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  • Captulo 8: Bloqueos axilares 101

    BLOQUEO AXILAR POR INYECCIN NICA

    Introduccin

    El bloqueo axilar es realizado en el nivel de la rama del plexo braquial (1). Debido a que existen siete ramas, de las cuales dos son nervios sensitivos, este bloqueo es algunas veces difcil de dominar y frecuentemente es imposible obtener bloqueo completo con una sola in-yeccin.

    Consideraciones anatmicas especficas

    Los nervios braquial y cutneo antebraquial (vase Fig. 1-1, [19] y [20]) se originan del cordn medial (vase Fig. 1-1, [14]). Estos dos nervios y el nervio musculocu-tneo en el antebrazo (vase Fig. 1-1, [22]) son nervios sensitivos. Los detalles de la vaina que rodea el plexo a este nivel han sido descritos y debatidos por Thompson y Rorie (2), Winnie y colegas (3), Partridge y colegas (4) y Klaastad y asociados (5).

    La Figura 7-1 ilustra los neurtomos del rea que ser bloqueada si el nervio radial es bloqueado. Esta rea asimismo no ser bloqueada si el nervio radial es obvia-do con este bloqueo.

    La Figura 7-3 ilustra la inervacin sensitiva del ner-vio mediano, mientras la Figura 7-5 ilustra el rea iner-vada por el nervio cubital. La Figura 7-7 ilustra el rea inervada por el nervio musculocutneo.

    Las reas inervadas por los nervios braquial y cut-neo antebraquial estn indicadas en la Figura 5-7.

    Tcnica

    El paciente es colocado en posicin supina con el hom-bro abducido y el codo flexionado. La arteria axilar es identificada y marcada (Fig. 8-1).

    La piel y el tejido subcutneo son anestesiados des-pus de la desinfeccin de la piel. Debe tenerse cuidado de no penetrar las vainas de los nervios con la aguja en esta etapa.

    La aguja estimulante, fijada al estimulador de ner-vio ajustado a una corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 seg, entra en la piel ligeramente angulada en direccin ceflica cercano a la arteria, y una pequea explosin ntida puede ser sentida cuando la vaina del plexo bra-quial es penetrada (Fig. 8-2).

    La aguja puede ahora ser ajustada para colocarla cercana al nervio ms apropiado o los nervios para la ciruga planificada.

    El estimulador de nervios es disminuido a 0,3 a 0,5 mA cuando la aguja es colocada en el nervio ms apro-piado.

    Mientras mantenemos la aguja firme y observamos la respuesta motora, el anestsico local es inyectado. La respuesta motora se detiene inmediatamente con la in-yeccin. Esto constituye una prueba de Raj positiva, y es una indicacin adicional que el bloqueo para este nervio especfico ser exitoso. Los otros nervios pueden ahora ser identificados y bloqueados separadamente. El ultra-sonido es tambin muy til para este bloqueo (Fig. 8.3).

    Eleccin del anestsico local

    La mayora de los anestsicos locales ha sido usada para este bloqueo. Normalmente, se usan 15 a 40 ml de ro-

    FIGURA 8-1 La arteria axilar es palpada y marcada.

  • 102 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

    pivacana al 0,5% a 0,75%, de los cuales 10 a 25 ml son inyectados dentro del nervio ms apropiado y el resto en al menos uno de los otros nervios. Aadir buprenor-fina 0,3 mg o dexametasona 40 mg a la mezcla puede prolongar la duracin de accin de este bloqueo, pero si se requiere un bloqueo de accin prolongada, es mejor colocar un bloqueo continuo.

    (Vase la pelcula bloqueo axilar por inyeccin ni-ca en DVD).

    BLOQUEO AXILAR CONTINUO

    Introduccin

    Como en el bloqueo infraclavicular continuo, el cat-ter est situado en un nervio perifrico especfico para el bloqueo axilar continuo (6). Este nervio es proba-blemente el nico nervio que ser bloqueado con vo-lmenes relativamente pequeos del anestsico local

    FIGURA 8-2 Despus de que se crea una pequea ppula en la piel, la entrada de la aguja es perpendicular a la arteria axilar.

    FIGURA 8-3 Imagen ultrasnica del rea axilar. 1 = Arteria axilar; 2 = Vena axilar; 3 = Nervio cubital; 4 = Nervio mediano; 5 = Nervio radial; 6 = Msculo trceps braquial; 7 = Msculo coracobraquial; 8 = Hmero.

  • Captulo 8: Bloqueos axilares 103

    infundido das despus de la ciruga y esto ha resultado decepcionante en la prctica clnica. Todos los nervios perifricos del brazo y el antebrazo necesitan ser blo-queados para la ciruga del codo y la mueca.

    Tcnica

    El paciente es colocado en posicin supina con la arti-culacin del hombro abducida y el codo flexionado. La piel y el tejido subcutneo (Fig. 8-4A) y la trayectoria deseada de la tunelizacin del catter (Fig. 8-4B) son anestesiadas despus que la piel ha sido preparada y el rea cubierta con un apsito estril, transparente y fe-nestrado.

    Una aguja aislada Tuohy calibre 17 18 acoplada al estimulador de nervios ajustado a una corriente de sa-lida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 seg, entra en la piel cercana a la arte-ria axilar y es dirigida medialmente (Fig. 8-5). La aguja

    es sostenida firme y el estilete removido despus que el nervio ms apropiado ha sido identificado y la salida del estimulador de nervios ha sido disminuida a 0,3 a 0,5 mA. Esto garantiza la colocacin exacta de la aguja, pe-ro no la colocacin exacta del catter.

    Es importante no inyectar ninguna sustancia con-ductora como anestsicos locales o solucin salina a travs de la aguja en esta etapa debido a que esto har imposible la colocacin del catter estimulante. Si el anestesilogo se adhiere a la nocin de apertura del espacio puede usarse dextrosa al 5% o agua, que no abolir el estmulo elctrico.

    El estimulador de nervios es ahora ajustado a 0,5 a 1 mA y fijado al extremo proximal del catter (Fig. 8-6). Observe la marca especial en el catter, que indica que la punta del catter est ahora situada en la punta de la aguja. El catter es avanzado ms all de la punta de la aguja; si la respuesta motora desaparece, significa que la punta del catter se est alejando del nervio.

    FIGURA 8-4 A, Se crea una pequea ppula en la piel. B, El rea de tunelizacin deseada del catter es tambin anestesiada.

    B

    A

  • 104 Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifricos y Anatoma para Anestesia Ortopdica

    Retirar cuidadosamente la punta del catter hacia el interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeo ajus-te a la aguja, girndola en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario o avanzndola y retirndola ligeramente (Fig. 8-7). Repetir esta maniobra tan fre-cuente como sea necesario hasta que la respuesta moto-ra permanezca constante durante el avance del catter.

    Avance el catter 3 a 5 cm ms all de la punta de la agu-ja, pero no ms de 5 cm.

    La aguja es removida sin alterar la posicin del ca-tter.

    Un dispositivo especial de tunelizacin puede ser usado para tunelizar el catter subcutneamente. La aguja Tuohy y su estilete tambin pueden ser usados. La

    FIGURA 8-5 Una aguja Tuohy aislada es colocada en la rama apropiada del plexo braquial.

    FIGURA 8-6 El estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del catter estimulante, el cual es avanzado a travs de la aguja.

    FIGURA 8-7 Si la respuesta motora se pierde, la aguja es rotada en sentido de las agujas del reloj despus de que el catter es retirado hacia el interior de la vaina de la aguja.