manifestazioni neurologiche nelle connettiviti · plessopatia brachiale interessamento delv nc. ......

MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHENELLE CONNETTIVITI

Dott.ssa Giuseppina AlfieriReumatologiaAzienda OspedalieraS.AnnaComo

Como Brain12 ottobre 2009

Molte patologie reumatologiche, anchequando ad estrinsecazione prevalentementearticolare, sono da considerarsi patologiesistemiche.

Tutti gli organi possono essere interessati,compresi il sistema nervoso centrale eperiferico

I meccanismi patogenetici attraverso cui si estrinseca il dannoa carico del SNC e SNP sono i seguenti:

Danno ischemico Conseguente a vasculite Conseguente ad aterosclerosi accelerata Da trombosi (APL)

Compressione di strutture neurologiche (noduloreumatoide, sarcoidosico, panno sinoviale, iperostosi..)

Presenza di autoanticorpi (Ab antifosfolipidi ,FR, ANA,p-ANCA , c-Anca. Ab anti Dna ds, Ab antiribosoma P….)

Roman et al, Arterial stiffness in chronica inflammatory diseasea Hypertensione 2005

Patologie di interesse reumatologicocon manifestazioni neurologiche

Duplice scenario: Il paziente, noto portatore di patologia

reumatologica, si presenta con manifestazioni ditipo neurologico

La manifestazione neurologiche si presentano inpaziente che non ha diagnosi di pregressapatologia reumatologica, ma vi sono elementi checi fanno sospettare una patologia immuno-reumatologica sottostante.

Diagnosi differenziale

Concomitanza di eventi neurologici indipendentidalla malattia di base

La coesistenza di processi infettivi (maggioresuscettibilità alle infezioni)

Complicanze neurologiche di natura iatrogena(meningite asettica da farmaci, sindromedemielinizzante da inibitori del TNF ecc)

Farmaco antireumatico Effetti collaterali di tipo neurologico

Allopurinolo Parestesie, neuropatia

Antimalarici Danno retinico, ototossicità, psicosi, miopatia

Colchicina Neurite periferica, miopatia

Corticosteroidi Miopatia prossimale, psicosi, euforia, depressione

Ciclosporina Miopatia, mialgia debolezza muscolare, leucoencefalopatia

Inibitori delle citochine Disordini demielinizzanti con etanercepst e infliximab; epilessia etorpore con infliximab; drowsiness, vertigine parestesie e neuralgiacon adalimumab; persitente leucoencefalopatia con natalizumab

Dapsone Cefalea, psicosi

Sali d’oro Neurite periferica

Metotressate Vertigine, drowsiness, malessere, tinnito, cambiamentid’umore,abnormal cranial sensations

Mycophenolato mofetil Insonnia, cefalea tremori

NSAIDs Cefalea, vertigine, depressione, tinnito,meningite asettica

penicillamina Reumathoid rthrtitis like syndrome, lupus like syndrome. Polimiositedermatomiosite

sulfasalazina Atassia, meningite asettica, vertigine, tinnito, insonnia depressione,allucinazioni

tacrolimus Cefalea, insonnia, parestesie. Confusione, depressione, vertigine,convulsioni, scoordinazione, encefalopatia psicosi

Rithuximab Meningoencefalopatia, deficit NPE

Manifestazioni neurologiche delle malattiereumatiche

Sistema nervoso centraleEncefalo

FOCALE : Epilessia, TIA, stroke (ischemico o emorragico), disturbi visivi(neuropatia ottica)

disordini del movimento (chorea, atetosi, ballismo, emidistonia), atassia

NON FOCALE:cefalea, epilessia generalizzata, disfunzionicognitive/demenza, sintomi psichiatrici, encefalopatia meningite

Midollo

Mielite transversa/mielopatia (acuta e cronica), turbe vescicali neurologiche

Altre

Neurite ottica/disturbi visivi

Multiple sclerosis like syndrome

Sistema nervoso perifericoPatologie dei nervi cranici

Neuropatie periferiche (plessopatie brachiali olombo-sacrali, mononeurite multipla, polineuropatiadistale, neuropatia autonomica)

Compressione intrappolamento dei nervi

Miopatie

Rash malareRash discoideFotosensibilitàUlcere oraliArtriteSierositeDisturbi renaliDisturbi neurologiciAlterazioni ematologicheDisordini immunologici (anti-DNAn, anti-Sm, anticardiolipina)Anticorpi antinucleo (titolo elevato ANA 1:160)_______________________________________________________

* Devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri ACR

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Definizione di LES neuropsichiatrico(secondo la classificazione ACR 1999)

TERMINI INAPPROPRIATI

Vasculite del sistema nervoso centrale, Cerebrite lupica = indica un processoinfiammatorio che non è necessariamente presente

Lupus cerebrale = non comprende il coinvolgimento del SNP

Neurolupus = non comprende le manifestazioni psichiatriche

ACR Ad Hoc Committe on neuropsychiatric lupus nomenclature.

Arthritis Rheum 1992;42:599-608

SINDROMI NEUROPSICHIATRICHE ASSOCIATE AL LES

Neuropatiaautonomica

Miastenia gravis

Neuropatiaperiferica

•Esordio acuto

•Esordio subdol0

Ipoacusianeurosensoriale

Neuropatiacraniale (1.5%)

Meningite asettica

• Stroke

• TIA

• Trombosi del seno venoso cerebralemalattie cerebrovascolari

(2%)

• stato confusionale acuto

• dementia

• Disordini cognitivi

Disordini cognitivi (75-80%)

Sindrome demielinizzanti

Cefalea (56-61%)

Corea (1%)

•Psicosi (5%)

•turbe dell’umore

•Ansia

Disordini psichiatrici

(69-74%)

Epilessia

Mielopatia transversa

Prevalenza delle manifestazioni neuropsichiatriche incorso di LES in differenti casistiche.

Le manifestazioni neuropsichiatriche possono comparire in ogni momentodella storia del LES .A volte rappresentano la manifestazione d’esordio dellamalattia.

NPL E MECCANISMI

Danno vascolare

Infiammatorio: Infiammazione dei piccoli e grossi vasi a carico del SNC(vasculite)= un evento raro

Trombotico: aPL, accelerata aterosclerosi o emboli da endocardite lupica

Danno neuronale e gliale

Anticorpi (Ab antineuronali, Linfocitotossici, antifosfolipidi, Ab anti ribosomaP, Ab cross reagenti con DNAds e recettori eccitatori N-methyl –D-aspartatereceptors)

Citochine (aumentato livello di IL- 6, IL-8, IL-10 e IFN-g nel liquor di pazienticon NPL)

Jennekens FGI, Kater L. Rheumatology 2002; Afeltra A, Arth ritis Rheum 2005

Lupus neuropsichiatrico:diagnosi

Non esiste un test sensibile e specifico per illupus neuropsichiatrico

La diagnosi di lupus neuropsichiatrico è lasintesi di un’interazione multidisciplinare checontempla valutazioni cliniche,laboratoristiche e di neuroimaging

Laboratorio nel lupusneuropsichiatrico Profilo immunologico: Ricerca degli anticorpi che si

associano al LES: Ab anti DNAds, ANA, ENA (SSA,SSB, SM, RNP)

Altri anticorpi Ab antifosfolipidi, Ab anti ribosomaP(psicosi) Ab anti neuronali

Complemento (consumo di C3 e C4) Emocromo (anemia, leucopenia, piastrinopenia Funzionalità renale Esame del liquor (pleiocitosi, aumento delle

proteine, ipoglicorrachia, IgG index, oligoclonalbanding pattern)

Esclusione di cause infettivologiche

Neuroimaging nel lupus neuropsichiatrico

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA CEREBRALE= strumento discelta in caso di emergenza o nei casi in cui la RM è controindicata

RMN CEREBRALE E MIDOLLARE è notevolmente più sensibile della TC peridentificare lesioni associate con LNP, riscontrabili nel 25-50% dei pzasintomatici

La prevalenza di tali lesioni aumenta con l’età, la gravità del LNP e inpazienti con APS secondaria a LES dove le percentuali sopra citateraggiungono anche il 75%.

REPERTI più comuni:

- lesioni puntiformi T2-iperintense nella sostanza bianca sottocorticale,

- atrofia corticale

- lesioni periventricolari

- dilatazione delle camere ventricolari

- lesioni infartualiGovoni M, Lupus 2004

Neuroimaging nel lupus neuropsichiatrico

Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT):

(indagine di medicina nucleare che, tramite l’uso di traccianti radioattivigamma emittenti introdotti in vena, ci da informazioni sulla perfusionecerebrale e il flusso ematico regionale

Associazione tra la severità del LNP e il grado di ipoperfusione

Alterazioni del flusso cerebrale anche in pazienti asintomatici.

Ipotesi che le manifestazioni NPL = alterazioni perfusionali recenti e attive +sequela di precedenti lesioni cerebrali + alterazioni vascolari non specifichecorrelate alla malattia (come il processo di aterosclerosi accelerata)

Castellino G, et al. Ann Rheum Dis 2005


Patologia infettiva

Effetti collaterali dei farmaci (meningiteasettica da ibuprofene, azatioprina… psicosida steroide..)

Altre patologie neurologiche ( MS)

La Sindrome da antifosfolipidi

Criteri clinici

Trombosi vascolari: uno o più episodi di trombosi arteriose, venose odei piccoli vasi, in qualsiasi organo o tessuto, confermate da tecnichedi imaging, doppler o dall’istopatologia

Patologia ostetrica: Una o più morti fetali oltre la 10^ settimana; Uno o più parti prima della 34^ settimana, accompagnati da

preeclampsia o severa insufficienza placentare; Tre o più aborti prima della 10^ settimana.

Criteri laboratoristici

Anticorpi anticardiolipina di classe IgG e/o IgM a titolo medio-alto,misurati con metodiche ELISA standardizzata, in due rilevazioni a 12settimane di distanza

Anticorpi anti beta2 glicoproteina: di classe IgG e/o IgM a titolo medio-alto, misurati con metodiche ELISA standardizzata, in due rilevazionia 12 settimane di distanza

Lupus Anticoagulant positivo in due rilevazioni a 12 settimane didistanza

Myakis et al JThromb Haemost 2006;4:295-306

Meccanismo d’azione degli abantifosfolipidi

1) Stimolano il tissue factor che innesca ilmeccanismo della trombosi

2) Interferiscono con il sistema fibrinolitico

3) Azione sugli anticoagulanti naturali (prot C eantitrombina III)

4) Modulazione dell’attività endoteliale

5) Modulazione dell’attività piastrinica

Manifestazioni trombotichepolidistrettuali

ARTERIOSE ( IMA, Stroke, Arterie degli arti, mesenteriche)

La trombosi arteriosa cerebrale è la più frequente.

VENOSE (TVP e TEP)

PengoV. Thromb Res. 2007 Finazzi et al Haematologica 1997 Levine et al. NEJM 2002 Jama 2002

Sindrome da antifosfolipidi (SAP)manifestazioni neurologiche

Stroke (19%)

TIA (11%)

Trombosi venosa centrale

Dementia multiinfartuale

Cefalea/emicrania (20%)

Epilessia (7%)

Corea

Disturbi cognitivi/psicosi/amnesia

Atassia cerebrale

Cervera R. Arthritis and R. 2002

Patogenesi

Ischemica (trombosi mediata o tromboembolica davegetazione cardiaca)

Non ischemica (riconoscimento da parte degli aPLdella Beta 2 glicoproteina espressa sulle celluleneuronali con induzione di danno neuronalediretto/iperespressione di Beta 2GP nelcervello/Maggiore appetibilità delle cellule endotelialida parte degli aPL)

Meroni et al Lupus 2004

La sindrome da antifosfolipidi

La sindrome da antifosfolipidi

Nei pazienti giovani con manifestazionicerebrali ischemiche utile eseguire ricercadegli anticorpi antifosfolipidi

Sottoporre il paziente a studioecocardiografico per ricercare vegetazionicorrelate alla patologia di base nell’ipotesi dimeccanismo tromboembolico

Petri M. Epidemiology of the APS J Autoimmun 2000

Sclerosi sistemica

Malattia caratterizzata da microangiopatia e deposito ineccesso di collagene nella cute e negli organi interni

Profilo anticorpale: ANA ENA Scl 70 e anticentromero

Il CNS e PNS sono raramente coinvolti nella sclerosisistemica.

Le manifestazioni prevalenti sono caratterizzati da:MiopatiaPlessopatia brachialeInteressamento del V NC

Sindrome di Sjögren

Patologia caratterizzata da compromissione della funzione lacrimale esalivare, determinata da infiammazione linfoide cronica delle ghiandolesalivari e lacrimali che portano alla cosidetta “ sindrome sicca”(xeroftalmia e xerostomia)

Profilo anticorpale positivitaà degli ANA e ENA SSA e SSB

Impegno neurologico presente nel 20% dei pazienti caratterizzato da:

neuropatia periferica di tipo sensitivo-motorio (vasculite deivasa nervorum)Polimiosite secondariaImpegno del SNC variabile (deficit emisensoriali, mielitetrasversa)Menigite asettica

Artrite reumatoide

Le manifestazioni neurologiche più severesono in genere associate alle fasi più avanzatedi malattia.

Fa eccezione la sindrome del tunnel carpaleche rappresenta un frequente riscontro neipazienti in fase prediagnostica

Manifestazioni neurologiche in corso diartrite reumatoide

Meccanismi patogenetici Fenomeni erosivi delle strutture legamentose

Fenomeni compressivi da tenosinoviti o da nodulireumatoidi

Vasculite reumatoide

Raro il danno diretto a carico del SNC(pachimeningite) derivanti da infiammazionelinfocitaria con depositi di materiale fibrinoide

Miopatia (anche da farmaci)Neurol sci 2005

Curr opin Rheumatol 2004

Artrite reumatoide: sindrome del tunnel carpale

I noduli reumatoidi

Mielopatia da lussazione del dente dell’epistrofeonell’artrite reumatoide

sintomi

Cefalea occipitale dacompressione dellaseconda radice nervosa

Cervicalgia

Sindrome compressivamidollare con parestesie,debolezza,iperreflessia,turbe delcammino

Disturbi sfinteriale

Vasculite reumatoide

Interessamento cerebrale (epilessiademenza, paralisi dei nervi cranici acuta,disfunzione emisferica atassia cerebraledisfasia)

Impegno periferico : polineuropatia

Rheum Dis Clin Am 1990 16:445-461

Internal Med 1995 34:189-191

Artrite reumatoide – vasculite dei vasanervorum del nervo surale

Le vasculiti

Infiammazione a carico dei vasi sanguigni

Restringimento del lumevasale per proliferazioneintimale e trombosi

Ischemiainfarti

Dilatazioneaneurismatica

Emorragia da rottura

SINTOMI SISTEMICI

Le vasculiti: classificazioneeziopatogenetica

Primarie Secondarie

Patogenesi

immunomediata

Infezioni

Esposizione farmaci

Malattie autoimmuni

Neoplasie (?)

Arthritis Rheum 1994

Le vasculiti: caratteristicheimmunologiche

I meccanismi immunopatogenetici delle vasculiti sono staticlassificati in relazione ai primi quattro tipi di reazioni diipersensibilità descritti da Gell e Coombs

Reazione di tipo I angite allergica

Reazione di tipo II vasculiti ANCA-associateAbantiendotelio

Reazione di tipo III Vasculiti da Ic

Reazione di tipo IV Vasculiti associate conipersensibilità mediata dacellule T

VasculiteVasculite IncidenzaIncidenza

1/milione1/milione

Età mediaEtà media SessoSesso

M/FM/F

Associazione etnicaAssociazione etnica

PoliarteritePoliarteritenodosanodosa

44 4848±±1,71,7 48/5248/52 nessunanessuna

M. Di WegenerM. Di Wegener 8,58,5 4545±± 1,21,2 64/3664/36 nessunanessuna

PoliangioitePoliangioiteMicroscopicaMicroscopica

5,25,2--1616 5050 60/4060/40 Nord Europa?Nord Europa?

Vasc. DaVasc. Daipersensibilipersensibil

No datiNo dati 4747±±2,02,0 46/5446/54 nessunanessuna

P. ShonleinP. ShonleinHenochHenoch

140140 1212±±6,16,1 54/4654/46 nessunanessuna

M. di BehM. di Behççetet 1/10001/1000

Mediter.Mediter.

2727 66/4466/44 Asia, M.orienteAsia, M.oriente

M. TakayasuM. Takayasu 2626±± 1,21,2 14/8614/86 AsiaAsia

Nord Eur.Nord Eur.

Arterite di HortonArterite di Horton 178178 6969 ±± 0,50,5 20/8020/80 Nord Eur.Nord Eur.

CrioglobulinemiaCrioglobulinemia No datiNo dati 50 (2150 (21--72)72) 35/6535/65 nessunanessuna

M.ChurgM.Churg--StraussStrauss rararara 4545 60/4060/40 nessunanessuna

Arterite temporale di Horton

3 dei seguenti 5 criteri:

Età ≥ 50 anni

Cefalea di recente insorgenza

Dolorabilità alla palpazione oingrossamento o ridottapulsatilità dell’arteriatemporale

Elevazione della VES

Biopsia dell’arteria temporale

Ecocolordoppler dell’arteriatemporale

Sensibilità 93,5%

Specificità 91,2%

Arterite temporale di Horton

Sintomi Percentuale

Malessere generale 45-90%

Febbre 50-80%

Cefalea 60-90%

Claudicatio della mandibola 35-45%

Segni temporali 40-50%

Polimialgia reumatica 50%

Manifestazioni oftalmologiche 10-40%

Rev Med Int 2001;22:631-7

Manifestazioni neurologiche nell’Arteritetemporale

CEFALEA: frequente sintomo d’esordio,ingenere severa e più frequentementelocalizzata in regione temporale, mono obilaterale,talora anche frontale,occipitale odiffusa.Nei pazienti con cefalea cronica, se nedistingue per caratteristiche diverse da quelleabitualiClin Exp, Rheumatol 2000;18 (suppl 20)Clin Rheum Dis 1980; 6:389-403

Accidenti cerebro-vascolari (ACV)

incidenza bassa (3-6%)

40-60% degli ACV nel distretto vertebro-basilare (nell’ATS15-20%)

perdita permanente della funzione visiva e la claudicatiomasticatoria sono fattori predittivi per eventi cerebro-vascolari

Neuropatie craniali

Neuropatia ottica

Neuropatia dell’oculomotore,abducente e troclearecausa diplopia ed è rara (2%)

Sindrome di Vernet (per interessamento dei nerviglossofaringeo, vago e accesssorio spinale dovuta avasculite della arteria faringea ascendente (ramodella carotide esterna)

Descritti anche interessamento del nervo linguale,occipitale e paralisi periferica del n. facciale

Interessamento del sistema nervosoperiferico nell’arterite temporale di Horton

mononeuropatia isolatamononeuropatia multiplaneuropatie periferiche diffuseper ischemia del nervo periferico secondario allavasculite delle arterie nutrienti di largo e mediocalibro pittosto che dei vasa nervorum

Neurology 1988; 38;685-9

Criteri ACR per la diagnosi di Arterite temporale diHorton

3 dei seguenti 5 criteri:

Età ≥ 50 anni

Cefalea di recente insorgenzaDolorabilità alla palpazione o ingrossamento o

ridotta pulsatilità dell’arteria temporale

Elevazione della VES (ma nel 10% dei casi neg)

Biopsia dell’arteria temporaleEcocolordoppler dell’arteria temporale

Sensibilità 93,5%Specificità 91,2%

The American College of rheumatology, 1990 criteria for theclassification of giant cell arteritisArthritis Rheum 1990;33: 112-8

Biopsia dell’arteriatemporale :vasculite, con uninfiltratoprevalentementemononucleato o flogosigranulomatosa concellule gigantimultinucleate

D.D. con arterite diTakayasu

Arterite di Takayasu

Malattia infiammatoria cronica ad eziologiasconosciuta che coinvolge principalmentel’aorta e i suoi rami principali

Più frequente in donne < di 40 anni

Prevalente nella razza asiatica

Poliarterite nodosa

Almeno 3 criteri

perdita di peso >4 Kglivedo reticularisdolore o dolorabilità alla palpazione del testicoloMialgie alla palpazione dei muscoli delle gambeMononeuropatia o polineuropatiaPA diastolica >90 mm HgIncremento della creatininemiaPositività dell’HBVAlterazioni angiograficheBiopsia di un’arteria di piccolo o medio calibro contenentepolimorfonucleati

Interessamento del SNP (50-70%)

Mononeuritemononeurite multiplaPolineuropata sensitivo-motoria distale esimmetrica

Interessamento del SNC nella PAN

E’ meno frequente

Tardivo

Manifestazione più comune:encefalopatia reversibile seguita inordine di frequenza dai deficitneurologici focali e dalla epilessia

Vasculite dei piccoli vasi

Vasculiti interessanti arteriole, venule ecapillari, ma anche vasi di medio calibro

QUADRO ISTOPATOLOGICO

Infiammazione necrotizzanteVasculite leucocitoclasticainfiltrazione di eosinofili edeposito di IC

Vasculite dei piccoli vasi

NON ANCAassociati

ANCAassociati

Granulomatosi di WegenerVasculite di Churg StraussPoliangioite microscopica

Porpora di Henoch- SchönleinVasculite crioglobulinemica

ANCA: Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili

Nelle crioglobulinemie e nella Henock Schönlein, il danno vascolare è mediato dadeposito di Ic e attivazione del complemento

Nella vasculite crioglobulinemica, gli Ag sono Ig con attività FR che precipitano a T< 37° C

Nella Henock-Schönlein gli Ag sono costituiti da IgAEntrambe le patologie sono caratterizzate da porpora e artrite

Interessamento neurologico:Prevalente impegno del sistema nervosoperiferico

1) Neuropatia distale di mediaentità

2) Neuropatia sensitivo-motoriasevera simmetrica o mononeuritemultipla, associata a vasculitenecrotizzante

Raro l’interessamento centrale, dovutosoprattutto alla sindrome da iperviscosità

SNP

SNC

Vasculiti ANCA associate (Wegener, ChurgStrauss, Poliangioite microscopica)

Meccanismo patogenetico differente davasculite crioglobulinemica e HenockSchönlein.Assenza di depositi di Ic.Reazione granulomatosa con impegnoprevalentemente alte e basse vierespiratorie e renale

Impegno neurologico nelle vasculiti ANCA associate

impegno prevalentemente periferico con mono e polineuropatie

Impegno del SNC è raro. Più frequente nella granulomatosi diWegener (prevalenza>23%), caratterizzato da multiple lesionivascolari nella materia bianca e nella corteccia.

Vasculite dei vasa nervorum dei nervi cranici e diffusainfiammazione delle meningi

Il maggior coinvolgimento delle alte vie respiratorie correla con lamaggior diffusione dei granulomi nel SNC

Vasculite Prevalenza

Churg Strauss 70%

Wegener 15%

Micropoliangioite 58%

Difficoltà diagnostiche nelle vasculiti

Diagnosi estremamente difficoltosa perché “non tutto ciò cheocclude il vaso è infiammatorio”

Le vasculiti possono mimare, nella presentazione clinica,moltissime altre patologie, soprattutto nella fase pre ischemico-necrotica

Il laboratorio non sempre è dirimente (gli Anca possono esserepresenti anche nelle neoplasie. Gli indici di flogosi sono deltutto aspecifici)

La stessa angiografia /RM, considerata gold standard, puòessere aspecifica

L’esame istologico può non essere dirimente (la necrosifibrinoide può essere presente anche nell’ipertensione maligna)

Cosa ci può aiutare?

L’età (la presenza di fatti ischemici in un giovanedeve indurci alla ricerca di vasculite o dipatologia trombofilica)

La sede anomala di eventi ischemico-necrotici(esclusione di altre patologie trombofiliche)

La presenza di sintomi sistemici non giustificabilida patologia infettiva e/o neoplastica

La presenza di alterazione degli indici di flogosi(pensa all’anziano con cefalea di recenteinsorgenza con VES elevata) quando si escludala presenza d infezioni

La presenza di manifestazioni “strane”


Condizioni patologiche da porre in diagnosi differenziale con unavasculite:

INFEZIONI: Endocardite subacuta, infezioni da neissere, aneurismimicotici, istoplasmosi, sifilide, epatite virale, malattia diWhipple, HIV

AZIONE TOSSICA DI SOSTANZE CHIMICHE: cocaina, simpatico-mimetici, idantoinici, ergotamina, arsenico.

COAGULOPATIA: Sindrome da anticorpi antifosfolipidi. DIC.Porpora trombotica trombocitopenica.

MALIGNITA’: Linfoma, carcinomatosa. S. di POEMS, Kaposi

MISCELLANEA: Mixoma atriale, aterosclerosi generalizzata

Sindrome da embolizzazione colesterolica, sarcoidosi. S.ipereosinofilica idiopatica, displasia fibromuscolare, deficit divitamina C

Malattia di Behçet

Diagnosi: criterimaggiori

Afte recidivanti del cavoorale

Ulcere genitali ricorrenti

Lesioni oculari (uveiti,iridocicliti, trombosi retinica,neurite ottica)

Lesioni cutanee (vaculite,papule, eritema nodoso,follicolite)

Test di patergia positivoAfte orali (criterio obbligatorio) +

almeno 2 altri criteri maggiori:sindrome di Behçet completa

Afte orali + 1 solo criterio:sindrome di Behçet incompleta

Diagnosi: criteri minori

artriti non deformanti(ginocchia, caviglie)

tromboflebiti, TVP

Neuro-Behçet(meningiti,meningoencefaliti,paralisidei nervi cranici,disturbipsichiatrici)

Tratto gastroenterico:ulcere singole o multiple

Epididimite

Neuro-Behcet

Neuro-Behcet parenchimale: il processopatologico coinvolge primitivamente ilparenchima nervoso ed è caratterizzato dallapresenza di multipli focolai necrotici (spessovisualizzabili con la RMN) nel cui contesto siritrovano infiltrati neutrofili e linfoplasmocitariperiventricolari, proliferazione microgliale,accumuli di macrofagi, aspetti demielinizzanti edi degenerazione neuronale

Localizzazione prevalente a livello del troncoencefalico, dei gangli della base e dei peduncolicerebrali spesso associati a flogosi diffusa.

Neuro-Behcet

Neuro-Behcet extra-parenchimale

Il processo patologico coinvolge altrestrutture come i vasi intracerebrali arteriosi evenosi, ipertensione endocranica secondariaa trombosi del seno venoso durale

Le alterazioni sono meglio visibili conangiografia e angio-RMN

Brain 1999

J. Neurol 1999

Vasculite primaria del SNC

Rara condizione caratterizzata da impegnovasculitico a carico solo del SNC

Le manifestazioni cliniche sono multiformi

Sintomi Frequenza %

cefalea 70

Stato confusionale 50

Segni focali 50

Epilessia 30

Demenzia rara

Kelley’s Textbok of Rheumatology Eigth edition

Diagnosi della vasculite primaria del SNC

Esclusione di altre cause e di vasculitisistemiche

Non esistono marcatori di laboratorio,compresi gli indici di flogosi

Neuroimaging (RMN, TAC, Angiografia):bassa specificità, più elevata sensibilità

Esame del liquor :pleiocitosi linfocitaria

Gold standard diagnostico è considerata labiopsia cerebrale


Vasculitis: brain (MRI)

manifestazioni neurologiche nelle connettiviti · plessopatia brachiale interessamento delv nc. ......

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