Vasculitis cutánea por hipersensibilidad probablemente causada por ketorolaco trometamol

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Farm Hosp 2006; 30: 59-63Vasculitis cutnea por hipersensibilidadprobablemente causada por ketorolaco trome-tamolSr. Director:El ketorolaco trometamol es un antiinflamatorio no esteroi-deo (AINE) y analgsico del tipo de los cidos arilpropinicos,que est indicado en el manejo a corto plazo del dolor postope-ratorio as como al asociado a traumatismos de intensidadmoderada o severa que, de otro modo, precisara de analgsicosopiceos. Es un medicamento ampliamente utilizado en la prc-tica clnica, pero con un estrecho margen teraputico, segn elEU Committee for Propietary Medicinal Products, habindoseretirado del mercado en Francia y Alemania, principalmentepor relacionarse con la aparicin de hemorragia del tracto gas-trointestinal y postoperatoria, insuficiencia renal aguda y reac-ciones anafilcticas. Los efectos adversos ms frecuentes aso-ciados a este medicamento afectan al aparato gastrointestinal(nuseas, dispepsia, diarrea) y al sistema nervioso (cefalea,confusin, somnolencia).Revisando la base de datos bibliogrfica Medline (1966-2005)a travs de PubMed mediante varias estrategias de bsqueda conlos trminos clave y MesH drug interaction AND vasculitisOR Schnlein-Henoch OR purpura AND ketorolac ORNSAID, no hemos encontrado ningn caso de vasculitis cut-nea por hipersensibilidad (VH) en relacin a la administracin deeste frmaco publicada en revistas cientficas y tampoco comuni-cada al Sistema Espaol de Farmacovigilancia.Por ello, esta es la primera publicacin de VH probablemen-te secundaria a la administracin de ketorolaco.Descripcin del casoHombre de 69 aos con antecedentes de esfago de Barretdesde hace 5 aos, que es sometido a intervencin quirrgica(esofaguectoma con posterior plastia gstrica cervical). Elresultado anatomopatolgico de la pieza confirma el diagnsti-co, presentando displasia de bajo grado y gastritis crnicasuperficial Helicobacter pylori negativa. En el postoperatoriosufre dos complicaciones: la primera consiste en una fstula dela plastia y la segunda una trombosis de la vena axilar y subcla-via derechas. El da 35 del postoperatorio presenta de formasbita un exantema macular no pruriginoso que, en horas, pasaa ser una prpura palpable que afecta a extremidades, principal-mente las inferiores. Un da antes recibi una dosis nica de 30mg de ketorolaco va intravenosa, no habiendo recibido ketoro-laco en el momento de la analgesia postoperatoria que se reali-z con tramadol, metamizol y paracetamol. No se haba produ-cido ninguna otra modificacin en el tratamiento en los 6 dasprevios: ceftriaxona 2 g i.v./24 h (9 das), metronidazol 500 mgi.v./8 h (6 das), furosemida 20 mg i.v./12 h (33 das), enoxapa-rina 60 mg s.c./12 h (6 das), paracetamol 1 g i.v. si precisa (33das), lorazepam 1 mg sublingual/24 h (10 das).Las exploraciones realizadas no mostraron afectacin deotros rganos y sistemas (renal, gastrointestinal ni urinario). Nohaba signos de sepsis, tumores ni enfermedades inflamatoriascrnicas. El hemograma, el estudio de coagulacin y los marca-dores inflamatorios, de funcin heptica y renal permanecieronnormales. El factor reumatoideo, las determinaciones en sangrede inmunoglobulinas, complemento, anticuerpos antinucleares,anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, crioglobulinas yserologa para los virus de la hepatitis B y C fueron normales onegativos. El diagnstico se realiz por inspeccin clnica delas lesiones cutneas. Se retir el ketorolaco, ya que la ausenciade otras posibles causas y la relacin temporal entre su admi-nistracin y la aparicin del exantema hizo pensar que poda serel origen del cuadro. Desde el momento en que se suspendi elfrmaco, las lesiones experimentaron una progresiva resolucinen los siguientes 14 das, sin haberse indicado medidas terapu-ticas especiales.DiscusinSe considera la VH, tambin denominada vasculitis leucoci-toclstica, vasculitis alrgica o vasculitis inducida por frma-cos, como una enfermedad de base inmune que resulta deldepsito de inmunocomplejos, principalmente en los vasospequeos. Este hecho conduce al dao vascular y a manifesta-ciones isqumicas secundarias. El antgeno precipitante puedeser endgeno (en el contexto de enfermedades del tejido conec-tivo o de otros procesos crnicos) o exgeno (frmacos o infec-ciones)1. En su forma ms benigna, la VH afecta exclusivamen-te a la piel, principalmente en forma de prpura palpable quepredomina en los miembros inferiores. Los criterios de clasifi-cacin de las VH son: a) edad de aparicin mayor de 16 aos;b) toma de medicamentos en el momento de aparicin; c) pr-pura palpable; d) exantema maculopapular; e) biopsia quemuestre granulocitos en una localizacin intravascular o extra-vascular alrededor de las arteriolas o las vnulas2. La presenciade 3 o ms criterios muestra una sensibilidad del 71% y unaespecificidad del 84% para el diagnstico de VH. Los frmacosse ha relacionado como nico factor precipitante en un 12-18%y como cofactor adicional en un 16-22% en dos series de casosconsecutivos no seleccionados3. En estas situaciones, la medidaprincipal es la suspensin del frmaco, lo que conlleva la reso-lucin de las lesiones en das o pocas semanas. Son necesariasotras medidas adicionales, en caso de que el cuadro se prolon-gue (colchicina, antihistamnicos, dapsona, pentoxifilina) o queexista una afectacin sistmica (corticosteroides, inmunosupre-sores, inmunoglobulinas).El nuestro parece ser el caso de una VH asociada a ketorola-co, dada la relacin temporal entre la administracin de estefrmaco va intravenosa y la presentacin del exantema. ElCartas al Director1130-6343/2006/30/1/59FARMACIA HOSPITALARIACopyright 2006 ARN EDICIONES, S. L.FARM HOSPVol. 30. N. 1, pp. 59-63, 2006CARTAS AL DIRECTOR60 Cartas al Director FARM HOSPFarm Hosp 2006; 30: 59-63hecho de que, con la retirada de este, las lesiones regresaran, vaen contra de que otro frmaco fuera el causante. Como alterna-tivas menos probables, estaban las VH asociadas a infecciones(ms frecuentes en nios), las asociadas a tumores y las vaculi-tis sistmicas primarias con afectacin cutnea. La ausencia deantecedentes, de hallazgos clnicos durante el ingreso relacio-nados con un nuevo diagnstico junto a la mejora experimen-tada sin iniciar tratamiento especfico, permitieron descartarestas causas.Existe poca literatura acerca de la epidemiologa de las VHasociadas al uso de AINE, aunque hay algunos casos en rela-cin a ibuprofeno4, naproxeno, etodolaco5, aceclofenaco6 ycelecoxib7. Un estudio retrospectivo examin la incidencia deVH demostradas por biopsia asociadas a tratamiento farmaco-lgico durante un periodo de 10 aos. Un 8% de los casos seasoci a analgsicos y AINE. Ninguno de estos pacientes tuvouna afectacin sistmica y su recuperacin fue completa en lamayora de los casos sin dejar secuelas8.Este episodio de vasculitis por hipersensibilidad fue consi-derado como una reaccin adversa grave probablemente causa-da por ketorolaco trometamol, segn el algoritmo del SistemaEspaol de Farmacovigilancia. Fue comunicado al CentroAndaluz de Farmacovigilancia.E. Barroso Casamitjana, B. Isla Tejera1, J. Ruano Ruiz,A. Blanco-MolinaServicios de Medicina Interna y 1Farmacia.Hospital Universitario Reina Sofa. CrdobaBibliografa1. Fauci AS, Haynes BF, Katz P. The spectrum of vasculitis. Clinical,pathologic, inmunologic, and therapeutic considerations. Ann InterMed 1978; 89: 660-76.2. Calabrese LH, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, Edworthy SM,Fauci AS , et al. The American College of Reumathology 1990 crite-ria for the classification of hypersensitivity vasculitis. ArthritisRheum 1990; 33: 1108.3. Lozano F, Martin E, Luaces C, Cardellach F. Vasculitis leucocito-clsticas: anlisis de 62 casos. Med Clin (Barc) 1987; 88: 437-41.4. Peters F, Maessen-Visch B, Kho L. Leokocytoclastic vasculitis indu-ced by a nonsteroidal antiinflamatory drug. J Rheumatol 1996; 23:2008-9.5. Willemin B, Blickle JF, Meaume S, Zerbe S, Brogard JM. Allergicvasculitis by etodolac. The first case. Ann Med Interne (Paris) 1989;140: 529-30.6. Morros R, Figueras A, Capell D, Laporte JR. 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