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  • VASCULITI

    Malattie caratterizzate da infiammazione della parete vascolare, con Interessamento di uno o più distretti simultaneamente (vasculiti sistemiche), e di un tipo prevalente o più tipi di vasi

    1) ischemia e infiammazione dei tessuti / organi irrorati dai vasi colpiti 2) manifestazioni sistemiche legate alla flogosi - febbre, calo ponderale, scadimento

    - astenia, artromialgie, anoressia - anemia

    - manifestazioni cliniche polimorfe - diagnosi e diagnosi differenziale difficile - severità

    PRIMARIE

    SECONDARIE: vasculite come manifestazione di un’altra patologia ben distinta (farmaci, infezione, neoplasia, AR/CTD)

    ANCA–relate Non ANCA-relate

  • localizzate sistemiche

  • Arterite di Horton Arterite di Takayasu

    Panarterite nodosa M. di Kawasaki

    Granulomatosi di Wegener e M. di Churg-Strauss

    poliarterite microscopica (poliangioite m.)

    Porpora di Schönlein Henoch Crioglobulinemia mista essenziale

    Angioite cutanea leucocitoclastica

    Classificazione di Chapel Hill

    aorta

    Arterie di medio

    grosso calibro

    Piccole arterie

    arteriole capillari

    venule

    vene

    Arterite temporale Arterite di Takayasu

  • Classificazione delle vasculiti sistemiche Chapel Hill Consensus Conference

    Jennette et al. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92

    Vasculiti dei vasi di grosso calibro (aorta e grosse diramazioni) - Arterite gigantocellulare (temporale)

    - Arterite di Takayasu

    Vasculiti dei vasi di medio calibro (principali arterie viscerali e loro diramazioni) - Poliarterite nodosa - Malattia di Kawasaki

    Vasculiti dei vasi di piccolo calibro (arteriole, venule capillari; e piccole arterie) - Granulomatosi di Wegener *

    - Micropoliarterite ( o poliangioite microscopica) * *ANCA-relate - Sindrome di Churg Strauss*

    - Porpora di Henoch Schoenlein

    - Sindrome (vasculite) crioglobulinemica

    - Vasculite leucocitoclastica cutanea

  • Altre vasculiti sistemiche

    Sindrome di Behçet

    Poliangioiti overlap

    Panniculiti / eritema nodoso

    PACNS

    Sindrome di Cogan

  • VASCULITI

    VASCULITI SECONDARIE: -1. da farmaci -2. infezione (CMV, HBV, HCV, etc) 3. paraneoplastica -4. connettivite sistemica, AR

    Quindi: DIAGNOSI DIFFERENZIALE -infezioni, neoplasie, connettiviti

    + SINDROMI CHE MIMANO UNA VASCULITE - endocardite batterica - mixoma atriale - embolizzazione di colesterolo - vasospasmo da farmaci (es. ergotamina) -sindromi dell’eggresso toracico

  • VASCULITI- diagnosi

    Sospetto clinico Diagnosi precoce e corretta; diagnosi differenziale

    Laboratorio

    Esami strumentali – in base all’impegno d’organo

    Biopsia tessutale - importante per la diagnosi, pur in assenza di reperti assolutamente specifici per la singola vasculite - da eseguire nella sede più opportuna, valutando da caso a caso rischi/benefici

    Arteriografia / Angio-RMN -per particolari vasculiti (PAN, Takayasu, PACNS) -per minor rischio rispetto alla biopsia (es. patologia intestinale o CNS)

    PET -Vasculite grossi vasi; diagnosi, attività

  • POLIMIALGIA REUMATICA

    Sindrome a eziologia sconosciuta caratterizzata da dolore e rigidità a cingolo scapolare, pelvico, collo, e che si manifesta in età > 50 anni (in genere > 60); molto rara per età < 50

    Epidemiologia: F:M = 2:1 incidenza in età ≥ 50 aa.: 52.7/100.000 yr. (Olmstead County – Mnnesota)

    12.7/100.000 yr. (Reggio Emilia) incidenza: gradiente nord-sud fattori genetici predisponenti (DR4? incidenza e severità) fattori ambientali non noti (infezione ?) incidenza in aumento: maggiore attenzione clinica

    età popolaz aumentata fluttuazioni cicliche, etc.

    - nel 40-60% di paz. con arterite temporale (pre/sim/post) - arterite temporale asintom. (biopsia) nel 12-21% di PMR

  • POLIMIALGIA REUMATICA

    Sinovite biopsie artroscopiche spalla (Meliconi, Arthritis Rheum 1996) - predominanza macrofagi e T CD4+ memory >> CD8 ( e possibile riduzione T CD8 circolanti)

    - pochi neutrofili - no B-cells e Tγδγδγδγδ (d.d. AR);

  • POLIMIALGIA REUMATICA

    DIAGNOSI - Indagare sempre la possibile arterite temporale - clinica, laboratorio, eco spalle (bosrsite, tenosinovite) - escludere neoplasia (Rx torace, eco addome-pelvi, Mx, markers, ev. endoscopia dig.)

    DIAGNOSI DIFFERENZIALE - Artrite reumatoide - Patologia paraneoplastica - Connettivite - Vasculite - Spondiloartrite sieronegativa - Infezione - Miopatia infiammatoria idiopatica - Mialgie / miosite virale - RS3PE - Fibromialgia - Amiloidosi primaria sistemica - Altre

  • ARTERITE TEMPORALE

  • Arterite gigantocellulare / arterite temporale di Horton

  • Arterite di Takayasu Rara vasculite che colpisce primariamente l’aorta e le sue branche principali Spesso in donne giovani (< 40 aa) Incidenza: 2.6/milione/anno (Olmsted County, Minnesota)

  • ANCA 1) Elevato ruolo diagnostico Serve IF e poi ELISA di conferma: WG sens. 73% spec. 98%

    MPA sens. 67% spec. 70%

    Ma la sensibilità varia in base all’attività di malattia Rao et al. Ann Int Med 1995: WG attiva sens. 91% (CI 87-95) spec. 98% (97-100)

    WG inattiva 63% (CI 57-69) 99.5%

    2) I livelli sierici tendono a correlare con l’attività di malattia sia in WG che MPA a) la persistenza o ricomparsa di ANCA (IF o ELISA) nel primo anno sotto terapia si associa significativamente a relapse

    b) viceversa è raro il relapse in pazienti persistentemente ANCA-negativizzati

    3) Un incremento degli ANCA (ELISA, IF) non motiva però a oggi terapia profilattica - poiché dal 25% (ELISA) al 42% (IF) di tali casi non va incontro a relapse clinico

    4) Resta da chiarire il ruolo patogenetico: es. pazienti in remissione nonostante ANCA ad alto titolo, es. non si sa come ANCA possano originare la flogosi granulomatosa in WG

    Langford; Schmitt and van der Woulde, Curr Opin Rheumatol 2004

  • ANCA – ruolo patogenetico

    B) MODELLO MURINO (Xiao et al. J Clin Invest 2002)

    Topo MPO -/- (KO: non esprime MPO) immunizzato con muMPO ↓↓↓↓ ↓↓↓↓

    Splenociti oppure ac. anti-muMPO ↓↓↓↓ ↓↓↓↓

    In topo Rag2 -/- (KO: mancano T e B maturi) ↓↓↓↓

    Positività per ac. anti-muMPO e vasculite e glomerulonefrite in topo Rag2 -/- (più severo con inoculo di splenociti; ruolo anche dei T-linfociti nella vasculite?)

  • PAN-poliarterite nodosa e MPA-micropoliarterite

    PAN Vasculite necrotizzante di arterie muscolari di medio o piccolo calibro, senza glomerulonefrite o vasculite dei piccoli vasi (arteriole, venule o capillari)

    MPA Vaculite necrotizzante dei piccoli vasi (arteriole, venule o capillari), con depositi immuni scarsi o assenti - molto frequente la glomerulonefrite necrotizzante - possibile capillarite polmonare -possibile vasculite necrotizzante di arterie di medio o piccolo calibro

    P-ANCA relata

  • PAN-poliarterite nodosa e MPA-micropoliarterite

    PAN MPA Istologia v. necrotizzante a cellule miste v. necrotizzante a cellule miste

    raramente granulomatosa non granulomatosa

    Impegno d’organo distintivo Rene vasculite renale (35%); art. GN rapidamente progressiva

    interlobari arciformi e arteriole focale necrotizzante (100%) infarti renali e microaneurismi ipert. renovascolare

    Polmone raro impegno capillarite e (interstiziopatia, infiltrati) possibili emorragie alveolari (29%)

    Neuropatia periferica 50-80% 10-20% (mononeurite multipla-polineurop.)

    P-ANCA rari (< 20%) frequenti (50-80%)

    Infez. da HBV / HCV possibile no

    Angiografia ev. anormale normale (microaneurismi, stenosi, dilataz.)

  • Wegener’s granulomatosis Granulomatous inflammation involving the respiratory tract, and necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels (capillaries, venules, arterioles, and arteries). Necrotizing glomerulonephritis is common Not only a vasculitis, but also a granulomatous disease

    Prevalence: 3/100.000 M=F mean age 41-56 yrs (range: 6-92)

    Classic or complete syndrome: - upper respiratory tract (nose, throat, trachea, paranasal sinuses) - lower respiratory tract (lung and bronchi) - kidney ±±±± other manifestations of systemic vasculitis (e.g., skin, neuropathy, joints)

    Incomplete syndromes Usually upper tract without kidney

  • Sindrome di Churg Strauss (CSS) Vasculite necrotizzante dei piccoli vasi (raramente dei vasi di medio calibro) descritta nel 1951 che insorge in pazienti con asma, e che si associa a infiltrazione tessutale eosinofila e granulomi extravascolari

    Prevalenza: circa 1/100.000 Incidenza: circa 1-3/1.000.000 /anno

    -Appartiene al gruppo delle vasculiti ANCA-associate

    ANCA+: circa ≤ 40% Più spesso anti-MPO ANCA (ELISA) con staining IF atipico: perinucleare + citoplasmatico

    - Alcuni aspetti simili alla PAN (es. imp. gastroenterico, neuropatia) – possibili momenti patogenetici comuni

  • Sindrome di Churg Strauss (CSS) Forme ANCA+ (più vicine alle altre vasculiti ANCA-relate) Impegno renale Neuropatia periferica Porpora Emorragia alveolare

    Più frequenti le recidive in questo sottogruppo Possibile ruolo patogenetico degli ANCA

    Forme ANCA-