absceso hepático
DESCRIPTION
absceso hepatico amebiano y piogeno: caracteristicas clinicas, tratamientoTRANSCRIPT
Absceso hepático piógeno (AHP)
Descrito desde la época de Hipócrates. Incidencia: se ha incrementado en los
últimos años. Constituye hasta el 2.2% de los ingresos
hospitalarios (inmunosuprimidos, pctes en terapia contra Ca).
AHP: es el más común de los abscesos viscerales intraabdominales.
Absceso hepático piógeno (AHP)
Más frecuente en pacientes de edad avanzada. No hay diferencia con relación al sexo y la raza. Pueden ser únicos (generalmente de origen
portal) o múltiples (de la vía biliar). La mayoría de los abscesos únicos se localizan
en el lóbulo derecho.
Fisiopatología
Rutas de acceso para la infección: Vena porta, pileflebitis secundaria a
diverticulitis o apendicitis, 10%. Vía biliar, por colangitis ascendente
(cálculos, estenosis o neoplasias), 50%.
Fisiopatología
Arteria hepática secundaria a bacteremia (endocarditis bacteriana o sepsis).
También: procedimientos terapéuticos como la embolización de lesiones primarias o metastásicas de hígado (5-15%).
Fisiopatología
Extensión directa de un proceso infeccioso por contigüidad (vesícula, riñón).
Infección de lesiones preexistentes como hematomas o quistes e implantación traumática de bacterias a través de la pared abdominal (10%).
Fisiopatología
Criptogénicos: se postulan infecciones anaerobias no diagnosticadas o pielonefritis subclínicas (20%).
Factores de riesgo: neoplasias e infecciones, especialmente de vía biliar o páncreas, recibir tratamientos inmunosupresores y ser diabético.
Microbiología
Gérmenes encontrados más frecuentemente: especies facultativas mixtas y anaerobios.
El 60% son monomicrobianos y son los G(-) aerobios (E. coli, Klebsiella y Proteus) los responsables del 70% de las infecciones.
Seguidos por Staphilococcus aureus y anaerobios, estos últimos encontrados hasta en el 25%.
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
Microbiología
Microbiología
Microbiología
En inmunosuprimidos y con neoplasias, y en los que son sometidos a procedimientos invasores en la VB o a tratamiento con antibióticos de amplio espectro frecuente: Candida sp y Pseudomonas.
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
Microbiología
Fuente de la infección es la VB: bacilos entéricos G(-) aerobios y enterococos.
Si hay manipulación de la VB se pueden hallar patógenos anaerobios.
Sospecha de fuentes pélvicas o intraperitoneales: flora mixta aerobia y anaerobios (B. fragilis).
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
Microbiología
Uso de stents o antibióticos de amplio espectro: aumentado la prevalencia de Pseudomona, estreptococos u hongos al disminuir la de G(-) y anaerobios.
Estudio realizado en el HPTU y HSVP (95-99): E. coli, Streptococcus sp., Klebsiella sp., S.aureus, S. Epidermidis, y Enterococo.
Absceso hepático piógeno
Radiographics 2004; 24 937-955
Manifestaciones clínicas
Síntomas: inespecíficos y en un alto porcentaje no relacionados con el CSD del abdomen.
Generalmente: presentación insidiosa de menos de 2 semanas de evolución.
Manifestaciones clínicas
Fiebre: 92% de los pacientes.Dolor en el HCD en el 60% (puede
acompañarse de dolor pleurítico o dolor referido al hombro).
Escalofríos: en el 40% de los casosMenor frecuencia: náusea, vómito,
diaforesis y diarrea.
Manifestaciones clínicas
En 1/3 de pacientes: síntomas de enfermedad crónica como anorexia, pérdida de peso, debilidad y malestar general.
Paciente anciano con FOD: pensar en AHP como posibilidad diagnóstica.
Manifestaciones clínicas
––9-24Dolor pleurítico
11-48Signos torácicos
11-28Tos
23-43Ictericia25-68Baja de peso
17-18Maa38-80Anorexia
51-92Hepatomegalia33-88Escalofrío
41-72Dolor en CSD67-100Fiebre
38Hallazgos normales
89-100Dolor abdominal
Porcentaje SignosPorcentajes Síntomas
Diagnóstico diferencial
ColecistitisHepatitisNeumonía, Absceso perirrenal Dolor abdominal de origen no claroPeritonitisFiebre de origen desconocido
Complicaciones
Compromiso pleuropulmonar: derrame pleural derecho y síndrome de dificultad respiratoria del adulto en15%,
Ruptura a cavidad abdominal: absceso subfrénico o subhepático en 10%
Sepsis en el 4-6% de los casos.
Laboratorio
Elevación de la FA: alteración más constante (70 a 90%) en pacientes con microabscesos y secundarios a enfermedad biliar.
Otras pruebas de función hepática pueden ser normales, pero 50% tienen hiperbilirrubinemia y 48% AST elevada.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.
Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia (77%). Anemia normocítica, normocrómica (50%) Sedimentación y PCR elevadas Hipoalbuminemia (33%). Hemocultivos (+) en el 50% de los casos. Cultivo del material de los abscesos: 70-90%.
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.
Imagenología
Rayos X de tóraxPresentan alteraciones en el 50% de
los afectados: infiltrado basal, derrame pleural, atelectasias planas y elevación del hemidiafragma derecho.
Rayos x de tórax
Imagenología
Ecografía abdominal Detecta lesiones mayores de 1 cm hasta en
el 90% de los casos. Bajo costo y sirve como guía en la punción
aspiración de los mismos Desventajas: no visualiza el domo del lóbulo
hepático derecho, no detecta abscesos microscópicos múltiples, tampoco abscesos pequeños en hígado graso y es operador dependiente.
Ecografía abdominal
Imagenología
Tomografía abdominalMétodo de elección para detectar
lesiones hepáticasVisualiza el hígado en su totalidad. TAC con técnica helicoidal trifásica
detecta lesiones de 0.5 cm.Permite observar abscesos en hígado
graso y tiene una certeza del 95%.
Tomografía abdominal
Radiographics 2004; 24 937-955
Tratamiento
Cambio más dramático en el tratamiento: Drenaje guiado por TAC.
Previo a este, el drenaje qx era el tratamiento más empleado con una tasa de mortalidad >70%.
Tratamiento actual: 3 pasos - Iniciación de terapia antibiótica - Aspiración diagnóstica y drenaje - Drenaje quirúrgico
Antibióticos
Adecuada cobertura contra G(-) aerobios, estreptococos microaerofílicos y anaerobios (B.fragilis).
Usualmente: combinación de 2 ó más antibióticos.
Metronidazol-Clindamicina: excelente contra anaerobios.
AMG o 3º Cef: cobertura para G(-)
Antibióticos
Duración del tratamiento Depende de la respuesta clínica, número de
abscesos y condición clínica del paciente. Pacientes con múltiples abscesos y < 3
centímetros es de 4 a 6 semanas con antibióticos inicialmente IV (10-14 días), y luego VO desaparición de manifestaciones clínicas, y mejoren los parámetros de laboratorio (leucocitosis, VSG y PCR)
Drenaje percutáneo
Puede realizarse guiada por US o TAC + catéter.
Catéter: irrigado con SS isotónica y colocado para drenar x gravedad.
Retiro del dren: cuando la cavidada está colapsada (confirmado por TAC).
Drenaje percutáneo
Tasa de éxito: 80-87%. Considerar falla: - si no hay mejoría del cuadro - condición empeora luego de 72 horas del
drenaje - si el absceso recurre a pesar de un adecuado drenaje inicial. Si hay falla: se puede insertar un 2º catéter o
drenaje quirúrgico.
Drenaje percutáneo
ComplicacionesPerforación de vísceras adyacentes,
neumotórax, hemorragia y fuga cavidad peritoneal.
Pacientes inmunosuprimidos con microabscesos múltiples: no candidatos para ningún drenaje (alta mortalidad).
Tratamiento: antibióticos a dosis máxima.
Manejo quirúrgico
Falla en el drenaje percutáneo o contraindicado por riesgos en la punción (ascitis masiva, coagulopatía o absceso localizado muy cerca al hilio hepático).
En pacientes con abscesos múltiples y grandes (> 6 cm) con signos de toxicidad.
Cuando se requiera resolver un problema quirúrgico asociado neoplasia, abscesos intrabdominales, litiasis y quistes complejos.
Actualmente: buenos resultados con procedimientos de drenaje laparoscópico.
Pronóstico
AHP no tratado se asocia con mortalidad del 100%.
Diagnóstico apropiado, drenaje y antibióticos: pronóstico mejora (mortalidad 15-20%).
4 factores de pobre pronóstico: - > 70 años - Abscesos múltiples - Infección polimicrobiana - Malignidad asociada o inmunosupresión
Absceso hepático amebiano
Manifestación extraintestinal más común de la amebiasis (Entamoeba histolytica)
Infesta casi al 10% de la población mundial, aprox. 40 a 50 millones de personas al año.
Es una de las causas más frecuentes de muerte por parasitosis en el mundo (3er mundo)
Ocurre en el 3 a 7 % de los pacientes con amebiasis.
Absceso hepático amebiano
Habitantes de países desarrollados: enfermedad cuando viajan a áreas endémicas (pueden desarrollar absceso hepático luego de meses después de la exposición).
Afecta individuos entre los 20 y 40 años de edad
Es 7 a 10 veces más común en los hombres a pesar de una distribución por sexo aproximadamente igual para la amebiasis intestinal.
Fisiopatología
El parásito existe en dos formas: un estadio de quiste (forma infectante), y de trofozoíto que es la forma que causa la enfermedad invasora.
E. histolytica
Fisiopatología
Rutas de acceso Sistema venoso portal o por extensión directa
o diseminación linfática a partir de la mucosa colónica.
Inicialmente los trofozoítos se agrupan en focos rodeados de células inflamatorias.
Luego hay formación de granulomas con necrosis de licuefacción central y fibrosis periportal.
Finalmente se constituye la cavidad donde los trofozoítos se encuentran en la periferia y el contenido es un líquido espeso color chocolate.
NEJM, Abril 17, 2003
Fisiopatología
Factores de riesgo Inmunosupresión infección por el VIH Condiciones que afectan la inmunidad
celular: extremos de la vida, embarazo, tratamiento con corticosteroides, neoplasias y desnutrición
NEJM, Abril 17, 2003
Manifestaciones clínicas
Fiebre de 38.5 a 39.5 °C 1-2 semanas de evolución (77%)
Dolor abdominal en CSD (72%) Hepatomegalia: 50% de pacientes Dolor torácico (19%) Tos (16%). Sólo un tercio de los pacientes: diarrea Ictericia y el prurito: son infrecuentes.
Absceso hepático amebiano
Manifestaciones clínicas
Complicaciones Varían del 2 al 30% Ruptura hacia el peritoneo, cavidad pleural o
pericárdica (poco comunes pueden ser fatales)
Tracto GI peritonitis, íleo paralítico, colitis fulminante, perforación colónica o megacolon tóxico.
Compresión de la VB con ictericia obstructiva.
Laboratorio
Leucocitosis: 75%Eosinofilia: raraAnemiaHiperbilirrubinemiaFA: normal o elevada: 70%TGO elevada
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588
Laboratorio
Pruebas serológicas (ELISA o hemaglutinación indirecta) no se usan por limitaciones de costo, demora en los reportes y especialmente porque pueden permanecer positivas hasta por 20 años luego del contacto (poco útil en una zona endémica).
SHARMA MP,Desarathy S, Verma N, et al. Prognostic Markers in amebic liver abscess prospective study. Am J Gastroenterol 2004 ; 9:2584-2588.
Imagenología
Rayos X de tóraxElevación del hemidiafragma derechoAtelectasias basalesDerrame pleural derechoGas dentro de la cavidad del absceso
Rayos X de tórax
Imagenología
Eco abdominalMétodo ideal de forma inicialRápido y bajo costoEscasamente < sensible que TAC (75-
80% vs 88-95%)Puede distinguirlo de un tumor o masa
sólida.Lesiones redondas u ovales,
hipoecoicas, bien definidas.
Ecografía Abdominal
Imagenología
TAC abdominalSensibilidad: 88 – 95%, pero los
hallazgos no son específicos.Puede ser de baja densidad, bordes
lisos y captante de contraste en la periferia.
Uso de contraste: diferencia de los tumores vasculares
Tomografía abdominal
Imagenología
GamagrafíaTc 99: diferencia amebiano vs piógenoAmebiano: no leucocitos – lesiones
fríasPiógeno: leucocitos abundantes –
lesiones calientes.
Ninguno de los exámenes radiológicos puede diferenciar definitivamente un absceso piógeno, un absceso amebiano o una enfermedad maligna.
Correlación clínica, epidemiológica y de laboratorio es necesaria para el diagnóstico.
Tratamiento
Pilar terapéutico: tratamiento farmacológico antiamebiano.
La punción dirigida vs manejo quirúrgico sólo cuando estén indicados.
Tratamiento
Metronidazol: droga de elección.Dosis: 30 – 50 mg/kg/día ó 750 mg VO
3 veces al día por 10 días.Tasa de curación del 90% y evidencia
de mejoría clínica incluso en los 3 a 5 primeros días de tratamiento.
Tratamiento
Otras opciones incluyen Secnidazol (500 mg VO 3 veces al día por 5 días) o Tinidazol (2g por día por 3 a 5 días).
Tratamiento
Drenaje percutáneoFalla en el tratamiento médico después
de 3 a 5 días de tratamiento. Ante inminencia de ruptura En abscesos del lóbulo izquierdo que
se asocian con alta mortalidad
Tratamiento
Drenaje quirúrgicoLas mismas que para el AHP.
Absceso esplénico
Grand-Moursel: serie de 57 pacientes (1885).
Condición rara, difícil diagnóstico.
Alta mortalidad sin tratamiento
Incidencia: 0.2-0.7% (autopsias)
Grand-Moursel: Contribution a l'etude des abces de lat rate. These de Paris 1885.
Más común: infección, enf. embólica, trauma, neoplasias hematológicas, inmunosupresión.
Abscesos pueden ser únicos (70%) ó múltiples.
Microbiología
Pueden ser: monomicrobianos, polimicrobianos o estériles.
Micobacterias, hongos o parásitos: difíciles de detectar (más comunes en inmunosuprimidos).
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
Microbiología
Aerobios (>50%) - Cocos G(+): Streptococcus, Staphylococcus aureus - Bacilos G(-): E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae.Anaerobios: Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, and Clostridium
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
Microbiología
Polimicrobiano (36-50%) MicóticoPatógenos raros: Burkholderia
pseudomallei, Actinomyces.
Brook I, Frazier EH: Microbiology of liver and spleen abscesses. J Med Microbiol 2004 Dec; 47(12): 1075-80
Fisiopatología
Infección por varias vías: Hematógena Diseminación por contiguidad. Pacientes con múltiples infartos esplénicos Bacteremia: inmunosuprimidos, QT, VIH. Abuso de drogas IV: endocarditis,
embolización, absceso.
Manifestaciones clínicas
Signos-síntomas: no específicos.Serie de 173 pacientes (Chun et al):Fiebre - 95% Dolor abdominal - 60% Dolor en CSI - 38% Síntomas generalizados - 15% Dolor en CSD - 6% Escalofrío - 22%
Manifestaciones clínicas
Dolor en hemitórax izq. - 17% Náusea/vómito - 16% Anorexia - 15% Tos - 13% Diaforesis - 12% Pérdida de peso - 11% Dolor en hombro izq. - 10% Constipación - 9%
Laboratorio
Leucocitosis: 70%
Elevación de la FA
Hemocultivos (+): 60%
Imagenología
Rayos X de tórax:Hallazgos no específicosElevación hemidiafragma izq: 33%Derrame pleural 28%
Rayos X de tórax
Imagenología
Ecografía abdominal:Poco costo, no invasiva, repetible.Hallazgos: altamente variables y
difíciles de interpretar.
Imagenología
TAC abdominal:Método de elección.Su sensibilidad se acerca al 100%.Revela lesiones de baja densidad que
no captan contraste.Además: drenaje y toma de muestras
para cultivo.
Tomagrafía Abdominal
Radiographics 2004; 24 937-955
Tomagrafía Abdominal
Radiographics 2004; 24 937-955
Tratamiento
Inicial: cobertura con antibióticos de amplio espectro (siempre asociado a drenaje o esplenectomía).
Pocos pacientes se recuperan totalmente solo con manejo médico.
Inmunosuprimidos (absceso fúngico): responden mejor al manejo médico.
Tratamiento
Drenaje percutáneo: Indicado para absceso único y/o pacientes con
riesgo quirúrgico elevado. Pacientes con cavidades y paredes calcificadas o
historia de viaje a zonas endémicas: serología para Echinococcus (riesgo de anafilaxis).
Complicaciones: hemo-neumotórax, empiema, fístulas
Thanos L, Dailiana T, Papaioannou G, et al: Percutaneous CT-guided drainage of splenic abscess. AJR Am J Roentgenol 2002 Sep; 179(3): 629-32
Tratamiento
Esplenectomía (preoperatorio)Antibióticos de amplio espectro.Reserva de hemoderivados.Preparación de colon (esplenomegalia
importante, riesgo de lesión de colon).Administración de vacuna polivalente.
Tratamiento
Esplenectomía (intraoperatorio)Adecuada temperatura de la sala y los
hemoderivados (disminuye riesgo de hemólisis).
Técnica qx: según las habilidades del cirujano.
Esplenectomía
Esplenectomía
Resultados y pronóstico
Curso natural de la enfermedad: no hay estudios prospectivos.
Enfermedad diagnosticada: tratamiento en forma inmediata.
Mortalidad: 100% (basados en datos de autopsias)