8/17/2019 01. FR-ACA-01

1/3

 

Sertifkasi Calon Asesor Kompetensi

  Perpanjangan Sertifkat Asesor Kompetensi

FR.ACA-01. FORMULR P!RMO"O#A# S!R$FKASAS!SOR KOMP!$!#S

%agian 1 & Rin'ian (ata Calon Asesor

Data-data pribadi, pendidikan dan pekerjaan peserta :

Nama lengkap :  ____________________________________________________________________________ 

 Tempat / tgl. lahir : ______________________ , _______________________________ 

 Jenis kelamin :

Laki-laki / Wanita *) *) !ret "ang tidak

perl#

$ebangsaan :  __________________________________ 

%lamat r#mah : _______________________________________________________ 

 ________________________________ , $!de p!s : ____________ 

N!. Telep!n/&-mail : '#mah : ___________________ , ( : _______________________ 

&-mail : _________________________________________________ 

endidikan :  __________________________________ , Tah#n kel#l#san : _________ 

ekerjaan :  _______________________________________________________ ,

 Telp : _____________________ , a+ : ________________________ 

%agian ) & Rin'ian Unit-*nit Kompetensi

erinian nit-#nit $!mpetensi "ang diaj#kan dalam pr!ses engak#an k!mpetensi

 Terkini %ses!r $!mpetensi adalah sebagai berik#t :

#o

.Ko+e Unit ,*+*l Unit Keterangan

. .01233.313.3 4erenanakan dan meng!rganisasikan

asesmen5$$N6

7. .01233.31.3 4engembangkan perangkat asesmen 5$$N6

KOMS S!R$FKAS %#SP-AA)01  8'4 &'48(8N%N 5&'T66$%56 %L8N%5&58'-'&9.37 1

8/17/2019 01. FR-ACA-01

2/3

 

. .01233.317.3 4elaksanakan asesmen 5$$N6

%agian / & Rin'ian *kti-*kti pen+*k*ng

ada bagian ini berisikan d!k#men-d!k#men "ang mend#k#ng pengaj#an pengak#ank!mpetensi terhadap #nit-#nit k!mpetensi asesmen sebagai berik#t :

KOMS S!R$FKAS %#SP-AA)01  8'4 &'48(8N%N 5&'T66$%56 %L8N%5&58'-'&9.37 )

#omor%*k ti

(eskripsi %*kti Keterangan

1.

Unit Kompetensi & Meren'anakan +an Mengorganisasikan Asesmen

.5erti;kat/s#rat $el#l#san elatihan %ses!r$!mpetensi (Certifcate o Attainment)

.7an)

3. Unit Kompetensi & Mengases Kompetensi

.5erti;kat/s#rat $el#l#san elatihan %ses!r$!mpetensi (Certifcate o Attainment)

.7

8/17/2019 01. FR-ACA-01

3/3

 

KOMS S!R$FKAS %#SP-AA)01  8'4 &'48(8N%N 5&'T66$%56 %L8N%5&58'-'&9.37 /

Pernataan Calon Asesor &

5a"a men"atakan bah@a sel#r#h inA!rmasi "ang disampaikan pada p!rt!A!li! ini adalah

ak#rat dan b#kti "ang diaj#kan asli. !rt!A!li! ini telah diperiksa dan di>eri;kasi !lehpihak terkait di L5.

5a"a memberikan ke@enangan kepada