neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad R2MI Dalia Ibarra MoralesR3MI Rafael Martínez

Definición • La Organización Mundial de la Salud la define como una

infección de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del ámbito hospitalario y que determinan la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares.

Introducción Es una condición seria y común.

Combinada con la influenza tienen una alta morbi-mortalidad

Es la causas de muerte más frecuente relacionada con infecciones.

4 millones de estadounidenses, 1.1 millones de hospitalizaciones 50 mil muertes por año.

8va causa de muerte en general en USA

20 al 60% requieren hospitalización10 al 22% necesitan manejo en UCI

Joseph P. Mizgerd, Sc.D. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27.

Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

Epidemiología

Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

2010156,636 casos

Tasa de 144.50 por 100,000

20 primeras causas de morbilidad

16vo lugar

Hombres 50.46% Incidencia:

- Extremos de la vida71.85%

Mortalidad

2008: 15,096 defunciones 2.8%

Tasa 14.2 por

100,000

9no lugar

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Neumonía como indicador de calidad de atención

Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Mecanismos de defensa del huésped

GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.

Mecanismos que fallan en el huésped

EVCConvulsionesIntoxicación por medicamentos Anestesia Alteraciones del sueñoAbuso de alcoholBroncoaspiración

Estado de conciencia

Destruye el aparato mucociliar

Altera la función de los macrofagos alveolares

Tabaquismo Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

VIRUS DE INFLUENZA

Mecanismos de algunas bacterias

GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES

Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.

Renata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica.

Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013)

563–601

EN NIÑOS Y ADULTOS JOVENES

Síndrome de Kartagener

Síndrome de Young

Fibrosis quística

Comorbilidades: VIH, neoplasias, inmunosupresión por medicamentos

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Fisiopatología

Joseph P. Mizgerd, Sc.D. Acute Lower Respiratory Tract Infection. N Engl J Med 2008;358:716-27.

Clasificación • Neumonía adquirida en la comunidad

• Neumonía relacionada con cuidados a la salud

• Neumonía nosocomial

• Neumonía asociada al ventilador

Agentes etiológicos

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Clasificación causal

• S. pneumoniae,• Haemophilus influenzae, • streptococcus grupo A,• Moraxella catarrhalis, • Staphylococcus aureus, • Bacterias anaerobios y aerobios gram-

negativos

Típica

• Legionella spp.,• Mycoplasma pneumoniae, • Chlamydophila (formerly

Chlamydia) pneumoniae, Chlamydophila psittaci

Atípica Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

Diagnostico • a) cuadro cínico• b) diagnostico por imagen • c) estudios microbiológicos y serológicos • d) estudios de laboratorio clínico.

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Cuadro clínico típico

Agudo Tos con expectoración 30%

Fiebre 80%Disnea y taquipnea 45-30%

No respiratoriosFatiga, cefalea, mialgias, malestar general

Signos de condensación 30%

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• LEUCOCITOSIS• LEUCOPENIA • HIPOXIA

• LESION RENAL AGUDA

• FALLA ORGANICA MULTIPLE

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BIOMARCADORES

PCR

• EN FASES AGUDAS.• RESPUESTA A CITOCINAS

COMO IL-6 Y TNF • SENSIBILIDAD DEL 70-

73%• ESPECIFICIDAD 65 – 90%

PROCALCITONINA

• RESPONDE A TOXINAS BACTERIANAS

• IL-1, IL-6 Y TNF • MAS SENSIBLE QUE PCR

Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

Cuadro clínico atípico

• Inicio gradual

• Poca fiebre • Tos irritativa

poco productiva

• Poco florido • Síntomas

generales

EF

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Pacientes ancianos

tos de intensidad variable marcado compromiso general

Fiebre leve o ausente

examenfísico poco llamativo con

gran desproporción con loshallazgos radiográficos del

tóraxRenata Báez-Saldaña et al. Neumonía adquirida en la comunidad y calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013

Características especificas de algunos agente especifico

Mycoplasma:Jóvenes

Herpes labial: 40% neumonía

por neumococo

Gramnegativos:Ancianos

principalmente con comorbidos

TuberculosisVIH

Países en desarrollo

Combe

Neumonía severas:MRSA

Bradicardia:Bacterias atípicas

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Criterios radiográficos • Opacidades en tórax son el

Gold Estándar • Postero- anterior• Lateral• Anteroposterior portátil

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DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

RUTINA EN TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE NEUMONIA

CONFIRMA OPACIDADES

O CONSOLIDACIONE

S

POSTEROANTERIOR

LATERAL

ÚTIL PARA OFRECER

ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS

DETECTAR COMPLICACIONES EN LA EVOLUCIÓN

DERRAME PARANEUMÓNICO

LOCALIZACIÓN MULTILOBULAR

EVALUAR PATOLOGÍA

CONCOMITANTE

CONFIRMAR RESOLUCIÓN

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• SE PUEDE INICIAR AB EN LAS PRIMERAS 48 HORAS Y REPETIR LA RADIOGRAFÍA

• ALTERNATIVA TAC

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• LOS NÓDULOS ACINARES

• LAS OPACIDADES EN VIDRIO DESLUSTRADO

• CONSOLIDACIÓN • CAVITACIÓN• BRONCOGRAMA

AÉREO• ADENOPATÍA HILIAR • DISTRIBUCIÓN

CENTRILOBULILLAR O PERILOBULILLAR

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS Y SEROLÓGICOS

Aislamiento del germen

Poca posibilidad de aislarlo

70% Iniciar terapia empírica Buscar el patógeno

Disminuir resistencias y efectos adversos y minimizar costos

Además ayuda a identificar

microorganismos de importancia

epidemiológica

10% son múltiples patógenos

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

En los pacientes con NAC se deben investigar los

agentes específicos ya que pueden alterar el manejo

estándar empírico

Fuerte recomendaciónNivel II de evidencia

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

Costo beneficio Microrganismo con

importancia epidemiológica

Antibióticos de amplio espectro no cubren

ciertas especies.

Cultivo de expectoración

Pacientes en urgencias

45 – 50%Es

contaminación

Algunos no pueden ser

identificados en GRAM

Legionella, Mycoplasma,

Chlamydia Chlamydophila.

40 a 60% no pueden

expectorar

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OBSERVACIÓN DE LA EXPECTORACIÓN

Color Cantidad

Consistencia Olor

Mucopurulento en neumonías bacterianas

o bronquitis

1/3 a ½ Mycoplasma o

adenovirus

ROJO OSCURO

ESPUTO MAL OLIENTE

NEUMONIA DE FRIEDLÄNDERKLEBSIELLA

ANAEROBIOS POR BRONCOASPIRACION

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Hemocultivos • Están indicados tomarse en pacientes con neumonía severa

antes de iniciar tratamiento antimicrobiano • Alto nivel de evidencia

• Agente mas común aislado es S. pneumoniae.

• S. pneumoniae, including S. aureus, P. aeruginosa, and other gram-negative bacilli

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

Detección de antígenos en secreción bronquial

2 décadasS. pneumoniae,

Pneumocystis, Legionella pneumophila,

Y varios virus respiratorios

Anticuerpos fluorescentes L. pneumophila y

Pneumocystis jiroveciiSensibilidad de 75% L.

pneumophila y 80% Pneumocystis

Especificidad 90%

Anticuerpos fluorescentes en Chlamydia trachomatis

S: 20-60% Pneumocystis S: 80% y E:

90%

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Aspiración por broncoscopia óptica 1. No se produce expectoración 2. No queda claro que patógeno

predomina en el cultivo o en el GRAM

3. Pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano basado en el cultivo.

4. La existencia de una sobre infección.

Sensibilidad de 70 – 90% Especificidad del 95 - 100%

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Examen de derrame pleural • Puede ocurrir el 20 % de los pacientes hospitalizados

• 45 – 57 % se relaciona con neumococo

• 50 -70% con bacilos Gram negativos

• 95% estreptococo del grupo A

GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.

Algunos agentes atípicos • Mycoplasma pneumoniae

Pulmonar Extrapulmonar

Periodo de incubación de

2 a 3 semanas

Afección extrapulmonar

25%

• Diagnostico :• Crioaglutininas (positiva para otras infecciones)

• Epstein-Barr, citomegalovirus y Klebsiella pneumoniae, así como en enfermedades malignas, como neoplasias linfoides, y en enfermedades autoinmunitarias

• Fijación de complemento • Reacción en cadena de la polimesa

En estudios comparativos de pruebas de fijación de complemento contra PCR se reporta sensibilidad de 75% y especificidad de 71 a 88%

Inmunoensayos enzimáticossensibilidad (92%) especificidad (95%)

CultivoEs un método poco utilizado ya que es laborioso y costoso.Cuando se compara con PCR su sensibilidad es de 60%;sin embargo, cuando resulta positivo su especificidad esde 100%.

Mycoplasma pneumoniae

Los fármacos con mayor actividad contra M. pneumoniae son las tetraciclinas, macrólidos y fluoroquinolonas

Legionella pneumophilaEs la responsable del 5 al 12% de las neumonías extrahospitalarias esporádicas.

se conocen 15 serogrupos, donde el serogrupo 1 es responsable de más del 80% de las infecciones

La neumonía por Legionella o enfermedad del legionario fue descrita por primera vez en 1977, debido a un brote de neumonía acaecida en 1976 durante la celebración de una convención nacional americana de exlegionarios en un hotel de Filadelfia.

Cuadro clínico inespecífico:- mialgias, artralgias.- Fiebre con pródromos- Evolución variable de horas a variosdías

GERALD R. DONOWITZ. Acute Pneumonia. En: MANDELL, DOUGLAS, AND BENNETT’S. PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES Seventh Edition. Elsevier Inc. Philadelphia 2010; p 891-916.

Neumonías por agentes virales• Generalmente aparecen en la infancia,• Influenza • Adenovirus • RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS• Coronavirus

Thomas C. Cesario. Viruses Associated With Pneumonia in Adults. CLINICAL PRACTICE • CID 2012:55 (1 July) • 107

• Periodo entre la hospitalización y la instauración de los síntomas es entre 2 a 6 días.

• 28% de los hospitalizados requieren UCI.

• 12-59% desarrollan diestres respiratorio.

• Mortalidad de 20-25%

Adenoviruses incluye >50 serotipos, pero solo un tercio se asocian a enfermedad en el humano. Mas del 80% de las infecciones incluyendo neumonías ocurre en niños menores de 4 años, y 1 a 7% en adultos.

Índices de severidad

Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

1 MAYOR Ó 3 MENORESINGRESO A UCI

PSI

Ethan A. Halm, M.D., M.P.H., and Alvin S. Teirstein, M.D. Management of Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2002; 347:2039-2045

Wendy I. Sligl, MD, Thomas J. Marrie, MD; Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit Care Clin 29 (2013) 563–601

SMART-COP

• 862 PACIENTES• PREDICE LA NECESIDAD DE MANIOBRAS

INVASIVAS Y VASOPRESORES • NEUMONIA SEVERA: SCORE >5 PUNTOS.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO EMPIRICO RECOMENDADO EN NAC

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S39

COMPLICACIONES • ABSCESOS PULMONARES Staphylococcus aureus, bacilos

gramnegativos o el Streptococcus milleri.

• EMPIEMA Y DERRAME PLEURAL 36-57%

• SEPSIS / BACTERIEMIA

• INFECCION METASTASICA meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis séptica o pericarditis purulenta

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PaO2 < 60 mmHg, VMA 58-87%

Medicine. 2006;9(65):4189-4197