9 Tumorile prostatei

Download 9 Tumorile prostatei

Post on 25-Jun-2015

1.480 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>9. TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE9.1 ADENOMUL DE PROSTATEste o tumor benign extrem de rspndit n ntreaga lume, fiind considerat cea mai frecvent boal la brbat dup cataract. Cu toate c se cunoate dependena bolii de vrst, etiologia rmne imperfect cunoscut. Este cunoscut i sub numele de hipertrofie benign de prostat (H.B.P.). Epidemiologia Incidena bolii este influenat de: ras: fiind extrem de rar la rasa galben (sub 7% la populaia masculin de peste 40 ani dovedit la Peking pe 1900 autopsii). alimentaia: prevalent vegetal n special bogat n soia exercit un efect protector asupra apariiei adenomului de prostat, datorit coninutului bogat a alimentelor n fito-estrogeni. vrsta: este elementul esenial care condiioneaz dezvoltarea adenomului. Este cunoscut astzi faptul c prostata ajunge la maturitate la 25 ani, cntrind 15g, rmnnd n aceast stare pn la 40 ani, cnd ncepe s mbtrneasc, fenomen marcat prin hipertrofie progresiv de volum (H.B.P). La nceput n prostata normal apar fenomene de hiperplazie a structurilor histologice normale, care ns nu mresc de volum glanda (hipertrofie) la un grad decelabil clinic prin tueu rectal (T.R.) i ecografie. Treptat procesele hiperplazice continundu-se, hipertrofia glandei este sesizabil clinic i prin ecografie (peste 20 grame) chiar dac simptomatologia clinic nu apare dect la 50% din cazuri. Astfel privite lucrurile adenomul de prostat este definit histologic i clinic. Este apreciat astzi faptul c la 60 de ani 50% din brbai au adenom de prostat definit histologic, dar numai 20% din ei prezint prostat mrit de volum (T.R. i ecografie) cu manifestri obstructive prezente ns numai la 50% din acetia din urm. Aceast corelaie linear a hipertrofiei benigne de prostat cu vrsta nu poate fi explicat exact, dei mecanismele hormonale sunt cele mai plauzibile (Concentraia n dihidrotestosteron al esutului adenomatos prostatic este mult mai mare ca al esutului prostatic sntos). Anatomia patologic nc n 1788 John Hunter noteaz c dezvoltarea normal a prostatei depinde de prezena testiculilor, descriind i obstrucia subvezical dat de mrimea de volum a prostatei.141</p> <p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>Dup 200 ani, McNeal a demonstrat c prostata are morfologic 2 zone distincte, central (25%) i periferic (70%). Cea de a 3-a parte (5%) din glanda normal formeaz zona de tranziie fiind adiacent uretrei, situat ntre verumontanum i colul vezical. Din zona de tranziie se dezvolt H.B.P., iar din zona periferic, cancerul de prostat n general hormonosensibil (70% din cancerele depistate). Zona central d natere uneori cancerului de prostat cu slab sensibilitate hormonal bogat n celule neuro-secretante (15-20% din totalul cancerelor de prostat). Zona de tranziie poate forma i cancer de prostat (10-15% din cancerele de prostat). Adenomul de prostat sau H.B.P. reprezint 80% din bolile prostatei. Cnd apare i se dezvolt mpinge la periferie zona central i periferic a prostatei, care se transform ntr-o membran fin numit coaja prostatei. 1. Aspect macroscopic Adenomul apare n mod obinuit sub forma unei tumori regulate format din 2 lobi laterali situai de o parte i de alta a poriunii iniiale a uretrei pe care o aplatizeaz transversal (n form de sabie). Exist uneori napoi i n sus un al treilea lob care bombeaz n vezic, obstrund mai mult sau mai puin colul vezical. Acesta se numete lobul median. Rareori lobul median poate exista singur sau asociat la doi lobi laterali de mic volum. 2. Aspecte histologice Hiperplazia care este la originea formrii acestei tumori benigne, poate atinge oricare din esuturile constrictive: esutul glandular (adenom), esutul muscular (miom) i esutul conjunctiv (fibrom). Primele modificri hiperplazice apar n jurul vrstei de 40 ani, n zona de tranziie sub forma unui mic nodul (microscopic) stromal (fibro-muscular) care va iniia n imediata sa vecintate hiperplazie glandular, formnd mpreun nodulii hipertrofiei benigne de prostat. ntreg procesul de hiperplazie pare s fie sub control androgenic, fiind influenate pozitiv de dihidrotestosteron (D.H.T.) care este forma activ a testosteronului. Adenomul de prostat este de fapt un adeno-mio-fibrom unde proporia acestor trei elemente componente este variabil. Dac componenta fibroas i miomatoas (celulele musculare netede sunt bogate n alfa receptori) este pe prim plan, volumul glandei va fi mai mic, dar cu fenomene clinice obstructive suprtoare. Dac partea adenomatoas este pe prim plan, tumora poate atinge un volum considerabil nainte de a provoca suferin clinic de tip obstructiv subvezical. Astfel, greutatea unui adenom poate oscila ntre 20300 g. 3. Sensul de dezvoltare Blocat n jos prin prostata caudal adenomul se dezvolt spre zone mai puin rezistente, adic spre sus i napoi: spre colul vezical, spre trigon i spre rect. n toate cazurile, el mpinge i taseaz restul glandei prostatice,142</p> <p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>dar rmnd separat de aceasta printr-un plan de clivaj al crei existen constant va fi ghidul exerezei chirurgicale. Simptomatologia clinic Adenomul de prostat antreneaz semne clinice variabile de la bolnav la bolnav. Majoritatea bolnavilor gndesc greit, socotind c odat cu fenomenul de mbtrnire este un lucru normal ca s nu mai urineze ca la 20 ani. Aa se explic de ce tabloul clinic al primei consultaii este extrem de diferit. Pentru o mai uoar nelegere vom prezenta boala n forma ei standard n trei faze evolutive: 1. Faza de debut marcat prin apariia urmtoarelor tulburri micionale numite simptomele de tract urinar inferior (S.T.U.I.):: polachiuria (miciunea frecvent) esenial nocturn la debut, n special n jumtatea a 2-a a nopii. Ea poate deveni extrem de intens i suprtoare. Nu este considerat semn patognomonic, putnd fi ntlnit i n alte afeciuni ale aparatului urinar inferior. disuria (miciunea dificil) este mai puin frecvent dect polachiuria i apare mai tardiv avnd urmtoarele caracteristici: miciunea pornete ezitant jetul este slab proiectat i curge lent oblignd tot timpul la exercitarea din partea bolnavului al unui efort abdominal (efort de screamt). miciunea este intermitent, dureaz mult (peste 15-17 secunde) neterminndu-se brusc, ci cu picturi dezagreabile "n maniera unui robinet de ap cu garniturile stricate". Disuria se agraveaz ori de cte ori bolnavul nu poate urina la timp. alte simptome cu caracter asociat: erecii nocturne intense i dureroase calmate de urinare. senzaia de apsare dureroas pelvin. ejaculare dureroas. Durerea necaracteriznd ns prezena adenomului, cnd este prea intens ne oblig s ne gndim la o patologie asociat (n special calcul). Simptomele sunt accentuate de urmtoarele circumstane: viaa sedentar care accentueaz staza venoas pelvin. excesele alimentare (condimente, alcoolul, etc). cltoriile lungi cu maina. reinerea ndelungat a urinilor ntre dou miciuni. administrarea de diuretice. administrarea de parasimpaticomimetice care pot paraliza vezica.143</p> <p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>2. Faza de retenie cronic incomplet de urin fr distensie vezical Tranziia de la prima faz la faza de retenie cronic incomplet de urin este lent marcat prin creterea progresiv a dificultilor micionale. Polachiuria poate deveni intens att nocturn ct i diurn. Se mai poate asocia: imperiozitatea micional, apsarea pelvin i perirenal. Aceast faz se caracterizeaz prin existena unui reziduu post-micional pn la capacitatea funcional a vezicii urinare (aprox. 300 ml). Acest reziduu poate fi evideniat clinic (palpare bimanual: tueu rectal cu indexul drept i apsarea hipogastrului cu mna stng i percuia hipogastrului) sau ecografic. Nu este admis determinarea reziduului postmicional prin cateterism uretro-vezical considerat astzi ca manevr terapeutic cu potenial infectant iatrogen. Dac bolnavului i se va indica i examinarea urografic, reziduul post-micional va putea fi apreciat i pe clieul radiografic postmicional centrat pe micul bazin. Histologic peretele vezical se caracterizeaz prin hipertrofia i hiperplazia celulelor musculare netede care devin mult mai numeroase. Concomitent crete intramuscular i cantitatea de esut conjunctiv dar fr fibre colagene, deci fr scleroz i fibroz. Dup cteva luni (maximul 6 luni) de la adenomectomie, aceste modificri histologice se remit, peretele vezical devenind normal histologic. Aceast hipertrofie a musculaturii vezicale genereaz endo-vezical aspectul de celule i coloane (coloanele fiind hipertrofia fasciculelor musculare plexiforme, iar celulele, zone de mucoas vezical "deprimate" situate ntre aceste fascicole. n extrem, n vezic va apare diverticul vezical unic sau multiplu. 3. Faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical n aceast faz, reziduul post-micional depete capacitatea normal funcional a vezicii (aprox. 300 ml) provocnd distensia permanent a vezicii urinare, manifestat clinic de regul prin incontinen urinar "prin prea plin" cu caracter iniial nocturn, apoi i diurn. Se asociaz de regul cu polachiurie i disurie intens. Incontinena urinar prin "prea plin" poate apare uneori numai dac reziduul post-micional este mult mai mare, situaie pn la care bolnavul acuz numai polachiurie i disurie. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie vezical pstrnd miciunile spontane chiar dac sunt anormale, creeaz o stare periculoas pentru bolnav, care atribuie numai vrstei calitatea actului micional,deoarece nu peste mult timp poate trece n faza urmtoare numit faza de distensie urinar. Acum se poate instala i refluxul vezico-renal. n aceast faz nu numai vezica este destins, dar i ntreg arborele urinar superior, provocndu-se astfel dup un timp insuficien renal cronic144</p> <p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>obstructiv. Sindromul clinic de uremie se adaug simptomatologiei urinare de pn atunci, setea i poliuria fiind cele 2 semne principale. Dup un timp aceast insuficien renal poate fi reversibil numai parial n ciuda unui drenaj urinar eficient asigurat. Histologic retenia cronic cu distensie vezical sau/i urinar este marcat de apariia modificrilor ireversibile reprezentate de esutul colagen tot mai bogat reprezentat. Treptat fibrele musculare hipertrofiate vor fi disociate de acest esut colagen, mpiedicnd transmiterea normal a influxului nervos la placa neuro-muscular inducnd contracie muscular abnormal, datorit distanrii contactelor neuro-musculare, reducndu-se astfel inervaia parasimpatic. Vezica devine deci nu numai destins, dar i hipoton sau aton, elemente care por fi identificate prin cisto-manometrie. Aceast stare a vezicii este precedat de diminuarea complianei vezicale cu apariia contraciilor involuntare n timpul umplerii, la 70% din pacieni. O parte important din aceti bolnavi nu pot urina spontan dup adenomectomie (clasic sau TUR-P), fapt pentru care asigurarea unui drenaj uretro-vezical timp de 2-4 sptmni este de recomandat, fie pre-operator, fie n perioada post-operatorie. Aceast eventualitate posibil trebuie bine cunoscut att de urolog ct i de pacient. 4. Retenia cronic complect de urin este o stare rar care urmeaz reteniei cronice incomplete de urin cu distensie vezical sau urinar, miciunile ne mai fiind posibile. Uneori la cei cu retenie cronic incomplet de urin cu sau fr distensie vezical ori urinar, pot surveni accidente evolutive prin apariia unor complicaii care sunt: Hematuria indus adesea prin prezena unui lob median mare dezvoltat endovezical. Trebuie s rmnem cu idea c hematuria nu caracterizeaz adenomul de prostat, dar cnd apare poate fi iniial, total rareori chiar terminal. Punerea n repaus a vezicii cu sond uretro-vezical duce de regul la remiterea hematuriei. Tratamentul cu Proscar (inhibitor de 5- reductaz) reducnd mult factorii de proliferare vascular i epitelial are efect bun asupra hematuriei dat de H.B.P.. Infecia este frecvent sub forma unei adenomite, cnd glanda crete brusc de volum fiind foarte dureroas. Clinic fie c apare sub forma unei cistite acute febrile sau nu, fie sub forma unei retenii acute de urin. Drenajul n aceast ultim stare se va asigura numai supra-pubian prin cistostomie "a minima" percutanat efectuat cu caracter de urgen n anestezie local. Epididimita acut poate apare dup adenomit rareori total asimptomatic. Septicemia poate s apar dup adenomit, mai ales dac drenajul reteniei acute de urin se face cu sond uretro-vezical. Litiaza vezical, secundar stazei este o complicaie bine cunoscut, sub form unic sau multipl, radioopac sau radio-transparent. Tulburrile micionale sunt mai accentuate aprnd durerea micional sau post145</p> <p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>micional cu iradiere n gland de regul asociat cu hematurie total. Suferina clinic se linitete noaptea (n repaus) i se accentueaz ziua, cnd bolnavul se mic avnd deci caracter provocat. Foarte des bolnavul i percepe micrile calcului n vezica urinar ca urmare a micrilor corpului. Provocnd o iritaie continu vezical reziduul postmicional poate fi "fals" micorat atunci cnd adenomul se complic cu litiaz. De asemeni s nu uitm c litiaza exercit o iritaie cronic ce poate induce metaplazie vezical glandular sau epidermoid de unde se pot dezvolta cancere glandulare vezicale (adenocarcinomul vezical) sau carcinomul vezical pavimentos (epidemoid). Uneori carcinomul vezical asociat unui adenom este urotelial. Carcinoamele vezicale dezvoltate n diverticuli secundari sunt grave deoarece diverticulul neavnd strat muscular, tumora trece direct din stadiu mucos (Ta) n stadiu perivezical (T3b - T4). 5. Retenia acut de urin poate inaugura istoria unui adenom de prostat (n 10-15% din cazuri). Alteori putem gsi retenie acut de urin secundar unei adenomite de care am vorbit la complicaii. Retenia acut inaugural de urin poate fi declanat de: alimente condimentate. consum de alcool. starea de stres nervos. edere pe un obiect rece. Toi aceti factori cresc tonusul alfa receptorilor din celulele musculare care intr n constituia adenomului crescnd astfel componenta obstructiv dinamic (funcional) brusc. Examenul clinic Tueul rectal asociat cu palparea hipogastrului este examinarea principal. Bolnavul este pus cel mai bine, n decubit dorsal cu coapsele flectate, sprijinind membrul inferior de canapeaua de consultaie pe clci. Indexul minii drepte este introdus treptat prin canalul anal n ampula rectal, iar mna stng apas imediat supra-pubian hipogastrul. Degetul rectal identific o tumefacie mai mult sau mai puin etalat transversal cu anul median normal, disprut. Prostata hipertrofiat benign de volum este ferm dar fr induraie, elastic, omogen, parial mobil i nedureroas. Examinarea clinic ntmpin dificulti la persoanele obeze din cauza grosimii accentuate a perineului. Asocierea unei prostatite (adenomite) poate crea aspect neregulat la tueul rectal. Diagnosticul diferenial se va face i cu cancerul de prostat prin examenul histologic al specimenului prelevat prin puncia bioptic a prostatei, transrectal sau transperineal ecoghidat cu transductor endo-rectal.146</p> <p>TUMORILE PROSTATEI I ALE VEZICULEI SEMINALE</p> <p>Acest mod...</p>