes de etiología polibacteriana.

PATOLOGÍA

La característica que diferencia las fascitisnecrotizantes es la necrosis y destrucción delos tejidos subcutáneos y de la fascia superfi-cial (fascias de Camper y Scarpa). Este agre-sivo fenómeno resulta en erosión de la grasapor debajo de la piel, la cual aparece sorpren-dentemente preservada en las etapas inicialesdel proceso. La fascia muscular y el músculono resultan afectados.

La biopsia por congelación, que debe ser detipo incisional para que incluya no solo la fasciasubcutánea sino también la fascia muscular yel músculo, permite establecer el diagnóstico

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precoz, en tal forma que se pueda emprenderde inmediato el tratamiento quirúrgico radical.La biopsia también es de gran utilidad paradiferenciar una infección bacteriana de unamucormicosis. Pero las biopsias no debencausar demoras indebidas. El mejor diagnós-tico lo establece el cirujano en el quirófano.

En el corte histológico se observa infiltraciónpolimorfonuclear, trombosis de los vasos, mi-croabscesos y la presencia de microorga-nismos.

Las alteraciones histopatológicas específicasde las fascitis necrotizantes que aparecen enel corte por congelación son los siguientes:

1. Necrosis de la fascia superficial.2. Infiltración polimorfonuclear de la dermis

profunda y de la fascia.3. Trombos fibrinosos de las arterias y venas

que atraviesan la fascia.4. Vasculitis con necrosis fibrinoide de las

paredes de arterias y venas5. Presencia de microoorganismos en las

destruidas fascia y dermis en un espéci-men tisular coloreado con Gram.

6. Preservación del músculo.

Una vez que el proceso necrotizante se extien-de para afectar a la totalidad de los tejidosblandos, incluyendo la piel, se hace histológi-camente indistinguible de otros procesonecrotizantes.

DIAGNÓSTICO Y ASPECTOS CLÍNICOS

La infección necrotizante puede ocurrir encualquier grupo de edad. Es más frecuenteen casos de heridas graves y contaminadas,pero puede ser consecuencia de trauma me-nor (excoriaciones, abrasiones o laceracionesmínimas, picaduras de insectos), de la apli-cación de inyecciones o de contusiones y trau-

ma no penetrante. Es de creciente prevalen-cia en drogadictos que utilizan jeringas infec-tadas.

La edad avanzada, la obesidad, la insuficien-cia vascular, las neoplasias malignas, las que-maduras, la inmunodepresión, favorecen eldesarrollo del proceso. Se ha descrito despuésde operaciones sobre el intestino, como com-plicaciones de incisiones cercanas a colosto-mías e ileostomías y también como complica-ción de operaciones limpias tales comoherniorrafias.

La alteración típica es la progresiva excava-ción subcutánea por la necrosis de la fasciasuperficial y de los tejidos blandos, mientrasla piel aparece preservada. Este hallazgo depiel de apariencia normal o algo enrojecidalleva a que la lesión permanezca desapercibi-da y a un diagnóstico tardío. La excavaciónsubcutánea permite que una pinza de disec-ción se deslice bajo lapiel sin dolor para elpaciente. Se presenta edema, pero es carac-terística la ausencia de linfangitis y linfadenitis.La presencia de gas en los tejidos puede serdetectada por crepitación, que está presenteen 25% de los casos, y también mediante ra-diografías simple o TAC de los tejidos blan-dos, lo cual ocurre en 90% de los casos. Lapresencia de gas, de por sí, no significa unagangrena gaseosa, por cuanto son múltipleslos microorganismos capaces de producir gas.

Las imágenes por resonancia magnética sonde gran utilidad para demostrar las coleccio-nes de líquido y la interfaz del músculo y lafascia en áreas de necrosis, con lo cual sepuede categorizar el tipo de lesión (cellulitis,fascitis necrotizante, piomiositis) y definir laconducta quirúrgica adecuada..

El diagnóstico precoz, que permite el trata-miento urgente e inmediato, es la clave paralograr la supervivencia. Los tejidos necróticos,


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exudados y líquidos aspirados de la regiónafectada deben ser examinados de inmedia-to en frotis coloreados con Gram y se debentomar cultivos para aerobios y anaerobios.

TRATAMIENTO

La clave para la supervivencia de un pacientecon fascitis necrotizante es la resección odesbridación amplia y completa de todos lostejidos afectados, procedimiento que se debeefectuar con carácter de urgencia y sin consi-deraciones estéticas, por cuanto se trata deun problema de vida o muerte.

El cubrimiento antibiótico de amplio espectrose hace desde el comienzo. Inicialmente estáindicado el régimen triple (“PCG”) orientadoal control de los diversos agentes microbianos:

• Penicilina (o ampicilina) para clostridios,enterococos y pepto-estreptococos, endosis de 3 millones de unidades de penici-lina G cada 4 horas.

• Clindamicina (o metronidazol o cloranfe-nicol) para los anaerobios, B. fragilis ypeptoestreptococos, en dosis de 600 mgde clindamicina cada 6 horas.

• Gentamicina (u otro aminoglucósido) paraenterobacteriáceas y toda la variedad deGram negativos, en dosis de 1,5 mg/kgcada 8 horas.

El imipenem puede ser utilizado como anti-biótico único, en dosis de 1 g IV cada 6 horas.

También puede utilizarse una cefalosporina detercera generación o ciprofloxacina más unagente anti-anaeróbico.

En los pacientes con mucormicosis, que tie-nen un pronóstico reservado, la anfotericinaB ha sido el agente de preferencia, pero notodos los pacientes exhiben respuesta tera-

péutica adecuada. Los nuevos agentes antimi-cóticos pueden probar ser de mayor eficacia;el fluconazol ha sido utilizado en pacientes conmucormicosis pulmonar.

Realizada la desbridación radical inicial de unafascitis necotizante, el paciente es mantenidobajo completa monitoría y soporte fisiológicoy metabólico, y es llevado a las salas de ciru-gía para revisión programada (second look) alas 24 horas, y luego para desbridacionessecuenciales bajo anestesia general, con elfin de detectar y eliminar focos residuales quepuedan reiniciar el proceso.

LECTURAS RECOMENDADAS

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