PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal masuk RSUD : 06 Januari 2016Jam : 12.15 WIB

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS

Nama Ny. FUmur 45 tahunAgama IslamPendidikan terakhir SMA

Pekerjaan Ibu rumah tanggaStatus Menikah – 8 tahunAlamat Kp. Kejangkungan, BojonegaraNama Suami Tn. JPendidikan Suami SMAPekerjaan Suami KaryawanNo CM 055XXX

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :Ibu ingin memeriksakan kehamilannya.

Keluhan Tambahan :Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang : Ny.F, 45 tahun, datang ke POLI RSUD Cilegon pada tanggal 06 Januari 2016 pukul 12.15 WIB ingin memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui tafsiran berat badan janin. Pasien mengaku sedang hamil anak ke 2 dan sebelumnya tidak pernah keguguran. Saat ini pasien mengatakan sedang hamil 37 minggu. Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama hamil Ny.F mengaku jarang memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulan. Pasien juga mengatakan mengalami mual dan muntah pada awal kandungan sampai usia kehamilan 3 bulan. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri hebat saat kehamilan. Dari hasil USG didapatkan miom berukuran 9,2 x 9,9 cm.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1

Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, maupun alergi obat dan asma bronkial.

Riwayat Penyakit Keluarga :Ayah pasien mempunyai Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus, riwayat mioma uteri pada keluarga disangkal pasien, penyakit jantung, gangguan ginjal, asma pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

Riwayat Haid :Pasien menarche pada usia 13 tahun, teratur, tidak sakit, siklus 28 hari, lama 7 hari, HPHT tanggal 20 Mei 2015, taksiran partus tanggal 27 februari 2016.

Riwayat Pernikahan :Pernikahan pertama dan telah berlangsung selama 8 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Persalinan:1. Anak I / Lahir pada tanggal 22 Mei 2008 / hamil aterm / persalinan normal / laki-laki / BB

3100gr .2. Hamil ini

III. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS TANDA VITALKeadaan Umum : baik Kesadaran : ComposmentisTek. Darah : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menitPernafasan : 20 x/menitSuhu : 36,5 ˚CTB/BB : 165 cm / 75 kg

STATUS GENERALISKepala : Normocephal, rambut hitam, rontok(-)Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung(-)THT : Dalam batas normalLeher : Tidak ada pembesaran KGB. Tiroid tidak teraba membesarDada : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi(-).Paru : Suara nafas dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, murmur(-), gallop(-).

2

Abdomen : Buncit simetris, supel, bising usus(+) normalEkstremitas : Akral hangat, Edema tungkai -/-, Varises -/-

STATUS OBSTETRIPemeriksaan Luar

Inspeksi : Adanya warna kehitaman pada daerah wajah (cloasma gravidarum). Turgor kulit kurang Mata cekung (-), bibir kering (-), mukosa mulut kering (-) Tampak abdomen buncit simetris (Abdomen)

TFU : 29 cmLetak punggung : PukaPresentasi : kepalaTBJ : 2652 gramAuskultasi : DJJ = 145x/menit teraturHis : -

Pemeriksaan Dalam Vaginal toucher (VT) : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium (6 Januari 2016 )

Hemoglobin : 13,2 g/dlGDS : 128 mg/dlLeukosit : 10.92 /µlHematokrit : 39,9 %Trombosit : 278.000 /µlKreatinin : 0,5 mg/dlMasa pendarahan : 2’ menitMasa pembekuan : 12’ menitGolongan darah : Ab/ Rh (+)HBSAg : NegatifAnti HIV : Non reaktif

Pemeriksaan laboratorium (7 Januari 2016)Hemoglobin : 9,7 g/dlLeukosit : 17.46 /µlHematokrit : 39.4 %Trombosit : 273.000 /µl

3

V. DIAGNOSISAwal masuk RS : G2P1A0 hamil 37 minggu dengan mioma uteri.Pulang dari RS : P2A0 Post SC + Myomectomi + MOW pomeroy a/i H. Aterm,

Mioma uteri intraligamen

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN1.Observasi tanda vital & DJJ2. IVFD RL 20 tpm3.DC 4.SC5.Myomektomi6.MOW

VII. PROGNOSISIbu : Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP6 Januari 2016Jam 14.00 WIB

Jam 18.00

Jam 19.00 WIB

Jam 21.15 WIB

S/ : TAK yang berarti hanya dari hasil USG dokter terdapat mioma uteri, ini kehamilan anak ke-2

O/ : KU : baik Kesadaran : Composmentis TD : 110/90 mmHg R : 23 x/menit S :36,5 ˚C N : 78 x/menit DJJ: 139 x/menit HIS: (-) VT: tidak dilakukan TBJ : 2652 gr Hb : 13,2 Leukosit : 10.92 trombosit : 278 Ur/Kr : 22/0,5 HbsAg/HIV : “NR” USG (+) tampak miom supra pubik A/ : G2P1A0 H. 36-37 minggu d/ mioma uteriP/ : - Observasi K/U, DJJ, dan TTV

- lapor dr Ida W SpOG alihkan ke dr. Indiarto SpOG lapor (+) instruksi belum ada jawaban

S/ : ibu mengatakan cemas karena besok akan dioperasiO/ : KU : baik Kesadaran : Composmentis TD : 110/90 mmHg R : 23 x/menit

4

Jam 22.00 WIB

Jam 23.00 WIBJam 24.00

7 Januari 2016Jam 05.00 WIB

Jam 06.00 WIB

Jam 13.30 WIB

S :36,5 ˚C N : 78 x/menit DJJ: 134 x/menit HIS: (-) VT: tidak dilakukan TBJ : 2652 gr Hb : 13,2 Leukosit : 10.92 trombosit : 278 Ur/kr : 22/0,5 HbsAg/HIV : “NR” USG (+) tampak miom supra pubik A/ : G2P1A0 H. 36-37 minggu d/ mioma uteri P/ : - Observasi K/U DJJ, HIS, dan TTV

- Lapor dr. Indiarto SpOG instruksi siapkan operasi SC + MOW

- Lapor dr. Dublianus SpAn (+) instruksi : ACC OP- Memberi tahu untuk puasa (+)

S/ : ibu mengeluh tidak bisa tidurO/ : KU : baik Kesadaran : Composmentis TD : 120/70 mmHg R : 23 x/menit S :37,9 ˚C N : 84 x/menit DJJ: 140 x/menit HIS: (-) Hb : 13,2 Leukosit : 10.92 trombosit : 278 Ur/kr : 22/0,5 HbsAg/HIV : “NR” USG (+) tampak miom supra pubik A/ : G2P1A0 H. 36-37 minggu d/ mioma uteri P/ : - Observasi K/U DJJ, HIS, dan TTV

- SCTP + MOW + Myomektomi- Memasang infus + DC (+)

--- TINDAKAN OPERASI / SC + MIOMEKTOMI + MOW ---

--- OPERASI SELESAI ---

S/ : Os dijemput dari ruang OK. Telah melahirkan anak ke-2 secara sectio caesarea ibu masih lemas,kaki terasa baal, dan luka OP masih terasa panas

O/ : KU : Lemah Kesadaran : Composmentis TD : 140/90 mmHg R : 22 x/menit S : 37,3 N : 80 x/menit PPV (+) DC (+)

5

Jam 14.30 WIB

Jam 16.00 WIB

Jam 18.00 WIB

Jam 20.00 WIB

Hb: 13,2 Leukosit: 18.92 Ht: 39,9% Trombosit : 278 GDS: 128 Abdomen: Distensi (+), nyeri tekan (+) A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligamenter cukup anak adhesi gr I H0P/ - menjelaskan hasil pemeriksaan

- Mengobservasi TTV- Mengobservasi kontraksi uterus dan PPV- Mengkaji skala nyeri skala 6- Mengajarkan teknik relaksasi- Memberi terapi sesuai dr SPOG

Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac 3x1 gr Cek Hb jika hb ≤ 8 transfusi

S/ Os mengeluh lemas, kaki kesemutan dan masih sulit digerakkan, nyeri luka op.

O/ KU : sedang N: 80 x/menit KS : composmentis R: 22 x/menit TD : 140/90 mmHg S: 37.3oCA/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligamenter cukup anak adhesi gr I H0P/ - ceftriaxone 2x1 gr

-Ketorolac 3x1 amp-Cek Hb jika Hb ≤ 8 g/dl transfuse-Mengobservasi k/u, TTV, PPV-Memberikan support mental-Membantu ibu mengganti pakaian dan pembalut

-Melakukan skin test (+)-Menyuntikan inj ketorolac (+)-Kolaborasi petugas Lab (+)

-Melakukan TPRSTD : 140/90 N : 80S : 37,3 R : 20

-Menyuntikan inj. Ceftriaxone-Hasil lab : Hb : 13,3 Trombosit : 273

Leu : 17.46 Ht : 37,3-TD:170/90.Lapor dr. Hilmi, instruksi : Nifedipide 10 mg ekstra-Memberikan Nifedipine 10 mg ekstra

6

Jam 21.00 WIB

Jam 24.00 WIB

8 Januari 2016Jam 05.45 WIB

Jam 06.00 WIB

S / ibu mengatakan nyeri luka OP masih dirasakanO/ KU: Baik KS: CM IVFD (+) DC (+) PPV (+) MOB (+) KONUT (+) Hb post op: 13,3 g/dl HBsAg/HIV: “NR” Leu : 17.46 Trombosit : 273A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligamentcukup anak adhesi gr I H0P / - mengobservasi k/u, TTV, PPV

-Ceftriaxone 2x1 gr-Ketorolac 3x1 amp

-Mengoservasi TD : 120/90 R : 24 N : 84 S : 36,0

-Menyuntikan ketorolac I amp

S/ Os mengeluh tidak bisa tidur dan sakit punggungO/ KU : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 140/80 mmHg R : 26 x/menit S : 35,3˚C N : 100 x/menit Hb post OP: 13,3 Leukosit : 17.46 HbsAg/HIV “NR” Trombosit : 273A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligament cukup anak adhesi gr I H1P/ - ceftriaxone 2x1 gr

-Asam mefenamat 3x500 gr

-Menganjurkan personal hygine-Menyuntikan ceftriaxone 1 gr-Mencatat I : 1000 O : 900

Jam 08.00 WIB S/ Os mengatakan luka op masih dirasakan dan asi belum keluarO/ KU : Baik Kesadaran : Composmentis IVFD (+) DC : (+) MOB (+) Nyeri : (+) Hb post op : 13.3 g/dl HbsAg/HIV “NR”A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligament cukup anak adhesi gr I H1

7

Jam 12.00 WIB

Jam 14.00 WIB

P/ - menjelaskan hasil pemeriksaan- Memenuhi kebutuhan cairan- Menganjurkan untuk tetap ASI ekslusif- Mengkaji skala nyeri skala 4- Mengajarkan teknik relaksasi- Memberikan ketorolac 1 amp IV (+)- Memberi terapi sesuai dr SPOG

Ceftriaxone 2x1 gr Asam mefenamat 3x500

TD: 150/90 N: 72 R: 20 S : 36,6

S/ Os mengatakan luka op masih terasa nyeri.O/ KU : Baik Kesadaran : Composmentis TD : 140/90 mmHg R : 23 x/menit S : 37,9˚C N : 84 x/menit IVFD (+) DC (-) PPV (+) Mob. Duduk (+) Hb post op : 13,3 HBsAg/HIV : “NR” Leukosit : 17.46 Trombosit : 273.000 Ht : 39,4 %A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligament cukup anak adhesi gr I H1P/ - ceftriaxone 2x1 - asammefenamat 3x500 mg - mengobservasi K/U , TTV, PPV - menyarankan ibu untuk banyak minum air putih

Jam 21.00 WIB S/ Os nyeri luka operasi masih dirasakan.O/ KU : Baik Kesadaran : Composmentis Infus (+) PPV: (+) Mob. (+) Hb post op : 13,3 HBsAg/HIV : “NR” Leukosit : 17.46 Trombosit : 273.000 Ht : 39,4A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligament cukup anak adhesi gr I H1P/ - ceftriaxone 2x1

8

Jam 22.00 WIBJam 24.00 WIB

9 Januari 2016 Jam 00.44 WIB

Jam 05.00 WIB

Jam 09.30 WIB

- asam mefenamat 1x 500 mg - mengobservasi K/U , TTV, PPV - memberi support mental - menganjurkan ibu untuk istirahat cukup - Observasi suhu 36 °C - Melakukan TPRS TD : 150/90 mmHg N : 76 x/menit S : 36 °C RR : 24 x/menit

S/ Os mengeluh sesak nafasO/ KU : Sedang Kesadaran : Composmentis TD : 150/90 mmHg R : 29 x/menit S : 36˚C N : 76 x/menit Saturasi 98 %

- Memasang O2 3 Lt (+)- Consul dr jaga (dr. Hilmy), instruksi :

- O2 3 Lt- Ketorolac (ekstra)

-Mengobservasi RR : 24 x/menitA/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligament cukup anak adhesi gr I H2P/ - Mengobservasi RR : 24 x/menit

-O2 3 Lt dan ketorolac ekstra-Ketorolac (ekstra)

S / Os merasa lemas.O/ KU : Lemah Kesadaran : Composmentis TD : 140/70 mmHg R : 20 x/menit S : 36˚C N : 88 x/menit Hb post op : 13,3 HBsAg/HIV : “NR” Leukosit : 17.46 Trombosit : 273.000 Ht : 39,4A/ P2A0 post SC + Myomektomi + MOW Pomeroy a/i H.Aterm

myoma uteri intra ligament cukup anak adhesi gr I H2P/ - Terapi lanjut - Puasa

- dr. Indiarto, SpOG : - Pasien diperbolehkan pulang- Terapi pulang : th/ SpOG : - Asam Mefenamat 3 x 1 - Hemafort 1 x 1

9

Laporan PembedahanTeknik : Sectio Cessaria + miomektomi + mow

1. Pasien terlentang dengan anestesi spinal.2. Dilakukan tindakan aseptik dengan alkohol kemudian betadine pada daerah operasi.3. Daerah operasi dipersempit dengan duk steril.4. Dilakukan incisi kulit secara pfanenstiel “sepanjang ± 10 cm, perdalam secara tajam dan

tumpul sampai kavum peritoneum terbuka”.5. Incisi diperdalam secara tumpul lapis demi lapis hingga mencapai peritoneum dan

tampak uterus.6. Perdarahan intraabdomen ± 20 ml.7. Plica vesica uterina disayat melintang.8. Incisi diperlebar secara melintang ke lateral secara tumpul dengan menggunakan jari.

10

9. Selaput ketuban dipecahkan, lahir bayi dan didapatkan kepala pada pukul 12.15 WIB dengan jenis kelamin perempuan, BB 2.300, Apgar Score 6/8, PB 47 cm

10. Plasenta dikeluarkan secara manual.11. Uterus dijahit jelujur, terkunci. Dilakukan kontrol perdarahan ± 1000 cc, lalu plica vesica

uterina dijahit.12. Melakukan miomektomi yang melekat pada ligamentum latum.13. Dilakukan MOW14. Cavum abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan.15. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.16. Luka ditutup dengan kassa.17. Operasi selesai.

DISKUSI

IDENTIFIKASI

Ny.F, 45 tahun, datang ke POLI RSUD Cilegon pada tanggal 06 Januari 2016 pukul 12.15 WIB ingin memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui tafsiran berat badan janin. Pasien mengaku sedang hamil anak ke 2 dan sebelumnya tidak pernah keguguran. Saat ini pasien mengatakan sedang hamil 37 minggu. Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama hamil Ny.F mengaku jarang memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap bulan. Pasien juga mengatakan mengalami mual dan muntah pada awal kandungan sampai usia kehamilan 3 bulan. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri hebat saat kehamilan. Dari hasil USG didapatkan miom berukuran 9,2 x 9,9 cm.

11

PERMASALAHANa. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?b. Apakah penatalaksanaan mioma uteri pada kasus ini sudah tepat?c. Bagaimana terjadinya mioma uteri?d. Apa saja faktor penyebab terjadinya mioma uteri?e. Apa komplikasi yang perlu diperhatikan passca operasi mioma uteri?

ANALISA KASUS

a. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Tepat.

Pasien ini di diagnosis G2P1A0 H37 minggu dengan mioma uteri. Dari hasil anamnesis pasien mengaku pernah adanya nyeri hebat saat kehamilannya.

- Dari anamnesis didapatkan : Ibu hamil ke-2 dengan HPHT tanggal 20 Mei 2015. Pasien mengatakan anak pertama berumur 7 tahun, sehat, lahir setelah

mengandung 9 bulan dengan BBL 3100 gram secara normal di bidan. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit seperti ini pada keluarga Pasien mengaku pernah mengalami nyeri hebat saat kehamilan Pasien mengaku memiliki tinggi badan 165 cm dan berat badan 75 kg

Berdasarkan anamnesis diagnosis yang disimpulkan :1. G2P1A0 hamil 37 minggu

Dari pemeriksaan fisik dan penunjang di dapatkan :Tek. Darah : 130/80 mmHgTFU : 29 cm

Letak punggung : Puka Presentasi : kepala

TBJ : 2652 gram DJJ : 145x/menit

His : -

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis yang dapat disimpulkan :

12

1. Hasil USG tersebut dapat menunjang diagnosis ibu G2P1A0 hamil 37 minggu dengan mioma uteri subserosa

b. Apakah penatalaksanaan mioma uteri pada kasus ini sudah tepat? Tepat.Dari hasil USG terlihat ukuran mioma yang besar dapat menghalangi jalan lahir bayi

maka dilakukan sectio caesarea dan miomektomi. Apabila mioma semakin besar dan pertumbuhannya cepat maka dapat menyebabkan gawat janin yang dikarenakan adanya gangguan vaskualarisasi dan dapat menyebabkan nyeri hebat apabila miom menekan organ disekitarnya.

Penanganan operatif, bila:- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.- Pertumbuhan tumor cepat.- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.- Hipermenorea pada mioma submukosa.- Penekanan pada organ sekitarnya.

c. Apa saja faktor penyebab terjadinya mioma uteri? Estrogen

Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium.

ProgesteronProgesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat

pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

Hormon pertumbuhanLevel hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

UmurMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10%

pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

13

ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil.

Faktor ras dan genetikPada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan

mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,

dimana mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma.

Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin

berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).

d. Bagaimana terjadinya mioma uteri ?

14

e. Apa komplikasi yang perlu diperhatikan pada mioma uteri?

15

TINJAUAN PUSTAKA

16

Anatomi dan Fisiologi UterusUterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan

sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng kearah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran uterus tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm , lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).

Uterus terdiri atas:

Fundus uteri

Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri

KorpusUteri

Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut cavum uteri (rongga rahim).

Serviks

Terdiri atas:

Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio

Parssupravaginalis servisisi uteri adalah bagian serviks yang berada diatas vagina

Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk lonjong dengan panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut uteri internum dan pintu vagina disebut ostium uteri eksternum.

Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu:

1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone ovarium secara siklis, selama menstruasi endometrium mengalami perubahan tertentu, sedang pada kehamilan endometrium berubah menjadi desidua. Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan

17

masa sekretorik. Setelah mentruas iselesai, tebal endometrial menjadi 0,5mm. Mendekati akhir endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya kira-kira 5mm (kurangdari¼inchi)

2. Myometrium lapisan halus berotot yang mempunyai 3 lapisan lapisan luar berbentuk longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ditempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium lebih tebal di daerah fundus, tipis saat mendekati istimus dan paling tipis daerah serviks.

3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah luar dan mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan pada daerah perlekatan ligamentum latum.

Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut.

Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah supaya uterus tidak turun. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain venna dan arteria uterina.

Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah os sacrum kiri dan kanan.

Ligamentumrotundum kiri dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan.

Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah lateral.

Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahan tubafalopi. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah suatu rongga yang disebut cavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascedens dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan ligamentum sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat mempengaruhi his dan terjadinya reflek mengejan.

Perubahan Anatomi dan Uterus Pada Saat Kehamilan

18

Uterus (rahim)

Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada akhir kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh yang disebut Tanda Hegar. Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis membentuk segmen bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga uterus bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek. Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Tanda Braxton Hicks.

Serviks Uteri

Peningkatan hormon estrogen danprogesteron menyebabkan serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut Tanda Hegar. Pada korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot sedangkan serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat kolagen, hanya 10% jaringan otot. Hal ini memungkinkan serviks terbuka mengikuti tarikan-tarikan korpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin sehingga terjadi pembukaan lengkap pada kala I persalinan.

3.2 Definisi mioma uteri

19

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal.

Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.

3.2 Epidemiologi mioma uteri

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 – 30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan nullipara.

3.3 Etiologi mioma uteri

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom lengan 12q13-15.

1. Teori Reseptor estrogen dan teori stimulasi estrogenMioma uteri tumbuh pada masa reproduksi, mioma uteri dijumpai setelah menarche.

Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada menopause dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas.

2. Teori Cell Nest dari Meyer dan De Snoo Teori ini tentang asal mioma dari sel imatur bukan dari selaput otot yang matur. Teori ini

diperkuat oleh penelitian dari Lipschutz bahwa sel imatur di dalam cell nest yang bila dipengaruhi oleh estrogen secara terus menerus yang akan menyebabkan pertumbuhan mioma uteri.

3. Teori Human Growth Hormone (HGH)

20

Dasarnya adalah level HGH yang meninggi pada pemberian estrogen dan selama kehamilan, dimana pada saat itu mioma mulai tumbuh atau pembesaran mioma itu sudah ada.

4. Teori mutasiMutasi ini mencakup rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun

secara keseluruhan

Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.

EstrogenBeberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang

berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal.

ProgesteronProgesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat

pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

Hormon pertumbuhanLevel hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang

mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :

1. UmurMioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

21

Teori Stimulasi

Stimulasi Estrogen

Etiologi

proliferasi di uterus

Hiperplasia endometrium

Mioma Uteri

Teori Cellnest

sel-sel otot imatur

Pemberian estrogen

tumor fibromatosa

Mioma Uteri

Faktor Resiko:Umur

ParitasObesitas

Riwayat KeluargaKehamilan

Etiologi: Estrogen, Progesteron dan Growth Hormon

(mempengaruhi kontrol proliferasi sel dan ekspresi yang berlebihan dari growth factor lain/reseptornya

bFGF (Basic Fibroblast Growth Factor)PDGF (Platelet Derived Growth Factor)VEGF (vascular Endothelial Growth Factor) IGF (Insulin Growth Factor)

2. ParitasLebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,

3. Faktor ras dan genetikPada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma.

4. Fungsi ovariumDiperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma.

5. Indeks Massa Tubuh (IMT)Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).

3.4 Patofisiologi mioma uteri

22

3.5 Klasifikasi Mioma Uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.

1. Lokasi

• Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.

• Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.

• Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.

Lapisan UterusMioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :• Mioma Uteri Submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

• Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

23

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

• Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma intraligamenterMioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau transformasi maligna.

24

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri.

3.6 Gejala Klinis Mioma Uteri

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :

1) Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara

serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2) Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran

25

mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3) Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.

Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.

Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis.

Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar.Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah.

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi.

Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup pars interstisialis tuba.

Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.

Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural hal ini disebabkan oleh karena distorsi rongga uterus.

Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

26

3.7 Diagnosis Mioma Uteri

ANAMNESIS

Tumor ini biasanya tanpa gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya benda dalam perut bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis pervaginam. Nyeri tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit pada mioma uteri mungkin disebabkan gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat atau disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus.

Pada myoma geburt yang kecil penderita mengeluh adanya massa di vagina. Sedangkan pada myoma geburt yang berukuran besar akan menekan kandung kencing sehingga menimbulkan gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut dapat menyebabkan hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan nyeri waktu defekasi dan gangguan pencernaan lainnya. Dapat juga terjadi edema tungkai karena penekanan pada vena cava inferior.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Inspeksi abdomen

Terdapat benjolan dibagian bawah.

b. Palpasi abdomen

Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.

c. Perkusi abdomen

Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan apabila penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar maka terdengar suara timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak ini tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri.

d. Auskultasi abdomen

Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kehamilan. Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup tua terdengar bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS

Pada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :

27

a. Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga keluar dari vagina

b. Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUE

c. Pemeriksaan BimanualDengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang umumnya terletak digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Bila korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada myoma geburt teraba massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum uteri.

d. Pemeriksaan dengan sondaseDilakukan apabila diagnosis kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia pada mioma uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya dilakukan bila ada indikasi.

2. Pap’s SmearUntuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim dan korpus uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan progesteron.HCG (Human Chorionic Gonadotrophine).

Pemeriksaan ini untuk mengesampingkan tanda-tanda diagnosis banding kehamilan.

3. Pemeriksaan sinar XDapat menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca menopause.

4. USGUSG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran perbesaran uterus dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran penampang seperti spindel.

28

Gambar 4.

Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma

5. Dilatasi dan kuretasePemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fase perkembangan endometrium dan menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan hyperplasia endometrium, bila terjadi gejala perdarahan. Selain itu juga dapat digunakan untuk terapi yaitu mengurangi perdarahan yang berat dalam beberapa kasus.

6. MRI ( Magnetic Resonance Imaging)Tindakan akurat untuk menentukan jumlah, besar dan lokasi dari tumor, tapi pemeriksaan ini tidak terlalu dibutuhkan. Pemeriksaan ini juga memberikan gambaran yang sangat baik dari uterus.

7. Patologi Anatomi

3.8 Diagnosis Banding- Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki

penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan.

- Hematometra Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder.

USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.

- Adenomiosis Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau

pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.

29

- Uterus bikornus Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.

- Endometriosis Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis.

- Kehamilan ektop ikEktopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid, dengan

anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan

- Penyakit Radang Panggul Kronik Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus

terfiksir dengan ukuran normal.

- Tumor jinak ovarium Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat

menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi.

- Tumor ganas ovarium Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan

untuk menegakkan diagnosa.

- Karsinoma Endometrium Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan

kuretase untuk menyingkirkan keganasan.

- Miomatous polip Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks.

Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.

3.9 Penatalaksanaan Mioma Uteri

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas.

Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif

1. Konservatifa. Konservatif dengan pemeriksaan periodik

30

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang.

Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan pertumbuhan mioma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut (2). Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total.

b. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist)

Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat perdarahan).

Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron.

Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma mengecil dan anemia membaik.

GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Androgens Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen. Danazol, sintetik testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran

31

uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kepala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.

Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan mioma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.

2. OperatifPenanganan operatif, bila:- Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.- Pertumbuhan tumor cepat.- Mioma subserosa bertangkai dan torsi.- Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.- Hipermenorea pada mioma submukosa.- Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :a. Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut : Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan

keguguran yang berulang.

b. HisterektomiHisterektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan

32

karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut: Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan

dikeluhkan oleh pasien. Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis. Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut. Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis. Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan

infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi- Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).- Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.- Bukan jenis submukosa.- Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.- Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.- Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan

33

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.

d. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri

Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, mioma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi.

Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita

34

Mioma

Besar > 14 mgg

Besar < 14 mgg

Tanpa keluhan Dengan keluhan

OperatifKonservatif

harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.6

Gambar 3.Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri7

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomioma yang mengalami infark setelah prosedur ini.

Komplikasi

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksiSarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena

gangguan sirkulasi darah padanya.

35

Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri

.

Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada :

1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif) 2. Lokasi pada segmen bawah rahim 3. Volume (> 200 cc) 4. Struktur yang echogenic.

Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli obstetri akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.

Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang biasanya terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua dan trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya suplay darah.

Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti kandung kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran

Mioma uteri dan kehamilanPengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :

- Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma submukosum.

- Dapat menyebabkan kelainan letak janin- Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta

36

- Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi miometrium

- Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas- Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi

jalan lahir.

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :- Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang

meningkat- Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah

diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan.

- Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.

Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan sewaktu sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang dilakukan dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil melakukan.

Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari mioma. Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.

Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah :

1.       Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman

2.      Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif

3.      Jarak mioma uteri dengan cavum endometrium lebih dari 5mm.

4.      Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini

37

5.      Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan.

Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea. Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi

Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya besar, maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan setelah seksio sesarea.

Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk terjadi peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa laporan memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi sampai sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-hati dan pada pasien yang terseleksi.

Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran kehamilan yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-hati pada beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan, 12 (92,3%) dari kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa komplikasi terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi abortus. Dari yang 11 kasus itu persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850 gr A/S yang baik). Serta satu kasus dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa. Tidak ada dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.

Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita yang dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien yang melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio.

(Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14 minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi kadang-kadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan menimbulkan nyeri yang ekstrim.

Prognosis

38

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

39

Adriaansz G. Mioma Uteri. Dalam: Ilmu kandungan. Edisi ke-3. Jakarta: PT Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.274-9

Anonymous. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED).

Jakarta:Bakti Husada, 2008.

Anonymous. Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar

(PONED).Jakarta:Bakti Husada, 2008.

Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam :

Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2003.h.151-6.

Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids. In : Marie Chesmy,

Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams

and Wilkins; 2001.p.314 – 315.

DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Benign disorder of the uterine

corpus. In: Current diagnosis and treatments in obstetrics and gynecology. The McGraw-Hill

Companies; 2006.

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham. Benign general

gynecology. In: Williams’ gynecology. The McGraw-Hill Companies; 2008.

Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomiomata. In: Chesmy M, Heather, Whary

eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins;

2001.p.316–8.

Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In: Shaw RW. eds. Advences in

reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey: The Phartenon

Publishing Group; 1992.p.1 – 8.

Uterine masses. In: Berek and Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins; 2007.p.469-71.

40