“Varón joven con lesiones en miembros inferiores”

Paula Chacón Testor

Hospital de Guadalajara

• Varón 40 años

• Motivo de consulta:– Herida ulcerada en miembro inferior izquierdo

• Antecedentes personales:– No alergias, no hábitos tóxicos ni FRCV.

– Profesión: pastor de ovejas

– Resto sin interés

• Antecedentes familiares y epidemiológicos:– Sin interés

• Enfermedad actual:– Cuadro de 2‐3 días de varias lesiones en piernas

• Consulta previa a MAP: tratamiento antibiótico sin mejoría

– Una de ellas evolución muy rápida, grande, dolorosa, con signos de inflamación evidentes

– No fiebre ni impotencia funcional– Dos semanas antes: 

– GEA autolimitada, sin sangre, sin moco ni pus ni otros datos de alarma. – Actualmente asintomático.

– Visto por Dermatología en urgencias: • Se toman biopsias y cultivo de la herida.• Sospecha diagnóstica: 

• Pioderma Gangrenoso vs. Celulitis 

• Ingreso en MIN para tratamiento antibiótico.

• Exploración física:– Normal salvo por herida en pierna izquierda

• Al ingreso en planta:

– Antibioterapia empírica:• Vancomicina + Piperacilina‐Tazobactam+ Clindamicina en espera de cultivos

– Ante la sospecha de pioderma gangrenoso:• Corticoides a dosis altas

– Curas locales diarias por Dermatología 

– Se solicitan pruebas complementarias

• Pruebas complementarias:

– Analítica:• Leucocitos 6.080 con fórmula normal• Hb 10.4 microcitica hipocrómica• Plaquetas 578.600• Fibrinogeno 663• PCR 60• Serologías VIH, hepatitis, brucella negativo• Autoinmunidad: negativo

– TAC pierna:• Amplia afectación difusa del plano dérmico con algunas burbujas de enfisema

• Pruebas complementarias:– Microbiología:

• Pruebas complementarias:

– Colonoscopia:

•• Ileon terminal sin alteracionesIleon terminal sin alteraciones.

• Desde polo cecal a margen anal se observa colon colon tunelizadotunelizado con mucosamucosa edematosa, edematosa, eritematosaeritematosa y y friable, con perdida del patrfriable, con perdida del patróón vascularn vascular, multiplesulceraciones geogrulceraciones geográáficasficas cubiertas de fibrina, pseudoppseudopóóliposlipos inflamatorios sin estenosis.

• Fotos colono

Pancolitis grave compatible con enfermedad inflamatoria intestinal sin afectación ileal.

• Pruebas complementarias:

– Anatomía patologica úlcera:

• Piel que presenta cierta fibrosis dérmica y algunas áreas de ulceración debajo de las cuales se identifica un infiltrado infiltrado inflamatorio rico en leucocitos inflamatorio rico en leucocitos polimorfonuclearespolimorfonucleares neutrneutróófilosfilosque se extienden entre las fibras de la dermis reticular. Este infiltrado se encuentra alrededor de una estructura de apariencia folicular. Hay también inflamación de las glándulas sudoríparas y sialometaplasia escamosa.

• Conclusión: • Fibrosis dérmica y dermatosis neutrofílica de distribución

preferentemente folicular compatible con piodermagangrenoso.

• Pruebas complementarias:

• Anatomía patológica colonoscopia:

• Intestino delgado sin lesiones histológicas reseñables

• Intestino grueso:• Afectación de todas los fragmentos remitidos• Criptas irregulares y bifurcaciones de las mismas• Infiltrado inflamatorio hasta submucosa submucosa con presencia de actividad aguda

• No abscesos, granulomas ni displasia

• Juicio clínico:– Enfermedad inflamatoria intestinal tipo Colitis Ulcerosa

– Pioderma Gangrenoso sobreinfectado

• Tratamiento y evolución:

– Tras recibir cultivo y antibiograma de la úlcera:– Se desescala a amoxiclina‐clavulanico x 14 días

– En nueva muestra:– Candida parapsilosis polisensible: fluconazol

– E.coli polisensible : probable contaminacion

– Prednisona 50 mg cada 24 horas

– Curas locales diarias• Muy buena evolucion local

• Claversal (Mesalazina) 500 mg cada 8 horas• Azatioprina 50 mg cada 12 horas(aprox 1,5 mg/Kg/día)

– Asintomático desde el punto de vista digestivo

Dermatosis neutrofílicas

– Grupo muy heterogéneo de enfermedades que presentan en la histología un infiltrado inflamatorio neutrofílico estéril

– Patogenia común

– En su espectro clínico hay dos extremos: • Placas del síndrome de Sweet

• Úlceras del pioderma gangrenoso

PIODERMA GANGRENOSO• Enfermedad idiopidiopááticatica

•• NNóódulos o pdulos o púústulasstulas dolorosos que se ulceran y dan lugar a úlceras de halo violáceo que crecen centrífugamente.

• Se describen varias formas clínicas• ulcerativa, pustulosa, ampollosa, vegetante y pioestomatitits vegetans

• Es muy frecuente la asociación del pioderma gangrenoso con la enfermedad enfermedad inflamatoria intestinal. inflamatoria intestinal. 

• Su histopatología no es específica, y cambia según el tiempo de evolución de la lesión y del lugar donde se toma la biopsia.

• El tratamiento de eleccitratamiento de eleccióón: n: – Corticoides sistémicos y la ciclosporina. – Pueden usarse otros citostáticos cuando no hay respuesta. 

• El pronóstico es impredecible

Enfermedad inflamatoria intestinal

• Inflamación idiopática y crónica del intestino que agrupa fundamentalmente – Enfermedad de Crohn– Colitis Ulcerosa

• Etiología desconocida– Hipótesis– Factores asociados: geneticos, ambientales…

• Diferencias clínicas, macro y microscópicas

Colitis ulcerosa Enf.Crohn

Sangre en heces Si Ocasionalmente

Moco Si Ocasionalmente

Sintomas sistemicos Ocasionales Frecuentes

Dolor Ocasional Frecuente

Masa abdominal Raro Si

Fístulas No Si

Obstruccion ID No FrecuenteAbscesos Raro Frecuente

Obstruccion colon Raro Frecuente

Respuesta a atb No SiRecurrencia tras qx No Si

Colitis ulcerosa Enf.Cronhn

Afectación rectal Siempre Rara

Tramo afectado Colon Cualquier parte del tubo digestivo

Afectación continua Si (simétrica) Rara (parcheada y asimétrica)

Úlceras Superficiales, friables Profundas, empredado

Anatomía patologica Abscesos crípticosDistorsión de criptas

GranulomasAgregados linfoides, fisuras

• Afectación extraintestinal en ambas enfermedades:

Tratamiento colitis ulcerosa

• Según la severidad del brote

Muchas gracias