Vasculiti

del

Sistema Nervoso CentraleSistema Nervoso Centrale

12 giugno 2014

Definizione

Malattie caratterizzate da un processo infiammatorio che

interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce a danno

dell’integrità del vaso e alterazioni del flusso ematico

tip� � ca�ibr�

Vasculiti

I vasi coinvolti possono essere di diverso tip� � ca�ibr� con

conseguenze su uno o più organi o apparati

Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo più

conseguenza dell‘ ische�ia tissuta�e, danno vasale e

infiammazione sistemica (febbre, anoressia e calo

ponderale)

Meccanismo etiopatogenetico

Processi infiammatori/infettivi/ag esterni

Mediatori dell’infiammazione sistemica, citochine, chemochine, proteasi, autoac, recettori di adesionechemochine, proteasi, autoac, recettori di adesione

Patologie cerebro e cardiovascolari

Danno di parete

• Causa rara di ictus (raramente l’ictus o il TIA sono la

manifestazione iniziale o principale)

• Arterie di piccolo calibro e arteriole

• Quadro clinico: cefalea, deficit neurologici focali

associati o preceduti da segni di disfunzione cerebrale

Vasculiti e Ictus

associati o preceduti da segni di disfunzione cerebrale

diffusa (confusione mentale, rallentamento

ideomotorio, sonnolenza)

• Andamento fluttuante, ma �e�ta�e�te pr�gressiv�

• Ictus e TIA ric�rre�ti possono comparire nel 30-50%

dei pz

Vasculiti ed Ictus Cause di ictus giovanile

Nakagawa E. Neurol Intern. 2013Causa rara di ictus, più frequente

nei giovani e nelle d���e

Vasculiti SNC

Classificazione

Forme primarie Forme secondarieForme primarie

Confinate al SNC

Angite primaria SNC

Rara

Vasi parenchimali e

meningeali piccoli e medi

Stessa freque��a � e F

Forme secondarie

Interessamento del SNC

in corso di processo

infiammatorio o infettivo sistemico

Vasculiti

sistemiche

con

interessamento

SNCSNC

Classificazione vasculiti

Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)

Differenze di genere nelle

risposte infiammatorie• La conta dei linfociti B non differisce tra i generi,

tuttavia F producono > livelli di ac circolanti (Rowley and

Mackay, 1969): > livelli di autoac nelle patologie AI

• F producono più intensa risposta immunitaria CM e • F producono più intensa risposta immunitaria CM e

umorale ad antigeni rispetto ai M (Ansar Ahmed et al., 1985)

• > livelli di CD4 + T cells in risposta all’immunizzazione (Ho et al., 1995)

• Differenze di genere osservate anche nella risposta

immunitaria verso agenti batterici, parassitari e virali

Demkow et al. 2007

Frontiers in Neuroendocrinology

Article in press. 2014

F mostrano aumentata

reattività immunitaria,

differenze nel numero odifferenze nel numero o

nella responsività delle cellule

che costituiscono

la risposta immunitaria,

differente resistenza nel

danno d’organo

Modifiche dell’assetto

ormonale possono alterare la

suscettibilità all’AI

Differenze di genere nelle

risposte infiammatorie

Ruolo degli ormoni sessuali

Angite primaria del SNC

PACNS• Patologia rara

• ��� preva�e��a di sess�

• Interessamento di altri organi criterio di esclusioneesclusione

Diagnosi supportata da

bi�psiaprocesso infiammatorio

granulomatoso, necrosi

fibrinoide della parete vasale,

o esclusivamente infiltrati

linfocitari

Angite primaria del SNC

PACNS

Lesioni ischemiche ed emorragiche di epoche differenti,

leucoencefalopatia,

Lesioni simil-tumorali, presa di contrasto meningea

Arterite temporale o di HortonVasculite a carattere granulomatoso che colpisce elettivamente

l’aorta e i suoi rami principali con una predilizione per le branche

extracraniche della carotide

La prevalenza stimata è di circa 1/1000 nei pazienti > 50 anni

prevalenza del sesso femminile (da 3:1 A 5: 1)

Vasculiti in corso di patologie del

connettivo

• LES

• AR

• Sindrome di Sjogren• Sindrome di Sjogren

Nel LES in particolare , stroke sono spesso causati da una secondaria

sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Sindrome da anticorpi anti-

fosfolipidi• Malattia caratterizzata da:

– trombosi arteriose e/o venose ricorrenti

– aborti ripetuti

– trombocitopenia– trombocitopenia

• In associazione a titoli medio-alti di anticorpi anti-

fosfolipidi:

– Anticorpi anticardiolipina IgG e/o IgM a medio o alto titolo,

riscontrati in 2 occasioni a 6 settimane di intervallo (meglio se

in ELISA per β2-GPI)

– LAC (lupus anticoaugulant) presente in 2 occasioni a 6 settimane di intervallo

Diagnosi

Vasculiti

Diagnosi

Esami ematici

• VES e PCR

• Anemia, trombocitosi, > transaminasi

• < fattori del complemento

} �e��e vascu�iti siste�iche

F�r�e da IC

• Ricerca autoanticorpi specifici

F�r�e da IC

Non alterazione degli esami ematici

nelle forme primarie del SNC

Diagnosi

Liquor cefalorachidiano

• Lieve pleiocitosi (linfo-monociti)

• iperprotidorrachia• iperprotidorrachia

Soprattutto nelle forme primarie del SNC

Diagnosi RM

Reperti aspecifici: infarti s�tt��c�rtica�i� bi�atera�i� enhancement

parenchimale e leptomeningeo, emorragia intraparenchimale,

lesioni simil tumorali, iperintensità alla FLAIR o T2

Angiografia vasi cerebroafferenti• Alternarsi di stenosi e

dilatazione delle paretidelle arterie cerebrali

• Occlusioni multifocali didi numerosi vasi assenza

Diagnosi

di numerosi vasi assenzadi processi aterosclerotici

• Rari microaneurismi

• Ritardato riempimentoart.

• AnastomosiSalvarani C. Ann Neurol 2007

Limiti dell’angiografia

• La sensibilità dell’AGF varia tra il 40-90%

in alcuni casi l’AGF può essere normale: le alterazioni

possono interessare vasi di dimensioni ridotte rispetto

alla risoluzione dell’AGF

• Specificità di circa il 30%

Salvarani C. Ann Neurol 2007

Diagnosi

Biopsia

Biopsia cerebrale e meningeale è il gold standard per la

diagnosi delle vasculiti del SNC

Rischio di sequele neurologiche: 1% Salvarani C. Lancet. 2012

Rischio di sequele neurologiche: 1%

Caratteristiche diagnostiche

istopatologiche: infiammazione

vascolare transmurale dei vasi

parenchimale e leptomeningei

Diagnosi differenziale

• Patologie cardioemboliche

• Disturbi della coagulazione

• Infezioni del SNC

• Sindrome di Moyamoya• Sindrome di Moyamoya

• PRES

• MELAS

• CADASIL

• Complicazione di uso di simpaticomimetici (anfetamine, metanfetamine, efedrina, cocaina..)

Diagnosi differenziale

Anomalie del midollo spinale in circa il 5% delle forme primarie: toracico

Attenzione!

Miller DV. Am J Surg Pathol. 2009

L’esordio può essere acuto, ma più

frequentemente è i�sidi�s�� �e�t� e pr�gressiv�

Nell’11-12%: presentazione con emorragia

intraparenchimale o ESA

Salvarani C. Arthritis Rheum. 2011

Più lesioni ischemiche in epoche differenti e in

Diagnosi differenziale

Attenzione!

Più lesioni ischemiche in epoche differenti e in differenti distretti anatomici

Conclusioni

Le forme primarie del SNC sono rare e non presentano preferenze di genere: da considerare

in corso di processi infettivi e patologie autoimmunitarie sistemicheautoimmunitarie sistemiche

Diagnosi complessa, polispecialistica

Necessaria i�terpreta�i��e i�tegrata dei dati clinici, laboratoristici e strumentali