Captulo 4

Hallazgo de una arritmia

El diagnstico de una arritmia se asume como una operacin frecuentemente dificultosa, esta concepcin acrecienta el desaliento del estudiante y la estigmatizacin del tema como tortuoso y a veces inaprensible, confinando a las arritmias fuera del lmite de nuestra intervencin. El diagnstico preciso de una arritmia es una operacin intelectual sustentada en criterios de racionalidad, en la utilizacin sistemtica del anlisis de los fenmenos observados y en la bsqueda racional de respuestas. Los aspectos tcnicos de la interpretacin suelen invertir tal magnitud del esfuerzo del estudiante que frecuentemente quedan ocultos algunos otros, no menos importantes, con lo que queda desdibujada la intencin primordial de todo diagnstico que siempre es la preservacin de la vida y la salud de nuestros pacientes. La descripcin brillante de una arritmia no tiene sentido sin la contextualizacin en la clnica del enfermo, su diagnstico debe estar unido a las implicancias pronsticas y teraputicas. El diagnstico de un trastorno del ritmo adquiere relevancia nicamente, si se la ubica en una situacin clnica particular en un individuo especfico. Los aspectos ms trascendentes de las arritmias no pueden permanecer nicamente en sus particularidades electrocardiogrficas, sino que provienen de una prolija exploracin clnica del paciente: de sus antecedentes personales, cardiopata estructural, sntomas, signos, padecimiento subjetivo, consecuencias sobre su calidad de vida,

presencia de comorbilidades o frmacos, circunstancias de aparicin y tantas otras que no estn inscriptas en el electrocardiograma sino en el ejercicio de una relacin mdico-paciente enriquecedora y en el abordaje con criterio clnico que debe presidir toda intervencin; as, una arritmia tiene ms fuera del ECG que dentro de l. El diagnstico de una arritmia es una operacin que parte del paciente, utiliza el registro electrocardiogrfico para volver al paciente y su circunstancia. De no ser as se torna en una operacin parcial, no pocas veces estril y ocasionalmente peligrosa. As, ante una arritmia, conviene plantearse: Cul es la arritmia? Aspecto diagnstico. En qu tiempo del cuadro clnico aparece? Aspecto clnico. Cul es la actitud mdica prudente? Aspecto teraputico. Qu significado tiene para el paciente? Aspecto pronstico. En este captulo se muestra la aproximacin inicial de nuestro cometido: ofrecerles una forma diferente de identificar, conocer y entender las arritmias cardiacas. En la lectura de un ECG se impone el reconocimiento del ritmo subyacente, la frecuencia y regularidad de los ondas P y complejos QRS y su relacin entre ellos, la identificacin de latidos prematuros y/o pausas; as como tambin, la identificacin de alteraciones en la onda P, complejo QRS, segmento ST y onda T. El diagnstico de una arritmia cardiaca se basa en el anlisis del electrocardiograma y se certifica su presencia cuando se encuentra ese algo diferente al ritmo sinusal. DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO DE UNA ARRITMIA Para el anlisis de una arritmia sistemtica, ac se propone la siguiente: conviene seguir una

- Identificar cul es el ritmo subyacente - Cual es la frecuencia cardiaca? - Son visibles las ondas P? - Cul es la relacin: ondas P: complejos QRS? - Estamos frente a una taquicardia regular o irregular? - La taquicardia tiene QRS angosto o ancho? - La arritmia, es aislada o es permanente?

Figura 4.1. Ntese la relacin de las diferentes porciones del corazn con sus correspondientes ondas en el trazado del electrocardiograma.

Figura 4.2. En la parte superior se tiene una tira de ritmo en DII, tiene las caractersticas del ritmo sinusal, onda P positiva, intervalo P-R normal, toda onda P va seguida de un complejo QRS, el cual adems es normal; la FC es de 82 lpm. En la parte inferior est su correspondiente diagrama en escalera de Lewis.

CUL ES EL RITMO SUBYACENTE? Ritmo Sinusal Es el ritmo normal del corazn, se inicia en el ndulo sinusal a una frecuencia de entre 60 y 100 veces por minuto, discurre por las aurculas, llega a la unin AV donde se retarda, para luego continuar rpidamente por el haz de His, sus ramas y finalmente alcanzar los ventrculos por la red de Purkinje. Esto puede reconocerse en el ECG evidenciando: Ondas P positivas en las derivaciones DI-DII y aVF. Intervalo P-R entre 0,11 y 0,20 seg. Toda onda P seguida de un complejo QRS. Frecuencia cardiaca regular entre 60 y 100 lpm.

Las caractersticas del ritmo sinusal pueden modificarse en una o ms de sus caractersticas; as, es posible que cambie el lugar de origen del impulso y/o la secuencia de la activacin de las cmaras cardiacas. Cualquier alteracin de las caractersticas del ritmo sinusal, constituye en s misma una arritmia cardiaca. La onda P representa la contraccin de las aurculas El intervalo P-R refleja el retardo de la conduccin en la UAV. El complejo QRS, expresa la contraccin ventricular, y La onda T, es la manifestacin de la repolarizacin ventricular El ritmo cardiaco por excelencia y el ms frecuente es el ritmo sinusal (Figura 4.1 y 4.2), en su ausencia otros marcapasos ectpicos pueden tomar el ritmo, estos ritmos subsidiarios pueden localizarse en: - Aurculas - Unin AV - Ventrculos Ritmos auriculares Dependiendo del origen del ritmo cardiaco, los hallazgos ECG son diferentes; as, los ritmos que se originan en la aurcula son: - Fibrilacin auricular - Aleteo auricular - Taquicardia auricular - Ritmo auricular

En la fibrilacin auricular no hay ondas P, las cuales estn reemplazadas por ondas f, -stas son oscilaciones irregulares y de baja amplitud, a una frecuencia >350 lpm-, visibles especialmente entre la onda T y el siguiente complejo QRS; adems, la frecuencia ventricular es absolutamente irregular (Figura 4.4.);excepto si se asocia a bloqueo AV completo o ritmo nodal, en las cuales, la FC es regular.

Figura 4.4. Fibrilacin auricular. No hay ondas P, stas estn reemplazadas por oscilaciones irregulares y de baja amplitud, los intervalos R-R son irregulares. En el aleteo auricular la frecuencia de activacin de las aurculas est entre 240-450 por minuto, los ventrculos suelen tener una frecuencia regular ms lenta, debido a una conduccin AV 2:1 o menor. Las ondas P estn reemplazadas por ondas F, las cuales se semejan, en el aleteo tpico, a ondas de sierra. Figura 4.5.DII

A UAV VFigura 4.5. Aleteo auricular. La frecuencia auricular es el doble de la ventricular, hay conduccin AV 2:1. La actividad auricular se la reconoce por el hallazgo de ondas en sierra,negativas, en derivaciones de la cara inferior.

A

B

C

D

E

Figura 4.6. Diagrama de los ritmos supraventriculares. a. Sinusal, a 75 lpm. b. Taquicardia sinusal, a 120 lpm. c. Taquicardia auricular, a 167 lpm. d. Aleteo auricular tpico a 300 cpm. e. Fibrilacin auricular, su ritmo irregular alterna entre 300 y 500 cpm.

Una taquicardia auricular se sospecha por la presencia de una taquicardia y ondas P de voltaje y duracin disminuidos en relacin a las ondas P tpicas, pueden estar ms cercanas del siguiente complejo QRS, o equidistantes a ambos complejos QRS. La actividad auricular tiene una frecuencia de entre 120-220 lpm, la conduccin AV generalmente es: 2:1, tipo Wenckebach o ms raramente 1:1. Para la certificacin de su presencia se requiere practicar algunas maniobras maniobras que deterioren la conduccin AV, y de esa forma se haga evidente la disociacin entre las actividades auricular y ventricular, con lo que puede verse un silencio elctrico - lnea isoelctrica-, entre las dos ondas P atpicas, (Figura 4.6); esto marca la diferencia con el aleteo auricular, en el cual la actividad auricular es permanente.

V1

V1

A UAV VFigura 4.7. Taquicardia auricular. En el trazado superior se aprecian ondas P (flechas) equidistantes a los complejos QRS, la FC es de 118 lpm. En la tira inferior, bajo el efecto de la estimulacin del seno carotdeo, se deteriora la conduccin AV, favoreciendo la visualizacin de la actividad auricular a 240 por minuto y latidos de escape de origen ventricular con QRS positivos.

El ritmo auricular puede reconocerse por la presencia de ondas P de polaridad diferente a la normal en DI, DII y aVF, generalmente son negativas en estas derivaciones, y en otras ocasiones pueden ser negativas en DI y aVL, dependiendo dnde se origine el impulso auricular. Aparece cuando se deprime la funcin del NSA (Figura 4.8).

Figura 4.8. Ritmo auricular bajo. Las ondas P a una frecuencia de 98 por minuto, son negativas en DII, DIII y aVF. Supradesnivel del ST DII-III y aVF, compatible con infarto agudo de miocardio de cara inferior.

La unin AV tambin puede llegar a ser el marcapasos del corazn; ya sea por depresin del NSA, convirtindose en un ritmo de escape; o si es por un aumento del automatismo o por reentrada en la unin AV se generan arritmias que superan en frecuencia al NSA; las ltimas se estudian en el Captulo 7; en la figura 4.9, se muestra un ejemplo de ritmo nodal, que hace las veces de marcapaso cardiaco. Los ritmos son: - Idionodal - Taquicardia nodal En el ECG se evidencian ondas P inscriptas antes del QRS, junto con el QRS o inmediatamente despus de l. - Frecuencia cardiaca regular, entre 40-60 lpm. - Ausencia de onda P, o sta se inscribe muy cerca del complejo QRS.

DI

25 mm/seg 1cm/1mV

DII

V2

25 mm/seg 1cm/1mV

V5

Figura 4.9. Ritmo nodal. Ausencia de ondas P, la FC es regular a 56 lpm. Los complejos QRS son angostos y hay alteraciones inespecficas en la repolarizacin ventricular.

Los ritmos ventriculares tienen frecuencias variables, la cual oscila entre 30 y 350 lpm, dependiendo si aparecen como alternativa a un NSA deprimido o durante un BAV completo, -son ritmos de escape, o si se deben a arritmias por reentrada o aumento del automatismo. Las estructuras incluidas en los ventrculos: haz de His y sus ramas, fibras de Purkinje y el miocardio ventricular, pueden ser el marcapasos del corazn. En estos casos es complejo QRS tiene una duracin mayor a la normal, es decir >0,12 seg y tienen una morfologa bizarra, propio del origen ventricular del latido. Los ritmos originados en los ventrculos son: - Ritmo idioventricular - Taquicardia ventricular lenta - Taquicardia ventricular - Aleteo ventricular - Fibrilacin ventricular El anlisis ms exhaustivo de estos se estos ritmos se los hace en el captulo 9; baste con citarlos y mostrarlos en este captulo.

A

B

C

D

E

Figura 4.10. Ritmo ventriculares. A) Taquicardia ventricular lenta. B) Taquicardia ventricular. C) Aleteo ventricular. D) Fibrilacin ventricular gruesa. E) Fibrilacin ventricular fina.

Ritmos artificiales En circunstancias en las cuales se requiere el implante de un marcapasos temporal o permanente; los catteres de estimulacin pueden implantarse en aurcula, ventrculo o en ambas cmaras. La cmara estimulada est precedida de un artificio vertical, conocida como espiga de marcapaso, ac se mostrarn slo los tipos de estimulacin, los detalles sern estudiados en el Captulo 11.

A

B

C

Figura 4.11. Ritmos de estimulacin por marcapasos. A) Ventricular: la espiga precede al complejo QRS, B) Auricular: la espiga est antes de cada onda P, y C) Bicameral, el artificio antecede a toda onda P y complejo QRS.

Puede haber ms de un ritmo? Si. El caso paradigmtico lo constituye la intoxicacin digitlica en la que pueden co-existir: taquicardia auricular, taquicardia nodal, BAV de grado variable y arritmia ventricular; o los casos de fibrilacin auricular y BAV completo con ritmo de escape nodal. Figura 4.11.

Figura 4.12. Ondas P reemplazadas por ondas f, de fibrilacin auricular. El marcapasos ventricular a una FC de 32 lpm, conduce con complejos rsR en V1.

Cuadro 4.1. Nomograma para el clculo de la frecuencia cardiaca.Intervalos R-R en mm 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Cuadrados de 5 mm 1 Intervalos R-R en mseg 200 240 280 320 360 400 440 480 520 560 600 640 680 720 780 800 840 880 920 960 1000 1040 1080 1120 1260 1200 1240 1280 1320 1360 1400 1440 1480 1520 1560 1600 1640 1680 1720 1780 1800 1840 1880 1920 1960 2000 Frecuencia cardiaca 300 250 214 187 167 150 136 125 115 107 100 94 88 83 79 75 71 68 65 63 60 58 56 54 52 50 48 47 45 44 43 42 41 40 38 37 36 36 35 34 33 32 32 31 31 30

2

3

4

5

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8

9

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CLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA En el Cuadro 4.1 se muestran dos maneras de obtener la frecuencia cardiaca; una de ellas es contando la cantidad de cuadros de 5 mm que hay entre dos intervalos R-R, o bien la distancia en milmetros que hay entre ellos; sta manera es til para el clculo de la frecuencia cardiaca cuando el ritmo es regular. Como se puede apreciar, la frecuencia cardiaca resulta de dividir 300 entre la cantidad de cuadros de 5 mm que hay entre dos ondas R; as, si hay dos cuadros de 5 mm entre 2 ondas R, la frecuencia es 150, (300/2=150); si la distancia entre 2 ondas R es 5 cuadros de 5mm, la frecuencia es 60, (300/5=60). Si la frecuencia cardiaca es irregular se cuenta la cantidad de complejos QRS en 15 cuadros de 5mm, el nmero se multiplica por 20, el resultado es la frecuencia cardiaca; se multiplica por 20 porque en 15 cuadros de 5 mm hay 3 segundos, y multiplicando 3 por 20, es igual a 60, la cantidad de segundos en un minuto. As, si en 3 segundos (15 cuadros de 5 mm) hay 5 complejos QRS, la frecuencia cardiaca es de 100 lpm, (5 x 20 = 100 lpm); o, si en 15 cuadros de 5 mm hay 8 complejos QRS, la FC es 160 lpm, (8 x 20 = 160). Esta forma de medir la FC es til en la fibrilacin auricular, en la cual el ritmo es irregular. Conduccin aurculo ventricular La conduccin AV se expresa en la duracin del intervalo PR y la relacin ondas P : complejos QRS. - Ondas P : Complejos QRS. Relacin 1:1 - Intervalo PR fijos - Normal - Corto: Pre-excitacin ventricular. - Aumentado: Bloqueo AV I. - Ondas P : Complejos QRS. Relacin > 1 - Intervalos PR fijos BAV BAV BAV - Intervalos PR variables BAV BAV tipo Mobitz II tipo 2:1 tipo 3:1 o de alto grado tipo Wenckebach completo

ARRITMIA TRANSITORIA VS. PERMANENTE Hay arritmias que son persistentes y otras que slo se presentan en forma aislada, estas ltimas pueden manifestarse como latidos prematuros o extrasstoles (se anticipan al latido que debera suceder), o aparecen como latidos tardos o latidos de escape (suceden despus del tiempo que se espera aparezca el latido). Latidos Prematuros Los latidos prematuros conocidos generalmente como extrasstoles modifican de modo transitorio la regularidad de la actividad elctrica y mecnica del corazn, estas arritmias pueden tener diferentes orgenes y frecuencia de presentacin. Clasificacin: Segn el lugar de origen: - Supraventricular Sinusal Auricular Nodal (o de la unin AV) - Ventricular Segn la frecuencia de aparicin: - Aisladas - Tetrageminia - Trigeminia - Bigeminia - Duplas - Tripletes

Figura 4.13. Extrasistolia supaventricular aislada. El 3er latido es una ESV, tiene la onda P anticipada, y negativa, intervalo P-R 0,14 seg, complejo QRS 0,08 seg, y onda T igual a las previas.

Nomenclatura de la extrasistolia segn su frecuenta de aparicin:Aisladas: Aparicin espordica, no regular. Tetrageminia: A cada tres latidos normales, le sigue una extrasstole. Trigeminia: A cada dos latidos normales, le sigue una extrasstole. Bigeminia: A cada latido normal, le sigue una extrasstole. Dupla: Dos latidos consecutivos son extrasstoles. Triplete: Tres latidos consecutivos son extrasstoles.

Extrasistolia supraventricular Las extrasstoles supraventriculares (ESV) pueden pasar desapercibidas o ser referidas como palpitaciones regulares o irregulares, de aparicin espordica o recurrente; en el examen clnico se las evidencian como latidos prematuros segn su frecuencia de aparicin. Tanto su frecuencia como su gravedad en ocasiones, est relacionada con la severidad de la enfermedad subyacente (cardiaca, pulmonar, endcrina, infecciosa, metablica o txica) y suele preceder a una arritmias sostenida, generalmente a la fibrilacin auricular. Hallazgo electrocardiogrfico Se lo evidencia por la aparicin de una onda P prematura, cuya configuracin puede ser semejante o diferente a las ondas P normales (esto refleja el origen ectopa supraventricular), la onda P es seguida de un complejo QRS y onda T igual a los precedentes; no obstante y dependiendo de la prematurez de la ESV, se puede apreciar ausencia de QRS luego de la onda P (extrasstole supraventricular bloqueada), o bien complejos QRS de mayor duracin,que estn relacionados con el grado de aberrancia en la conduccin de la ESV. A la ESV le sigue una pausa compensadora incompleta; aunque, en el 40% de los casos la ESV tiene una pausa compensadora completa (Figura 4.8). Si el intervalo P-R 0,12 seg la ESV es auricular; no obstante, determinar el origen exacto de la ESV es difcil, cuando no, innecesario. En resumen, a una ESV se la reconoce por: - Onda P prematura (de morfologa algo de frente a la previas). - La onda P puede no estar seguida de un QRS (ESV bloqueada). - Complejos QRS de morfologa semejante a los normales. - Onda T de igual polaridad a los otros latidos. - Pausa compensadora incompleta.

Figura 4.15. Extrasistolia supraventricular en trigeminia. El ritmo de base se encuentra interrumpido por ESV; la onda P se inscribe de forma prematura inmediatamente despus de la onda T-, el complejo QRS y la onda T de la ESV son semejantes a los latidos normales.

Pausa compensadora Se denomina pausa compensadora al tiempo entre la extrasstole (ES) y el siguiente QRS normal, habitualmente es mayor a un R-R normal; se dice que la pausa compensadora es completa cuando los dos intervalos R-R que incluyen a la ES son el doble de un R-R normal, y es pausa no compensadora o incompleta, si este periodo es menor al doble del R-R (Figura 4.14). Mecanismo de la ESV Las ESV generalmente suceden por un mecanismo de reentrada o por aumento del automatismo. En las cardiopatas estructurales la reentrada es el mecanismo ms probable, y en el resto de los casos el aumento del automatismo. Una ESV se produce cuando una porcin de miocardio o de tejido especializado por encima de la divisin del HH alcanza el potencial umbral antes de que lo haga por estmulo del NSA. Un estmulo auricular puede quedar bloqueado en la UAV, en el haz de His, o en una de sus ramas, si encuentra a una de estas estructuras en periodo refractario, y esto depende de cun prematuro sea el estmulo. Si una de las ramas del haz de His est en periodo refractario, conducir con aberrancia, y en el ECG se observar las caractersticas tpicas de ese bloqueo de rama. Una variante de esta arritmia es la ESV interpolada, en sta la ESV se interpone entre dos latidos de origen sinusal sin altear el ritmo de base no ocasionar una pausa compensadora, y habitualmente conducen con bloqueo de rama (Figura 4.17); slo tienen inters grfico y no indican mayor ni menor gravedad clnica.

Figura 4.16. El impulso auricular prematuro despolariza las aurculas, simultneamente bloquea el efecto del NSA, y conduce por la UAV hacia los ventrculos.

A

B

C

Figura 4.17. Extrasistolia supraventricular. A. Trigeminia supraventricular. Cada dos latidos, el tercero es prematuro. B. Bigeminia supraventricular. De modo intercalado, un latido tiene la onda P positiva y el siguiente tiene una onda P negativa. C. Extrasistolia interpolada. El latido extrasistlico (*) ocurre entre dos complejos QRS, la FC basal no se modifica.

La ESV tiene el pronstico de la enfermedad que est ocasionndola, y a medida que las ESV se hacen ms frecuentes, van creando zonas de desorganizacin celular elctrica y estructural, lo cual favorece la instalacin de una arritmia sostenida, la cual generalmente es la fibrilacin auricular.ESV ESV ESV

3 A UAV V

6

9

Figura 4.18. Extrasistolia con grados variables de conduccin AV e intraventricular. La tercera onda P deforma la (onda T), y no se conduce a los ventrculos, es una ESV bloqueada. La sexta onda P va seguida de un complejo QRS de aspecto bizarro; la novena onda P (es ms tarda que las dos ESV precedentes) y conduce con menor aberrancia ventricular que las precedentes, por lo que el QRS tiene menor duracin de la 2da. ESV.

Arritmias Cardiacas

Figura 4.19. Tomas Lewis public en 1910 el primer ejemplo de aberrancia ventricular; cada extrasstole se conduce de modo diferente segn cun prematuro sea el latido. E: Electrocardiograma. R: Pulso radial. Tomado de Lewis T, Heart 1910.

Evaluacin y tratamiento La importancia del hallazgo de ESV en un ECG o un registro Holter tiene la importancia que depende de la densidad y las circunstancias en las cuales se presentan. Las ESV que desaparecen en el esfuerzo mximo de una ergometra, tienen buen pronstico y no requieren medicacin antiarrtmica, y s responden favorablemente con programas de actividad aerbica regular. Tambin es frecuente la consulta de palpitaciones asociadas a taquicardia sinusal y muy escasa densidad de ESV ante situaciones de estrs situacional, stas suelen controlarse con -bloqueantes a dosis bajas y slo si son necesarias. A veces la ESV frecuente o en salvas pueden ser la expresin de hipertiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, miocarditis, pericarditis, o insuficiencia cardiaca tienen ESV, muchas veces relacionada con la severidad de la enfermedad subyacente, y seguirn el curso del cuadro que las origin; en consecuencia, el tratamiento est orientado a tratar la enfermedad de base. En general, la ESV no requiere tratamiento para s misma, sino para la enfermedad que las condiciona; y como pueden ser marcadoras de enfermedad cardiaca o sistmica, sta debe ser investigada. Slo la ESV frecuente y sintomtica, y sin patologa subyacente, se pueden indicar -bloqueantes o diltiazem a bajas dosis. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR Al igual que la ESV, la extrasistolia ventricular (EV) pueden cursar asintomticas, o ser referidas como palpitaciones de gravedad variable, dependiendo de la densidad de su aparicin, generalmente no causan disminucin en la capacidad funcional, excepto si se presentasen en forma frecuente o en salvas. La frecuencia con la cual se manifiestan, a veces est relacionada con la gravedad de la patologa subyacente, la cual generalmente es cardiaca; no obstante, las enfermedades metablicas, pulmonares, endcrinas, infecciosas, o txicas son tambin su causa, y o pocas la EV es la primera manifestacin de una patologa sin diagnstico. En algunas oportunidades las EVs se presentan en personas sin patologa evidente, y los deportistas constituyen un grupo particular por la aparente ausencia de enfermedad; en quienes por otra parte, no es raro el diagnstico de miocardiopata hipertrfica.

Mecanismo Pueden deberse a cualquier mecanismo arritmognico de los descriptos, y depende en parte de la patologa subyacente. Las EVs en las primeras horas de un infarto de miocardio se deben generalmente a un aumento del automatismo; en tanto que, las que se presentan en las fases alejadas de un infarto de miocardio o en pacientes con miocardiopata en fase dilatada, son mediadas por reentrada. Algunos frmacos modulan la aparicin de las arritmias por induccin de actividad gatillada, ya sea por la induccin de postpotenciales precoces o tardos; los frmacos que prolongan la fase 3 (quinidina, sotalol, amiodarona) lo hacen por medio de postpotenciales precoces, y la digoxina por postpotenciales tardos. Las EVs se originan por debajo de la bifurcacin del HH, ya sea en una de sus ramas o en el miocardio ventricular. La duracin del QRS de la EV est relacionada con la gravedad de la enfermedad miocrdica y de los factores concurrentes; as, un paciente con miocardiopata dilatada severa, BCRI e hipokalemia, el QRS puede durar unos 0,18 seg, porque la conduccin inicial en una EV se realiza en un miocardio enfermo con pobre capacidad de conduccin en medio pobre en K+; en contraposicin, una EV que sucede en pacientes sin cardiopata y mnimas alteraciones del medio interno, los QRS tienen una duracin cercana a los 0,12 seg. Hallazgos electrocardiogrficos Se lo reconoce por la aparicin de un complejo QRS ancho, que se anticipa a uno estimulado por el NSA, no est precedido de onda P, la onda T tiene polaridad opuesta a al del complejo QRS, ocasionalmente puede verse una deformacin en la onda T, que revela la presencia de una onda P expresin de la activacin retrgrada de la aurcula-, ocasionalmente la onda P puede preceder al QRS, pero con un intervalo P-R muy corto, de modo que se asume que esa onda P no es responsable del QRS que le sigue (Figura 4.20). Una EV que se origina en las ramas del HH, tiene un QRS de duracin casi normal. Las EVs pueden presentarse en forma aislada, espordicamente, o bien de modo regular, a modo de bigeminia un latido normal seguido de una EV-, trigeminia dos latidos normales seguidos de una EV-, o tetrageminia - tres latidos normales seguidos de una EV-, (Figura 4.21), se denomina dupla ventricular al hallazgo de dos EVs consecutivas, y triplete ventricular cuando hay 3 EVs consecutivas (Figura 4.22).

El QRS y la polaridad de la EV dependen de su lugar de origen, una EV que se inicia en el ventrculo derecho tiene complejos QRS negativos en V1 y V2, y positivos en V5 y V6; si el foco est en el ventrculo izquierdo, el complejo QRS es positivo en V1 y V2. Si la EV nace de en la pared posteroinferior del VI, el QRS est desviado a la izquierda, y si se originan en la cara anterior el QRS est desviado a la derecha. Segn la morfologa con la que se repiten, las EVs pueden ser: - Monomorfas: Igual configuracin en una misma derivacin. - Polimorfas: Diferente configuracin en una misma derivacin. Cuando la configuracin y el intervalo de acoplamiento de las EVs son iguales, es probable que se trate de EVs originadas en un mismo foco ventricular (EVs unifocales), y si tanto el intervalo de acoplamiento como la morfologa de las EVs son diferentes, es probable que las EVs tengan diferentes lugares de origen (EVs polifocales), aunque queda la posibilidad de que desde un mismo foco se descargue el impulso ventricular, pero siga un camino diferente, dando as complejos QRS de diferente morfologa.

A UAV V

Figura 4.20. Extrasstole ventricular. El cuarto complejo QRS es ancho y se anticipa al normal, no est prendido de onda P, su onda T tiene polaridad oponente a la del QRS, se observa una deflexin positiva en la rama ascendente de la onda T, cual corresponde a la activacin retrgrada de la aurcula.

A

A UAV V B

A UAV V C

A UAV V

Figura 4.21. Extrasistolia ventricular. A. Trigeminia ventricular monomorfa y fibrilacin auricular. B. Trigeminia ventricular monomorfa. C. Bigeminia ventricular monomorfa.

A

A UAV V

B

A UAV V

Figura 4.22. A. Duplas ventriculares monomorfas. Se observan dos pares de EVs consecutivas, de igual morfologa. B. Triplete ventricular monomorfo. A la izquierda del trazado se pueden ver tres EVs consecutivas de igual polaridad. En algunas ocasiones una EV puede interponerse entre dos latidos de origen sinusal, si que sea seguida de una pausa compensadora, ni modifica la frecuencia cardiaca, a stas se las conoce como EV interpoladas (Figura 4.24). Un latido originado en una rama del HH o sus cercanas, tiene un complejo QRS mnimamente ensanchado, tal configuracin tiene un latido de fusin.

Figura 4.23. Extrasistolia ventricular polimorfa. Se observan EV de diferente configuracin en una misma derivacin.

Parasistolia ventricular La parasistolia ventricular puede manifestarse por automatismo anormal o por actividad gatillada y puede originarse en aurcula, UAV o ventrculos. Para la expresin de esta arritmia se requiere de un foco ectpico rodeado de tejido con capacidad de conduccin unidireccional y bloqueos de entrada. Las EVs tienen un intervalo de acoplamiento variable e intervalos interectpicos mltiplos entre s. El intervalo de acoplamiento se mide desde la onda R del latido normal hasta la R de la extrasstole.

*Figura 4.24. Extrasistolia ventricular interpolada, el QRS (*) se intercala entre dos latidos normales, no modificando el ritmo sinusal de base; luego se registran 4 EV en bigeminia.

V1

Figura 4.25. parasistlica, interectpicos son diferentes

Fibrilacin auricular y extrasistolia ventricular en bigeminia las EVs aparecen en forma intercalada. Los intervalos son iguales (flechas de arriba), los intervalos de acoplamiento (flechas de abajo).

Evaluacin Ante un paciente con arritmia ventricular, los estudios a realziar deben estar relacionados con la enfermedad de base o segn la sospecha clnica inicial, son convenientes: una radiografa de trax, ecocardiograma bi-dimensional y Doppler, prueba ergomtrica graduada, Holter de 24 horas, y exmenes de laboratorio de rutina; tratando de mantener la relacin costo/beneficio ptima, en aras de la probable cardiopata causa de la EV. En pacientes con alguna cardiopata, la densidad de la arritmia tiene un valor pronstico particular si est asociada a mala funcin ventricular; as, a mayor cantidad de EV/hora y peor funcin ventricular, la probabilidad de sobrevida es ms baja (Figura 4.26).

Tratamiento El espectro de densidad de la arritmia ventricular va desde la EV aislada, hasta las formas repetitivas en las que pueden aparecer periodos de taquicardia ventricular sostenida. Las EVs que desaparecen durante una prueba de esfuerzo, no tienen un rasgo inicial de gravedad, y por lo tanto no requieren tratamiento con antiarrtmicos; en tanto que las que aumentan de densidad en el esfuerzo y se asocian salvas de taquicardia ventricular son marcadores de alto riesgo y requiere que se optimice el tratamiento de la cardiopata, ya sea con frmacos, angioplasta, o una ciruga cardiaca. El tratamiento de las EVs con antiarrtmicos puros conlleva el riesgo de tratar la arritmia y no la cardiopata, leccin aprendida con el estudio CAST, en el que pacientes que estaban tomando flecainida y moricicina mostraron tasas de mortalidad ms altas que los que no reciban los antiarrtmicos, a pesar de tener menos EVs.

Relacin entre la densidad de la EV, FE y mortalidad a 3 aos100

Porcentaje de sobrevida

80 60 40 20 0

A

A B C D

FE % > 30 > 30 < 30 < 30

EV/h >10 EV 1

Ausencia de ondas P

Taquicardias con QRS angosto

Taquicardias con QRS ancho

IDENTIFICACION DE UNA ARRITMIA CARDIACA Se han postulado varias clasificaciones de las arritmias cardiacas, y ciertamente la mejor, es la que uno conoce y la aplica en su prctica diaria, y que le haya resultado til para el diagnstico y tratamiento de stas. En este libro presentamos una clasificacin basada en semiologa del ECG, esto es identificar la presencia o ausencia de la onda P, ver su relacin con el complejo QRS, analizando la duracin del intervalo P-R; y si estamos frente a una taquicardia, regular, diferenciarlas entre las que suceden con un complejo QRS angosto o ancho. Para el estudio de una arritmia cardiaco se deben analizar todas las derivaciones, ya que observar pocas de ellas puede conducir a un diagnstico errneo. El primer algoritmo para el anlisis de una arritmia se observa en la pgina 75. Secuencia: Onda P - Complejo QRS. Relacin P - QRS, 1:1 Frecuencia alta Taquicardia sinusal Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia por reentrada del NSA Arritmia sinusal fsica y no fsica Ritmo auricular bajo Ritmo auricular catico Frecuencia moderada Marcapaso migratorio Bloqueo AV I grado Pre-excitacin ventricular Frecuencia baja Bradicardia sinusal Bloqueos sino-auriculares Pausa sinusal Paro sinusal Ms ondas P que complejos QRS. Relacin P - QRS, > 1 Frecuencia irregular Bloqueo AV II Tipo Wenckebach, o Mobitz I Tipo Mobitz II Frecuencia regular Bloqueo AV II Tipo 2:1 De alto grado Bloqueo de III

Ausencia de ondas P Fibrilacin auricular Aleteo auricular Taquicardia con FC regular Con QRS angosto Taquicardia Taquicardia Taquicardia Con QRS ancho Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taquicardia por reentrada en la UAV auricular por reentrada AV ortodrmica con BR dependiente de la FC SV con BR previo por reentrada AV antidrmica asociada a hiperkalemia o drogas mediada por marcapasos ventricular

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