anemia hemolitica

Anemia HemolíticaAnemia Hemolítica

Dr. Juan R. Dr. Juan R. LabardiniLabardini MMééndezndez

Anemia hemolíticaAnemia hemolAnemia hemolííticatica

Mayor destrucciMayor destruccióón de g r n de g r

MO aumenta producciMO aumenta produccióón n pero no compensa SV pero no compensa SV acortada de g racortada de g r

A HA HA H

AgudaAguda CrCróónicanica

IntravascularIntravascular ExtravascularExtravascular

HbHb emiaemia, , HbHb uriauria, , hemosiderinuriahemosiderinuria

A H intravascularA H A H intravascularintravascular

HPNHPNA A microangiopmicroangiopááticaticaCiertas A H inmunes: Ciertas A H inmunes: isoanticuerposisoanticuerposABO,HPABO,HP a a frfríígoregore, AHAI, AHAIInfecciones: Infecciones: FalcipFalcipáárumrum, sepsis, sepsisAgentes quAgentes quíímicos : Agua IV, veneno micos : Agua IV, veneno de vde vííboras y araboras y araññas, G6PDas, G6PD

A HA HA H

HeredadasHeredadas

IntrIntríínseco. G6PDnseco. G6PD

AdquiridasAdquiridas

ExtrExtríínseco. HPN, danseco. HPN, dañño to téérmicormico

A H heredadasA H heredadasA H heredadas

Por defecto en:Por defecto en:

•• membrana g r: EHmembrana g r: EH

•• enzimas enzimas glicolglicolííticasticas: PK: PK

•• metabolismo metabolismo nuclnuclééotidootido: P5N: P5N

•• metabolismo del metabolismo del glutatiglutatióónn: G6PD: G6PD

•• estructura y sestructura y sííntesis ntesis globinaglobina: : HbHb patpatííaa, tal, tal

A H adquiridas A H adquiridas A H adquiridas

•• InmunohemolInmunohemolííticasticas•• MicroangiogrMicroangiográáficasficas y traumy traumááticasticas•• Agentes infecciososAgentes infecciosos•• Drogas, quDrogas, quíímicos, venenosmicos, venenos•• HPNHPN•• Agentes fAgentes fíísicossicos

A H adquiridas A H adquiridas A H adquiridas

•• InmunohemolInmunohemolííticasticas

•• TransfusiTransfusióón sangre incompatiblen sangre incompatible

•• E.HE.H. del reci. del reciéén nacidon nacido

•• AHAI por anticuerpos calientesAHAI por anticuerpos calientes

•• AHAI por anticuerpos frAHAI por anticuerpos frííosos

A H adquiridasA H adquiridasA H adquiridas

•• AHAI por anticuerpos calientesAHAI por anticuerpos calientes•• IdiopIdiopááticatica•• Secundaria:Secundaria:

Virus y micoplasmaVirus y micoplasmaLLC, linfomaLLC, linfomaInmunodeficienciaInmunodeficienciaLEG, drogasLEG, drogas

A H adquiridasA H adquiridasA H adquiridas

•• AHAI por anticuerpos frAHAI por anticuerpos frííosos

•• Por Por hemaglutininashemaglutininas frfrííasas

IdiopIdiopááticatica

SecundariaSecundaria

•• HP a HP a frfríígoregore

A HA HA H

Datos clDatos clíínicos muy semejantesnicos muy semejantes

DuraciDuracióón del proceson del proceso

GravedadGravedad

Inicio insidioso: DistinciInicio insidioso: Distincióón difn difíícil.cil.

A H congénitaA H congA H congéénitanita

Grado de anemiaGrado de anemia

IctericiaIctericia

CrisisCrisis

EsplenomegaliaEsplenomegalia

ColelitiasisColelitiasis

A H adquiridaA H adquiridaA H adquirida

Desarrollo agudo: Sangre Desarrollo agudo: Sangre incompincomp. .

G6PDG6PD

AHAIAHAI

PTTPTT

Insidiosa Insidiosa

A H Datos de LaboratorioA H Datos de LaboratorioA H Datos de Laboratorio

Vida media g r: Vida media g r:

Bilirrubina indirecta: <5Bilirrubina indirecta: <5

EH 25% NEH 25% N

AHAI 45% NAHAI 45% N

DHLDHL

HaptoglobinaHaptoglobina sséérica ausenterica ausente

A H B I aumentada

A H A H B I aumentadaB I aumentada

A HA H

EritropoyesisEritropoyesis ineficazineficaz

Deficiencia de G Deficiencia de G transferasatransferasa

Inducida por drogas: K, Inducida por drogas: K, estrestróógg..

SxSx GilbertGilbert

A H Intravascular

A H A H IntravascularIntravascular

HemoglobinemiaHemoglobinemia

HemoglobinuriaHemoglobinuria

HemosiderinuriaHemosiderinuria

A H A H A H

Datos de Datos de eritropoyesiseritropoyesis aceleradaacelerada

Sangre: Sangre: retisretis, L, , L, PqPq: , M, : , M, NblNbl

MO: hiperplasiaMO: hiperplasia

Recambio de Fe plasma, g rRecambio de Fe plasma, g r

A H A IA H A IA H A I

Paciente produce anticuerpos Paciente produce anticuerpos

que se adhieren y destruyen que se adhieren y destruyen

los g r y se presenta anemialos g r y se presenta anemia

A H A IA H A IA H A I

¿¿PorquPorquéé? No se sabe? No se sabe

Factores genFactores genééticosticos

Fenotipo predispone, no predestinaFenotipo predispone, no predestina

Factores ambientalesFactores ambientales

A H A IA H A IA H A I

El El DxDx de destruccide destruccióón inmune de n inmune de g r necesita la demostracig r necesita la demostracióón de n de inmunoglobulinas en o evidencia inmunoglobulinas en o evidencia de adheside adhesióón y fijacin y fijacióón del n del complemento a la superficie de la complemento a la superficie de la ccéélula.lula.

A H A IA H A IA H A I

CoombsCoombs directodirectoPara saber si los g r del paciente Para saber si los g r del paciente estestáán cubiertos con n cubiertos con IgIg y/o y/o complemento acomplemento aññadir adir antisueroantisueroque reaccione con que reaccione con IgIg humana o humana o molmolééculas de complemento a la culas de complemento a la suspensisuspensióón de g rn de g r

A H A H A H

CD: relativamente insensibleCD: relativamente insensible

Detecta 150Detecta 150--200 mol200 molééculas de culas de IgGIgG por cpor céélulalula

PVP y PVP y autoanalizadorautoanalizador, , bromelinabromelina, , citometrcitometrííaa

de flujo pueden detectar hasta 8 molde flujo pueden detectar hasta 8 molééculas por culas por

ccéélulalula

A H A I A H A I A H A I

Anticuerpos con la mayor actividad a 37Anticuerpos con la mayor actividad a 37o o C C son los responsables en la mayorson los responsables en la mayoríía: 70%. a: 70%. GeneralmeteGeneralmete son son IgGIgG, pueden fijar o no , pueden fijar o no complemento y destruir g r en forma complemento y destruir g r en forma extravascularextravascular, en el bazo. , en el bazo.

A H A IA H A IA H A I

Los anticuerpos pueden ser 2Los anticuerpos pueden ser 2ariosarios::

LEG LEG Procesos Procesos linfoproliferativoslinfoproliferativosNeoplasiasNeoplasiasInfeccionesInfeccionesSxSx de inmunodeficienciade inmunodeficiencia

A H A IA H A IA H A I

IdiopIdiopááticatica: < 50%: < 50%

Mujeres 2 : 1Mujeres 2 : 1

No predilecciNo predileccióón racialn racial

PredisposiciPredisposicióón genn genééticatica

No relaciNo relacióón con grupo especialn con grupo especial

Incidencia: 1 por 50,000Incidencia: 1 por 50,000

A H A IA H A IA H A I

Es secundaria en la mayorEs secundaria en la mayoríía. Ha a. Ha habido un aumento de 22% a 80%habido un aumento de 22% a 80%LEG, ARLEG, ARLLC, E de H, LLC, E de H, linfoma,MM,MWlinfoma,MM,MWTimomaTimoma, Teratoma, S. de , Teratoma, S. de KaposiKaposiCaCa, Quiste , Quiste dermoidedermoide del ovario, Sidadel ovario, SidaHipogamaHipogama y y disglobulinemiadisglobulinemia

A H A IA H A IA H A I

SSííntomasntomas %%

DebilidadDebilidad 8888InestabilidadInestabilidad 5050FiebreFiebre 3737Hemorragia Hemorragia 1010DisneaDisnea 99TosTos 66

A H A IA H A IA H A I

SignosSignos %%

EsplenomegaliaEsplenomegalia 8282HepatomegaliaHepatomegalia 4545AdenomegaliaAdenomegalia 3434IctericiaIctericia 2121TiromegaliaTiromegalia 1010EdemaEdema 66

A H A IEmbarazoA H A IA H A I

EmbarazoEmbarazo

AutoanticuerposAutoanticuerpos 1 en 50,000. 1 en 50,000. PoblaciPoblacióón control: 0.2 en 50,000n control: 0.2 en 50,000HemolisisHemolisisPuede remitir Puede remitir posnacimientoposnacimientoPuede haber Puede haber HbHb < 5g< 5g

A H A IInfancia y niñez

A H A IA H A IInfancia y niInfancia y niññezez

Inicio brusco y graveInicio brusco y gravePrecedida por infecciPrecedida por infeccióón viraln viralPredominio en varonesPredominio en varonesPronPronóóstico buenostico buenoBuena respuesta a esteroides Buena respuesta a esteroides

A H A IFisher-Evans

A H A IA H A IFisherFisher--EvansEvans

PPúúrpura = rpura = ctacta plaquetasplaquetasTrombocitopeniaTrombocitopenia inmune + AHAIinmune + AHAIMMáás coms comúún en nin en niññososResponde menosResponde menosTrombocitopeniaTrombocitopenia precede, simultprecede, simultáánea nea o posterioro posterior

A H A I LaboratorioA H A I LaboratorioA H A I Laboratorio

HbHb, , HtHt: Normales a muy bajos: Normales a muy bajosVGM: elevadoVGM: elevadoEsferocitosisEsferocitosisMO: MO: HiperplHiperpláásicasicaL L -- PqPq: N: N--

A H A I LaboratorioA H A I LaboratorioA H A I Laboratorio

Lo mLo máás importante: presencia de s importante: presencia de inmunoglobulina, complemento o inmunoglobulina, complemento o ambos en la superficie del g r ambos en la superficie del g r CD: positivo > 95%CD: positivo > 95%

A H A I LaboratorioA H A I LaboratorioA H A I Laboratorio

%%IgGIgG en la superficie : 20en la superficie : 20--6666IgGIgG + C3+ C3 : 24: 24--6363C3C3 :: 0707--1414Negativos Negativos :: 0101--0404

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

Guiado por la gravedad Guiado por la gravedad CD +, CD +, retisretis , , HtNHtN: no : no RpRpDar AFDar AFSi hay anemia: Si hay anemia: RpRp

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

PDN 1.5PDN 1.5--2 2 mgmg//KgKg/d/dííaaPueden darse mayores dosisPueden darse mayores dosisRespuesta se ve en 3 a 4 a 7 dRespuesta se ve en 3 a 4 a 7 dííasasPDN 4 s y lentamente PDN 4 s y lentamente InfecciInfeccióón, HTA, retencin, HTA, retencióón n llííquidos,diabetesquidos,diabetes, , miopatmiopatííaa, , úúlcera plcera pééptica, osteoporosis, ptica, osteoporosis, cambios faciales, etc.cambios faciales, etc.

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

%%Buena respuesta 80 Buena respuesta 80 Pos 2 s Pos 2 s RpRp 77

Si fallan: Si fallan: esplenectomesplenectomííaa, drogas , drogas inmunomoduladorasinmunomoduladoras..

PDN de mantenimiento: 40PDN de mantenimiento: 40--50%50%

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

TransfusiTransfusióónn

Debe ser evitada si es posible Debe ser evitada si es posible Niveles muy bajos Niveles muy bajos HbHb: podr: podríía usarsea usarseDestrucciDestruccióón de g r transfundidos es: n de g r transfundidos es: igual que la de g r igual que la de g r autautóólogoslogos

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

EsplenectomEsplenectomííaa

Falla a PDNFalla a PDNPDN > 20 PDN > 20 mgmg/d/díía para mantener Ra para mantener REfectos colaterales intolerablesEfectos colaterales intolerablesBazo: mayor sitio de secuestro y Bazo: mayor sitio de secuestro y destruccidestruccióón de g r y es un productor n de g r y es un productor mayor de anticuerpos mayor de anticuerpos IgGIgG

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

EsplenectomEsplenectomííaa

Inefectiva a casi Inefectiva a casi ééxito de 100%.xito de 100%.Se acepta: 60Se acepta: 60--75% de respuesta 75% de respuesta Muchos recaen y necesitan dosis PDN Muchos recaen y necesitan dosis PDN aunque menores que las previasaunque menores que las previasVacunar Vacunar vsvs neumococo y meningococoneumococo y meningococo

A H A I TratamientoA H A I TratamientoA H A I Tratamiento

Drogas Drogas inmunomoduladorasinmunomoduladoras6MP, 6MP, AzaAza, CFM, CFMHan sugerido: 40Han sugerido: 40--50% R50% R

A H heredadasA H heredadasA H heredadas

Por defecto en:Por defecto en:

•• membrana g r: EHmembrana g r: EH

•• enzimas enzimas glicolglicolííticasticas: PK: PK

•• metabolismo metabolismo nuclnuclééotidootido: P5N: P5N

•• metabolismo del metabolismo del glutatiglutatióónn: G6PD: G6PD

•• estructura y sestructura y sííntesis ntesis globinaglobina: : HbHb patpatííaa, tal, tal

Esferocitosis hereditaria

Grupo de enfermedades:

Eritrocitos esféricos

Forma de dona

Fragilidad osmótica

Hace > 100 a: Vanlair y Masius

Redescubierta por Wilson y Minkowsky:

8 casos en 3 generaciones

Fragilidad osmótica : Chauffard

Esplenectomía corrige anemia y hemolisis

E H

Pérdida superficie de membrana

en relación con volumen intracelular =

Esferocito y deformabilidad

E H. Etiología

Deficiencia combinada de:

Espectrina y ankirina

Banda 3 Espectrina aislada Proteína 4.2

E H. Defectos en prot. membrana

65 – 75% autosómica dominante

También puede ser:

No se demuestra A dominante

A recesiva

Mutación de novo

E H. Herencia

Hemolisis:

Anemia, ictericia, retis , litiasis vesicular, esplenomegalia.

Esferocitos

Fragilidad osmótica

Historia familiar +

EH. Datos relevantes

Infancia. Niñez. Cualquier edad.

Anemia, ictericia, esplenomegalia

Historia familiar

65 - 75 % hemolisis no compensada

Anemia leve a moderada o grave

Resto: hemolisis compensada Hb N

E H. Datos clínicos

EH. Portadores asintomáticos

Padres de paciente con EH pueden ser asintomáticos:

No anemia, esferocitos en SP, hiperbilirrubinemia.

Haptoglobina

Fragilidad osmótica levemente

FO incubada (Punto lisis 100%)

E H. Complicacones

Litiasis vesicular

Niñez, adolescencia, adulto joven

Edad 22a: Litiasis 50%

Crisis hemolíticas. Enf. viral

Crisis aplásicas. Enf. viral. PVB19

Poco frecuentes pero graves

E H. Laboratorio

Frotis SP: Esferocitos

Hb 9 –12 g/dL

CMHC 35 – 38%

Fragilidad osmótica:

30’ : 25% puede ser N

24h: 80 - 100%

E H. Tratamiento

Esplenectomía. Cuerpos H –J.

Riesgo: I M P E

Inmunización: neumococo,

Haemophilus Influenzae.

Meningococo

Profilaxis antibióticos: Controversial

E H. Tratamiento

Esplenectomía: 100% éxitos

Falla: muy rara

Bazo accesorio 15 - 40%

G-6-PD. Deficiencia

Hereditaria

Ligada al sexo

GR viejos : más afectados

En los 120 días: + 50 %

G-6-PD. Deficiencia

> 200 millones en el mundo

Como la Hb S: protege al paciente del paludismo:

Huésped defectuoso para el merozoíto

G-6-PD. Deficiencia

La normal es tipo B.

20% Africanos: A+= Función normal

Mayor problema: A-

Varones afroamericanos: 11%

G – 6 - PD Mediterránea:

Cerdeña

Judíos sefarditas

G-6-PD. Deficiencia

Gen G-6-PD en cromosoma X.

Deficiencia ligada al sexo

Varones afectados (hemicigotos): heredan

el gen anormal de sus madres

(portadoras)

G-6-PD. Deficiencia

Actividad + 50% en 120 días

En los A- un poco más

Mediterránea: mucho más

G-6-PD. Deficiencia

Favismo: 1 – 2 d pos

Colorante: tacos pastor

Infecciones: neumonía

salmonelosis

G-6-PD. Deficiencia

Drogas que dan hemolisisAntipalúdicosSulfonamidasNitrofuranosAnalgésicos Varios: Vit K, doxo, azul de metileno,ácido nalidíxico, fenazopiridina

G-6-PD. Deficiencia

Crisis hemolítica aguda: h pos exposición a oxidante

Generalmente autolimitada aunque persista la exposición.

HburiaColapso vascular periférico

G-6-PD. Diagnóstico

Sospecharlo en episodio hemolítico agudo, más en varón africano o descendiente MediterráneoPruebas son negativas en el episodio agudo. Esperar 6 – 8 semanas.

G-6-PD. Tratamiento

Proceso autolimitado .

Si Hb uria: mantener flujo urinario adecuado.

Transfusión: si necesaria

Talasemia

Defectos heredados en la síntesis de una o más de las cadenas de globina.

Esto da: producción desbalanceada de la cadena de globina, eritropoyesisineficaz, hemolisis y anemia de grado variable.

Talasemia

Anemia grave en edad temprana con esplenomegalia y cambios óseos.(Cooley y Lee, 1925)

Estado homocigoto de gen autosómico.

Talasemia

Mayor. Homocigoto.

Intermedia

Rasgo (Menor, mínima)

Clasificación:

Talasemia

Datos Clínicos:

Anemia

Hipocromia

Microcitosis

Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Anemia. Primeros meses. Progresiva

Problemas alimentación

Fiebre

Diarrea

Inicio tardío: T. Intermedia

Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Anemia Grave

Infecciones

Fracturas espontáneas

Esplenomegalia: hiperesplenismo,

infecciones, hemorragia

Ulceraciones maleolares

Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Programa adecuado de transfusión

CrecimientoNormales

Desarrollo

Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Sobrecarga de Fe Eritropoyesis ineficaz Transfusiones repetidasQuelantes. Desarrollo normal

excepto: baja estatura

Talasemia

Datos clínicos . T mayorDM, hipogonadismo,hipotiroidismo.Complicaciones cardíacasHepatitis C

MuerteVIH

Talasemia

Datos clínicos. T intermedia

Más grave que el rasgoAnemia tardía, Hb + 6g.Desarrollo tardío, discapacitados Deformidades óseas Esplenomegalia progresiva Otros, asintomáticos

Talasemia

Datos clínicos. T. Menor

No datos clínicos

Hallazgo de laboratorio

Anemia I.

Talasemia

Hb A2

Hb F: N

Existen casos con Hb A2 : N

Diagnóstico

Talasemia

Tratamiento

Programa adecuado de transfusiones

Quelantes. Uso correcto

Esplenectomía

Buen cuidado pediátrico