Capítulo 8: Bloqueos axilares 101

BLOQUEO AXILAR POR INYECCIÓN ÚNICA

Introducción

El bloqueo axilar es realizado en el nivel de la rama del plexo braquial (1). Debido a que existen siete ramas, de las cuales dos son nervios sensitivos, este bloqueo es algunas veces difícil de dominar y frecuentemente es imposible obtener bloqueo completo con una sola in-yección.

Consideraciones anatómicas específicas

Los nervios braquial y cutáneo antebraquial (véase Fig. 1-1, [19] y [20]) se originan del cordón medial (véase Fig. 1-1, [14]). Estos dos nervios y el nervio musculocu-táneo en el antebrazo (véase Fig. 1-1, [22]) son nervios sensitivos. Los detalles de la vaina que rodea el plexo a este nivel han sido descritos y debatidos por Thompson y Rorie (2), Winnie y colegas (3), Partridge y colegas (4) y Klaastad y asociados (5).

La Figura 7-1 ilustra los neurótomos del área que será bloqueada si el nervio radial es bloqueado. Esta área asimismo no será bloqueada si el nervio radial es obvia-do con este bloqueo.

La Figura 7-3 ilustra la inervación sensitiva del ner-vio mediano, mientras la Figura 7-5 ilustra el área iner-vada por el nervio cubital. La Figura 7-7 ilustra el área inervada por el nervio musculocutáneo.

Las áreas inervadas por los nervios braquial y cutá-neo antebraquial están indicadas en la Figura 5-7.

Técnica

El paciente es colocado en posición supina con el hom-bro abducido y el codo flexionado. La arteria axilar es identificada y marcada (Fig. 8-1).

La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados des-pués de la desinfección de la piel. Debe tenerse cuidado de no penetrar las vainas de los nervios con la aguja en esta etapa.

La aguja estimulante, fijada al estimulador de ner-vio ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 μseg, entra en la piel ligeramente angulada en dirección cefálica cercano a la arteria, y una «pequeña explosión» nítida puede ser sentida cuando la vaina del plexo bra-quial es penetrada (Fig. 8-2).

La aguja puede ahora ser ajustada para colocarla cercana al nervio más apropiado o los nervios para la cirugía planificada.

El estimulador de nervios es disminuido a 0,3 a 0,5 mA cuando la aguja es colocada en el nervio más apro-piado.

Mientras mantenemos la aguja firme y observamos la respuesta motora, el anestésico local es inyectado. La respuesta motora se detiene inmediatamente con la in-yección. Esto constituye una prueba de Raj positiva, y es una indicación adicional que el bloqueo para este nervio específico será exitoso. Los otros nervios pueden ahora ser identificados y bloqueados separadamente. El ultra-sonido es también muy útil para este bloqueo (Fig. 8.3).

Elección del anestésico local

La mayoría de los anestésicos locales ha sido usada para este bloqueo. Normalmente, se usan 15 a 40 ml de ro-

FIGURA 8-1 La arteria axilar es palpada y marcada.

102 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica

pivacaína al 0,5% a 0,75%, de los cuales 10 a 25 ml son inyectados dentro del nervio más apropiado y el resto en al menos uno de los otros nervios. Añadir buprenor-fina 0,3 mg o dexametasona 40 mg a la mezcla puede prolongar la duración de acción de este bloqueo, pero si se requiere un bloqueo de acción prolongada, es mejor colocar un bloqueo continuo.

(Véase la película bloqueo axilar por inyección úni-ca en DVD).

BLOQUEO AXILAR CONTINUO

Introducción

Como en el bloqueo infraclavicular continuo, el caté-ter está situado en un nervio periférico específico para el bloqueo axilar continuo (6). Este nervio es proba-blemente el único nervio que será bloqueado con vo-lúmenes relativamente pequeños del anestésico local

FIGURA 8-2 Después de que se crea una pequeña pápula en la piel, la entrada de la aguja es perpendicular a la arteria axilar.

FIGURA 8-3 Imagen ultrasónica del área axilar. 1 = Arteria axilar; 2 = Vena axilar; 3 = Nervio cubital; 4 = Nervio mediano; 5 = Nervio radial; 6 = Músculo tríceps braquial; 7 = Músculo coracobraquial; 8 = Húmero.

Capítulo 8: Bloqueos axilares 103

infundido días después de la cirugía y esto ha resultado decepcionante en la práctica clínica. Todos los nervios periféricos del brazo y el antebrazo necesitan ser blo-queados para la cirugía del codo y la muñeca.

Técnica

El paciente es colocado en posición supina con la arti-culación del hombro abducida y el codo flexionado. La piel y el tejido subcutáneo (Fig. 8-4A) y la trayectoria deseada de la tunelización del catéter (Fig. 8-4B) son anestesiadas después que la piel ha sido preparada y el área cubierta con un apósito estéril, transparente y fe-nestrado.

Una aguja aislada Tuohy calibre 17 ó 18 acoplada al estimulador de nervios ajustado a una corriente de sa-lida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 μseg, entra en la piel cercana a la arte-ria axilar y es dirigida medialmente (Fig. 8-5). La aguja

es sostenida firme y el estilete removido después que el nervio más apropiado ha sido identificado y la salida del estimulador de nervios ha sido disminuida a 0,3 a 0,5 mA. Esto garantiza la colocación exacta de la aguja, pe-ro no la colocación exacta del catéter.

Es importante no inyectar ninguna sustancia con-ductora como anestésicos locales o solución salina a través de la aguja en esta etapa debido a que esto hará imposible la colocación del catéter estimulante. Si el anestesiólogo se adhiere a la noción de «apertura del espacio» puede usarse dextrosa al 5% o agua, que no abolirá el estímulo eléctrico.

El estimulador de nervios es ahora ajustado a 0,5 a 1 mA y fijado al extremo proximal del catéter (Fig. 8-6). Observe la marca especial en el catéter, que indica que la punta del catéter está ahora situada en la punta de la aguja. El catéter es avanzado más allá de la punta de la aguja; si la respuesta motora desaparece, significa que la punta del catéter se está alejando del nervio.

FIGURA 8-4 A, Se crea una pequeña pápula en la piel. B, El área de tunelización deseada del catéter es también anestesiada.

B

A

104 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica

Retirar cuidadosamente la punta del catéter hacia el interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeño ajus-te a la aguja, girándola en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario o avanzándola y retirándola ligeramente (Fig. 8-7). Repetir esta maniobra tan fre-cuente como sea necesario hasta que la respuesta moto-ra permanezca constante durante el avance del catéter.

Avance el catéter 3 a 5 cm más allá de la punta de la agu-ja, pero no más de 5 cm.

La aguja es removida sin alterar la posición del ca-téter.

Un dispositivo especial de tunelización puede ser usado para tunelizar el catéter subcutáneamente. La aguja Tuohy y su estilete también pueden ser usados. La

FIGURA 8-5 Una aguja Tuohy aislada es colocada en la rama apropiada del plexo braquial.

FIGURA 8-6 El estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del catéter estimulante, el cual es avanzado a través de la aguja.

FIGURA 8-7 Si la respuesta motora se pierde, la aguja es rotada en sentido de las agujas del reloj después de que el catéter es retirado hacia el interior de la vaina de la aguja.