vasculiti€¦ · sindrome di churg – strauss poliangioite microscopica vasi di piccolo calibro...

Cattedra ed Area Funzionale di Reumatologia Università degli Studi di Napoli Federico II

VASCULITI

DEFINIZIONE Patologie caratterizzate da infiammazione e necrosi della parete di arterie e vene di vario calibro a carico di qualsiasi distretto corporeo

STENOSI DEL LUME VASALE

DILATAZIONI ANEURISMATICHE

LESIONI ISCHEMICO-EMORRAGICHE

Infiltrato infiammatorio parietale costituito da

Linfociti

Granulociti neutrofili e eosinofili

Monociti

Cellule giganti di derivazione macrofagica

ISTOLOGIA

A questo infiltrato possono associarsi necrosi fibrinoide con distruzione della parete vasale, fenomeni di lecocitoclasìa o franchi granulomi

ISTOLOGIA

ISTOLOGIA A sinistra, il parenchima polmonare è stato interamente sostituito da una reazione infiammatoria granulomatosa che confina con vaste aree necrotiche. Un grande vaso sanguigno forma il centro di un focus necrotico. A destra, una immagine ad alta potenza di un vaso sanguigno infiammato rivela che la maggior parte della parete è necrotica e delimitata da istiociti a palizzata. Il tessuto circostante è intensamente infiltrato di linfociti, istiociti, e poche cellule giganti multinucleate simili a cellule di Langhans.

ISTOLOGIA Questa fotomicroscopia dell’aorta mostra le fibre elastiche del tessuto connettivo in nero e le fibre collagene in rosso. Vi è distruzione transmurale sul lato sinistro del campione con un processo infiammatorio comprendente cellule giganti multinucleate e perdita di fibre elastiche.

VASCULITI PRIMITIVE ARTERIE DI GROSSO E MEDIO CALIBRO

ARTERITE A CELLULE GIGANTI

ARTERITE DI TAKAYASU

ARTERIE DI MEDIO CALIBRO

PANARTERITE NODOSA

MALATTIA DI KAWASAKI

VASI DI MEDIO E PICCOLO CALIBRO (ANCA ASSOCIATE)

GRANULOMATOSI DI WEGENER

SINDROME DI CHURG – STRAUSS

POLIANGIOITE MICROSCOPICA

VASI DI PICCOLO CALIBRO

PORPORA DI SHONLEIN – HENOCH

VASCULITE CRIOGLOBULINEMICA

ALTRE VASCULITI LEUCOCITOCLASTICHE CUTANEE

ALTRE

MALATTIA DI BEHÇET

VASCULITE ISOLATA DEL SNC

VASCULITI SECONDARIE ASSUNZIONE DI FARMACI O TOSSICI

AGENTI INFETTIVI E VACCINI

MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE

NEOPLASIE EMATOLOGICHE O TUMORI SOLIDI

CLASSIFICAZIONE

CLASSIFICAZIONE GRUPPO DELLE VASCULITI SISTEMICHE NECROTIZZANTI

POLIARTERITE NODOSA CLASSICA POLIANGIOITE MICROSCOPICA

SINDROME DI CHURG-STRAUSS VASCULITI SISTEMICHE NECROTIZZANTI OVERLAP

VASCULITI DA IPERSENSIBILITÀ

PORPORA DI SCHONLEIN - HENOCH CRIOGLOBULINEMIA MISTA

VASCULITE IPOCOMPLEMENTEMICA VASCULITE ASSOCIATA A CONNETTIVITI ED A NEOPLASIE


ARTERITI DELLE GRANDI ARTERIE

ARTERITE DI HORTON ARTERITE DI TAKAYASU

ARTERITE IN CORSO DI SPONDILITE ANCHILOSANTE, POLICONDRITE RICORRENTE, SINDROME DI REITER E SINDROME DI COGAN

SINDROME MUCOCUTENEA LINFONODALE (MALATTIA DI KAWASAKY)

VASCULITI PRIMITIVE DEL SNC

TROMBOAIGIOITE OBLITERANTE (MALATTIA DI BURGER)

ALTRE MALATTIA DI BEHCET

ERITEMA NODOSO VASCULITI INFETTIVE

Per vasi di grande calibro si intendono l’aorta e le branche maggiori dirette verso i distretti corporei maggiori (alle braccia e alle gambe, alla testa)

Per vasi di medio calibro si intendono i vasi viscerali maggiori (arterie renali, arterie coronarie e arterie dell’intestino)

Per vasi di piccolo calibro si intendono i capillari, venule e arteriole

VASI DI GRANDE, MEDIO E PICCOLO CALIBRO

* * *

* V. leucocitoclastica

* Vasculiti + CTD

* * Wegener

* * Churg-Strauss

* * * Poliarterite nodosa

* * Horton

* Takayasu

VASCULITE

VASI COINVOLTI NELLE VASCULITI

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza delle forme primitive è di circa 40 casi ogni 100.000 abitanti, tale valore raddoppia se si includono le forme secondarie.

0.1%

L’incidenza delle vasculiti è di circa 140 nuovi casi all’anno per ogni milione di abitanti.

Vasculite Incidenza Età media

all’esordio Sesso M/F (%)

Associazione

Etnica

Panarterite Nodosa 4 x 106 48 ± 1,7 48/52 Nessuna

Granulomatosi di Wegener 8,5 x 106 45 ± 1,2 64/36 Nessuna

Poliangioite microscopica 5,2-16 x 106 50 60/40 Nord Europei?

Vasculiti da Ipersensibilità Dati non

disponibili 47 ± 2,0 46/54 Nessuna

Porpora di Schonlein-Henoch 140 x 106 12 ± 6,1 54/46 Nessuna

M. di Behçet 1/1000 27 66/44 Asiatici,

Medio-Oriente

M. di Takayasu 1.2-2.6 x 106 26 ± 1,2 14/86 Asiatici

Arterite a Cellule Giganti 178 x 106 69 ± 0,5 20/80 Nord-Europei

Crioglobulinemia mista Dati non

disponibili

50

(range:21-72) 35/65 Nessuna

M. Churg-Strauss Rara 45 60/40 Nessuna

EPIDEMIOLOGIA

REAZIONI IMMUNOPATOLOGICHE

Un ruolo importante è svolto dalle cellule endoteliali che in risposta a stimoli di varia natura secernono numerose citochine e altri mediatori dell’infiammazione, esprimono sulla loro superficie svariate molecole di adesione e modulano l’equilibrio tra i meccanismi della coagulazione e dell’anticoagulazione intravascolare

MECCANISMI PATOGENETICI


DEPOSITO IMMUNOCOMPLESSI

ALTERAZIONE DELLE RISPOSTE IMMUNITARIE CELLULOMEDIATE CON FORMAZIONE DI GRANULOMI

ANTICORPI CONTRO CELLULE ENDOTELIALI

ANTICORPI CONTRO GLI ENZIMI LISOSOMIALI DEI NEUTROFILI

AGENTI INFETTIVI

CELLULE TUMORALI



• IC devono avere un coefficiente di sedimentazione > 19 S

• lieve eccesso di Ag (se Ag +++ non si formano IC, se Ac +++ fagocitosi)

• deposito subendoteliale degli IC (facilitato da rilascio di amine vasoattive da basofili – istamina, bradichinina - e piastrine – fattore di attivazione delle PLT)

• gli IC fissano ed attivano il sistema del Complemento: C3a e C5a

• richiamo PMN che fagocitano gli IC

• rilascio di enzimi proteolitici (elastasi, collagenasi) e radicali O2

• danno della parete vasale

Immunocomplessi fissano e attivano il sistema complementare attraverso la via classica

Produzione di fattori chemiotattici

(C3a, C5a) che richiamano i PMN

Fagocitosi degli immunocomplessi

Liberazione di enzimi proteolitici

(elastasi e collagenasi)

FLOGOSI E NECROSI VASALE





Interazione tra l’antigene ed i linfociti sensibilizzati

Produzione di citochine che richiamano

ed attivano i macrofagi

Rilascio di enzimi lisosomiali e trasformazione in cellule epitelioidi ed in

cellule giganti multinucleate

DANNO PARETE VASCOLARE

GRANULOMI

Citotossicità cellulare anticorpo dipendente e complemento dipendente

Aumentata aderenza

dei granulociti e dei monociti


Prodotti lesivi

SONO ANTICORPI ASPECIFICI



p-ANCA: anti-mieloperossidasi c-ANCA: anti-proteinasi 3

Sono diretti contro enzimi contenuti nei granuli; si distinguono in: p-ANCA (p = perinucleare) c-ANCA (c = citoplasmatico)

MECCANISMI PATOGENETICI ANTICORPI CONTRO GLI ENZIMI LISOSOMIALI DEI NEUTROFILI

MECCANISMI PATOGENETICI ANTICORPI CONTRO GLI ENZIMI LISOSOMIALI DEI NEUTROFILI

Gli ANCA, insieme al TNF-alfa attivano i neutrofili rendendoli più aderenti alle

cellule endoteliali

L’adesione neutrofili-cellule endoteliali avviene per mezzo di molecole di adesione

IL-8 e TNF-alfa inducono la traslocazione della PR3 e della MPO dal citoplasma alla

membrana dei neutrofili






ANTICORPI CONTRO GLI ENZIMI LISOSOMIALI DEI NEUTROFILI

PANARTERITE NODOSA

VASCULITI DA IPERSENSIBILITÀ


SINDROME DI CHURG-STRAUSS



MICROPOLIANGIOITE


MICROPOLIANGIOITE

MALATTIA DI KAWASAKI

ARTERITE DI HORTON

Indicano il sospetto di una vasculite:

• Predominanza di sintomi costituzionali (malessere, febbre, perdita di peso);

• Decorso subacuto (settimane, mesi);

• Sintomi e segni aspecifici di malattia infiammatoria;

• Dolore;

• Evidenza di malattia sistemica o multiorgano.

• Manifestazioni cutanee con prevalente interessamento degli arti inferiori (porpora palpabile, livedo reticularis, emorragie puntiformi, lesioni orticarioidi persistenti, ulcere cutanee).

• Sintomi organo-specifici correlati al danno ischemico-emorragico

QUADRO CLINICO

ORGANO O TESSUTO MANIFESTAZIONI

CUTE Livedo reticularis, porpora palpabile, noduli, ulcere, gangrena

SISTEMA NERVOSO PERIFERICO Mononeuriti multiple, polineuropatia

SISTEMA NERVOSO CENTRALE Ictus, TIA, encefalopatia

RENE Ipertensione arteriosa, proteinuria, ematuria, insufficienza renale

CUORE Infarto Miocardico, cardiomiopatia, pericardite, aritmia

POLMONE Tosse, dolore toracico, emottisi, dispnea

OCCHIO Perdita della vista, sclerite

TRATTO GASTROINTESTINALE dolore, sanguinamento, perforazione

GENITALI Infarto Testicolare, massa ovarica

MANIFESTAZIONI ORGANO/TESSUTO – SPECIFICHE DELLE VASCULITI

QUADRO CLINICO

TIPO DI VASCULITE ETÀ M/F SINTOMI/SEGNI CLINICI

M. di Takayasu 15-25 1:9 Claudicatio degli arti superiori o inferiori; riduzione dei polsi; soffio su succlavia o carotidi

Arterite a Cellule Giganti 50-75 1:4 Cefalea di nuova insorgenza; claudicatio della lingua o mandibola; diplopia

Panarterite Nodosa 40-60 2:1 Calo ponderale; livedo reticularis; ipertensione; mono/polineuropatia

M. di Churg-Strauss 40-60 2:1 Asma; Anamnesi di atopia; Mono/polineuropatia; infiltrati polmonari; eosinofilia

Angioite primitiva del SNC 30-50 1:2 Cefalea severa; demenza progressiva; eventi neurologici multifocali

Granulomatosi di Wegener 30-50 1:1 Sinusite; ulcere orali; otite media; emottisi; microematuria; proteinuria

Vasculiti leucocitoclasiche 30-50 1:1 Porpora palpabile; rash maculo-papulare; pregressa assunzione di farmaci

M. di Behçet 20-35 1:1

Ulcere orali e genitali; vasculite cutanea papulo-pustolosa; uveite; eritema nodoso; tromboflebiti recidivanti

Crioglobulinemia mista 40-50 1:2 Astenia, artralgie, porpora palpabile “a calza”, neuropatia periferica, segni di danno epatico

Porpora di Schonlein-Henoch

5-20 1:1 Porpora palpabile; dolore addominale; diarrea sanguinolenta; artrite

SINTOMI E SEGNI CLINICI CHE CARATTERIZZANO LE VASCULITI PIÙ COMUNI:

QUADRO CLINICO

ARTERITE DI HORTON

• ARTERITE SEGMENTALE GRANULOMATOSA CHE COLPISCE TIPICAMENTE L’ARTERIA TEMPORALE

• E’ STRETTAMENTE ASSOCIATA ALLA POLIMIALGIA REUMATICA

• SI MANIFESTA IN SOGGETTI DI ETA’ SUPERIORE A 50 AA

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

• ESORDIO GRADUALE, RARAMENTE ACUTO CON SINTOMI INFLUENZALI

• MALESSERE, ASTENIA, FEBBRE, PERDITA DI PESO, RIGIDITA’ E MIALGIE CINGOLI SCAPOLARE E PELVICO

• CEFALEA TEMPORALE, CLAUDICATIO MANDIBOLARE, PERDITA DELLA VISTA

• LA PERDITA DELLA VISTA E’ IMPROVVISA (SECONDARIA AD ISCHEMIA RETINICA - ARTERIA OFTALMICA); PRECEDUTA DA AMAUROSI FUGACE

• ISPESSIMENTO, DOLORE ED ARROSSAMENTO DEL CORDONE TEMPORALE RIDUZIONE DELLA PULSATILITA’

• MARCATO AUMENTO DI VES E PCR E FIBRINOGENO

• LA BIOPSIA DELL’ARTERIA TEMPORALE E’ UTILE, MA NON PUO’ ESSERE DIRIMENTE (SEGMENTALE) , PIU’ UTILE L’ARTERIOGRAFIA

Biopsia di arteria temporale in arterite a cellule giganti:

intima ispessita, infiammazione granulomatosa della media

ARTERITE DI HORTON

Arteria temporale dilatata e tortuosa (e dolente) in un caso di arterite a cellule giganti

ARTERITE DI HORTON

ARTERITE DI HORTON Arterite a cellule giganti: necrosi del cuoio capelluto In questo paziente e’ mostrata necrosi bilaterale del cuoio capelluto, un insolito riscontro nell’arterite a cellule giganti La necrosi del cuoio capelluto è una insolita manifestazione dell’arterite a cellule giganti perché c’è un circolo collaterale arterioso che irrora il cuoio capelluto.

ARTERITE DI TAKAYASU • VASCULITE DELL’AORTA E DEI SUOI RAMI, DENOMINATA MALATTIA SENZA POLSI O SINDROME DELL’ARCO AORTICO

• PROCESSO FLOGISTICO CARATTERIZZATO DA LESIONI GRANULOMATOSE, I VASI COLPITI PRESENTANO STENOSI SEGMENTARIE

• FREQUENTE NELLE GIOVANI DONNE DI RAZZA ASIATICA (M/F:1/9), RARAMENTE ESORDISCE DOPO I 40 AA


• CLAUDICATIO DEGLI ARTI SUPERIORI ED INFERIORI

• DIFFERENZA DI PRESSIONE SISTOLICA TRA I DUE LATI DI 10 MM HG

• FEBBRE, CALO PONDERALE, ARTRALGIE E MIALGIE, ASTENIA E DIMINUZIONE DELLA FORZA MUSCOLARE (STANCHEZZA E MALESSERE NEI MUSCOLI DURANTE L’USO)

• CLAUDICATIO MESENTERICA

• RIDUZIONE ASIMMETRICA DEI POLSI PERIFERICI, SOFFI VASCOLARI

• IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE DA STENOSI DELLE ARTERIE RENALI

• ANGINA PECTORIS DA INTERESSAMENTO CORONARICO

• SINTOMI NEUROLOGICI DA INTERESSAMENTO CAROTIDEO

• AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI

• ARTERIOGRAFIA: RESTRINGIMENTI, OCCLUSIONI, ANEURISMI DELL’AORTA E DEI SUOI RAMI

Campione di aorta in Takayasu: intima ispessita (in alto), frammentazione del tessuto elastico nella media.


Marcato restringimento della succlavia (ascellare) in Takayasu


restringimento della carotide comune e della succlavia sx (pareti ispessite)


• VASCULITE NECROTIZZANTE CHE INTERESSA ARTERIE MUSCOLARI DI PICCOLO E MEDIO CALIBRO DI QUALSIASI ORGANO SALVO IL POLMONE

• NEL 10 – 30% DEI CASI ASSOCIATA AD HBsAg ED HCV

• CASI SPORADICI INSORTI DOPO VACCINI O ALTRE INFEZIONI

PANARTERITE NODOSA


• PERDITA DI PESO, FEBBRE, SPOSSATEZZA (ASTENIA)

• COINVOLGIMENTO NEUROLOGICO: FORMICOLII, DIMINUZIONE DELLA FORZA, DIMINUZIONE DELLA SENSIBILITÀ (MONONEURITE MULTIPLA)

• COINVOLGIMENTO RENALE (FREQUENTE): GLOMERULONEFRITE NECROTIZZANTE FOCALE E SEGMENTARIA (PROTEINURIA, CILINDRI JALINO-GRANULOSI, MICROEMATURIA E LEUCOCITURIA)

• COINVOLGIMENTO CARDIACO: CORONARITE (INFARTO MIOCARDICO E EMOPERICARDIO)

• IPERTENSIONE

• DOLORI ARTICOLARI E MUSCOLARI (ARTRITE NEL 50% DEI PAZIENTI)

• COINVOLGIMENTO GASTROINTESTINALE (OLTRE LA META’ DEI PAZIENTI) (DOLORE ADDOMINALE FINO ALLA PERITONITE)

• COINVOLGIMENTO CUTENEO: NODULI ERITEMATOSI E DOLENTI, LESIONI ERITEMATOSE RILEVATE (PORPORA), ULCERE, LIVEDO RETICULARIS

Vasculite di arteria di medio calibro

PANARTERITE NODOSA

Livedo reticularis

PANARTERITE NODOSA

Angiografia renale in un paziente con poliarterite nodosa.

Le freccie indicano gli aneurismi, caratteristici di questa malattia (tipicamente localizzati alla biforcazione delle piccole arterie).

PANARTERITE NODOSA

• VASCULITE NECROTIZZANTE CHE COLPISCE A TUTTO SPESSORE LE ARTERIE DI MEDIO CALIBRO

• MALATTIA ACUTA FEBBRILE CHE COLPISCE PREVALENTEMENTE I BAMBINI (ETÀ COMPRESA TRA LE POCHE SETTIMANE E GLI 8 ANNI), LIEVE PREDOMINANZA DEL SESSO MASCHILE

• LA FASE ACUTA SI RISOLVE SPONTANEAMENTE NELL’ARCO DI CIRCA 2 SETTIMANE.


• FEBBRE > 5 GIORNI (DURATA < 2 SETTIMANE)

• CONGIUNTIVITE NON PURULENTA BILATERALE

• TUMEFAZIONE LINFONODALE (>1.5 CM) ACUTA, CERVICALE E MONOLATERALE

• LESIONE ORO-LABIALE: ARROSSAMENTO O FISSURAZIONE DELLA LABBRA, IPEREMIA DELLA MUCOSA ORALE E FARINGEA

• LESIONE DELLE ESTREMITÀ: ERITEMA PALMO-PLANTARE; EDEMA DELLE MANI E DEI PIEDI, E NELLA FASE DI CONVALESCENZA DESQUAMAZIONE PERIUNGUEALE

• ESAMTEMA POLIMORFO AL VOLTO E TRONCO • LE COMPLICANZE PIÙ SERIE SONO A CARICO DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE (GRAVE CARDIOPATIA RESIDUA NEL 25% DEI CASI). • DURANTE LA FASE ACUTA IN PIÙ DELL'80% DEI CASI SONO PRESENTI SEGNI DI CARDITE: SOFFI, RITMO DI GALOPPO, RIDUZIONE DEI TONI ALL'ASCOLTAZIONE. SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI (ALLUNGAMENTO DI PR E QT, ONDA Q, BASSI VOLTAGGI, ARITMIE, MODIFICAZIONI DEL TRATTO ST). CARDIOMEGALIA DA MIOCARDITE E/O PERICARDITE. DILATAZIONI O ANEURISMI CORONARICI.

MALATTIA DI KAWASAKY

Edema ed eritema palmo-plantare, caratteristico della seconda fase della malattia


Eritema palmare e fissurazione delle

labbra.

Desquamazione della cute periungueale


Vasculiti ANCA-associate Granulomatosi di Wegener

Micropolian-

gioite

Sindrome di

Churg

Strauss

Vasculite

limitata al

rene

Vasculite

ANCA –

associata da

farmaci diffusa localizzata

ANCA positività

e Specificità

90%

PR3>>MPO 60% PR3 75% MPO>PR3 50% MPO 90% MPO>PR3 100% MPO

Istologia Vasculite

necrotizzante, flogosi

granulomatosa

Flogosi

granulomatosa

Vasculite

necrotizzante

leucocitoclasica

Vasculite

necrotizzante,

infiltrati eosinofili

extravasal,

granulomi

GN necrotizzante

pauci immune

Vasculite

necrotizzante

leucocitoclasica

Interessamento ORL, Polmone,

Rene ORL, Occhio Rene

Polmone, ORL,

SNP

Rene

(esclusivo)

Cute,

articolazioni

ORL Lesioni destruenti,

otite, mastoidite,

stenosi tracheale

Lesioni destruenti,

otite, mastoidite Assente o lieve

Poliposi nasale,

rinite allergica Assente Occasionale

Polmone Noduli, infiltrati

fissi, lesioni

cavitarie

Nodulo solitario

Infiltrati fissi,

emorragia

alveolare

Asma, infiltrati

fugaci Assente Assente o lieve

Rene GN necrotizzante

pauciimmune

(80%)

Assente

GN necrotizzante

pauciimmune

(90%)

GN necrotizzante

pauciimmune

(40%)

GN necrotizzante

pauciimmune

(100%)

Assente o lieve

Occhio

Pseudo tumor

retrobulbare,

sclerite, episclerite,

uveite

Pseudo tumor

retrobulbare,

sclerite, episclerite

Occasionale

(episclerite, uveite)

Occasionale

(episclerite, uveite)

Assente occasionale

Cuore Lesioni valvolari

scompenso

cardiaco (raro)

Assente Occasionale Scompenso

cardiaco (30%) Assente assente

SNP Mono – poli

neurite (20%)

Possibile lesione

di nervi cranici

Mono – poli

neurite (50%)

Mono – poli

neurite (70%) Assente occasionale

Eosinofilia Occasionale

modesta Assente Assente Costante marcata Assente occasionale

GRANULOMATOSI DI WEGENER • VASCULITE NECROTIZZANTE GRANULOMATOSA CHE COLPISCE LE ARTERIE DI PICCOLO E MEDIO CALIBRO (APPARATO RESPIRATORIO E RENALE)

• STRETTAMENTE CORRELATA ALLA PRESENZA DEI c-ANCA (PR3-ANCA) (80% DEI CASI)

• PREDISPOSIZIONE GENETICA (HLADR1, DR2 E DQW7)


• RINOSINUSITE CRONICA E OTITE MEDIA

• ULCERAZIONI DELLA MUCOSA NASALE O DELLA BOCCA

• INTERESSAMENTO DELLA CARTILAGINE DEL NASO CHE PUÒ CAUSARE DEFORMITÀ COME IL NASO A SELLA (CONDRITE)

• FEBBRE, CALO PONDERALE, MALESSERE GENERALE

• COINVOLGIMENTO POLMONARE: TOSSE, DIFFICOLTÀ A RESPIRARE (DISPNEA), DOLORE TORACICO, TOSSE CON SANGUE (EMOTTISI); INFILTRATI POLMONARI DI TIPO NODULARE CHE POSSONO ESCAVARSI CENTRALMENTE

• COINVOLGIMENTO RENALE: EMATURIA, CILINDRI JALINO-GRANULOSI, PROTEINURIA FINO IN ALCUNI CASI ALL’INSUFFICIENZA RENALE

• ARTRALGIE, PIÙ RARAMENTE ARTRITE

• CUTE: PORPORA E NODULI CHE POSSONO ULCERARSI

• AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI, AUMENTO DELLE IgA E DELLE IgE, DEL FR E DEGLI IC, CRATTERISTICI SONO GLI ANCA (c-ANCA)

Granulomi con cellule giganti


Deformità a sella del naso


sclerite necrotizzante


noduli parenchimali multipli, alcuni escavati


noduli multipli


Masse di tessuto infiammatorio retro-orbitario in granulomatosi di Wegener


SINDROME DI CHURG-STRAUSS • VASCULITE NECROTIZZANTE GRANULOMATOSA CHE COLPISCE LE ARTERIE DI PICCOLO E MEDIO CALIBRO (CARATTERIZZATA DA EOSINOFILIA PERIFERICA E ASMA BRONCHIALE)

• STRETTAMENTE CORRELATA ALLA PRESENZA DEI p-ANCA (MPO-ANCA) (70% DEI CASI)

• SI OSSERVA NEI SOGGETTI CON STORIA DI ASMA ED ALLERGIE


• FEBBRE, MALESSERE, CALO PONDERALE

• ASMA, SEGNI DI INTERESSAMENTO POLMONARE CON DISPNEA E TOSSE POSSONO PRECEDERE ANCHE DI ANNI LA VASCULITE. LA RX TORACE MOSTRA INFILTRATI FUGACI A CHIAZZE O DIFFUSI NEL QUADRO DI UNA MALATTIA POLMONARE INTERSTIZIALE DIFFUSA

• MANIFESTAZIONI VASCULITICHE CUTANEE: PORPORA PALPABILE E NODULI SOTTOCUTANEI

• MONO/POLINEUROPATIA,

• SINTOMI ADDOMINALI.

• ARTRALGIE ED ARTRITE

• AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI, DEGLI IC, CARATTERISTICI SONO GLI ANCA (p-ANCA)

• EOSINOFILIA SUPERIORE A 1000/MM3

vasculite necrotizzante di una piccola arteria


vasculite necrotizzante di una piccola arteria polmonare, con prominente infiltrazione eosinofila


Infiltrati polmonari fugaci

(infiltrati di Loeffler)

Giorno 0 Giorno 3


Biopsia miocardica: miocardite con intenso infiltrato infiammatorio primariamente

eosinofilo, e necrosi dei miociti.


PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH • VASCULITE DELL’INFANZIA, GENERALMENTE SUCCESSIVA AD INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE E TENDE AD AUTOLIMITARSI

• CARATTERIZZATA DA DEPOSITOI VASCOLARI DI IC DI IgA

• IL 50% DEI CASI HA MENO DI 5 ANNI E IL 75% MENO DI 10 ANNI (ETÀ MEDIA 6 ANNI); M/F 1:1 , 2:1


• FEBBRE, MALESSERE, CALO PONDERALE

• PORPORA PALPABILE E’ IL SINTOMO DI ESORDIO IN PIU’ DELLA META’ DEI PAZIENTI (INTERESSA NATICHE ED ARTI INFERIORI)

• ARTRALGIE O ARTRITE (PIU’ FREQUENTE MANIFESTAZIONE DOPO QUELLO CUTANEO)

• COINVOLGIMENTO GASTROENTERICO: PRESENTI IN CIRCA 2/3 DEI PAZIENTI, POSSONO PRECEDERE LA COMPARSA DELLA PORPORA ED INCLUDONO DOLORE ADDOMINALE TIPO COLICA (PUO’ SIMULARE UN ADDOME ACUTO), NAUSEA, VOMITO E SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE

• COINVOLGIMENTO RENALE: PRESENTE NEL 40% DEI CASI, NON PRECEDONO MAI LA PORPORA E SI PRESENTA COME UNA GLOMERULONEFRITE (DA IGA): MICROEMATURIA E PROTEINURIA, RARAMENTE INSUFFICIENZA RENALE ACUTA, IPERTENSIONE, SINDROME NEFROSICA. COMPLICANZA PIU’ GRAVE

Lesioni purpuriche, simmetriche su gambe e braccia. Nei bambini possono essere precedute da prurito e manifestazioni orticariodi con edema locale.

PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH

Le lesioni purpuriche possono interessare i glutei, il collo e la zona retroauricolare. L’aspetto può anche essere quello di macule, papule o vescicolare.


Necrosi cutanea si può osservare negli adulti soprattutto nelle aree più fortemente emorragiche e sottoposte a maggior pressione


• VASCULITE CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA NEL PLASMA DI PROTEINE ANOMALE CHE PRECIPITANO AL DI SOTTO DEI 37°C DI TEMPERATURA.

• NEL 95% DEI CASI IN SOGGETTI POSITIVI PER INFEZIONE DA HCV.

CRIOGLOBULINEMIA MISTA


• ASTENIA, ARTRO-MIALGIE • PORPORA DEGLI ARTI INFERIORI CHE TIPICAMENTE HA UNA DISTRIBUZIONE A CALZINO (AL DI SOTTO DELLE GINOCCHIA) E CHE ESITA IN DISCROMIE PERMANENTI. • POLI-NEUROPATIA PERIFERICA PREVALENTEMENTE SENSITIVA • GLOMERULONEFRITE CON SEDIMENTO URINARIO PATOLOGICO, PROTEINURIA E RIALZO DI AZOTEMIA E CREATININEMIA. • IPOCOMPLEMENTEMIA, RIALZO DELLE TRANSAMINASI. PRESSOCHÈ COSTANTE È LA POSITIVITÀ DEL FATTORE REUMATOIDE. • ISCHEMIA CUTANEA CON FREQUENTE SVILUPPO DI ULCERE PIÙ SPESSO DELLE ESTREMITÀ

Porpora palpabile in vasculite


MALATTIA DI BEHCET • VASCULITE SISTEMICA CHE COLPISCE I VASI DI PICCOLO CALIBRO.

• CARATTERIZZATA DA EPISODI RICORRENTI DI ULCERE ORALI, GENITALI, LESIONI CUTANEE E UVEITE. MANIFESTAZIONI AUTOLIMITANTESI (ECCETTO UVEITE).

• SI ASSOCIA ALL’HLAB51

MANIFESTAZIONI CLINICHE: • ASTENIA, ARTRO-MIALGIE • AFTOSI ORALE E/O GENITALE RICORRENTE (>3 EPIDOSI/ANNO), POSSONO ESSERE SINGOLE O MULTIPLE DI DIAMETRO VARIABILE, DOLENTI • IPERREATTIVITA’ CUTANEA: LA SEMPLICE PUNTURA DELLA CUTE CON AGO STERILE E’ TALORA IN GRADO DI PROVOCARE LA FORMAZIONE DI PUSTOLE ASTTICHE (PATHERGY TEST) • UVEITE CRONICA RECIDIVANTE CHE CONDUCE A CECITA’ NEL 10% DEI CASI • LESIONI CUTANEE: ERITEMA NODOSO, LESIONI ACNEIFORMI, LESIONI PAULARI • OLIGOARTRITE NON DEFORMANTE E NON EROSIVA • MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE PRESENTI NEL 10 - 25% DEI PAZIENTI E SONO RAPPRESENTATE DA MENINGITI E MENINGOENCEFALITI (FATTORE PROGNOSTICO SFAVOREVOLE) • MANIFESTAZIONI GASTROENTERICHE: VOMITO, DOLORE ADDOMINALE E DIARREA SANGUINOLENTA

• Il PATHERGY TEST si esegue con la punta di un ago sterile di calibro 20 o 22, fatto penetrare per una profondità di circa 5 mm sulla cute del paziente da valutare.

• La lettura viene eseguita a 48 ore di distanza

Afte Orali

MALATTIA DI BEHCET

Eritema nodoso

MALATTIA DI BEHCET

pseudofollicolite

Uveiti : Anteriori (iride e corpi ciliari)

MALATTIA DI BEHCET

MALATTIA DI BEHCET

• AFTE ORALI RICORRENTI

+ • AFTE GENITALI • UVEITE ANTERIORE E/O POSTERIORE E/O VASCULITE RETINICA • INFIAMMAZIONE CUTANEA: PSEUDOFOLLICOLITE, LESIONI PAPULOPUSTOLOSE O

ACNEIFORMI O SIMIL ERITEMA NODOSO • PATHERGY TEST O ANEURISMI ARTERIOSI, FLEBITI O VASCULITE CEREBRALE

per la diagnosi le AFTE ORALI rappresentano un CRITERIO OBBLIGATORIO, mentre sono richieste almeno 2 delle altre manifestazioni

CRITERI PER LA DIAGNOSI

TERAPIA DELLE VASCULITI

POLIMIALGIA REUMATICA • CARATTERIZZATA DA INTENSO DOLORE MUSCOLARE E RIGIDITA’ AI CINGOLI

SCAPOLARE E PELVICO E AL TRONCO, ACCOMPAGNATO DA SINTOMI GENERALI E DA UN AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI (VES E PCR).

• INCIDENZA DI 13 CASI OGNI 100000 ABITANTI OLTRE I 50 ANNI.

• SI ASSOCIA ALL’HLADR4

MANIFESTAZIONI CLINICHE: • ASTENIA, ARTRO-MIALGIE • DOLORE MUSCOLARE INTENSO E CONTINUO AI CONGOLI SCAPOLARE E/O PELVICO, AL TRONCO, COLLO ED ALLA RADICE DEGLI ARTI, ESACERBATO DAI MOVIMENTI CON INTENSA RIGIDITA’. •ESORDIO IMPROVVISO, PRECEDUTO IN GENERE DA INFEZIONI, VACCINAZIONI E/O STRESS EMOTIVI •LIMITAZIONE FUNZIONALE ATTIVA •FEBBRE, ANORESSIA, PERDITA DI PESO, APATIA, DEPRESSIONE •ARTRITE NON EROSIVA (GINOCCHIA, SPALLE, POLSI E MANI) •AUMENTO DEGLI INDICI DI FLOGOSI (VES > 100 MM/PRIMA ORA); LEUCOCITOSI E PIASTRINOSI; AUMENTO DELLA FOSFATASI ALCALINA EPATICA; POSITIVITA’ DEGLI ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (50% DEI CASI) •PROGNOSI BENIGNA; PUO’ EVOLVERE IN UNA ARTERITE A CELLULE GIGANTI •TERAPIA: STEROIDI (10-30 MG DIE DI PREDNISONE), RAPIDA RISPOSTA!

POLIMIALGIA REUMATICA

• ETA’ UGUALE O SUPERIORE A 50 ANNI

• DOLORE BILATERALE E RIGIDITA’ MATTUTINA (> AI 30 MINUTI) PERSISTENTE PER ALMENO 1 MESE E INTERESSANTE 2 DELLE SEGUENTI AREE: COLLO O DORSO, SPALLE O PARTE PROSSIMALE DELLE BRACCIA, ANCHE O PARTE PROSSIMALE DELLE COSCE

• VES UGUALE O SUPERIORE AI 40 MM ALLA PRIMA ORA

per la diagnosi possono essere inclusi pazienti che soddisfano 2 dei 3 criteri, se rispondono prontamente alla terapia steroidea

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE con:

- infezioni virali, FIBROMIALGIA, POLIMIOSITE, periartrite scapoloomerale, artrosi, sindromi depressive, malattia di Parkinson, NEOPLASIE, endocrinopatie

CRITERI PER LA DIAGNOSI

vasculiti€¦ · sindrome di churg – strauss poliangioite microscopica vasi di piccolo calibro...

Documents