La diagnosi precoce delle vasculiti

Dott. Marco Sebastiani Università di Modena e Reggio Emilia Referente per le malattie rare reumatologiche Azienda Policlinico di Modena

RIORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO DI ACCESSO ALLE VISITE URGENTI “PRIORITÀ B” (7 GG) IN REUMATOLOGIA

Condizioni CLINICHE che giustificano una visita a 7 giorni:

Sospetta vasculite, compresa la porpora non trombocitopenica

Polimialgia reumatica

Miosite (con aumento di CPK)

Sospetta poliartrite all’esordio

Esami ematochimici di conferma da eseguire prima dell’invio: VES, PCR, emocromo, creatinina, GOT, GPT, fosfatasi

alcalina, CPK, acido urico ed esame urine

059/4225687

Ore 9.00-17.00

Le manifestazioni d’esordio delle vasculiti sono quanto mai varie e spesso del tutto aspecifiche

•  Porpora

•  Febbre

•  Addensamenti polmonari •  Disturbi dei visus

•  Insufficienza renale acuta

•  Alterazioni del sensorio

Quadro emorragico cutaneo o muscoso caratterizzato da stravasi emorragici di dimensioni variabili che non scompaiono alla digito-vitro-pressione

•  Vasculite crioglobulinemica •  Sindrome di Sjogren •  Vasculiti ANCA associate •  Vasculiti infettive •  Vasculiti da farmaci

Manifestazione comune a molte vasculiti diverse anche come manifestazione d’esordio:

Può presentarsi come porpora palpabile o non palpabile. Spesso riscontro di vasculite leucocitoclastica quando palpabile La porpora non palpabile ha spesso genesi non infiammatoria

Può associarsi a: •  Consumo del complemento •  Ipergammaglobulinemia •  Fattore reumatoide •  Autoimmunità positiva

Manifestazione frequente quanto aspecifica

•  Febbricola

•  Irregolare

•  Andamento settico

•  Febbre continua

•  Insorgenza serotina

Diagnosi differenziale con fatti infettivi, neoplastici talora impossibile!

Possono essere: •  Multipli •  Isolati •  Diffusi •  Escavati •  Nodulari •  Associati a interstiziopatia •  Associati a versamento pleurico

Neurite ottica Uveite Perdita del visus

Arterite di Horton

Artrite reumatoide

Vasculiti ANCA associate

Spondiloartriti

Malattie infiammatorie intestinali

Malattia di Behcet

•  Incremento della creatininemia

•  Proteinuria dosabile

•  Alterazioni del sedimento:

!  Eritrociti dismorfici

!  Cilindri ialini e eritrocitari

GN necrotizzante

GN membrano-proliferativa

•  Espressione di una vasculite del SNC •  Morbo di Behcet •  Arterite di Horton •  Poliarterite Nodosa •  Granulomatosis di Wegener •  LES e sindrome da antifosfolipidi

•  Fra le poche vere emergenze reumatologiche

•  Si accompagnano a cefalea, deficit memoria, ecc.

•  A insorgenza rapida o progressiva

•  Diagnosi differenziale con encefaliti e ictus

•  Per evitare esiti necessaria diagnosi immediata

Acrocianosi Livaedo reticularis Noduli sottocutanei

059/4222554

Gli ANA sono positivi nel 98% dei pazienti con LES, nel 40-70% di quelli con altre connettiviti, ma anche nel 20% di quelli con tiroidite autoimmune e patologie epatiche e nel 5% di adulti sani.

Richiedere gli ANA solo in caso di sospetto di connettivite. Non hanno valore nel monitoraggio dell’attività di malattia, perciò è dubbia la loro utilità nel follow up.

Ad un cut-off di 1:40, il 32% della popolazione generale è positiva per ANA e il 13% al titolo di 1:80. Se anamnesi ed esame obiettivo sono negativi, no altri accertamenti.

Relativamente specifici (95%) per il LES.

Si dovrebbero richiedere solo in caso di sospetto di LES con ANA positività. La loro negatività non consente di escludere la patologia, comunque, poiché sono presenti in meno del 50% dei pazienti con LES.

Sono anticorpi antinucleari specifici per alcuni antigeni nucleari; fra questi gli anti-SSA, anti-SSB, anti-Sm, anti-RNP, anti-Jo 1, anti-Scl70, anti-CENP.

Si dovrebbero ricercare gli ENA solo in caso di sospetta o accertata connettivite con positività agli ANA ad un titolo significativo (1:160 o più). Alcuni di questi sono estremamente specifici.

I c-ANCA, si ritrovano nell’85-90% dei pazienti con granulomatosi di Wegener e nel 50% dei pazienti con poliangite microscopica. Sono altamente specifici; il loro livello correla con l’attività della malattia e può indirizzare il trattamento.

I p-ANCA sono altamente aspecifici; solo gli anti-mieloperossidasi hanno associazioni significative con patologie reumatiche (40% dei pazienti con Churg-Strauss).

Farmaci sicuramente correlati

•  idralazina

•  anti-leucotrienici

•  propiltiouracile

HCV, HBV, parvovirus B19,

Epstein-Barr, funghi, parassiti,

batteri, ecc.

Paziente, maschio, di 54 anni in apparente buona salute Camionista Fumatore: 1 pacchetto/die No farmaci

Agosto 2012 Comparsa di lesioni riferite come eritemato-pomfoidi agli arti inferiori

Evoluzione in lesioni ulcerative/necrotizzanti, esitanti in escara.

Pronto Soccorso di Saronno: lesioni da puntura d’insetto, terapia antibiotica e antistaminica

Settembre 2012 Necrosi distale del V dito mano destra. Ricovero a Baggiovara Inizia prednisone 25 mg

Considerata la tendenza all’evoluzione spontanea una vasculite post-infettiva risulta l’ipotesi diagnostica più probabile

Esami ematochimici Incremento indici di flogosi, ipogammaglobulinemia, sedimento urinario patologico con microematuria e proteinuria (6 grammi!). ANA, ENA, ANCA, fattore reumatoide, crioglobuline, complemento nella norma

Ricovero presso il nostro reparto Biopsia renale: glomerulonefrite mesangiale con depositi di IgA

Diagnosi: Vasculite di Schoenlein-Henoch Terapia: steroidi a scalare e azatioprina

Reumatologo

Cute

SNC

Polmone

Rene

Neurologo Nefrologo

Dermatologo Pneumologo

Occhio

Oculista

I pattern all’immunofluorescenza hanno scarsa specificità per l’estremo overlap fra pattern fluoroscopici e malattia e talora per la variabilità interoperatore.