MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHENELLE CONNETTIVITI
Dott.ssa Giuseppina AlfieriReumatologiaAzienda OspedalieraS.AnnaComo
Como Brain12 ottobre 2009
Molte patologie reumatologiche, anchequando ad estrinsecazione prevalentementearticolare, sono da considerarsi patologiesistemiche.
Tutti gli organi possono essere interessati,compresi il sistema nervoso centrale eperiferico
I meccanismi patogenetici attraverso cui si estrinseca il dannoa carico del SNC e SNP sono i seguenti:
Danno ischemico Conseguente a vasculite Conseguente ad aterosclerosi accelerata Da trombosi (APL)
Compressione di strutture neurologiche (noduloreumatoide, sarcoidosico, panno sinoviale, iperostosi..)
Presenza di autoanticorpi (Ab antifosfolipidi ,FR, ANA,p-ANCA , c-Anca. Ab anti Dna ds, Ab antiribosoma P….)
Roman et al, Arterial stiffness in chronica inflammatory diseasea Hypertensione 2005
Patologie di interesse reumatologicocon manifestazioni neurologiche
Duplice scenario: Il paziente, noto portatore di patologia
reumatologica, si presenta con manifestazioni ditipo neurologico
La manifestazione neurologiche si presentano inpaziente che non ha diagnosi di pregressapatologia reumatologica, ma vi sono elementi checi fanno sospettare una patologia immuno-reumatologica sottostante.
Diagnosi differenziale
Concomitanza di eventi neurologici indipendentidalla malattia di base
La coesistenza di processi infettivi (maggioresuscettibilità alle infezioni)
Complicanze neurologiche di natura iatrogena(meningite asettica da farmaci, sindromedemielinizzante da inibitori del TNF ecc)
Farmaco antireumatico Effetti collaterali di tipo neurologico
Allopurinolo Parestesie, neuropatia
Antimalarici Danno retinico, ototossicità, psicosi, miopatia
Colchicina Neurite periferica, miopatia
Corticosteroidi Miopatia prossimale, psicosi, euforia, depressione
Ciclosporina Miopatia, mialgia debolezza muscolare, leucoencefalopatia
Inibitori delle citochine Disordini demielinizzanti con etanercepst e infliximab; epilessia etorpore con infliximab; drowsiness, vertigine parestesie e neuralgiacon adalimumab; persitente leucoencefalopatia con natalizumab
Dapsone Cefalea, psicosi
Sali d’oro Neurite periferica
Metotressate Vertigine, drowsiness, malessere, tinnito, cambiamentid’umore,abnormal cranial sensations
Mycophenolato mofetil Insonnia, cefalea tremori
NSAIDs Cefalea, vertigine, depressione, tinnito,meningite asettica
penicillamina Reumathoid rthrtitis like syndrome, lupus like syndrome. Polimiositedermatomiosite
sulfasalazina Atassia, meningite asettica, vertigine, tinnito, insonnia depressione,allucinazioni
tacrolimus Cefalea, insonnia, parestesie. Confusione, depressione, vertigine,convulsioni, scoordinazione, encefalopatia psicosi
Rithuximab Meningoencefalopatia, deficit NPE
Manifestazioni neurologiche delle malattiereumatiche
Sistema nervoso centraleEncefalo
FOCALE : Epilessia, TIA, stroke (ischemico o emorragico), disturbi visivi(neuropatia ottica)
disordini del movimento (chorea, atetosi, ballismo, emidistonia), atassia
NON FOCALE:cefalea, epilessia generalizzata, disfunzionicognitive/demenza, sintomi psichiatrici, encefalopatia meningite
Midollo
Mielite transversa/mielopatia (acuta e cronica), turbe vescicali neurologiche
Altre
Neurite ottica/disturbi visivi
Multiple sclerosis like syndrome
Sistema nervoso perifericoPatologie dei nervi cranici
Neuropatie periferiche (plessopatie brachiali olombo-sacrali, mononeurite multipla, polineuropatiadistale, neuropatia autonomica)
Compressione intrappolamento dei nervi
Miopatie
Rash malareRash discoideFotosensibilitàUlcere oraliArtriteSierositeDisturbi renaliDisturbi neurologiciAlterazioni ematologicheDisordini immunologici (anti-DNAn, anti-Sm, anticardiolipina)Anticorpi antinucleo (titolo elevato ANA 1:160)_______________________________________________________
* Devono essere soddisfatti almeno 4 degli 11 criteri ACR
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Definizione di LES neuropsichiatrico(secondo la classificazione ACR 1999)
TERMINI INAPPROPRIATI
Vasculite del sistema nervoso centrale, Cerebrite lupica = indica un processoinfiammatorio che non è necessariamente presente
Lupus cerebrale = non comprende il coinvolgimento del SNP
Neurolupus = non comprende le manifestazioni psichiatriche
ACR Ad Hoc Committe on neuropsychiatric lupus nomenclature.
Arthritis Rheum 1992;42:599-608
SINDROMI NEUROPSICHIATRICHE ASSOCIATE AL LES
Neuropatiaautonomica
Miastenia gravis
Neuropatiaperiferica
•Esordio acuto
•Esordio subdol0
Ipoacusianeurosensoriale
Neuropatiacraniale (1.5%)
Meningite asettica
• Stroke
• TIA
• Trombosi del seno venoso cerebralemalattie cerebrovascolari
(2%)
• stato confusionale acuto
• dementia
• Disordini cognitivi
Disordini cognitivi (75-80%)
Sindrome demielinizzanti
Cefalea (56-61%)
Corea (1%)
•Psicosi (5%)
•turbe dell’umore
•Ansia
Disordini psichiatrici
(69-74%)
Epilessia
Mielopatia transversa
Prevalenza delle manifestazioni neuropsichiatriche incorso di LES in differenti casistiche.
Le manifestazioni neuropsichiatriche possono comparire in ogni momentodella storia del LES .A volte rappresentano la manifestazione d’esordio dellamalattia.
NPL E MECCANISMI
Danno vascolare
Infiammatorio: Infiammazione dei piccoli e grossi vasi a carico del SNC(vasculite)= un evento raro
Trombotico: aPL, accelerata aterosclerosi o emboli da endocardite lupica
Danno neuronale e gliale
Anticorpi (Ab antineuronali, Linfocitotossici, antifosfolipidi, Ab anti ribosomaP, Ab cross reagenti con DNAds e recettori eccitatori N-methyl –D-aspartatereceptors)
Citochine (aumentato livello di IL- 6, IL-8, IL-10 e IFN-g nel liquor di pazienticon NPL)
Jennekens FGI, Kater L. Rheumatology 2002; Afeltra A, Arth ritis Rheum 2005
Lupus neuropsichiatrico:diagnosi
Non esiste un test sensibile e specifico per illupus neuropsichiatrico
La diagnosi di lupus neuropsichiatrico è lasintesi di un’interazione multidisciplinare checontempla valutazioni cliniche,laboratoristiche e di neuroimaging
Laboratorio nel lupusneuropsichiatrico Profilo immunologico: Ricerca degli anticorpi che si
associano al LES: Ab anti DNAds, ANA, ENA (SSA,SSB, SM, RNP)
Altri anticorpi Ab antifosfolipidi, Ab anti ribosomaP(psicosi) Ab anti neuronali
Complemento (consumo di C3 e C4) Emocromo (anemia, leucopenia, piastrinopenia Funzionalità renale Esame del liquor (pleiocitosi, aumento delle
proteine, ipoglicorrachia, IgG index, oligoclonalbanding pattern)
Esclusione di cause infettivologiche
Neuroimaging nel lupus neuropsichiatrico
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA CEREBRALE= strumento discelta in caso di emergenza o nei casi in cui la RM è controindicata
RMN CEREBRALE E MIDOLLARE è notevolmente più sensibile della TC peridentificare lesioni associate con LNP, riscontrabili nel 25-50% dei pzasintomatici
La prevalenza di tali lesioni aumenta con l’età, la gravità del LNP e inpazienti con APS secondaria a LES dove le percentuali sopra citateraggiungono anche il 75%.
REPERTI più comuni:
- lesioni puntiformi T2-iperintense nella sostanza bianca sottocorticale,
- atrofia corticale
- lesioni periventricolari
- dilatazione delle camere ventricolari
- lesioni infartualiGovoni M, Lupus 2004
Neuroimaging nel lupus neuropsichiatrico
Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT):
(indagine di medicina nucleare che, tramite l’uso di traccianti radioattivigamma emittenti introdotti in vena, ci da informazioni sulla perfusionecerebrale e il flusso ematico regionale
Associazione tra la severità del LNP e il grado di ipoperfusione
Alterazioni del flusso cerebrale anche in pazienti asintomatici.
Ipotesi che le manifestazioni NPL = alterazioni perfusionali recenti e attive +sequela di precedenti lesioni cerebrali + alterazioni vascolari non specifichecorrelate alla malattia (come il processo di aterosclerosi accelerata)
Castellino G, et al. Ann Rheum Dis 2005
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Diagnosi differenziale
Patologia infettiva
Effetti collaterali dei farmaci (meningiteasettica da ibuprofene, azatioprina… psicosida steroide..)
Altre patologie neurologiche ( MS)
La Sindrome da antifosfolipidi
Criteri clinici
Trombosi vascolari: uno o più episodi di trombosi arteriose, venose odei piccoli vasi, in qualsiasi organo o tessuto, confermate da tecnichedi imaging, doppler o dall’istopatologia
Patologia ostetrica: Una o più morti fetali oltre la 10^ settimana; Uno o più parti prima della 34^ settimana, accompagnati da
preeclampsia o severa insufficienza placentare; Tre o più aborti prima della 10^ settimana.
Criteri laboratoristici
Anticorpi anticardiolipina di classe IgG e/o IgM a titolo medio-alto,misurati con metodiche ELISA standardizzata, in due rilevazioni a 12settimane di distanza
Anticorpi anti beta2 glicoproteina: di classe IgG e/o IgM a titolo medio-alto, misurati con metodiche ELISA standardizzata, in due rilevazionia 12 settimane di distanza
Lupus Anticoagulant positivo in due rilevazioni a 12 settimane didistanza
Myakis et al JThromb Haemost 2006;4:295-306
Meccanismo d’azione degli abantifosfolipidi
1) Stimolano il tissue factor che innesca ilmeccanismo della trombosi
2) Interferiscono con il sistema fibrinolitico
3) Azione sugli anticoagulanti naturali (prot C eantitrombina III)
4) Modulazione dell’attività endoteliale
5) Modulazione dell’attività piastrinica
Manifestazioni trombotichepolidistrettuali
ARTERIOSE ( IMA, Stroke, Arterie degli arti, mesenteriche)
La trombosi arteriosa cerebrale è la più frequente.
VENOSE (TVP e TEP)
PengoV. Thromb Res. 2007 Finazzi et al Haematologica 1997 Levine et al. NEJM 2002 Jama 2002
Sindrome da antifosfolipidi (SAP)manifestazioni neurologiche
Stroke (19%)
TIA (11%)
Trombosi venosa centrale
Dementia multiinfartuale
Cefalea/emicrania (20%)
Epilessia (7%)
Corea
Disturbi cognitivi/psicosi/amnesia
Atassia cerebrale
Cervera R. Arthritis and R. 2002
Patogenesi
Ischemica (trombosi mediata o tromboembolica davegetazione cardiaca)
Non ischemica (riconoscimento da parte degli aPLdella Beta 2 glicoproteina espressa sulle celluleneuronali con induzione di danno neuronalediretto/iperespressione di Beta 2GP nelcervello/Maggiore appetibilità delle cellule endotelialida parte degli aPL)
Meroni et al Lupus 2004
La sindrome da antifosfolipidi
La sindrome da antifosfolipidi
Nei pazienti giovani con manifestazionicerebrali ischemiche utile eseguire ricercadegli anticorpi antifosfolipidi
Sottoporre il paziente a studioecocardiografico per ricercare vegetazionicorrelate alla patologia di base nell’ipotesi dimeccanismo tromboembolico
Petri M. Epidemiology of the APS J Autoimmun 2000
Sclerosi sistemica
Malattia caratterizzata da microangiopatia e deposito ineccesso di collagene nella cute e negli organi interni
Profilo anticorpale: ANA ENA Scl 70 e anticentromero
Il CNS e PNS sono raramente coinvolti nella sclerosisistemica.
Le manifestazioni prevalenti sono caratterizzati da:MiopatiaPlessopatia brachialeInteressamento del V NC
Sindrome di Sjögren
Patologia caratterizzata da compromissione della funzione lacrimale esalivare, determinata da infiammazione linfoide cronica delle ghiandolesalivari e lacrimali che portano alla cosidetta “ sindrome sicca”(xeroftalmia e xerostomia)
Profilo anticorpale positivitaà degli ANA e ENA SSA e SSB
Impegno neurologico presente nel 20% dei pazienti caratterizzato da:
neuropatia periferica di tipo sensitivo-motorio (vasculite deivasa nervorum)Polimiosite secondariaImpegno del SNC variabile (deficit emisensoriali, mielitetrasversa)Menigite asettica
Artrite reumatoide
Le manifestazioni neurologiche più severesono in genere associate alle fasi più avanzatedi malattia.
Fa eccezione la sindrome del tunnel carpaleche rappresenta un frequente riscontro neipazienti in fase prediagnostica
Manifestazioni neurologiche in corso diartrite reumatoide
Meccanismi patogenetici Fenomeni erosivi delle strutture legamentose
Fenomeni compressivi da tenosinoviti o da nodulireumatoidi
Vasculite reumatoide
Raro il danno diretto a carico del SNC(pachimeningite) derivanti da infiammazionelinfocitaria con depositi di materiale fibrinoide
Miopatia (anche da farmaci)Neurol sci 2005
Curr opin Rheumatol 2004
Artrite reumatoide: sindrome del tunnel carpale
I noduli reumatoidi
Mielopatia da lussazione del dente dell’epistrofeonell’artrite reumatoide
sintomi
Cefalea occipitale dacompressione dellaseconda radice nervosa
Cervicalgia
Sindrome compressivamidollare con parestesie,debolezza,iperreflessia,turbe delcammino
Disturbi sfinteriale
Vasculite reumatoide
Interessamento cerebrale (epilessiademenza, paralisi dei nervi cranici acuta,disfunzione emisferica atassia cerebraledisfasia)
Impegno periferico : polineuropatia
Rheum Dis Clin Am 1990 16:445-461
Internal Med 1995 34:189-191
Artrite reumatoide – vasculite dei vasanervorum del nervo surale
Le vasculiti
Infiammazione a carico dei vasi sanguigni
Restringimento del lumevasale per proliferazioneintimale e trombosi
Ischemiainfarti
Dilatazioneaneurismatica
Emorragia da rottura
SINTOMI SISTEMICI
Le vasculiti: classificazioneeziopatogenetica
Primarie Secondarie
Patogenesi
immunomediata
Infezioni
Esposizione farmaci
Malattie autoimmuni
Neoplasie (?)
Arthritis Rheum 1994
Le vasculiti: caratteristicheimmunologiche
I meccanismi immunopatogenetici delle vasculiti sono staticlassificati in relazione ai primi quattro tipi di reazioni diipersensibilità descritti da Gell e Coombs
Reazione di tipo I angite allergica
Reazione di tipo II vasculiti ANCA-associateAbantiendotelio
Reazione di tipo III Vasculiti da Ic
Reazione di tipo IV Vasculiti associate conipersensibilità mediata dacellule T
VasculiteVasculite IncidenzaIncidenza
1/milione1/milione
Età mediaEtà media SessoSesso
M/FM/F
Associazione etnicaAssociazione etnica
PoliarteritePoliarteritenodosanodosa
44 4848±±1,71,7 48/5248/52 nessunanessuna
M. Di WegenerM. Di Wegener 8,58,5 4545±± 1,21,2 64/3664/36 nessunanessuna
PoliangioitePoliangioiteMicroscopicaMicroscopica
5,25,2--1616 5050 60/4060/40 Nord Europa?Nord Europa?
Vasc. DaVasc. Daipersensibilipersensibil
No datiNo dati 4747±±2,02,0 46/5446/54 nessunanessuna
P. ShonleinP. ShonleinHenochHenoch
140140 1212±±6,16,1 54/4654/46 nessunanessuna
M. di BehM. di Behççetet 1/10001/1000
Mediter.Mediter.
2727 66/4466/44 Asia, M.orienteAsia, M.oriente
M. TakayasuM. Takayasu 2626±± 1,21,2 14/8614/86 AsiaAsia
Nord Eur.Nord Eur.
Arterite di HortonArterite di Horton 178178 6969 ±± 0,50,5 20/8020/80 Nord Eur.Nord Eur.
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia No datiNo dati 50 (2150 (21--72)72) 35/6535/65 nessunanessuna
M.ChurgM.Churg--StraussStrauss rararara 4545 60/4060/40 nessunanessuna
Arterite temporale di Horton
3 dei seguenti 5 criteri:
Età ≥ 50 anni
Cefalea di recente insorgenza
Dolorabilità alla palpazione oingrossamento o ridottapulsatilità dell’arteriatemporale
Elevazione della VES
Biopsia dell’arteria temporale
Ecocolordoppler dell’arteriatemporale
Sensibilità 93,5%
Specificità 91,2%
Arterite temporale di Horton
Sintomi Percentuale
Malessere generale 45-90%
Febbre 50-80%
Cefalea 60-90%
Claudicatio della mandibola 35-45%
Segni temporali 40-50%
Polimialgia reumatica 50%
Manifestazioni oftalmologiche 10-40%
Rev Med Int 2001;22:631-7
Manifestazioni neurologiche nell’Arteritetemporale
CEFALEA: frequente sintomo d’esordio,ingenere severa e più frequentementelocalizzata in regione temporale, mono obilaterale,talora anche frontale,occipitale odiffusa.Nei pazienti con cefalea cronica, se nedistingue per caratteristiche diverse da quelleabitualiClin Exp, Rheumatol 2000;18 (suppl 20)Clin Rheum Dis 1980; 6:389-403
Accidenti cerebro-vascolari (ACV)
incidenza bassa (3-6%)
40-60% degli ACV nel distretto vertebro-basilare (nell’ATS15-20%)
perdita permanente della funzione visiva e la claudicatiomasticatoria sono fattori predittivi per eventi cerebro-vascolari
Neuropatie craniali
Neuropatia ottica
Neuropatia dell’oculomotore,abducente e troclearecausa diplopia ed è rara (2%)
Sindrome di Vernet (per interessamento dei nerviglossofaringeo, vago e accesssorio spinale dovuta avasculite della arteria faringea ascendente (ramodella carotide esterna)
Descritti anche interessamento del nervo linguale,occipitale e paralisi periferica del n. facciale
Interessamento del sistema nervosoperiferico nell’arterite temporale di Horton
mononeuropatia isolatamononeuropatia multiplaneuropatie periferiche diffuseper ischemia del nervo periferico secondario allavasculite delle arterie nutrienti di largo e mediocalibro pittosto che dei vasa nervorum
Neurology 1988; 38;685-9
Criteri ACR per la diagnosi di Arterite temporale diHorton
3 dei seguenti 5 criteri:
Età ≥ 50 anni
Cefalea di recente insorgenzaDolorabilità alla palpazione o ingrossamento o
ridotta pulsatilità dell’arteria temporale
Elevazione della VES (ma nel 10% dei casi neg)
Biopsia dell’arteria temporaleEcocolordoppler dell’arteria temporale
Sensibilità 93,5%Specificità 91,2%
The American College of rheumatology, 1990 criteria for theclassification of giant cell arteritisArthritis Rheum 1990;33: 112-8
Biopsia dell’arteriatemporale :vasculite, con uninfiltratoprevalentementemononucleato o flogosigranulomatosa concellule gigantimultinucleate
D.D. con arterite diTakayasu
Arterite di Takayasu
Malattia infiammatoria cronica ad eziologiasconosciuta che coinvolge principalmentel’aorta e i suoi rami principali
Più frequente in donne < di 40 anni
Prevalente nella razza asiatica
Poliarterite nodosa
Almeno 3 criteri
perdita di peso >4 Kglivedo reticularisdolore o dolorabilità alla palpazione del testicoloMialgie alla palpazione dei muscoli delle gambeMononeuropatia o polineuropatiaPA diastolica >90 mm HgIncremento della creatininemiaPositività dell’HBVAlterazioni angiograficheBiopsia di un’arteria di piccolo o medio calibro contenentepolimorfonucleati
Interessamento del SNP (50-70%)
Mononeuritemononeurite multiplaPolineuropata sensitivo-motoria distale esimmetrica
Interessamento del SNC nella PAN
E’ meno frequente
Tardivo
Manifestazione più comune:encefalopatia reversibile seguita inordine di frequenza dai deficitneurologici focali e dalla epilessia
Vasculite dei piccoli vasi
Vasculiti interessanti arteriole, venule ecapillari, ma anche vasi di medio calibro
QUADRO ISTOPATOLOGICO
Infiammazione necrotizzanteVasculite leucocitoclasticainfiltrazione di eosinofili edeposito di IC
Vasculite dei piccoli vasi
NON ANCAassociati
ANCAassociati
Granulomatosi di WegenerVasculite di Churg StraussPoliangioite microscopica
Porpora di Henoch- SchönleinVasculite crioglobulinemica
ANCA: Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili
Nelle crioglobulinemie e nella Henock Schönlein, il danno vascolare è mediato dadeposito di Ic e attivazione del complemento
Nella vasculite crioglobulinemica, gli Ag sono Ig con attività FR che precipitano a T< 37° C
Nella Henock-Schönlein gli Ag sono costituiti da IgAEntrambe le patologie sono caratterizzate da porpora e artrite
Interessamento neurologico:Prevalente impegno del sistema nervosoperiferico
1) Neuropatia distale di mediaentità
2) Neuropatia sensitivo-motoriasevera simmetrica o mononeuritemultipla, associata a vasculitenecrotizzante
Raro l’interessamento centrale, dovutosoprattutto alla sindrome da iperviscosità
SNP
SNC
Vasculiti ANCA associate (Wegener, ChurgStrauss, Poliangioite microscopica)
Meccanismo patogenetico differente davasculite crioglobulinemica e HenockSchönlein.Assenza di depositi di Ic.Reazione granulomatosa con impegnoprevalentemente alte e basse vierespiratorie e renale
Impegno neurologico nelle vasculiti ANCA associate
impegno prevalentemente periferico con mono e polineuropatie
Impegno del SNC è raro. Più frequente nella granulomatosi diWegener (prevalenza>23%), caratterizzato da multiple lesionivascolari nella materia bianca e nella corteccia.
Vasculite dei vasa nervorum dei nervi cranici e diffusainfiammazione delle meningi
Il maggior coinvolgimento delle alte vie respiratorie correla con lamaggior diffusione dei granulomi nel SNC
Vasculite Prevalenza
Churg Strauss 70%
Wegener 15%
Micropoliangioite 58%
Difficoltà diagnostiche nelle vasculiti
Diagnosi estremamente difficoltosa perché “non tutto ciò cheocclude il vaso è infiammatorio”
Le vasculiti possono mimare, nella presentazione clinica,moltissime altre patologie, soprattutto nella fase pre ischemico-necrotica
Il laboratorio non sempre è dirimente (gli Anca possono esserepresenti anche nelle neoplasie. Gli indici di flogosi sono deltutto aspecifici)
La stessa angiografia /RM, considerata gold standard, puòessere aspecifica
L’esame istologico può non essere dirimente (la necrosifibrinoide può essere presente anche nell’ipertensione maligna)
Cosa ci può aiutare?
L’età (la presenza di fatti ischemici in un giovanedeve indurci alla ricerca di vasculite o dipatologia trombofilica)
La sede anomala di eventi ischemico-necrotici(esclusione di altre patologie trombofiliche)
La presenza di sintomi sistemici non giustificabilida patologia infettiva e/o neoplastica
La presenza di alterazione degli indici di flogosi(pensa all’anziano con cefalea di recenteinsorgenza con VES elevata) quando si escludala presenza d infezioni
La presenza di manifestazioni “strane”
Diagnosi differenziale
Condizioni patologiche da porre in diagnosi differenziale con unavasculite:
INFEZIONI: Endocardite subacuta, infezioni da neissere, aneurismimicotici, istoplasmosi, sifilide, epatite virale, malattia diWhipple, HIV
AZIONE TOSSICA DI SOSTANZE CHIMICHE: cocaina, simpatico-mimetici, idantoinici, ergotamina, arsenico.
COAGULOPATIA: Sindrome da anticorpi antifosfolipidi. DIC.Porpora trombotica trombocitopenica.
MALIGNITA’: Linfoma, carcinomatosa. S. di POEMS, Kaposi
MISCELLANEA: Mixoma atriale, aterosclerosi generalizzata
Sindrome da embolizzazione colesterolica, sarcoidosi. S.ipereosinofilica idiopatica, displasia fibromuscolare, deficit divitamina C
Malattia di Behçet
Diagnosi: criterimaggiori
Afte recidivanti del cavoorale
Ulcere genitali ricorrenti
Lesioni oculari (uveiti,iridocicliti, trombosi retinica,neurite ottica)
Lesioni cutanee (vaculite,papule, eritema nodoso,follicolite)
Test di patergia positivoAfte orali (criterio obbligatorio) +
almeno 2 altri criteri maggiori:sindrome di Behçet completa
Afte orali + 1 solo criterio:sindrome di Behçet incompleta
Diagnosi: criteri minori
artriti non deformanti(ginocchia, caviglie)
tromboflebiti, TVP
Neuro-Behçet(meningiti,meningoencefaliti,paralisidei nervi cranici,disturbipsichiatrici)
Tratto gastroenterico:ulcere singole o multiple
Epididimite
Neuro-Behcet
Neuro-Behcet parenchimale: il processopatologico coinvolge primitivamente ilparenchima nervoso ed è caratterizzato dallapresenza di multipli focolai necrotici (spessovisualizzabili con la RMN) nel cui contesto siritrovano infiltrati neutrofili e linfoplasmocitariperiventricolari, proliferazione microgliale,accumuli di macrofagi, aspetti demielinizzanti edi degenerazione neuronale
Localizzazione prevalente a livello del troncoencefalico, dei gangli della base e dei peduncolicerebrali spesso associati a flogosi diffusa.
Neuro-Behcet
Neuro-Behcet extra-parenchimale
Il processo patologico coinvolge altrestrutture come i vasi intracerebrali arteriosi evenosi, ipertensione endocranica secondariaa trombosi del seno venoso durale
Le alterazioni sono meglio visibili conangiografia e angio-RMN
Brain 1999
J. Neurol 1999
Vasculite primaria del SNC
Rara condizione caratterizzata da impegnovasculitico a carico solo del SNC
Le manifestazioni cliniche sono multiformi
Sintomi Frequenza %
cefalea 70
Stato confusionale 50
Segni focali 50
Epilessia 30
Demenzia rara
Kelley’s Textbok of Rheumatology Eigth edition
Diagnosi della vasculite primaria del SNC
Esclusione di altre cause e di vasculitisistemiche
Non esistono marcatori di laboratorio,compresi gli indici di flogosi
Neuroimaging (RMN, TAC, Angiografia):bassa specificità, più elevata sensibilità
Esame del liquor :pleiocitosi linfocitaria
Gold standard diagnostico è considerata labiopsia cerebrale
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Vasculitis: brain (MRI)
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