Alteraciones de la motilidad de la

faringe y el esófago

Dra. Miriam Lorena Mireles RamírezR1CG

Dr. Ricardo Kinney García

• Disfagia (dificultad para deglutir)

• Principal síntoma de las alteraciones motorasdel esófago

• Interrogatorio:

• Dolor, ahogamiento o vómito mientras sealimenta, si requiere ingerir líquidos durantela comida, es el último en terminar, o ha sidohospitalizado por impactación de alimentos

Alteraciones de motilidad del segmento faringoesofágico

• Incoordinación de losfenómenosneuromuscularesimplicados en lamasticación, el iniciode la deglución y lapropulsión delmaterial desde labucofaringe hasta elesófago cervical.

Causas

• Adquiridas: Enfermedades que afectan SNC y P. Ej. EVC, Tumores del tallo, poliomielitis, esclerosis múltiple, Parkinson, parálisis pseudobulbar, neuropat+ia periférica, daño quirúrgico, etc.

Valoración diagnóstica del segmento cricofaringeo

• Videorradiografía

• Cinerradiografía

• Pruebas más objetivas para valorar transportebucofaringeo del bolo.

• Identifica diverticulos, éstasis del medio decontraste en las valléculas y existencia debarra cricofaringea o estrechamiento.

• Anomalía con mayor frecuencia:

• Pérdida de la distensibilidad del segmentofaringoesofágico

Diverticulo de Zenker

• 0.1% de cada 20,000 estudios baritados.• Ancianos, caucásicos.• Síntomas: Disfagia, aunada a regurgitación

espontánea de material blando, sin digerir, queinterrumpen la alimentación o ingestión delíquidos

• Disfagia significativa para pérdida de peso ydebilidad

• Aspiración crónica y cuadros repetidos deInfecciones respiratorias

• NO endoscopia por riesgo a perforación

Miotomía faringocricoesofágica

• Anestesia local o general

• Se solicita al paciente deglutir y de esa manerahacer evidente un área de estrechamientopersistente en la unión faringoesofágica, seconfirma con gelatina si los síntomas hancedido y se verifica la abertura del segmentopreviamente estrecho.

• La miotomía se extiende 4-5cm sobre elmusculo cricofaringeo y esófago cervical

Complicaciones postquirúrgicas:Formación de fístulas, abscesos, hematomas, parálisisdel nervio recurrente, dificultad para la fonación y sx deHorner

Alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico y el EEI

• Acalasia

• Espasmo difuso

• Esófago en cascanueces

• Hipertensión del EEI

• Estándar de oro: Técnica ambulatoria paravigilancia motora del esófago por 24horas

Acalasia

• 6/100mil habitantes/año

• Afección primaria del EEI

• Se produce por degeneración neural idiopática oinfecciosa, cambios degenerativos en el nerviovago y plexos de Auerbach del esófago.

• Induce a hipertensión del EEI, incapacidad delesfinter para relajarse durante la deglución,elevación de la presión intraluminal del esófago,dilatación esofágica y pérdida progresiva de laperistalsis en el cuerpo del esófago.

• Cambios anatómicos: Dilatación del esófagocon estrechamiento progresivo en forma depico de su extremo distal, nivel hidroaéreo enel esófago.

• Acalasia vigorosa: Se caracteriza porcontracciones simultáneas del cuerpo delesófago que son da gran amplitud.

• Concurre con episodios de dolor torácico

Acalasia y MAR

• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa

Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

Acalasia y MAR

• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa

Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

Acalasia y MAR

• Tipo I: Acalasia Clasica• Tipo II: Acalasia con compresion• Tipo III: Acalasia vigorosa

Pandolfino JE y cols. Gastroenterology 2008;135: 1523-33

Pico de ave

Tratamiento

• Farmacoterapia

• Inyección de toxina botulínica

• Dilatación esofágica

• Miotomía de Heller

Espasmo difuso y segmentario del esófago

• Dolor retroesternal o disfagia, menor grado dedisfagia y mayor de dolor.

• Anomalía: desplazamiento rápido de las ondasen el esófago que es secundario a unaanomalía del gradiente de latencia.

• Anomalías manométricas limitadas a los dostercios distales

• La clave para el diagnóstico es la persistenciade algunas ondas peristalticas en mayornúmero que las de la acalasia: Presencia de20% o más de ondas simultáneas en 10degluciones humedas.

• La presión de EEI durante el reposo y surelajación durante la deglución sonNORMALES

• Sacacorchos

Esófago en cascanueces

• Anomalía manométrica

• Con dolor torácico, se caracteriza porcontracciones peristálsicas del esófago conamplitud máxima mayor que 2DE conrespecto a los valores normales de referencia,hasta más de 400mmHg

• Miotomía cuestionable???

EEI hipertenso

• Se caracteriza por elevación de la presión basal en presencia de la relajación normal del EEI, así como propulsión normal en el cuerpo del esófago.

Alteraciones inespecíficas de la motilidad del esófago

• Requiere de la vigilancia ambulatoria de 24hrs de pH esofágico y el de la motilidad ya que podría tratarse de una anomalía motora intermitente más grave.

Intervención quirúrgica

• Miotomía extensa para alteraciones del cuerpo esofágico

• Indicado en los pacientes con compromiso intenso de la propulsión esofágica a causa del gran número de ondas simultáneas

• Técnica abierta

• Toracoscopia

• La miotomía reduce la amplitud de lascontracciones esofágicas prácticamente a ceroy elimina las ondas persitálticas simultáneas.

• Mejora la disfagia

• **Los estudios preoperatorios de la motilidadson cruciales para determinar que pacientestienen mayores posibilidades de beneficiarsede una miotomía esofágica extensa.

Miotomía del EEI

• Objetivo: Eliminar la obstrucción funcional alflujo de salida que se origina por laincapacidad para la relajación y distensión delEEI. Es necesario interrumpir la continuidaddel músculo del EEI, si es adecuada lamiotomía, se logra una reducción de lapresión del esfínter hasta menos de 10mmHg

Considerar…

• Disección mínima del cardias

• Miotomía distal adecuada para reducir laresistencia al flujo de salida

• Prevención del reflujo posoeratorio

• Prevención del cierre cicatrizal de la miotomía

• **Se prefiere la técnica transabdominal, enparticular cuando se recurren a las técnicas demínimamente invasivas.

• Si se agrega un procedimiento antireflujo a lamiotomía se debe evitar el uso defunduplicatura 360°. Es preferible una de 270°tipo Belsey, con el fin de evitar la disfunciónesofágica a largo plazo.

• Miotomía abierta: Solo en caso dereintervención.

• Después de la intervención quirúrgica semantiene el drenaje nasogástrico durante 6días para evitar la distensión del estómago,durante el proceso de cicatrización, a partirdel séptimo día se reinicia dieta por la boca,previo estudio baritado que confirme que noexiste obstrucción del padso del bolo hacia elestómago, ni extravasación del medio decontraste.

Valoración de los resultados del tratamiento de la acalasia

• Mediciones objetivas:

• Presión del esfinter esofágico inferior (la másvaliosa a largo plazo -10mmHg)

• Pressión esofágica basal

• Medición gammagráfica del tiempo delvaciamiento esofágico

Resección esofágica por alteraciones motoras del esófago en fase terminal

• La pérdida de las contracciones esofágicascausa estasis de alimentos, dilatación delesófago, regurgitación y aspiración.

• Requiere sustitución esofágica para permitir laalimentación normal, en el siguiente orden:

• Colon, estómago, yeyuno.

Bibliografía

• F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts,Principios de cirugía; octava edición 2006

• Pandolfino JE y cols. Gastroenterology2008;135: 1523-33